喫煙と心不全
虚血性心疾患を除く拡張型心筋症356,222例を
12年間追跡した臨床研究において，喫煙が総死亡
の予測因子として報告されている
2）．また，心不
全の基礎疾患として，頻度順に冠動脈疾患，高血
圧症，腎臓病が挙げられるが，これらも喫煙によ
りリスクが増加することが2015年，「New
Eng-land Journal of Medicine」に報告された
3）．年齢
55歳以上の954,029人を対象に11年間追跡した結
果，喫煙による超過死亡の原因として確立された
疾患は，悪性新生物，糖尿病，脳血管疾患，動脈
硬化症，大動脈瘤に加えて，冠動脈疾患（相対リ
スク＝2.8），高血圧症（相対リスク＝2.4），腎臓
病（相対リスク＝2.0）であった．冠動脈疾患に関
しては前項に委ね，本稿では高血圧症と腎臓病に
関して概説する．
喫煙と高血圧症
1. 喫煙による血圧上昇の機序
タバコが含有するニコチンは，副腎からのカテ
コラミン分泌亢進による血管収縮，血圧上昇をも
たらす．また，トロンボキサン
A
2上昇による強
禁煙を拒否する患者の多くは
禁煙を望んでいる
患者が禁煙を拒否する理由の多くは，その困難
さを理由に禁煙をあきらめている場合が多い．患
者に禁煙を勧める場合，①喫煙者の多くはニコチ
ン中毒という病気であること，②禁煙外来を受診
することで，独力の禁煙に比して，高率に，比較
的楽に禁煙可能であること，③禁煙の恩恵は，2
～4 年で心血管リスクが非喫煙者と同等レベルま
で改善すること（詳細は後述）
1），以上の
3 点を説
明することで，禁煙をためらう患者の多くが禁煙
外来受診を希望する．ただし，悪性腫瘍の発症リ
スクは遷延するものも多いことを附しておく．筆
者自身，禁煙推進に携わるようになって改めて，
患者への禁煙に関する説明の重要性を再認識し
た．本稿では，喫煙と心不全について述べるが，
科学的根拠が患者の禁煙推進に，そして健康寿命
の延長につながることが本質的な目的である．医
療従事者は，患者を禁煙に向かわせる術に関して
も身に着ける必要がある．
［Key words］ 心不全，高血圧症，慢性腎臓病，禁煙，中心動脈圧 獨協医科大学越谷病院循環器内科藤 掛 彰 則，田 口 功
ふじ かけあきのり た ぐち いさお 佐賀大学循環器内科野 出 孝 一
の で こういち【第１４回禁煙推進セミナー】
〈喫煙と循環器疾患 up to date〉
２．喫煙と心不全
る
5）．健常喫煙者20名を対象にタバコと疑似タバ
コの吸引後の血液データを比較したところ，実際
のタバコ吸引後は疑似タバコ吸引後に比較して，
NO の低下，およびアスコルビン酸，システイン，
メチオニン，尿酸の低下を認めた．タバコは酸化
ストレス亢進に加えて抗酸化能低下をももたらす
ことが報告されている（図 2 ）
．酸化ストレスは短
力な血管収縮作用も有する（図 1 ）
．飯田ら
4）は，
ラットを用いた基礎研究においてトロンボキサン
A
2阻害薬であるセラトロダストがニコチン誘発
血管収縮作用を抑制したことから，ニコチンによ
る血管収縮にトロンボキサン
A
2が関与すること
を報告した．
タバコによる酸化ストレス亢進も報告されてい
血管径の変化率 (%) −15 25 20 15 10 5 0 baseline 60 † 30 † 15 † 10 † ＊ 5 † † 時間 (分) 喫煙早期の血管収縮 コントロール トロンボキサン A2 阻害薬が血管収縮抑制 2 smoking † 1 † ＊ 0.5 −5 −10 セラトロダスト 図 1 トロンボキサン A2を介した喫煙 誘発血管収縮作用 セラトロダスト（トロンボキサンA2阻害 薬）投与ラット（n＝56）とコントロール ラット（n＝56）にニコチン 1 mg 含有タ バコを吸引させた．コントロール群では血 管収縮を認めたのに対し，トロンボキサン A2阻害薬であるセラトロダスト投与群で は血管収縮が完全に抑制された． *p＜0.05, †p＜0.01 vs. baseline. （文献4 より引用，改変） 血中濃度 ( m M) 20 疑似タバコ タバコ吸入後 5 分の変化 30 28 26 24 22 NO ＜0.001 30 60 40 50 アスコルビン酸 ＜0.001 6 12 8 10 メチオニン ＜0.001 185 205 190 195 200 尿酸 ＜0.001 3 9 4 5 6 7 8 システイン ＜0.001 タバコ 図 2 喫煙による酸化ストレスへの影響 健常喫煙者20名を対象に，タバコと疑似タバコの吸入後の血液データを比較した．実際のタバコ吸入後は疑似 タバコ吸入後に比較してNO の低下，およびアスコルビン酸，システイン，メチオニン，尿酸の低下を認めた． （文献5 より引用，改変）者，禁煙者，少～中等量喫煙者，ヘビースモー
カーの
4 群に分けて上腕動脈圧，中心動脈圧，
augmentation index（AI）を比較した結果，非喫
煙者に比較して，禁煙者および喫煙の量が増加す
るにつれて
AI の増加を認めた．また，上腕動脈
圧が正常であっても，中心動脈圧は喫煙により，
その量に比例して上昇を認めた（図 3 ）
．すなわ
ち，喫煙者では，通常の血圧測定で正常とされて
も，中心動脈圧が高く，心血管疾患が進行し始め
ている可能性が示唆される．一方，これら中心動
脈圧，AI は約 1 年間の禁煙で有意に改善するこ
とも報告されている（図 4 ）
8）．
3. 副流煙と仮面高血圧
副流煙は主流煙の
3～5 倍のタール，ニコチン，
一酸化炭素を有し，仮面高血圧の原因となること
が報告されている
9）．Makris らは，790例の非喫
煙かつ非高血圧症例を対象に仮面高血圧の予測因
子を検討した．その結果，タバコへの曝露時間，
曝露量ともに仮面高血圧の予測因子であり，喫煙
は本人のみの問題ではなく，副流煙もしっかり管
理する必要があることが示唆された．
期的には血管攣縮により，長期的には動脈硬化進
展により血圧上昇をきたすことが予測される．
臨床研究による喫煙/禁煙の血圧/自律神経への
影響が報告されている
6）．喫煙者42例を 2 群に分
け，血圧，心拍数，喫煙量の24時間トレンドを記
録した結果，血圧は喫煙に一致して日中は上昇す
るが，夜間睡眠中は禁煙期間と同等まで低下し
た．心拍数は日中，夜間ともに喫煙期間は禁煙期
間よりも上昇傾向を示した．心拍変動と血清カ
テコラミンに関しては，喫煙中は
high frequency
component が減少し副交感神経の抑制が示され，
加えて，血中ノルエピネフリン，エピネフリンの
増加を認め交感神経の亢進が示唆された．自律
神経のバランスは喫煙中，交感神経優位になって
いると考えられ，交感神経亢進は血圧上昇のみな
らず，心不全の増悪因子にもなることが予測され
る．
2. 喫煙と中心動脈圧
中心動脈圧は上腕動脈圧に比して臓器障害・心
血管イベントの予測因子として強力であるといわ
れており，喫煙の影響が上腕動脈圧と中心動脈圧
で異なる可能性について報告されている
7）．健康
診断受診者における正常血圧の443例を，非喫煙
血圧 (mmHg) 0 120 非 喫 煙 115 110 ＜0.01 上腕動脈 中心動脈 105 100 95 禁 喫 煙 喫 煙 ( 少 ∼ 中 ) 喫 煙 ( 高 ) 非 喫 煙 禁 喫 煙 喫 煙 ( 少 ∼ 中 ) 喫 煙 ( 高 ) ＜0.05 ＜0.01 図 3 喫煙の中心動脈圧に対する影響 443症例を，年齢，アルコールおよびコーヒー摂取 量で補正し，喫煙量により4 群に分けて，上腕動脈 圧と中心動脈圧を比較した．上腕動脈圧では喫煙に よる影響を認めないが，中心動脈圧は喫煙量の増加 に伴い上昇を認める． （文献7 より引用，改変）をしたうえでも，喫煙が腎機能および蛋白尿の増
悪因子であると報告されている
12）．
禁煙の効果
LVEF が35％未満の6,704人を対象に，喫煙者，
禁煙
2 年未満，禁煙 2 年以上，および非喫煙者の
4 群に分けて，死亡，心不全入院，急性心筋梗塞
をエンドポイントとして平均41ヵ月観察した臨
床研究において，喫煙者は，いずれのエンドポイ
ントも高リスクであるが，禁煙後
2 年以内にそれ
ぞれ改善を示し，2 年以上の禁煙では非喫煙者と
ほぼ同等に改善した
1）（図 6 ）
．
わが国からも健常者25,464人を7.5年追跡した
臨床研究が報告されている
13）．総死亡，心血管イ
腎臓病と心不全
国内の
JCARE-CARD 研究では
10），心不全症
例中70％以上の症例が CKD stage Ⅲ以上であり，
心不全症例の予後を
eGFR の値で 3 群に分けて観
察したところ
eGFR が低下するに従い，総死亡，
心不全入院のいずれにおいても予後が増悪するこ
とが示された（図 5 ）
．
喫煙と腎臓病の関連を示すデータとして，オー
ストラリアの
1 万人を超える臨床研究より
11），喫
煙は，高血圧症や糖尿病を有しない健常人におい
ても，用量依存性に腎機能を低下させ，さらに予
後増悪因子でもある蛋白尿を誘発することが示さ
れている．また，糖尿病症例において，レニン-アンジオテンシン系抑制薬により十分に血圧管理
中心動脈圧の変化 (mmHg) −10 6 禁煙群 4 2 0 −2 −4 −6 −8 喫煙継続群 ＜0.01 中心動脈圧 AI の変化率 (%)−10 0 禁煙群 −9 −8 −7 −6 −5 −4 −3 −2 −1 喫煙継続群 ＜0.01 AI 図 4 禁煙による中心動脈 圧の変化 外来における禁煙症例（n＝ 37），喫煙継続症例（n＝33） の比較．約1 年間後，喫煙継 続群は中心動脈圧およびAI において変化を認めないが， 禁煙群では有意な減少を認 める． （文献8 より引用，改変） 総死亡 0.0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 500 1,000 1,500 2,000 eGFR ＞60 ＜30 30∼60 心不全入院 0.0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 500 1,000 1,500 2,000 eGFR ＞60 ＜30 30∼60 図 5 腎不全と心不全の予後との関係心不全症例をestimated glomerular filtration rate （eGFR）＝30および60 （mL・min－1・1.73 m－2）で分
けた3 群において，それぞれの総死亡（左），心不全入院（右）の Kaplan-Meier event-free curve を 示す．総死亡，心不全入院のいずれもeGFR の低下に伴い段階的に予後の増悪を認める．
学技士，薬剤師，栄養士，介護士など多職種の密
な連携によって，食事，リハビリ，呼吸管理，そ
して禁煙などをしっかり管理することで心不全の
予後が改善することが報告されている．
また，2015年，「JAMA」に米国のある地域で
包括的長期介入が心疾患の予後を改善した研究が
紹介された
15）．これは，40年間にわたる，2 万人
を超える地域住民への心血管疾患予防プログラム
の継続的な介入により，入院率および死亡率の低
下が認められたものである．そのプログラムとし
ては，インフラ整備，医療へのアクセス，医療の
質などの健康システム，高血圧，コレステロー
ル，糖尿病などのリスク管理，禁煙，食事，身体
活動などの健康行動の各項目をターゲットとした
ものが実施された．その結果，入院件数，死亡率
ともに非介入地域より低値となることが示された
（－17件/1,000人，p＜0.001）（－60.4件/10万人，
p＜0.001）．
ベント，心筋梗塞，脳梗塞のいずれも喫煙量が増
えるに従いイベントの増加を認めるが，禁煙後
4
年間で，総死亡，心血管イベントともに有意に改
善を認めた．
加藤らは，禁煙補助薬であるバレニクリンを用
いた禁煙効果をサロゲートマーカーで評価してい
る
14）．禁煙後
3 ヵ月で，血管内皮機能評価として
の
FMD，酸化ストレスマーカーとしての dROM
値の有意な改善を認めた（図 7 ）
14）．
心不全に対する禁煙を含めた
包括的チーム医療
日本循環器学会慢性心不全治療ガイドラインに
おいて，禁煙は重要であり
ClassⅠとされている．
さらに「多職種による自己管理能力を高めるため
の教育，相談支援：患者および家族，介護者に対
して」も
ClassⅠである．医師，看護師，臨床工
図 6 非喫煙者，禁煙者，喫煙者の心血管疾患リスク LVEF 35％未満6,704人を喫煙者（1,562人），禁煙 2 年未満（1,317人），禁煙 2 年以上（2,354人），非 喫煙者（1,471人）の 4 群に分けて，死亡，心不全入院，急性心筋梗塞の発症率を平均41ヵ月観察し， 非喫煙者の各リスクを1.0として表示した．喫煙者は各疾患で高リスクであるが禁煙後 2 年以内にそ れぞれ改善を示し，2 年以上の禁煙で非喫煙者とほぼ同等に改善している． （文献1 より引用，改変） 相対リスク 0.75 1.00 1.25 1.50 心不全 MI 死亡 非喫煙 禁煙＞2年 禁煙＜2年 喫煙文 献
1） Suskin N, Tej Sheth T, Negassa A et al: Relationship of current and past smoking to mortality and morbid-ity in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1677-1682
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6） Minami J, Ishimitsu T, Matsuoka H: Effects of smoking cessation on blood pressure and heart rate variability in habitual smokers. Hypertension 1999; 33: 586-590
7） Minami J, Ishimitsu T, Matsuoka H et al: Associa-tion of smoking with aortic wave reflecAssocia-tion and cen-tral systolic pressure and metabolic syndrome in nor-motensive Japanese men. Am J Hypertens 2009; 22: 617-623
8） Takami T, Saito Y: Effects of smoking cessation on
お わ り に
喫煙は心不全症例における，冠動脈疾患・高血
圧症・慢性腎臓病など基礎疾患の原因となり，か
つ後負荷上昇・心筋酸素消費量増加・酸素供給量
減少（冠動脈攣縮・CO-Hb・血液粘性亢進によ
る）
・酸化ストレス亢進など増悪因子も増幅する．
禁煙はこれらの心血管イベントを顕著に予防
し，その効果は
2～4 年以内に現れる．さらに，
禁煙効果は，心不全治療薬として推奨されている
薬剤；エナラプリル（総死亡－19％），メトプロ
ロール（総死亡－34％），スピロノラクトン（総死
亡－30％）と同等以上であり，かつ，副作用を認
めない．従って，喫煙症例に対する十分な禁煙指
導は医師にとって重要な義務であり，これをふま
えて包括的・実質的なチーム医療を遂行すること
が重要である．
日本循環器学会
HP 左下の「ピックアップコン
テンツ」
→
「禁煙治療・禁煙推進」
→
「禁煙治療のた
めの標準手順書（第
6 版）」をぜひ一度ご覧いた
だきたい．
著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表 内容に関連して特に申告なし 0 % 治療前 8 7 6 5 4 3 2 1 治療後 3 ヵ月 ＝0.00067 FMD 0 U. CARR 治療前 100 200 300 400 500 600 治療後 3 ヵ月 ＝0.012 dROMs 図 7 バレニクリンによる禁煙治 療の酸化ストレスおよび血 管内皮機能への効果 健常な喫煙者11名に対し禁煙補助 薬バレニクリンを投与し禁煙前と禁 煙後3 ヵ月で血管内皮機能としての FMD および酸化ストレスマーカー としてのdROM 値を比較したとこ ろ，いずれも有意な改善を認めた． （文献14より引用，改変）12） Chuahirun T, Khanna A, Kimball K et al: Cigarette smoking and increased urine albumin excretion are interrelated predictors of nephropathy progression in type 2 diabetes. Am J Kidney Dis 2002; 41: 13-21 13） Kondo T, Osugi S, Murohara T et al: Smoking and
smoking cessation in relation to all-cause mortality and cardiovascular events in 25,464 healthy male Japanese workers. Circ J 2011; 75: 2885-2892 14） Kato T, Taguchi I, Node K et al: Varenicline-assisted
smoking cessation decreases oxidative stress and restores endothelial function. Hypertens Res 2014; 37: 655-658
15） Record NB, Onion DK, Prior RE et al: Community-wide cardiovascular disease prevention programs and health outcomes in a rural county, 1970-2010. JAMA 2015; 313: 147-155
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9） Makris TK, Thomopoulos C, Papadopoulos DP et al: Association of passive smoking with masked hyper-tension in clinically normotensive nonsmokers. Am J Hypertens 2009; 22: 853-859
10） Hamaguchi S, Tsuchihashi-Makaya M, Kinugawa S et al: Chronic kidney disease as an independent risk for long-term adverse outcomes in patients hospital-ized with heart failure in Japan, report from the Japa-nese Cardiac Registry of Heart Failure in Cardiology （JCARE-CARD）. Circ J 2009; 73: 1442-1447 11） Briganti EM, Branley P, Chadban SJ et al: Smoking
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