団体名 施設名 西山研修所
提 出 書 類 一 覧 表
提出書類
様式
提出部数
備考
正
副
１ 指定管理者指定申請書
様式 1
１
２
２ 団体の概要
様式 2
１
２
３ 主要業務実績
様式 3
１
２
４ 事業計画書一式
様式
4～18
１
２
５ 定款，寄附行為その他これらに準ずる書面
－
１
６
□法人にあっては当該法人の登記簿謄本
□法人以外に団体にあっては代表者の住民票の写
し
－
１
７
貸借対照表及び損益計算書又は収支予算書及び収
支決算書（直近 3 年分）
－
１
８ 役員名簿及び履歴書
－
１
９ 納税証明書（国税･茨城県税･市町村税）
－
１
平成３０年７月
常陸太田市教育委員会生涯学習課
様式１
年 月 日
常陸太田市長 大久保 太一 殿
所 在 地
団 体 名
代表者氏名 ㊞
電 話 番 号
指定管理者指定申請書
指定管理者の指定を受けたいので，常陸太田市公の施設に係る指定管理者の指定
の手続等に関する条例第３条の規定により下記のとおり申請します。
記
１ 公の施設の名称
２ 公の施設の所在地
様式２
団体名 施設名 西山研修所団 体 の 概 要
（平成 年 月現在）団 体 名
ふ り が な代 表 者 名
所
在
地
設立年月日
従 業 員 数
沿 革
業務内容
主な実績
財政状況
（過去 3 年間 について記入 してくださ い） 年 度 平成２７年度 平成２８年度 平成２９年度 総収入 総支出 当期損益 累積損益連絡担当者
【氏名】
【電話】
【Ｅmail】
【所属】
【ＦＡＸ】
様式３
団体名 施設名 西山研修所主 要 業 務 実 績
年 度
業 務 名
業 務 内 容
備 考
（備考）
※ 本書には過去３か年程度の主要実績業務について記入してください。
（公共事業に関する実績がある場合は，これを優先して記入してください。
）
※ 業務内容欄には，業務の概要，受注額，発注者等について可能な限り詳細に記入してください。
様式４
団体名 施設名 西山研修所１ 施設の利用促進に関する基本的な考え方
１）青少年及び成人教育の拠点施設としての利用促進に関する基本的な考え方を記述してください。 ２）地域資源を活かした交流人口拡大を図るなど活力ある地域づくりに資する施設としての利用促進に関する基本 的な考え方を記述してください。様式５
団体名 施設名 西山研修所２ 施設の利用促進計画・広報（PR）計画
１）施設利用の達成度を測るための指標への目標値について記述してください。 ２）利用促進計画について具体的な計画あるいはアイデアを記述してください。 ３）広報（PR）活動及びホームページの作成等の具体的計画について，記述してください。
（１） 施設利用者目標数
【指 標】
指標
１年間に施設を利用する人数 （施設の魅力を利用者数で測る。）
宿泊利用延人員
日帰り利用人員
延べ利用人員
参考（平成２９年度実績）
14,645 人
16,152 人
30,797 人
目
標
平成３０年度
平成３１年度
平成３２年度
平成３３年度
平成３４年度
（２） 利用促進計画について具体的な計画あるいはアイデア （３） 広報（PR）活動及びホームページの具体的計画様式６
団体名 施設名 西山研修所
3 施設の財務運営の在り方に関する考え方
様式７
団体名 施設名 西山研修所４ 施設の設置目的及び管理運営の基本方針を実現するための各種事業の実施計画
1）青少年や成人の人物形成に資する事業の実施計画 2）交流人口の拡大を図るなど，活力ある地域づくりに資する事業の実施計画
様式８
団体名 施設名 西山研修所５ 人員配置計画及び組織図
１）実施体制及び必要な職員ついて，記述してください。 参考）平成 30 年度見込み 雇用形態 所長 事務部門 教務部門 施設部門 食堂部門 通常期 正職員等 ※ 1 人 2 人 ※ 3 人 3 人 1 人 臨時職員等 ― ― 2 人 2 人 4 人 繁忙期 正職員等 ※ 1 人 2 人 ※ 3 人 3 人 1 人 臨時職員等 ― ― 3 人 2 人 5 人 ※印は必置職員とする。事業部門の※印は募集要項９の専門的職員を指す。 組織人員一覧表 役職・職種 担当業務 能力・資格 実務経験年数 雇用形態 雇用者の確保方策 年齢層 備考 ※１ 雇用形態欄には，常勤，臨時，嘱託等の別を記載すること。 ※２ 雇用者の確保方策欄には，申請者が既に雇用しているもの（雇用済み）又は今後雇用を予定するも（予定） の別，その目途を記入すること。 ※３ 備考欄には，勤務体系（勤務体系，休日設定）を記入すること。 ※４ 地元雇用の促進計画を記入すること ※５ 欄外に，組織図を記入すること。様式９
団体名 施設名 西山研修所
６ 利用者への接遇等サービス向上の取り組み方
様式１０
団体名 施設名 西山研修所７ 利用料金等設定の具体的な方針
１）利用料金は条例で定める範囲内で指定管理者が教育委員会の承認を得て定めることになっていますが，利用料金 をどのように設定するか，記述してください。 ２）食事料金は，あらかじめ教育委員会へ届け出て承認を受けることになっていますが，地域食材の活用に努め，良 質かつ低廉な食事を提供するにあたって，食事メニュー及び料金についてどのように設定するか，記述してくだ さい。様式１１
団体名 施設名 西山研修所８ 安全対策・危機管理の取り組み方
1）防犯，防災，事故防止対策の考え方とその対応について，記述してください。 2）災害時・緊急時の対応，避難誘導体制等について，記述してください。様式１２
団体名 施設名 西山研修所９ 利用者の平等利用の確保，個人情報保護対策の基本的な考え方
1）利用者の平等利用の確保について，基本的な方針を記述してください。 2）個人情報の保護について，基本的な方針と取り組みを記述してください。様式１３
団体名 施設名 西山研修所１０
施設及び設備の維持管理・保守点検・清掃計画について
１）施設及び設備を良好に保つための保守点検及び清掃等の計画（作業体制，作業内容等）を具体的に記述してくだ さい。様式１４
団体名 施設名 西山研修所１１ 人材育成・職員研修への取り組み
1）職員の資質向上のための研修計画について，記述してください。
様式１５
団体名 施設名 西山研修所
