(1)自閉症/発達障害への
療育的対応
Ｒａｂｂｉｔ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ
医学博士
自閉症スペクトラム障害（１）
• 自閉症スペクトラム障害
社会性や対人関係の障害（ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝも）
こだわり（常同行動や感覚過敏・鈍麻を含む）
• 脳の機能的障害で「知的能力」にも「症状」にも
強弱などを含めて連続性（スペクトラム）がある
• 全体での頻度は１～２％とする報告が多い
• 男子が３～６倍多い
自閉症スペクトラム障害（２）
• Kannerの自閉症（ASDの２５～３５％）
→１９４３ Leo Kanner が最初に報告
→多くは言葉の遅れ、知的障害と見なされる
→しかし療育的対応によって変化が
• 高機能自閉症（ASDの６５～７５％）
→１９４４ Hans Asperger が最初に報告
→言葉の遅れはないかあっても軽度
→しばしば二次障害で発見される
• 現在わかっている遺伝子で説明できるのは数％以
下、今後は増加する可能性が高い
自閉症のブラックイメージに
医療も保健も教育も社会も
そして保護者も
小学校への就学
• 個別療育群
2013～2016 n=104
• 3歳時点で無発語・単語
• 後に通常→支援3名
• S療育園
2010～2015 n=59
• 属性は不明
• 予後経過も不明
言葉が遅れるASDと知的障害
• 自閉症は知的障害を伴うものと考えられた
→自閉症は言葉の遅れを伴う
→言葉の遅れは知的障害
→知的障害は治らないから自閉症は治らない
• 多くの人は改善する可能性を知らない
• しかし個別療育によって変化が出てきた
→発達が大きく改善する子どもたちがいる
→まだまだ大きく変わらない子どもたちもいる
• 事前にそれはなかなか判定できない
幼児期に自閉症を疑う
• 声を自発的にほとんど出さない
• 視線が合わない、横目でものを見る
• 物体には興味を持つが他人には興味がない
• 棒をたたき続けるなどの反復行動がある
• 指差しをしない
• クレーン現象がある
• 自発言語がない
• 表情の変化が少ない
• 感覚過敏がある
• まねをしない（動作や音声など）
しておきたいこと
• できないことは練習してできるようにする
→練習してできたらほめる
• ほめる→練習しないとできるようにはならない
• お手伝いからありがとう
→子どものself-esteemを上げる
• 子どもを嫌いにならない
→うまくいかないという感情は増幅する
• 多くの対応はどこでもできるはず
• いつも希望は捨てない！
集団療育と個別療育
• 同じ診断でも症状は一人一人違う
→個々に合わせたプログラムと対応が必要
→発達検査は評価に過ぎない
→プログラムは結果の評価が重要
• 集団療育は
→多くは最初から行われるが・・・
→それは個別のプログラム作成と対応が
できないから行われていることがしばしば
• 資源がないから「集団」とは限らない
→家庭でも個別にできることはある
個別療育とは？
• 個々の子どもたちの状態を観察し評価する
• 何が社会生活上の困難になっているか
→それに対してどういう療育をするか
→現在の困難だけではなく中長期的にも
• 家庭でできることを考える（アドバイスも）
→できることは決して少なくない
• 子どもの発達評価だけでは意味がない
• プログラムは作成よりもチェックが重要
つながる・・対人関係性を作る
• 泣き声以外声も出さなければ目も合わせない
→耳も聞こえているし目も見えているのに
• 黙って物に執着し続ける→親は辛い
• 子どもと「つながっている」感じがしない
→たまには「つながっている」こともある
• 生活の主導権は子どもが握る
→保護者は子どもの要求の後追い
• どうやったら「つながる」かが療育の第一歩
• 対人関係の選択性を作ること
子どもに何か違和感を
持つ保護者は
自分が子どもに選択されていると感じない
子どもに距離感と不安感を持つ
家庭でもできることはある
• 療育機関があってもなくても家庭は大切
→できることは必ずある
• 年齢が小さくてもできることはある
→対人関係性を作る
→声や身振りやタッチから反応を引き出す
→言葉のシャワーを浴びさせる
• こうした「基礎工事」には効果がある
→いきなり療育的介入とは限らない
→基礎工事の後の方が療育はやりやすい
一つ一つの
トレーニングは３分でも
何回でもしてみて、積もれば大きい
しつこくしない、タッチ＆ゴー
触ってみる～目合わせを試みる
• おむつ替え、入浴前後
とにかく触ってみよう
• 表情の和らぐSWEET
SPOTをみつけよう
• 見つけたらしつこくでは
なく、ちょこちょこ触ろう
• その時に目合わせが
できたら最高！！
しつこくしない、出来たらまたやる
目合わせの練習
• 子どもの手を自分の頬
につける（小さければ
耳でも・・目が合うかな
• 自分の手を子どもの頬
に当ててみる
• 目が合ってほっとする
瞬間を目指そう
• 黙ってしないで言葉か
けを忘れないこと
タッチ＆ゴー
話しかける・・言葉のシャワー
• 母親の言葉は子どもに
とっては音楽と同じ
• いろいろなことを文章で
語りかけて言葉のシャ
ワーを浴びさせよう
• 聞いているような瞬間
が出たら、満面の笑顔
で語りかけよう
単語ではなく文章で
手あそびうた
• 簡単なのは「糸巻き」や
「ひげじいさん」
• 動作と音声の模倣
• まずは動作模倣を狙う
• 反応したらそこを繰り返
してみる
• はっきりでなくても声が
出たら喜ぶ
• 進化形が「絵描きうた」
→幼児期
反復性行動をまねする
• こちらも見ずに机を叩
き始めても
• 「またか」と思わずにま
ねしてみよう
• 子どもが手を止めて
こちらを見たら大成功
• 止めるより「切り替え」
動作を指示する
• 手をパチパチしよう
• ばんざいしてみよう
• 言葉をかけながら子ど
もの手を取って
• 語りかけながら
• いずれは手助けなしで
できるように！
出来たら満面の笑みで
本の読み聞かせをする
• 本の読み聞かせは
習慣にしよう
• 最初は見ていなくても
続けてみよう
• 少しでも見るようになっ
たら大成功
• 子どもに渡すと頁めくり
• 将来は指さしとの連動
にしていこう
Background Musicのつもりで
タッチ
• 「タッチ」の声掛けでタッ
チができたら・・・まずは
最初のゴール
• できるようになったら
何度も連続しないで
少し間をあけてしてみる
• できなければもう一方の
手を添えて誘導しても
• 必ず「タッチ」の声を出す
ここまで来れば一段落
指差しから共同注視、見立てへ
• 共同注視は指差しの最終段階
→ここまでくればクレーンは減る
• 遠くのものを指差すとそれを見る
→子どもが見て欲しいものを指差す
• 積み木を電車に見立てて走らせる
→そのうちに声も出る
• 見立てからごっこ遊びへ（対人関係性）
→おままごと、たたかいごっこ
見立て遊び
• 「見立て遊び」から「ごっこ遊び」へ
→積み木を電車に見立てる
→それを保護者に見せる（共同注視）
保護者との二項関係から三項関係へ
• おままごと、鬼ごっこ
→役割をイメージする
→しばしば「役割の入れ替え」は苦手
→サポートして役割を替えてみる
つながりはじめたら更に強化
• 要求を実行する前には指
示を出す
• うまくできたらボディタッチ
• 指示がわかるようになった
ら「お手伝い」を指示
• それを1日に何度も繰り返
す・・目標５０回
ここまで来たら言葉は近い
ハーイで手を上げる
• 最初は名前を呼んで手を挙げる
• ・・できる子 手を挙げて
・・する子 手を挙げて
• ハーイと言いながら手を挙げる
• そこでまずほめる
• それから指示を出す
• できたらほめる
• 注目させてから指示を出す
ハイタッチ
• 2歳前から可能
• 視線を合わせ
るには両手で
• 指示する、手挙
げ、ハイタッチ
• ごほうびにも
• 切り替えにも
外来ではこんなトレーニングを話している
• 第１段階
→目合わせ、指差し、タッチ
• 第２段階
→共同注視、見立て
• 第３段階
→トイレ、食事、着替え、お手伝い
• 第４段階
→手や顔を洗う、鼻をかむ、靴を履く
• 文章で話しかける
言葉の発達
• 声を出す、喃語
• 音をまねする
• 単語が出る
• 要求語が出る
• オノマトペが使える
• 文章の構成（助詞が使える）
• 接頭語、接尾語、もし・・構文が使える
• 字が読めるなら文字を使う
まずは受容言語を増やす
• 言葉の池に水がたまるように
わかる言葉が増えて、あふれ
てくるのが自発語
• 単語を言わせようとして何度も
失敗していると言わなくなる
• 受容言語が増えだしたら文章
で指示する
文字を使う
• 話せなくても文字を理解していることもある
• 単文字で「ひらがな」からはじめよう
→５０音表だと場所で覚えることもある
• まずは清音、続いて濁音、半濁音
→促音、拗音は単語や文章の中で教える
→「へ」「は」は文字だけだとなかなか難しい
• いぬと ねこが あるく
→逐字読みから文節読みの練習
言語においても模倣は重要
• 模倣は多くは動作から始まり音声へと広がる
→動作をしながらの喃語は言葉の「卵」
• 単音の模倣から２～３文字の模倣へ
→意味のある単語の習得へ
• 言語においても最初は模倣、明瞭度も低い
→ジュース（ジュ）、ちょーだい（ダイ）
→か行、さ行の明瞭な発音は遅れる
→基本的に言い直しはさせない
• 模倣言語からコミュニケーション機能としての言
語への転換が必要になる
こだわりへの対応
• 制止することは多くの場合に無効
→それによって強くなることもある
• 常同行動は呼びかけて行動を変える
→すぐに次の指示を出してその行動に移す
• 道順、手順などはあらかじめ説明する
→視覚的な方法も含めて事前に理解させ変更
• その時、将来、社会生活の支障になるか？
→なるものには少しずつ対応する
イヤイヤ対策
• 子どものイヤイヤに感情的にならない
→そうなると悪循環の始まり
• あらぬ方を向いて聞こえるようにつぶやく
→●●してくれたら、うれしいな！
→聞いていないようでも聞いていることが多
い
→感情をこめずに「淡々と」話すこと
• まったく別の指示を出すという方法もある
→大切なことは子どもに主導権を渡さない
注意惹き対策
• 物を投げる、つばを吐く、寝転んでごろごろ
→基本的には無視するが、多くはすることが
ないときに起きる
• 注意して止めようとすることは
→注意を惹いたので結果として強化になる
• 事務的に「しません」「・・します」と切り替える
→すぐほかの行動を指示して切り替えることも
• 自傷、他害がある場合にはタイムアウトも
反復性行動（常同行動）対策
• ぴょんぴょん飛ぶ、机を指で叩き続ける
→周囲から見て目的不明の行動を繰り返す
• 退屈していると起きやすい
→自分の世界に入り呼びかけに反応しにくい
• 「言葉で止めても」「押さえて止めても」
→それでは一時的に止まるだけ
• ほかの興味のあるものに切り替える
→真似してみて行動を止めてみる
癇癪（かんしゃく）対策
• 感情のコントロールが自分でできない状態
• 注意惹きから続くこともある
→主導権が取れない、要求が満たされない
• スイッチが入るタイミングを知ろう
→ABC分析が基本、見つからないこともある
• 体を十分動かすことも効果的
→ウォーキング、トランポリン
• 握手で切り替えることも
• 自傷、他害を伴う場合には投薬する場合も
偏食をめぐって
• 食に興味があるとは限らない
• おなかがすいているときに食べるという原則
• 新奇恐怖の問題→食べて見せる、一緒に食べる
• 感覚過敏の問題は馴化が基本
→味覚？触覚？→葉物は湯通し
→サンドイッチ法や手で触る、舌で触るなど
→ドライトマトや野菜せんべいで食感を変える
• 食べられる種類が増えると生きていくのが楽
感覚過敏と感覚鈍麻
過敏
鈍麻
視覚 回転、縞模様、格子 文字・数字の間違い
聴覚 大きな音、特定の
音、エアータオル
音声指示が入りにく
い、聞こえにくい
触覚 肌触り、洋服のタグ 怪我に気づかない
味覚 味や食感こだわり 噛まない、食べ過ぎ
嗅覚 香水、タバコ 区別がつかない
感覚過敏には馴化か開き直り
• 馴化して慣れた方が生活はしやすい
→しかしすべて馴化できるとは限らない
• 物理的に感覚を遮断、減弱
→イアーマフ、ヘッドホン、耳栓、プロテクター
→鼻つまみ、目隠し、サングラス
→オブラート、飲み込む、混ぜ食べ
• 開き直る
→できないものはできない
→ときどき感覚遮断に逃げ込む
→野菜嫌いでも青汁、ビタミンを飲めば良い
• ときどき逃げ込んで時間を稼ぐ
睡眠をめぐって
• 睡眠障害は意外に多い
→入眠障害、中途覚醒、リズム障害
• 日常生活を規則的にすること
→食事と起床を規則的に、
→寝る前のICTを避ける
• 体を動かす習慣も大切
• 昼寝をさせすぎないこと
• 時には補助的薬物療法
問題行動を消す、減らす
• 無視する
• タイムアウト→クールダウンが目的
→感情をこめない
• 切り替える→とりあえずこれがお勧め
• ほめて消す、減らす→それなりに時間はかかる
• アイマークを貼る
切り替え
• 不適切な行動に対して介入する
→介入しにくい不適切行動はさせない
→例：食事前のゲーム
• 事務的に指示を出す
→不適切行動を叱らない（危ない時以外）
→不適切行動には介入されるという学習
→切り替え指示に従ったらほめられると学習
• 動作の指示、行動の指示
• １，２，１，２と声を出して歩く指示なども
ほめるということ
喜びを共有すること
叱るということ
同じことが次に起きないようにする
こと
ほめるということ
• 出来て当たり前・・
→それでは前には進まない
• 列に並ばなければ注意する
→ならば、きちんとならんだらほめる
• ほめる手間を惜しむことは子どもの
self-esteemが上昇する機会をのがす
• 「ほめる」ゴールは「喜びの共有」
ほめる・・ほめ上手とほめ下手
• ほめることは「技術」と「経験」
• ほめ上手は気軽にほめる
• ほめ下手は「ほめる」ことをためらう、
待つ
• だれでも「ほめ上手」にはなれる
→子どもとうまくつきあうための基本
→思ったらすぐにほめる
→繰り返し口に出して練習すること
ほめ言葉
• 口に出して練習しなけ
ればできるようにはな
らない
• 最低でも5種類
• 練習していれば
1秒で出る
• していなければ
3秒かかる
１秒以内（秒速）
• 反応すべき時点から１秒以内に対応
→ほめるときにはすぐに反応
→思い切り感情を込めて
→ほめる以外では感情的にならないこと
• 動作的な補助を使うことも
→ハイタッチなど動作的補助も役立つ
→ありがとうも褒め言葉
ほめ言葉
• やったね
• すごいね
• さいこー
• かっこいー
• すばらしー
「ほめる」と「おだてる」は違う
• 「ありがとう」は、
ほめ言葉の第一歩
• ありがとうには下心なし
• それは「何かしてもらっ
た時に」言うから
• だったら
お手伝いを
増やしてみよう
お手伝いは万能のトレーニング
• することで「ほめられる」
• している間は「主導権がない」
• することで「生活能力が上がる」
• お手伝いをスルーしない
→必ず声かけ「ありがとう」、ハイタッチ
• お手伝いだけにこだわるとうまくいかない
→基本は指示する→できる→ほめる
３秒
• 頭の中で１，２，３ それから話す
→かなり練習が必要
→感情のたかぶりを抑える
• 冷静に話す
→子どもに説明させる、説明できたらほめる
• 叱るより事務的にすべきことを指示する
→それができれば叱ることは不要かも知れない
• その行動を止めることではなく
→次にその行動が起きなくなることが目標
3秒ルール
• 怒りのエネルギーを子
どもにそのままぶつけ
ない
• 3秒待つだけでかなり
冷静になれる
→怒りがおさまる
• これには練習が必要
• 安全に関わるときは別
これまで失敗して
叱られた場面を
練習しよう
叱られていたことが
うまくできて褒められる
まずは1分間座る練習から
• ちゃんと１時間座ってい
なさいではなく・・
• まずは１分間砂時計
• それを少しずつ延ばす
• できたらほめる
• 途中で立ったら続きから
• 足を床につける
1分待てたよ！
• いつも会話に割り込
んでいた
• 砂時計を見ながら
１分間待つことを
覚えた
• 待てたら褒めてもら
えた
• 途中でそれたら続き
から
あいさつ
• おはようございます
• こんにちは
• さようなら
• いただきます
• ごちそうさま
• ありがとう
• ごめんなさい
声のボリュームのコントロール
• もっと大きな声で！
→具体性がないのでうまくいかないことが多い
• １の声、２の声、３の声
→一緒にやってみる
→できるようになったらランダムに
• ぞうさんの声（大きい）
ありさんの声（小さい）
→小さい子には
「どうして（なに？）」を言う
• 気になったことがあって肩をた
たかれた
• 叩かれたと思って殴り返した
• 叩かれたときに
「どうして（なに？）」と聞くこと
ができればトラブルは減少する
まずは子どもと練習
「やめて」と「ごめんさい」
• 腕を掴まれた方が
「やめて」
• そう言われたら掴んだ方が
「ごめんなさい」
• これを交互に１０回
繰り返す
• 練習は役に立つ
負けても「まあいいか」
• 負けたときに「まあ
いいか」を言う練習
• じゃんけんなどの
テンポのよいもので
• 一番ではなかった、
負けてしまった
→まあいいかで
トラブルは減る
UNO,７ならべ、すごろくへ
距離感を保つ
• 対人関係には心
理的だけでなく
物理的距離感も
重要である
• １ｍ前後の距離
が話しやすい
• 体の部分接触も
時には有効
心理的距離感と物理的距離感は関連する
自分でクールダウン
• 腹が立った時怒りのエネル
ギーはものに当たるのではなく
• 自分の両手を握りしめて
１０数える・・クールダウン
• 失敗したら途中からもう一度
• くりかえすうちに自分なりの方
法を編み出すことも多い
→ペンダント、耳たぶ、ネクタイ
• 深呼吸も有効
話ができるからといって
質問に答え会話ができるとは
限らない
会話の練習
• まずはopen end
→どうにでも答えられる
→朝ごはん何食べた？
• 2秒待ってclosed end
→選択肢がある質問
→ご飯食べた？パン食べた？
• 2秒待ってyes no
→パン食べた？
• この繰り返しで覚える
• 次は質問する練習
話す順序を練習する
• 話せるということと
会話能力は別
• 苦手ならば練習する
• ５W＋１H
• まずは
→いつ、だれと
→どこで、何を
→４Wから
今日幼稚園で何があった？
• 質問に答えられない
→質問が漠然としたopen end
• 今日の２０分休みに誰と遊んだ？
→けんちゃんと
• 今日の２０分休みにけんちゃんと何して遊んだ？
→サッカー
• 今日の２０分休みに誰と何して遊んだ？
→けんちゃんとサッカーして遊んだ
対応が職業なら
その子は大勢の中の
one of them
保護者にとっては
only one
GOAL：最終目標
• 自分に自信の持てる子（self-esteem)の高い
子どもに育てる
• 社会で生きていけるように育てる
→社会生活習慣を身につける
→自分で稼げるようにしよう：自立を目指そう
• すべての対応や療育はこのためにある
• すべての子に対しても同じことだが
→発達障害を抱えていると考える必要がある
