２０１４年度 サービス管理責任者研修 演習事例検討用紙
（知的・精神）分野
所属先事業所 氏名
氏名
（仮名）
年齢・性別
○○歳 性別
障害状況
○○しょうがい（○○手帳 □ □級 ）
家族構成
例：両親、本人、兄弟、姉妹
（母親・・脳梗塞のため入院中）
収入
例：障害基礎年金１級（○○,○○○円）
作業工賃（○○,○○○円／月）等 金額まで記入
相談・支援
経過
対象者の今までの生活歴を簡略化して記入。
また、最近の状況と相談に至るまでの経過を記入。
記入例
フェイスシート 氏 名 （仮）山田 一郎 年 齢 ２４歳 性 別 男性 経済状況 【種 別】 知的障害 ・ 自閉症 【手 帳】 療育手帳B1 経済状況 障害基礎年金2 級 64,400 円／月 、作業工賃 約 8,000 円／月 家 族 構 成 続柄 氏 名 年齢 職業・学校 同居 別居 特記事項 父 山田 太郎 ○○ 会社員 同居 母 山田 花子 ○○ 無職 同居 入院中 弟 山田 次郎 ○○ 会社員 別居 [ジェノグラム] 同居者は点線表示 障 害 者 本 人 の 概 年 月 日 学歴・職歴・病歴・障害歴・福祉サービス利用歴 ○年○月 F 県 I 市にて出生 ○年○月 I 市内の普通小学校へ入学 ○年○月 I 市内の普通中学校へ入学 ○年○月 I 市外の A 私立高校へ入学 ○年○月 B 職業訓練校へ入校 ○年○月 C 会社に就職 ○年○月 C 会社を離職 ○年○月 就業・生活支援センターに相談 療育手帳取得 ○年○月 療育手帳取得 ○年○月 自立訓練(宿泊型)と就労継続支援Ｂ型事業所（５日／週）を利用開始 生活歴（出生から現在までの状況について詳細に記載してください。） 父 母 本人 弟
医療機関利用状況 [現在の受診状況、受診科目、疾患名、頻度、主治医、服薬状況等] 例：A 病院○○科へ月○回通院中。 毎食後○○剤を服薬中。 医 療 保 険 被保険者（ 本人・家族 ） □ 国民健康保険 ☑ 健康保険 記号 番号 障 害 者 医 療 □ 更生医療 □ 自立支援医療 その他（ ） 現在使用している福祉用具： 例：特になし 生活状況[普通の一日の流れ] 本人 起床・朝食 昼食 夕食 入浴 就寝 ６ ９ 12 15 18 21 24 ３ 介護者：ヘルパー活動等 [その他の一日の生活の流れ]休日 本人 ６ ９ 12 15 18 21 24 ３ 介護者 希望する１日の流れ 本人 起床・朝食・洗面 通所サービス利用 夕食 入浴 就寝 ［ヘルパー利用］ ６ ９ 12 15 18 21 24 ３
家族の要望・希望する暮らし アセスメントの際に聴き取った、今後の希望等。 本人の要望・希望する暮らし 当事者の「想い」を記入。 ［家屋の見取り図］□ 持ち家 □その他 トイレ、浴室位置や形状、玄関、道路までのアクセスや段差等の記入 （市営住宅、平屋、コーポ、マンション） ※施設入所等の場合は部屋の配置図で可 浴室 トイレ 玄 関 台所 寝室 物置 居間
社 会 資 源 関わっている関係機関の情報 ・行政（ＥＸ．〇〇区役所保健福祉相談係） ・相談支援事業所 ・医療機関 ・福祉サービス事業所（通所施設） ・ヘルパー事業所 等 エコマップ 対応者所見（注意すべき点、気になる点を含む） 当事者の今までの生活歴や現在の状況、これからの事に関して必要な事や気になることを記入する。 行政 本人 相談支援事業所 事業所 ヘルパー事業所 通所施設 医療機関 母親 父親 自立訓練宿泊型事業所
生 活 支 援 ア セ ス メ ン ト 票 情報提供者： 山田 次郎（父親） ／主たる介護・援助者： 山田 花子（母親）※入院前 <記載上の留意点> １）情報提供者を明確にしておく：本人の要望か、介護者の要望か ２）配慮面・要望面の欄の記載で、配慮すべきこと・希望すること・気づいたこと等を記載していく ３）援助者：家族・近隣・ボランティア等のインフォーマルサービス提供者 生活支援サービスの聴取項目 １．日常生活に関する領域 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 起床時間 （目覚まし・起こさ れる） 起床時間（７時００分） ※具体的に記入する。 例：目覚し時計をセッ トし、自分で起床。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 就寝時間 就寝時間（２３時０分） ※具体的に記入する。 例：ＴＶを見て遅くなりが ちのため、声かけが必要。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 屋内移動 ※具体的に記入する。 例：屋内の間取りを理 解し、自分で移動する ことができる。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 衣服着脱 （衣服を出し、着脱、 衣服の整容、衣服の 補修まで） ※具体的に記入する。 例：着脱は自分ででき るが、同じ服を繰り返 し着ている。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 例：衣類の選択に対する援助が必要。 整容行為 （洗顔・歯磨き・髪 をとくなど） ※具体的に記入する。 例：面倒くさがり、声 かけや確認をしないと やっていないことが多 い。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 例：洗顔・歯磨きを習慣づけることが必要。
食事行為（介護者の調理・自炊・外食の有無、または自炊の場合の調理・買い物・後片付けの行為） 朝 食 ※具体的に記入する。 例：母親が主に行なっ ていたが、時々手伝い をさせられており、材 料を切る、炒める等の 簡単な調理はできる。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 例：簡単な調理は出来るため、買い物や保存方法 を身に付ければ自炊も可能と思われる。 昼 食 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 例：簡単な調理は出来るため、買い物や保存方法 を身に付ければ自炊も可能と思われる。 夕 食 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 例：簡単な調理は出来るため、買い物や保存方法 を身に付ければ自炊も可能と思われる。 排 泄 行 為 排 尿 ※具体的に記入する。 例：自分で行うことが 出来る。失敗は無い。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 排 便 ※具体的に記入する。 例：自分で行うことが 出来る。失敗は無い。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 入浴準備 入浴行為 （ 浴 室 清 掃 か ら 入 浴、髪・体を洗い、 風呂を上がって服を 着るまでの行為） ※具体的に記入する。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 洗 濯 （介護者） （本人の場合、汚れ 物を洗濯機に入れ、操 作、干す、取り込むま での一連の行為） ※具体的に記入する。 例：洗濯機の操作方法 は理解できており、自 分 で で き る が 干 す 時 は、助言を要する。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 洗濯物の干し方を助言し、繰り返し練習すれば可 能。本人は「洗濯を一人でできるようになりたい。 教えてほしい。」と意欲的である。 掃 除 （介護者） （本人の場合、その 掃除行為の内容） ※具体的に記入する。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 例：ごみの分別や片付け方について援助が必要。
２．健康に関する領域 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 病気へ留意 体 力 服薬管理 食事管理 ※具体的に記入する。 例：腹痛が度々ある様 子。自分から訴えをせ ず、自宅にある市販の 薬を種類関係なく服用 する。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの通院等介助 ／ 不要 ・ 要 □訪問看護の利用援助 ／ 不要 ・ 要 □管理栄養士の定期指導 ／ 不要 ・ 要 □保健師の定期訪問 ／ 不要 ・要 助言・指導／ 不要 ・ 要 ３．社会生活技能に関する領域 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 屋外活動 （近距離移動） （遠距離移動） （通学・通勤・公共 機関の利用の有無） ※具体的に記入する。 例：初めての場所でも 一人で行くことが出来 る。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 金銭管理 （金銭理解・使用状 況・貯金管理・他） ※具体的に記入する。 例：目的や用途に応じ、 小分けしてお金を渡し たり、使用方法の説明 が必要。 不要・要 援助者／ 有り（ 父親 ）・無し・要 □成年後見制度利用援助／ 不要 ・ 要 □権利擁護事業利用援助／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 例：両親も高齢であり、成年後見制度等の利用が 必要になると考えられる。 危機管理 （戸締り） （連絡） ※具体的に記入する。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 ４．生活基盤に関する領域 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 経済環境 （ 家 族 扶 養 、 年 金、所得、工賃等） ※具体的に記入する。 例：障害基礎年金２級 を受給している。（月○ ○円） 不要・要 配 慮 要 望 住環境 （持ち家、賃貸、住 宅改造の有無、住環 境の改善点等） ※具体的に記入する 不要・要 □住環境の改善／ 不要 ・ 要 □住居転居／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望
５．家族・近隣支援に関する領域 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 家族・介護者支 援状況とその関 係 （介護支援・レスパ イト・その他） 例：母親は、入院中。 退院の目途は無し。父 親も高齢。本人に対す る支援は難しいと考え ている。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ショートステイ利用／ 不要 ・ 要 □レスパイト支援／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 例：母親の見舞いに行くと号泣する。母親に対す る想いは強い。 近隣支援の状況 とその関係性 例：全くかかわりがな い。 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 利用者の状況 ６．コミュニケーションスキルに関する領域 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 意志伝達手段意 思表示の程度 （身振り・音声・対 話の状況）（意思表示 の行為内容） ※具体的に記入する 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 言語理解の程度 （依頼・言語説明理 解等） ※具体的に記入する 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 例：予定やスケジュールを伝える際は、メモや用 紙を用いて行うと理解しやすい。 電 話 ・ FAX ・ 筆 記・パソコン・ ワープロの使用 ※具体的に記入する 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 対人関係及び問 題行動 ※具体的に記入する 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 例：質問に対してほとんど「はい。」と答える為、
７．社会参加に関する領域 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 レクレーショ ン・趣味・旅行 等 ※具体的に記入する 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 当事者団体・各 種社会的活動の 参加とその役割 ※具体的に記入する 例：特に参加なし 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＨの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 ８．教育・就労に関する領域 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 学校教育または 生涯学習（料理 教室等）への要 望 ※具体的に記入する 不要・要 配 慮 要 望 就労に関する要 望 ※具体的に記入する 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □障害者雇用支援センター利用援助 ／ 不要 ・ 要 □障害者職業センター利用援助 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 例・作業遂行時のコミュニケーションがうまく出 来れば、就労可能と思われる。 ９．育児・養育に関する領域 ＊子ども 有・無 有の場合 第１子 男・女 歳 第２子 男・女 歳 第３子 男・女 歳 第４子 男・女 歳 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 生活について （食事、入浴、衣類、 洗顔・歯磨き・頭髪 などの整容行為等） 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 助言・指導／ 不要 ・ 要 □食事 □入浴 □衣類 □整容 □環境 □その他（ ） 配 慮 要 望 医療に関するこ と （病気への留意・ 服薬管理・病院へ の連絡など） 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮 要 望 保育所・学校な どの関係につい て 不要・要 援助者／ 有り（ ）・無し・要 助言・指導／ 不要 ・ 要 配 慮
