クリティカルケア領域の看護師の調整に関する国内文献の検討

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〈資　　料〉

クリティカルケア領域の看護師の調整に関する国内文献の検討

牧野夏子

1）

_石川幸司

2）

_葛西陽子

3）

Ⅰ．はじめに

近年，医療の高度化・複雑化に伴いチーム医療が推進されている．チーム医療とは，2010年に厚生労働省より「チーム医療の推進について」報告書が提唱された以降，世の中に定着しその活用や評価に注目が集まっている．チーム医療のなかで，長年に渡り看護師は多職種の協働を助け，補佐することが期待されてきた（須藤，中村，2004）．また，看護師は多職種チームのなかで最も患者の身近に存在し，患者を全人的，かつ長期的視点で捉えながら多職種と関わっていることから，チームの調整役を担うことが期待されている（杉田，黒田， 2006）．一方，近藤（1999）は，看護師はコーディネーターとして情報，人，時間，場を調整するが，実際に看護師は日々のチームの活動のなかで，自分が何かを調整しているという自覚があまりないと述べている．調整に関する国内の先行研究を概観すると，小児がんの子どもの学校生活の調整に関する研究（宮城島他， 2017）や退院調整に関する研究（山田他，2007）が報告されている．クリティカルケア領域における調整は救急外来部門に焦点を当てた研究（石丸，2017；葛西他， 2013）が報告されているが，調整そのものの実態を明らかにした研究は非常に少ない．クリティカルケア領域では，患者は急激な発症や突然の外傷，また重篤な疾患の発症により，生命が危機的な状態になるため，看護師の調整は時間的猶予がなく即時的に結果を出すことが求められると推察される．また，当該領域における専門職の協働は権限の分担や移譲が複雑であり，各専門職の持つ専門的知識や技術，臨床範囲に関連した様々な葛藤が生じている（Rose，2011）という指摘もあり，調整の実施に困難さが存在している可能性がある．本邦のクリティカルケア領域における看護師の調整役割については書籍で謳われているが（道又， 2008;田戸，2017），上述したように実際に臨床で看護師が行っている調整の実態を明らかにしたものは希少である．クリティカルケア領域では様々な看護師の調整が存在しており，それらは研究報告や実践報告の一部として公表されている．そこで，本研究ではクリティカルケア領域の看護師の調整に関する国内文献を分析し，調整の実態について明らかにすることを目的とする．

Ⅱ．用語の定義

1．調整 本研究では，「クリティカルケア領域において最善のケアを提供するために，そこに携わる多職種が最大限のチームワークを発揮することを目的とした看護師の行動」と定義する． 2．クリティカルケア領域 本研究ではクリティカルな状況を説明する文献（寺町，2005）を参考に「生命が危機的状態にある患者とその家族を対象に，場所や病期を問わず，身体機能の安定や合併症の予防などの健康問題に対する反応について対応する専門分野」と定義する．

Ⅲ．研究方法

1．分析対象論文の選定方法 医学中央雑誌Web版データベースver.5を用いて，「看護師」「調整」と「クリティカルケア看護」「クリティカルケア」「救急看護」「急性期看護」「集中治療看護」をキーワードとし原著論文を検索した（検索日： 2019年5月28日）．論文言語は日本語のみ，発行年は限定しなかった．その結果，272件が抽出された．対象 論文の選定手順を図1に示す．延べ272件のうち重複論 文を除いた115件を一次スクリーニングとして表題及び抄録の精読を行い商業雑誌・病院紀要・研究会集録，新生児・小児・母性・精神領域に関する論文を除外対象とした．4領域を除外対象とした理由として，新生児・小児は調整内容に特徴がある発達段階を含むためであり，母性・精神はその過程や病態の特徴からクリティカルケア領域の調整と異なる部分があると考えたためである．一次スクリーニングの結果76件が選定され，二次スク［受付日： 2020年7月31日，受理日： 2021年2月12日］ Key words：調整，看護師，クリティカルケア領域，文献検討 1）_{札幌医科大学附属病院看護部，}2）_{北海道科学大学保健医療学部，}3）_{手稲渓仁会病院看護部}

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リーニングとして論文の精読を行った．二次スクリーニングの論文の選定基準は「看護師の調整について記述されている質的研究であること」とし，研究手法について確認し文献研究，量的研究を除外した．混合研究法，ミックスメソッド法にて研究されている論文は質問紙調査の自由記述等が記載されている場合には分析対象とした．さらに，論文中に看護師の調整に関する記述がない論文を除外し，最終的に入手可能であった27論文を分 析対象とした（表1）． 2．分析方法 27論文を精読し，本研究の目的および用語の定義と照合した上で看護師の調整が述べられている内容を抽出した．それぞれの論文で述べられている看護師の調整に関する記述は，可能な限り抽象度が同程度の文脈単位とした．抽出した文脈単位は要約した後，コード，サブカテゴリー，カテゴリー，大カテゴリーと抽象度を上げて分類した．データ分析過程において共同研究者間で繰り返し検討し妥当性の確保に努めた．また，質的研究の経験がある専門看護師1名から結果の内容について客観的意見を求めることで真実性の確保に努めた． 3．倫理的配慮 本研究で分析対象とした論文はすべて公表されているものを対象とし著作権の保護に努めた．

Ⅳ．結果

最終分析対象論文より162コード，38サブカテゴリー，18カテゴリー，4大カテゴリーが生成された （表2）．以下，大カテゴリーについて説明する．なお， 【】はカテゴリーを，〈〉はサブカテゴリーを，「」はコードを，（）は研究者らの補足を示す． 1．円滑な治療を進行するための調整 1）【円滑な救急外来対応に向けた医療職者の采配】 このカテゴリーは，〈患者の治療および搬送に対応するための医療職者の配置を検討する〉〈救急外来対応に向けて自身を含めた看護師の能力を査定し采配する〉の 2サブカテゴリーから生成され，救急外来に搬送された患者の円滑な対応に向けた医療職者の役割や配置，能力について采配するという人の調整を示していた． 2）【適切な治療・ケアの実現に向けた医療チームの活用】このカテゴリーは，〈適切な治療を実現するために医療チームで協議する〉〈医療チームの活性化のために橋渡しをする〉〈ケアの向上に向けて適任の専門職を吟味し協働する〉の3サブカテゴリーから生成され，患者に対する適切な治療や看護ケアの実現に向けて，医療チームをはじめとする各専門職との協議・検討や橋渡しをするという人の調整を示していた． 3）【患者の搬入体制を整える場の整備】 このカテゴリーは，〈看護師は救急外来における診療・処置の場を整える〉のサブカテゴリーから生成され，救急外来に搬送される患者の診療体制を整えるための場を整備するという調整を示していた． 2．クリティカルケア領域の患者・家族に対応するた めの調整 1）【家族への家族成員参集の依頼】 このカテゴリーは，〈家族に家族員の来院調整を依頼する〉のサブカテゴリーから生成され，救急外来に搬送された患者の家族に対して，他の家族成員に病院に来院するよう依頼するという人の調整を示していた． 2）【患者・家族の危機的状況回避に向けた医療者間の協働】このカテゴリーは，〈看護師間で患者の安全・安楽のために協働する〉〈家族と医師の認識の相違をなくすように間を取り持つ〉等の4サブカテゴリーから生成され，患者と家族が危機的状況を回避するために医療者間で協働するという人の調整を示していた． 3）【家族成員の治療参画に向けた働きかけ】 このカテゴリーは，〈家族が意思決定する過程に働きかける〉〈家族が患者に声かけや触れることを促す〉〈家族の意向に沿い面会時の直接ケアの参加を検討・調整す 図1　対象論文の選定

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表1　分析対象文献 NO 年著者タイトル出典 1 2019 山口真有美，瀬戸奈津子初期・二次救急外来における入院せず帰宅する患者に対する看護の重要度の認識と看護実践近畿圏内救急看護認定看護師への質問紙調査から日本救急看護学会雑誌，21，60–68. 2 2019 國松敬介，石田宜子，高見沢恵美子，他二次救急医療機関で救急隊とのホットライン対応において看護師が感じる困難および対処日本救急看護学会雑誌，21，51–59. 3 2018 松繁朱美，関由佳，河田亜希，他 A病院救急外来におけるCPA患者家族看護に関する看護師の意識調査香川県看護学会誌，9，47–50. 4 2018 宮岡里衣，宇都宮明美代理意思決定場面において看護師の感じる困難への急性・重症患者看護専門看護師が行う支援とその能力日本CNS看護学会誌，3，7–14. 5 2018 高階淳子，加藤貴則，高橋悠救急外来看護師における救急搬送された重症患者の家族への看護日本看護学会論文集: 急性期看護，48，7–10. 6 2018 岡林志穂，森下利子救急外来で予期せぬ死を経験した家族の悲嘆へのケア日本救急看護学会雑誌， 20（1），1–9. 7 2017 古賀雄二植村桜，伊藤聡子，他急性・重症患者看護専門看護師のせん妄ケアは包括的患者生活管理である日本クリティカルケア看護学会誌，13（1）， 37–48. 8 2017 犬飼智子，渡邉久美 ICU看護師による死後のケアを通した家族への関わり家族看護学研究，22 （2），87–96. 9 2017 青木好美，片山はるみ救急業務に従事する看護師の自殺未遂患者に対するケア遂行の現状日本看護科学会誌，37，55–64. 10 2016 前信由美，佐々木秀美生命危機状態の患者に対する看護師のホリスティックケア看護師のかかわりから日本医学看護学教育学会誌，25（2），47–56. 11 2016 内藤綾，高見沢恵美子，石田宣子三次救急医療施設の救急ICUにおける患者の状況認知を支える看護実践日本救急看護学会雑誌，18（1），11–20. 12 2016 石丸智子実践の語りから考察する救急外来における看護師のマネジメント能力 A全次型救命救急センター救急看護師の語りから日本救急看護学会雑誌，18（1），67–44. 13 2015 石塚紀美，井上智子救命救急領域における家族の代理意思決定時の思いと看護支援の実態日本クリティカルケア看護学会誌，11（3）， 11–23. 14 2015 ベンジャミン藍，松下年子 2次救急病院のICU・HCUに搬送された自殺未遂患者とその看護に対する看護師の認識アディクション看護，12（1），40–44. 15 2015 片岡恵理，田中英利子，森山綾美，他急性期脳神経病棟の看護師における失語症を呈する患者に対するイメージと関わりの認識日本看護学会論文集: 急性期看護，45，266– 269.

16 2015 谷島雅子，中村美鈴救急看護師が認識するDNAR（Do Not Attempt Resuscitation）

の患者とその家族の特徴および家族に対する看護実践日本救急看護学会雑誌，17（2），35–44. 17 2014 伊藤真理，栗原早苗，榑松久美子，他集中治療室で終末期に至った患者に対する急性・重症患者看護専門看護師の倫理調整日本クリティカルケア看護学会誌，10（3）， 11–21. 18 2014 吉田紀子，中村美鈴クリティカルケア熟練看護師が見出した延命治療に関する家族の代理意思決定を支える看護実践日本救急看護学会雑誌，16（2），1–12. 19 2013 瀧口千枝，井上智子，佐々木吉子人工呼吸器装着患者の管理における看護師の多職種チーム調整機能の構造日本クリティカルケア看護学会誌，9（3）， 1–12. 20 2013 河合正成，小西美智子病棟における急変患者にICLSアシスタントインストラクターが行う看護ケア内容岐阜県立看護大学紀要，13（1），93–102. 21 2012 根本恵理，大槻久美急性期医療を担う病院における退院調整看護師の現状と課題日本看護学会論文集: 看護総合，42，253–256. 22 2012 西村夏代，掛橋千賀子 ICU看護師の終末期ケアにおける家族に対する看護援助日本クリティカルケア看護学会誌，8（1），29– 39. 23 2011 岩切由紀，吉永喜久恵，江川幸二 2次救急初期治療の場における看護ケアの構造日本救急看護学会雑誌，13（2），29–41. 24 2009 高島尚美，五木田和枝在院日数短縮に伴う消化器外科系病棟における周手術期看護の現状と課題全国調査による病棟看護管理者の認識日本クリティカルケア看護学会誌，5（2），60– 68. 25 2009 京角修治，曽根京子，四十竹美千代救命救急センターの初療室における家族へのケアの特徴日本救急看護学会雑誌，11（1），33–40. 26 2008 片田祐子，中村奈緒子，八塚幹，他フライトナースの現状から考える看護師の役割―KJ法を用いて― 日本航空医療学会雑誌，9（3），54–62. 27 2006 本田可奈子，豊田久美子，徳川早知子 3次救急外来における看護実践の分析日本救急看護学会雑誌，7（2），27–37.

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表2　クリティカルケア領域の看護師の調整の分析結果 大カテゴリーカテゴリーサブカテゴリーコード（一部抜粋）円滑な治療を進行するための調整円滑な救急外来対応に向けた医療職者の采配患者の治療および搬送に対応するための医療職者の配置を検討する治療に必要な人員を確保する予測される重傷者に必要な人員を配置する患者の主訴から診療科を決め担当医師を選択する入院手続きなどや事務は事務員に予め頼む救急外来対応に向けて自身を含めた看護師の能力を査定し采配する（救急外来において）看護師が自身の能力を見据えて担当患者を選定・対応する応援にきた看護師の能力を見極めて役割を依頼する看護師の能力に応じた役割を采配する適切な治療・ケアの実現に向けた医療チームの活用適切な治療を実現するために医療チームで協議する医療チームで治療方針についての話し合いをする治療の切り替えの時期と感じたら医師と話し合うせん妄の薬剤使用量について医師とディスカッションする不要・過度な身体抑制についてスタッフと話し合う医療チームの活性化のために橋渡しをする看護師が医療チームや家族とコミュニケーションがとれるように橋渡しをするチーム員個々の見解と力量を考慮し，手筈を整える専門看護師は複数の看護師の視点を補うように判断材料を提供するアップデートされたケアでもたらすチームの新たな流れをつくるケア成果の披露によるチームの活動意欲の向上させるケアの向上に向けて適任の専門職を吟味し協働する効果的な呼吸ケアを導く理学療法士の理学的評価を獲得する補助循環中のポジショニングを可能にする臨床工学技士と協働する挿管由来の頑固な口腔粘膜損傷に対するケアを歯科衛生士と協働するせん妄ハイリスク患者のケアをせん妄チームと協働する患者の搬入体制を整える場の整備看護師は救急外来における診療・処置の場を整える看護師は外来における診療・処置の場を整えるクリティカルケア領域の患者・家族に対応するための調整家族への家族成員参集の依頼家族に家族員の来院調整を依頼する家族員の来院調整と協力依頼を行う患者・家族の危機的状況回避に向けた医療者間の協働看護師間で患者の安全・安楽のために協働する患者の苦痛軽減のために（看護師と）協働する_{患者の安全確保のために（看護師と）協働する} 専門看護師を中心に看護師間で家族の危機回避に向けて協働する（専門看護師は）家族が危機状態なのか予測していた考えを基に家族と患者の病状や治療について話したことを整理して看護師に伝える（専門看護師が）家族に今後の積極的な治療の受け止め方を確認して看護師に伝える患者–家族間の関係調整を行う（看護師は）患者と家族の関係調整をおこなう_{患者の代弁をして家族に伝える} 家族と医師の認識の相違をなくすように間を取り持つ家族の思いを医師と共有し，病状説明時に家族の意見が反映できるように調整する家族の思いと医師の認識に相違があれば医師に家族の思いを伝える家族の意向を踏まえた治療方針への転換を医師に働きかける家族成員の治療参画に向けた働きかけ家族が意思決定する過程に働きかける（専門看護師は）一人で意思決定をする家族が支援者を得るために働きかける（専門看護師は）家族員それぞれの考えを家族間で共有できるように家族に働きかける治療する場合としない場合のどちらの選択肢も提示されるように調整する家族が患者に声かけや触れることを促す家族による刺激や声かけの調整をする_{コミュニケーション方法を患者や家族に説明する} 家族の意向に沿い面会時の直接ケアの参加を検討・調整する家族と一緒にできるケアを説明し家族の要望を確認する家族が関わりたい気持ちを重視した負担にならないケアの調整をおこなう家族が不安なくケア参加できるように，点滴の整備や体位の工夫をする患者の状況に合わせた家族への場の提供と整備患者の状況悪化時に待機する家族の環境を整える患者の状態悪化時は，待機を依頼し付き添える環境を調整する側にいたい気持ちや疲労に配慮し休める場所を提供する患者と家族がICUで最期の別れを告げる看取りの場を作る集中治療の場から看取りの場へ転換させるオープンスペースでのプライバシーを確保する家族が患者の看取りに参加できる場をつくる家族が話し合える場を整備する家族間で治療の継続など重要な決定をしてもらう時は家族だけで話し合える場を作る家族でゆっくり考える場所を提供する患者への症状説明のための時間確保患者への症状説明の時間を確保する患者への症状説明の時間を確保する家族の納得と意思決定のための時間の確保・保守家族が代理意思決定できる時間を確保する（専門看護師は）家族自身で代理意思決定ができる時間をつくる死後，家族が納得する時間をつくる患者の死を受け止める家族だけで過ごす時間をつくる_{死後，家族が納得する時間をつくる} 家族の現状認識を促す情報活用家族の意向を把握するために家族員個々の情報を収集する家族の言動と本当の気持ちが異なる場合もあるということをふまえ家族の思いを把握する家族の意見のまとまっていない部分を調整するために個別で話を聞く患者の現状を理解できるように家族に情報を整理して伝える家族が医師の説明をイメージできるように説明する家族が治療について理解できない部分を噛み砕いて説明する面会時に家族がいない時の患者の状態について伝える（家族への）予後や治療方針の説明を医師と調整する（家族が）急な状態変化に取り乱さないように，適切な病状説明を医師と調整する医療者間における患者・家族の情報活用家族に関する情報を医療者に意図的に発信する家族の様子や気持ちを医師に伝える_{家族から引き出した思いはスタッフ間で申し送る} 医療者間で患者・家族の情報を共有する統一した看護提供のために看護師間で家族の情報を共有する多職種間で患者情報を共有するカンファレンスを活用し家族の情報を共有する

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る〉の3サブカテゴリーから生成され，家族が患者の治療に参加できるように看護師が働きかけを行うという人の調整を示していた． 4）【患者の状況に合わせた家族への場の提供と整備】 このカテゴリーは，〈患者の状況悪化時に待機する家族の環境を整える〉〈患者と家族がICUで最期の別れを告げる看取りの場を作る〉〈家族が話し合える場を整備する〉の3サブカテゴリーから生成され，患者の状態悪化や最期，死後の状況に合わせて家族に場を提供し整備するという調整を示していた． 5）【患者への症状説明のための時間確保】 このカテゴリーは，〈患者への症状説明の時間を確保する〉のサブカテゴリーから生成され，患者に対して症状説明を行うための時間の調整を示していた． 6）【家族の納得と意思決定のための時間の確保・保守】 このカテゴリーは，〈家族が代理意思決定できる時間を確保する〉〈死後，家族が納得する時間をつくる〉の 2サブカテゴリーから生成され，家族が納得できる時間，意思決定するための時間を確保し，その時間を保守するという調整を示していた． 7）【家族の現状認識を促す情報活用】 このカテゴリーは，〈家族の意向を把握するために家族員個々の情報を収集する〉〈患者の現状を理解できるように家族に情報を整理して伝える〉の2サブカテゴリーから生成され家族が患者の現状認識を促進する情報の調整を示していた． 8）【医療者間における患者・家族の情報活用】 このカテゴリーは，〈家族に関する情報を医療者に意図的に発信する〉〈医療者間で患者・家族の情報を共有する〉の2サブカテゴリーから生成され，医療者間での患者と家族の情報共有という調整を示していた． 3．搬入から終末期までの特殊な環境を整えるための 調整 1）【家族が感情を整理するための場の提供】 このカテゴリーは，〈患者待機中に家族が落ち着ける環境を整える〉〈家族が患者の死を受け入れるために場を準備する〉の2サブカテゴリーから生成され，救急外来に搬送された患者の家族が急な出来事に対して感情を整理するための場の調整を示していた． 2）【患者の治療および安全を考慮した療養環境の整備】 このカテゴリーは，〈せん妄ハイリスク患者のサーカ大カテゴリーカテゴリーサブカテゴリーコード（一部抜粋）搬入から終末期までの特殊な環境を整えるための調整家族が感情を整理するための場の提供患者待機中に家族が落ち着ける環境を整える他の患者・家族から隔離し家族が落ち着ける環境をつくる家族が患者の死を受け入れるために場を準備する家族の感情を整理できる個室を設置する家族同士で支えられるような場を調整する患者の治療および安全を考慮した療養環境の整備せん妄ハイリスク患者のサーカディアンリズムに配慮した療養環境を整える患者の見当識を促す環境を整える患者の睡眠・覚せいのリズムを整える患者の日常生活に光・音などの刺激が加わるように調整する患者の治療の適切性と安全を考慮した環境を整える治療の適切性を考え治療環境を整備する援助を患者の負担なく実施するための環境を調整する患者の安全に考慮した環境を整える患者・家族の意向に沿った面会の整備患者と家族が面会しやすいようにベッド周囲の環境を整える家族が限られた時間を患者に寄り添えるようにベッド周囲を工夫する不安にならないように家族の前ではアラーム音が必要以上に鳴らないように配慮する家族の状況に合わせた面会空間を整える家族だけの空間を壊さぬようベッドサイドへ行くタイミングを考慮する_{家族の動揺を見て，ベッドサイドを離れたり寄り添ったり調整する} 臨終時の心肺蘇生の立会いについて家族の意向を確認するつらい経験になる可能性を伝えたうえで心肺蘇生中の立会いの希望を確認する希望を確認したうえで心肺蘇生の立会いを提案する家族が患者との最期の時をより善く過ごせる場の工夫臨終時は患者・家族の時間を大事にできるように規定外の面会に対応する臨終時は小児の面会など規定外の状況の面会に対応する後悔しないよう最期は看取りたい人がそばに入れるように調整する患者との最期を過ごせるように家族が実施したいことを実現する亡くなる直前は患者との思い出作りができるように工夫し調整する患者との最期を意味ある時間にするため，家族が実施したいと思うイベントが開催できるように調整する死後，患者が自宅に帰るまでにできるケアの場を整える死後，患者と家族が過ごす部屋を整える死後，患者が自宅に帰るまでにできるケア内容を調整する患者状況に合わせた家族の面会に関する調整家族への情報提供のタイミングを図る家族への情報提供のタイミングを計る患者の状況に合わせて家族の面会時間を段取りする家族のペースで面会できるように時間を調整する家族が患者との時間を大事にできるようにする抜管後に面会して家族が落ち着く時間を作る家族の面会時間と重ならないように検温や処置の時間を調整する家族の待ち時間を調整する退院支援を視野に入れた調整外来帰宅後の患者の病状に適したサービスの確保外来帰宅後の患者を取り巻く力を把握し在宅生活が可能なサービスに取り次ぐ外来帰宅後の患者を取り巻く力を把握し在宅生活が可能なサービスを調整する退院支援に向けた院内外の医療機関との連携退院支援に向けて院内外の医療機関との間を結ぶ（看護師は退院時に）地域連携室と連携する（看護師は退院時に）早期にケースワーカーの介入を依頼する（看護師は退院時に）退院連絡調整会議を実施する表中の（）は研究者らの補足を示す 表2　クリティカルケア領域の看護師の調整の分析結果（続き）

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ディアンリズムに配慮した療養環境を整える〉〈患者の治療の適切性と安全を考慮した環境を整える〉の2サブカテゴリーから生成され，患者の入院後の療養環境を治療の適切性と患者の安全性や快適さを考慮して場を整備するという調整を示していた． 3）【患者・家族の意向に沿った面会の整備】 このカテゴリーは，〈患者と家族が面会しやすいようにベッド周囲の環境を整える〉〈家族の状況に合わせた面会空間を整える〉〈臨終時の心肺蘇生の立会いについて家族の意向を確認する〉の3サブカテゴリーから生成され，患者が入院後に家族と面会する際，患者と家族の意向に沿って面会を整備するという場の調整を示していた． 4）【家族が患者との最期の時をより善く過ごせる場の工夫】このカテゴリーは，〈臨終時は患者・家族の時間を大事にできるように規定外の面会に対応する〉〈患者との最期を過ごせるように家族が実施したいことを実現する〉〈死後，患者が自宅に帰るまでにできるケアの場を整える〉の3サブカテゴリーから生成され，家族が患者との最期の時をより善く過ごせるよう規定外の面会や死後のケアの場の整備，家族が望みを実現するための場を工夫するという調整を示していた． 5）【患者状況に合わせた家族の面会に関する調整】 このカテゴリーは，〈家族への情報提供のタイミングを図る〉〈患者の状況に合わせて家族の面会時間を段取りする〉の2サブカテゴリーから生成され，患者の状況に合わせた家族の面会を取り巻く時間調整を示していた． 4．退院支援を視野に入れた調整 1）【外来帰宅後の患者の病状に適したサービスの確保】 このカテゴリーは，〈外来帰宅後の患者を取り巻く力を把握し在宅生活が可能なサービスに取り次ぐ〉のサブカテゴリーから生成され，外来から帰宅した後の患者の病状に合わせた適切な在宅でのサービスを確保するという資源の調整を示していた． 2）【退院支援に向けた院内外の医療機関との連携】 このカテゴリーは，〈退院支援に向けて院内外の医療機関との間を結ぶ〉のサブカテゴリーから生成され，患者の退院支援に向けた院内外の医療機関と連携するという資源の調整を示していた．

Ⅴ．考　察

本研究で明らかになった大カテゴリーに沿って考察する． 1．円滑な治療を進行するための調整 円滑な治療を進行するための調整としてクリティカルケア領域の看護師は，救急外来において患者が救急搬送される前から患者状況について予測し対応できるよう環境を整えていた．救急外来では急激に発症した病態を有する患者に対し，多くの職種が集まり同時に機能するという特徴がある．そのため，看護師は患者搬送および治療における時間的制約があるなか，各施設の状況に合わせて患者対応が可能なように看護職を含む医療職者の能力を査定し対応できるよう調整していることが明らかとなった．これは【円滑な救急外来対応に向けた医療職者の采配】【患者の搬入体制を整える場の整備】が相当し，救急外来における看護師のマネジメント能力として必要な人的配置，スタッフの能力の把握という先行研究（石丸，2016）とも合致する．さらに，【適切な治療・看護の実現に向けた医療チームの活用】のために多職種連携を行っていることが明らかとなった．「チーム医療」が求められる昨今において多職種連携の必要性は知られている．本研究結果では「チーム員個々の見解と力量を考慮し，手筈を整える」に示されるように看護師は各専門職の橋渡しの存在として，適切な治療を実現するために患者の状況，医療者の力量，環境を正確に捉えて適材適所の配置などの人的資源の活用を判断しチーム医療の一旦を担う調整を行っていたことが明らかとなった． 2．クリティカルケア領域の患者・家族に対応するた めの調整クリティカルケア領域の患者，家族に対応するために看護師は家族員を集め，情報を提供・活用し，意思決定支援に関する調整を行っていた．急激な健康破綻や外傷により救急搬送された場合，患者の家族は状況を想像することは難しく，予期せぬ出来事に危機状態に陥りやすいことが指摘されている（橋田，大森，2006）．そのため，【家族への家族成員参集の依頼】のように待機している家族員を一人にせず，他の家族員を収集し家族のエンパワーメントを強めるための調整が重要であった．また，患者，家族の双方に対して現状認識を促すための時間と情報の調整を行っており，これは【患者への症状説明のための時間確保】，【家族の現状認識を促す情報活用】が相当すると考える．看護師は外傷などにより機能障害を負った患者の現状認識を促すために症状説明を行うための時間を確保するとともに，家族の現状認識をも促していた．これは患者，家族の危機を回避するための調整と考える．また，効果的な調整が行えるよう【医療者間における患者・家族の情報活用】【患者・家族の危機的状況回避に向けた医療者間の協働】により情報の内容を医療者間で共有し協働できるようにつなげていた．情報は家族の不安を増大させる場合があるため，家族の心理状況を理解し適切に伝える技術が必要である（橋田，大森，2006）．看護師は家族の意向を確認するとと

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もに，医療者間で情報を共有したうえで適切な情報の調整を行うことが必要であると示唆された．クリティカルケア領域においては家族の代理意思決定を余儀なくされる場面も多く看護師の関わりは非常に重要である．意思決定支援を目的とした調整では，【家族の納得と意思決定のための時間の確保・保守】が行われていた．これは，意思決定支援への倫理調整や実践を円滑に行うための時間を看護師の采配により確保していることが推察される． 3．搬入から終末期までの特殊な環境を整えるための 調整看護師は救急患者の搬送を受ける救急外来から集中治療室にいたるまで，終末期を迎えようとしている患者の刻々と変化する状況に応じた環境の調整を行っていた．救急外来においては【家族が感情を整理するための場の提供】を行い家族の心身状態に配慮していた．町田，中村（2016）は，患者に関する情報が少ない状況において家族は心身ともに高い緊張状態のなかで待機しており，待機できる場の提供は家族の説明や面会に向けて落ち着くための一助になると報告しており本研究結果と合致する．また，クリティカルケア領域の対象は，急性・慢性の経過に関わらず身体機能がきわめて不安定，もしくは生命の危機状態の患者であり，集中的な治療にも関わらず救命が困難となり人生の終末期を迎えることも少なくない．【患者・家族の意向に沿った面会の整備】，【患者の状況に合わせた家族への場の提供と整備】，【家族が患者との最期の時をより善く過ごせる場の工夫】にはいずれも臨終時の調整が含まれていた．立会いや最期の別れを告げる看取りの環境はクリティカルケア領域の特性から時間的に切迫した状況であることも多く，限られた環境のなかで場を整えることの重要性が示唆された．時には〈臨終時は患者・家族の時間を大事にできるように規定外の面会に対応する〉も行われていた．分析対象の文献における対象者は熟練看護師や専門看護師も含まれており，経験の積み重ねにより臨終時の看護ケアについて，機を逃さずに捉え調整していたものと推察する．一方で患者の入院後は，【患者の治療および安全を考慮した療養環境の整備】のようにサーカディアンリズムを整え安全に配慮した環境を提供しており，看護師が療養生活における環境を意図的に整えていることが示唆された． 4．退院支援を視野に入れた調整 看護師はクリティカルケア領域においても退院支援を視野に入れた調整を行っていることが明らかとなり，救急外来から直接帰宅する場合に在宅生活が可能なサービスに取り次いでいた．山口，瀬戸（2019）は救急外来から直接帰宅する患者への看護として患者や家族が現在の状態を理解したうえで帰宅させることが重要であり，本邦のシステムにあった観察・確認・説明の具体的な内容や手順，短時間で実施するためのタイミングなどについての検証が必要だと述べている．一方で山口，瀬戸（2019）は各種サービスの紹介などの認識や重要度は低く，その理由として看護師の知識不足と重要度の認識不足を指摘している．また夜間などは必要なサービスを利用できないなどの困難も報告している．本研究結果においても退院支援に関する調整の記述数は少なかった．これは先行研究（山口，瀬戸，2019）と同様に看護師の対応が困難であった可能性がある．また，患者が回復し直接退院するという機会が少ないことから，看護師の退院支援の経験の少なさが影響しているとも考えられる．退院に向けた支援としては，入院患者がスムーズに転院または退院するために院内外と連携していることも明らかとなった．昨今の在院日数短縮化や病床数削減に伴い，医療上の継続課題や日常的な生活支援ニーズを抱えて退院する患者が増加しており（高島，五木田， 2009），クリティカルケア領域においても入院前の状況を踏まえ，患者の病状とニーズに基づいた退院調整の重要性が示唆されたと考える． 5．研究の限界と課題 クリティカルケア領域は，場所や病期を問わないことから，救命救急センターや集中治療室，一般病棟など様々な場所で実践されている．どのような場所においても，疾病ではなく健康問題の反応を捉えるクリティカルケアの実践は行われているが，調整は救急外来やICU などの環境に影響を受けると考えられる．本研究では研究論文として公表されている対象選定基準に合致しているクリティカルケア領域の看護師の調整を対象としていたことから，今後は対象範囲を拡大し調査することが課題である．更に，本研究結果を基盤としたクリティカルケア領域における調整の実態を俯瞰的に捉えることができるように研究を積み重ねていくことが課題である．

Ⅵ．結　論

クリティカルケア領域の看護師の調整の実態について，国内文献を対象とした分析を行なった結果，円滑な治療を進行するための調整，クリティカルケア領域の患者・家族に対応するための調整，搬入から終末期までの特殊な環境を整えるための調整，退院支援を視野に入れた調整が明らかとなった．付記本研究の一部は第16回日本クリティカルケア看護学会学術集会（2020年，大阪）で発表した．

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助成本研究はどの機関からも研究助成を受けていない．利益相反本研究における利益相反は存在しない．引用文献橋田由吏，大森美津子（2006）：救急重症患者家族の思いと行動―搬入前・初療時・入院後―．日本クリティカルケア看護学会雑誌，1（3），46–59. 石丸智子（2016）：実践の語りから考察する救急外来における看護師のマネジメント能力―A全次型救命救急センター救急看護師の語りから―．日本救急看護学会雑誌，18，37–44. 石丸智子（2017）：救急外来部門における看護師のマネジメント能力測定尺度の開発．日本救急看護学会雑誌，19，33–41. 葛西陽子，中村惠子，菅原美樹（2013）：救急初療における看護師の調整―熟練看護師の実践から専門看護師に期待される調整役割の検討―．日本救急看護学会学会誌，15（3），197. 近藤まゆみ（1999）：チームメンバーを調整するコーディネーターの役割とは．インターナショナルナーシングレビュー， 22（5），34–38. 町田真弓，中村美鈴（2016）：救急搬送された患者の入院後に到着した家族への関わりに対する熟練看護師の看護実践．日本クリティカルケア看護学会雑誌，12（3），11–23. 道又元裕（2008）．クリティカルケア看護の特性①クリティカルケア看護師に求められる能力，道又元裕（編）：系統看護学講座別巻クリティカルケア看護学．6，医学書院，東京. 宮城島恭子，大見サキエ，高橋由美子（2017）：小児がんをもつ子どもの学校生活の調整に関する意思決定プロセスと決定後の気持ち―活動調整と情報伝達に焦点を当てて―．日本小児看護学会誌，26，51–58.

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クリティカルケア領域の看護師の調整に関する国内文献の検討