赤外線吸収スペクトルによる胆汁の研究 (臨床篇)

赤 外 線 吸 収 ス ペ ク トル に よ る胆 汁 の 研 究 (臨 床 篇) 千 葉 大 学 医 学 部 第一 外 科(主 任 綿貫 重 雄 教 授) 小 林 富 久 目 次 1緒 言 皿 研 究 対 象 皿 研 究 方 法 1V研 究 成 績 1)胆 道 系 疾 患 の胆 汁 の特 徴(主 として胆 汁 の1.Rお よび胆 汁黄 疸 指 数,固 形 成 分 比 に つ い て) i)胆 の う胆 汁(イ)対 照例(ロ)胆 の う炎(ハ)胆 石症(二)胆 道 系 癌 (ホ)そ の他 肝 疾 患 な ど ii)肝 胆 汁 考 按 2)胆 汁 の1.Rと 胆 石 の 種 類 i)胆 の う胆 汁ii)肝 胆 汁 考 按 3)胆 汁 の1.Rと 肝 機 能 i)胆 の う胆 汁ii)肝 胆 汁 考 按 4)胆 汁 の1.Rと 胆 道 造 影 像(経 皮 的) i)胆 の う胆 汁ii)肝 胆 汁 考 按 V総 括 W結 論 1緒 言 肝 胆 道 系 疾 患 で は 胆 汁 組 成 に さ ま ざ ま な 変 化 の 起 る こ と が 知 ら れ て い る。 た と え ば,胆 石 症 の 原 因 と し て 胆 汁 中 のB/C 比1)2)3)(胆 汁 酸,コ レ ス テ ロー ル 比)やP/C比 42)43)(リ ン脂 質_{,コ レ ス テ ロー ル 比)の 変 動 が 重} 要 視 さ れ て い る し,胆 の う炎 で 吸 収 機 構 に異 常 を 生 ず る1)'44)'45)こと な ど,-幾 多 の 知 見 が 報 告 さ れ て い る。 し か し な が ら,こ れ ら の 変 化 は 肝 臓 に お け る 物 質 代 謝,胆 道 系 に お け る局 所 的 変 化,胆 の う 機 能 の 状 態,膵 液 の 関 与46)な ど に よ つ て 影 響 さ れ 複 雑 な も の で あ る。 そ こ で 私 は 胆 汁 の 分 析 を こ こ ろ ざ し赤 外 線 吸 収 ス ペ ク トル(以 下1.Rと 略)に よ つ て 胆 汁 の 質 的 相 異 を 表 現 す る こ と を試 み た 。 こ れ を 基 礎 篇 で の べ た よ うに 全 胆 汁 を3つ の 型 に 分 類 し た の で あ る が,こ の3つ の 型 と臨 床 的 に得 ら れ た 諸 事 項 す な わ ち胆 汁 の 濃 縮 度,結 石 の 種 類,肝 機 能,手 術 所 見,胆 道 造 影 像 の 上 か ら 比 較 検 討 し た 。 皿 研 究 対 象 昭 和35年5月 以 降,昭 和37年12月 まで に千 葉大 学 第 一 外 科 な らび に千 葉 県立 鶴 舞 病 院 に入 院 し,開 腹 手術 を うけ た患 者 で術 前,術 中 確 実 に胆 道 を穿 刺 し採 取 出来 た胆 の う胆 汁141 例,肝 胆 汁18例,計159例 を対 象 とした。 これ ら症 例 の うち わ け は表1,2の ご と くで 診 断 方 法 は 臨床,手 術,造 影,病 理組 織 所 見 に よ つた 。 この うち胆 の う胆 汁 は対 照20例 をの ぞ く, 121例 中83例,肝 胆 汁 は全18例 が術 前 経 皮 的胆 道 造 影 に際 して得 られ た もの で あ る。 III 研 究 方 法 i)胆 汁 の特 徴 の うち,胆 汁I.Rの 測 定 は 基 礎 篇 に詳 述 した。 胆 汁 の黄疸 指 数 はモ イ レ ン グ ラハ ト法 を,固 形 成 分 比 は胆 汁 資 料 を ア ンプ ル に注 入 し,真 空 度10-5mmHgに 至 る まで真 空 凍 結 乾 燥 を行 な つ て ほ とん ど完 全 に水分 を除 去 した前 後 の 重量 を測 定 し て,全 固形 成 分 量/ 全 胆 汁 重 量 よ り百分 率 と して算 定 した。 (11) ―231―

表1. 検 査 症 例 疾 患 別 内 訳 表2. な お 重 量 測 定 に は 島 津 式 自 動 化 学 天 秤,真 空 凍 結 乾 燥 に は 島 津 式CD-20型 真 空 凍 結 乾 燥 器 を 使 用 し た 。 ii)胆 石 の 種 類 に つ い て は,亀 田,千 原0方 法15)16)にな ら いNujol法 に て 光 研 式I.R.S赤 外 分 光 器 に て 測 定 し,便 宜 上 主 成 分 別 に コ 系, ビ 系,無 機 石,そ の他 に 分 類 し た 。 iii)肝 機 能 機 査 の う ち 血 清 黄 疸 指 数 は モ イ レ ン グ ラノ・ト比 色 法 を,BS.Pは30分 値 を,ア ル カ リホ ス フ ァ タ ー ゼ は ホ ス フ ァ タ ー ブ ス 法47) に よ りBodansky単 位 と し た 。 iv)胆 管 の 拡 張 の 判 定 は 経 皮 的 胆 道 造 影21)の う ち,フ イ ル ム面 を腹 壁 に ほ と ん ど密 着 させ, 背 腹 方 向 に 撮 影 し た も の を 採 用 し,拡 張 の 程 度 は 胆 管 の うち 最 高 巾 の 部 を選 び,総 胆 管 で は 巾 10.0mm以 下 を(-),10.0mm以 上150mm を(+),15.0mm以 上 を(十)と し,肝 内 胆 管 は 南9.0mm以 下 を(-),9.0mm以 上13.0mm を(+),13.0mm以 上 を(+)と し た 。 IV 研 究 成 績 1)胆 道 系疾 患 群 の胆 汁 の 特 徴 (胆道 系疾 患 群 の胆 汁I.Rな らび に胆 汁 の黄 疸 指 数 と固形成 分 比 の関 係) i)胆 の う胆 汁 (イ)対 照 例(胃 十 二 指腸 疾 患 群)の 胆 汁 肝 胆 道 系機 能 が ほぼ 正 常 と思 われ,術 中 に も 肝胆 道 系 に異 常 を認 めな か つ た 胃炎2例,胃 十 二 指腸 潰 瘍12例,胃 ポ リー プ1例,胃 癌5例 計20例 の胆 の う胆 汁 に つい てI.Rを 測 定 し た結 果,全20例 す べ て第(1)型 で あつ た。(表 )) 表3.胆 汁I・R各 型 と確定診断 との関係 す な わ ちL.B.Ssystemの 高 い比 率 を もつ 胆 汁 で あつ た。 肉眼 的 には暗 褐 色 調,濃 褐 色 調 を呈 し,胆 汁 黄 疸 指 数 も 極 め て 高 く525∼33.750×(平 均 8182)(表4)で,固 形 成 分 比 も4.3∼1911%(平 均12.8%)(表5)で,胆 道 系疾 患 群 に比 し高 値 で あ る。 (ロ)胆 の う炎 の胆 汁 こ の群 は 臨床 症 状 と造 影,手 徳 時所 見 か ら胆 の う炎 と診 断 し組 織学 的 に も確 か め られ た もの で あ るが,胆 の う炎全26例 のI.Rの うち第 (1)型 は17例(65%),残 り9例(35%)は 第 ―232― ₍₁₂₎

表4. 胆 の う胆汁I.R各 型 と胆 汁 黄 疽 指 数 表5. 胆 の う胆 汁I.R各 型 と固 型 成 分 比 (II)型 を示 し た が 第(III)型 を 示 す も の は な い 。 (表3) 肉 眼 的 色 調 は 殆 ん ど 対 照 例 と変 ら な い 。 胆 汁 の 黄 疸 指 数,固 形 成 分 比 を算 定 し て み る と そ れ ぞ れ75∼10,125×(平 均1815.2×),2.7∼16.6% (平 均948%)で あ るが,第(I)型 と第(II)型 に 細 分 し て 比 較 す る と,第(I)型 に 属 す る群 は 第(II)型 に 比 し黄 疸 指 数,固 形 成 分 比 共 に 高 い こ と が 認 め られ る。(表4,表5)ち な み に 第 (1)型 の そ れ は 平 均3071.0×,141%で あ る が, 第(II)型 は 平 均245.6×,49%で あ る 。 (ハ)胆 石 症 の 胆 汁 胆 石 症 群 に つ い て 検 索 し得 た も の は胆 の う結 石65例,胆 管 結 石(肝 内 を も含 む)14例,胆 の う胆 管 合 併 石5例 計84例 で あ る 。(表1) こ の う ち 第(I)型 を 示 す も の は 胆 の う結 石19 例,胆 管 結 石2例,合 併2例 で 計23例(27%) で あ る 。(表3) 逆 に 第(I)型 を 示 さ ず,第(II)型,第(III)型 を示 す も の は84例 中61例(73%)で 対 照(0%), 胆 の う炎(35%)に 比 し極 め て 高 率 で あ る 。(表 3) 胆 汁 の 黄 疸 指 数,固 形 成 分 比 に つ い て1.R各 型 別 に 比 較 検 討 し て み る と次 の ご と く で あ る。 第(1)型 を示 す 群 は 胆 汁 の 黄 疸 指 数,固 形 成 分 馬 比 が そ れ ぞ れ60∼2,250×(平 均1083.5×)(表4). 27∼34.1%(平 均11.2%)(表5)で 次 の 第(II), 第(III)型 に 比 し 高 値 を示 す 。 肉 眼 的 に は 褐 色 調 が 強 く,緑 色 調 を 呈 す る も の は な い 。 第(II)型 を示 す 群 は 第(I)型 よ り黄 疸 指 数, 固 形 成 分 比 共 に 低 く,そ れ ぞ れ6∼2,475×(平 均,565.0×),0.7∼33.9%(平 均7.8%)で 次 の 第(III)型 よ りは 高 い 。(表4,5)肉 眼 的 に 明 ら か に 緑 色 調 を帯 び る も の も 認 め られ る 。 第(III)型 を示 す 群 の ほ とん ど が,胆 の う管 に 結 石 の か ん と ん し て い る例 で あ り,結 石 で 充 満 し て い る例 も認 め られ る。 肉 眼 的 に は 無 色 水 様 透 明 な も の,白 色 の も の な ど,い わ ゆ る 白 色 胆 汁 が ほ とん ど で 一 部 膿 性, 血 性,緑 色 粘 稠 な も の な ど で,胆 汁 の 黄 疸 指 数, 固 形 成 分 比 も極 め て 低 く,測 定 出 来 る も の だ け の 平 均 は12.8×,2,8%で あ る 。(表4,5) (13) ―233―

(二)肝 胆 道 系癌 の胆 汁 こ の うちわ け は,膵 頭 部 癌5例,肝 癌1例 計 6例 で あ る。 I.R測 定 の結果 第(I)型 を示 す もの は な く, 第(II)型 は肝癌1例 を含 め た4例,第(III)型 は 膵 頭 部 癌2例 であ る。(表3) 第(II)型 に属 す る もの は,肉 眼 的 に も胆 石症 隔群 の第(II)型 とほ ぼ 同様 で胆 汁 の黄 疸 指 数 も第 (II)型 の15∼2250×(平 均1038×)に 比 し0∼ 30×(平 均15×)で 極 め て低 い。(表4) (ホ)そ の他 の肝 疾 患 な どの胆 汁 肝 疾 患 な ど5例 中肝 硬 変 症3例,直 腸 癌 の肝 転 移1例,睾 丸 腫 瘍 の腹 腔 内 リンパ 節 転 移1例 で,こ の うち第(I)型 は肝 硬 変 症1例 と他 の転 移2例 で,肝 硬 変 症2例 は第(II)型 を示 した。 胆 汁 の黄 疸指 数,固 形成 分 比 は表4,5の ご と くで あ る。 ii)肝 胆 汁 術 前肝 内胆 管 を穿 刺 しI.Rを 測 定 し得 た症 例 は胆 の う炎1例,胆 の う結 石2例,総 胆 管結 石3例,胆 の う胆 管 合 併 石2例,胆 道 系癌10例 計18例 であ る。 肝 胆 汁 につ い て胆 の う胆 汁 と同様 に3つ の型 に分 類 し検 討 して み る と次 の ご と くで あ る。 第(1)型 を示 した もの は な く,第(II)型 を示 した もの は表6の ご と く胆 の う炎1例,胆 石 症 7例 全 例 と胆 道 系 癌4例 であ り,第(III)型 は胆 道 系 癌 のみ6例 で あ る。(表6) 表6.肝 胆汁I.R各 型 と確定診断 との関係 こ れ ら の 胆 汁 の 黄 疸 指 数,固 形 成 分 比 は 表 7,8の ご と く で 胆 の う胆 汁 と 同 様 第(III)型0∼ 15×(平 均3×),0.04∼0.9%(平 均0.5%)で 第 (II)型 の150∼2,250×(平 均531×),0.6∼2.3% (平 均1.4%)に 比 し低 下 が い ち じ る し い。 表7.肝 胆 汁I.R各 型 と胆 汁 黄疸 指数 表8.肝 胆 汁I.R各 型 と固形 成 分 比 考 按 三 宅48)によれ ば肝 胆 汁 は胆 の うに お い て4∼ 10倍 以 上 に濃縮 され,胆 の う正 常 時 には 主 と し て水 分 を吸収 す る とい う。 又Riege149)ら は胆 の うは胆 汁 各 成 分 を選 択 的 に 吸収 し,炎 症 が お こ る と撰択 力 を失 ない 濃 縮 力 も低 下 す る とい う。 中俣39)は胆 の う胆 汁 中 の総 固形 成 分 値 は正 常 例 で 最 も高 く,以 下無 石 胆 の う炎,胆 石 症 の順 に低 下 し,総 胆 汁酸 濃度 も胆 石症 で最 も低 下 す る こ と を認 め,佐 伯43)も胆 汁 酸 濃 度 の上 か ら同

様 の 報 告 を し て い る 。 私 の成 績 で も肝 胆 道 系 正 常 と 考 え ら れ る 対 照 例 のI.Rは す べ て 第(1)型 を示 し た が,こ れ は 基 礎 篇 で の べ た よ う にL.B.Ssystemの 高 い 胆 汁 で あ り,胆 汁 の 黄 疸 指 数,固 形 成 分 比 も か な り高 い こ とか ら正 常 な 場 合 レ シ チ ン,胆 汁 酸 塩,ビ リル ビ ン 等 の 吸 収 は 少 な く主 と し て 水 分 が 吸 収 さ れ る も の と考 え る 。 次 にAndrew et al1),Rosenthal,F.et al 45), 細 川44)は 胆 の う炎 で 胆 汁 酸 は 減 少 す る が これ は 胆 汁 酸 塩 が 胆 の う壁 よ り吸 収 さ れ る た め と し て い る。 又 三 宅50),中 俣39)は 無 石 慢 性 胆 の う炎 で は 胆 汁 酸 濃 度 は 正 常 例 とほ と ん ど差 異 を 認 め な か つ た と し て い る 。 私 の 成 績 で胆 の う炎 と診 断 さ れ た も の で は, 第(I)型 を示 す も の65%,第(II)型 を示 す も の 35%で あ っ た 。 第(I)型 を示 す 胆 汁 は 対 照 例 と よ く一 致 し, 胆 汁 の 黄 疸 指 数,固 形 成 分 比 も高 い 。 こ れ に 反 し第(II)型 を示 す も の は レ シ チ ン は 少 な く,相 対 的 に 胆 汁 酸 塩 を 含 有 す る比 は 高 い と 考 え ら れ,胆 汁 の 黄 疸 指 数,固 形 成 分 比 も第 (I)型 に 比 し低 い こ と と考 え 合 わ せ,胆 の う炎 の 中(35%)に は 濃 縮 力 の 減 退 を示 し,対 照 例 と 異 な り レ シ チ ン の 存 在 の か な り少 な い 例 が あ る と 考 え ら れ る。 胆 石 症 の 胆 汁 組 成 は 胆 石 形 成 機 序 を と く鍵 と し て 種 々 検 討 され て い る がIsaksson7)は コ レ ス テ リ ン石 の 成 因 と し てLB.Ssystem/Cho-)estero1比 を 重 視 し て い る。 又 為 末42),佐 伯43) もP/C比 が 無 石 例 に 高 く有 石 例 に 低 い こ と を 報 告 し て い る。 私 の 成 績 で は 胆 石 症 胆 汁 中 第(I)型 は27% あ り,こ れ は 対 照 例 の100%,胆 の う炎 の65% に 比 し 著 減 し て い る こ と か ら,胆 石 症 で はL RSsystem比 の 低 い 胆 汁 を も つ こ と が 多 い と 考 え られ る が,こ の よ う にI.R各 型 と胆 石 形 成 機 序 と を 直 接 結 び つ け る こ と は 無 理 が あ ろ う。 胆 石 症 胆 汁 の うち 第(I)型 を示 さ な い73% は 更 に 第(II)型,お よ び 第(III)型 に 細 分 さ れ る が,第(II)型 は 胆 の う炎 の 第(III)型 の よ うに, 胆 汁黄 疸 指 数,固 形成 分 比 も第(I)型 に比 し低 く,第(III)型 は胆 の う結 石 で胆 の う管 に結 石 が か ん とん し白色 胆 汁 を示 す こ とが 多 い た め,胆 汁 の黄 疸 指 数,固 形 成 分 比 も極 端 に低 い。 す な わ ち この型 の胆 汁 は 当然 レシ チ ン,胆 汁 酸,ビ リル ビ ン等 の含 量 は少 な く恐 ら く蛋 白や 石 灰 に よつ て お き か え ら れ て いる と考 え られ る19)基礎篇。 三宅48)によれ ば胆 の う管 が狭 窄 閉鎖 し た 場合 主 と して胆 汁 酸 は 吸収 され,逆 に蛋 白石 灰 が胆 の う内 に分 泌 され る とい う。 一 方 橋 本52)は又 胆 の う管 の 結紮 に よ つ て レ シ チ ン類 が 著 明 に減 少 す る こ と を認 め,相 原24)も 胆 の う管 の 結紮 に大 腸 菌 注入 に よつ て生 じた 炎 症 胆 の うでは レシ チ ンの吸 収 に も とず く減 少 を 報 告 して い る。 私 は犬 の胆 の う管 の結 紮 後1740cm-1の 吸 収 が著 減 してい る こ と を基 礎篇 での べ た が,他 の胆 汁 酸 塩 の吸 収 は ほ とん ど変 化 をみ な い こ と か ら胆 の う管 の結紮 で か な り早 期 に レシ チ ンは 変 化 を示 す もの と考 え る。 次 に胆 道 系癌 の胆 汁 では 第(I)型 を示 す もの は な く,す べ て第(III)型,第(III)型 で あ つ た。 これ らは胆 汁 の黄 疸 指 数 も低 下 し てい る こ と が 多 く,特 に第(III)型 でい ち じ るし い。 これ らの こ とか ら胆 汁構 成 で第(I)型 の表 現 をみ ない 時胆 石 の存 在 す る可能 性 は高 い と考 え られ るが,胆 道 系 癌 で は第(I)型 を示 さな い に も拘 らず 胆 石 の存 在 をみ な い。 従 つ て胆 石 の 存 在 と胆 汁 構 成 との 関係 は か な り密接 な もの と考 え られ るが,胆 道 の 閉塞 機 転 も胆 汁 構 成 に大 きな変 化 を及 ぼ す こ とが考 え ら れ る。 次 に肝 胆 汁 とそ れ を採 取 出 来 た疾 患 群 との関 係 は,こ の場 合術 前 の肝 内 穿 刺胆 汁 に限 定 され るが,肝 内 か ら採 取 出来 た胆 汁 はす べ て第(II) 型,第(III)型 を示 し レシ チ ン含 量 の少 な い こ と を示 唆 し てい る。 な お教 室 畑51)は術 後 の肝 胆 汁 に つ い て胆 管 ド レナー ジ胆 汁 か ら レシ チ ンの多 い第(I)型 の胆 汁 を改 善 時 に多 く得 てい る と ころ か ら必 ず し も 肝 胆 汁 は第(II),第(III)型 を とる もの とは い え ず 異 常所 見 と考 え て よい と思 う。 ―235―

図1. 胆 の う胆 汁I.R各 型 と胆 道 系 疾 患 と の関 係 図2. 肝 胆 汁I.R各 型 と胆 道 系 疾 患 との 関係 こ こ で 注 目 し た い の は肝 内 胆 汁 のI.Rが 第 (III)型 を表 現 す る も の は18例 中6例 で,こ れ ら は す べ て 胆 道 系 の 悪 性 腫 瘍 で あ つ た こ と で あ る 。 肝 胆 汁 で 第(II)型 を 示 す も の は 胆 の う炎1例,胆 石 症7例,胆 道 系 癌4例 で 胆 石 症 や 胆 道 系 癌 で あ る 場 合 が 多 い 。 こ れ ら胆 の う胆 汁,肝 胆 汁 のI.R 各 型 と胆 道 系 疾 患 群 と の 関 係 を 図 説 し て み る と図1,2に 示 す よ うで あ る。 2)胆 汁 のI.Rと 胆 石 の 種 類 i)胆 の う胆 汁:胆 石 症 の 胆 石 の 種 類 と そ の 胆 の う胆 汁 に つ い て 両 者 の I.Rを 測 定 し検 討 し得 た 例 は74例 で あ る 。 こ の う ち わ け は コ系 石50例,ビ 系 石12例,無 機 石5例,そ の 他7例 で あ る6 コ 系 石 例 中 第(1)型 は14例(28%), ビ 系 石 は4例(34%),無 機 石2例 _、 (40%)そ の 他2例(29%)で あ る 。(表9) 逆 に 異 常 所 見 と み ら れ る 第(II)型, 第(匝)型 を示 す も の は コ 系 で36例 (72%)ビ 系8例(66%)無 機 石3例 (60%),そ の 他5例(71%)で あ る。 ii)肝 胆 汁:術 前 経 皮 的 に 穿 刺 採 取 し得 た 肝 胆 汁 と共 存 し た 胆 石 の 種 類 に つ い て 検 討 し得 た 例 は7例 で,コ 系 2例,ビ 系4例,そ の他1例 で あ る。 こ れ ら胆 石 症 群 の 肝 胆 汁I.Rは す べ て 第(II)型 で 第(I)型,第(III)型 は 認 め られ な か つ た 。 考 按 Isaksson7)は 胆 汁 中 の コ レ ス テ ロ ー ル 溶 存 に はL.B.S/cholesterol比 が 重 要 で あ り,為 末42),佐 伯 は43)P/C 比(リ ン脂 質,コ レス テ ロ ー ル 比)が コ 系 石 で 最 も 低 く,以 下 ビ系 石,無 石 群 の順 で あ る と い う。 胆 の う胆 汁 に つ い て 私 が 検 討 し た 例 で はL.B.Sの 多 い 第(I)型 を示 す も の は コ 系 石 で28%,ビ 系 石34%,無 機 石 例40%,そ の 他29%1で コ 系 石 で 第(1)型 を示 す もの が最 も少 なか つ た。(表9) しか し肝 胆 汁 では この よ うな関 係 は認 め られ ず ―236―

表9.胆 石 の種 類 と胆 の う胆汁 I.R 各 型 との 関係 症 例 は ビ系 石 が 多 い にか か わ らず,す べ て 第 (II)型 を示 した。 この こ とか ら胆 石 の 種 類 に か か わ らず 胆 石 症 で は第(II),第(III)型 の 異 常所 見 を もつ ものが 多 い。 胆 の う胆 汁 中 では コ系 石群 にL.B.Sの 少 な い例 が多 く,以 下 ビ系,無 機 石 の順 とな る が肝 胆 汁 中 で は この よ うな順 は認 め られず これ らの 関係 が結 石 の種 類 に よ り差 異 が あ るか ど う か な お疑 問 で あ る。 3)胆 汁 のI.Rと 肝 機 能 i)胆 の う胆 汁 と肝 機 能 (イ)胆 汁 のI.R各 型 と血 清 黄疸 指 数 対 照例 は3.0∼7.0×(平 均5.1×)で あ る。 第 (I)型 の血 清 黄 疸指 数 は3.0∼15.0×(平 均6,0 ×)で 第(II)型 の3.0×180.0×(平 均20.0×), 第(III)型 の3.0∼157×(平 均212×)に 比 し正 常 値 の ものが 多 い。 第(III)型で も胆 管 に完全 な 閉 塞 症 状 を呈 した 胆 道 系癌 の1例 を除外 す れ ば 第(II)型 よ り平 均115× で は る か に低 値 であ る 。(表10) (の 胆 汁 のI.R各 型 とBS.P値 対 照 例 のB.S.P値 は0∼7.5%(平 均3.1%) で あ る。 第(I)型 を表 現 す る もの は概 し て低値 の もの が 多 く,0∼251%(平 均7.1%)で あ り.第(II) 型 の0∼50%(平 均8.0%),第(III)型 の2.5∼ 50%(平 均8.8%)に 比 し正 常例 を示 す ものが 多 い。 第(I)型 の な か に は肝 硬 変症,肝 転 移 の2 例 を含 む故,第(II),第(III)型 との差 が余 り認 め られ な い と も考 え られ る。 更 に胆管 の 閉塞 に 表10.胆 のう胆汁I.R各 型 と 血 清黄疸指数 との関係 よ り第(III)型を示 した胆 道 系 癌 の1例 を のぞ け ばa5∼10%(平 均5.6%)で 第(III)聖よ り低値 を示 す もの が多 い。(表11) (ハ)胆 汁 のLR各 型 と アル カ リホス フ ァ ター ゼ 対 照例 胆 道 系 疾 患群 の血 清 アル カ リホ ス フ ァター ゼ(以 下A1.phと 略 す)に つ い て各 型 別 に比 較 検討 してみ た 結果,対 照 例1.0∼3.0(平 均2.1)で あ るが,第(I),(II),(III)型 は それ ぞれ1.0∼5.5(平 均3.0),1.0∼28.0(平 均9.7), 1.0∼12.5(平 均5.2)で 第(II)型 で最 も高 く,以 下 第(III)型,第(I)型 の順 で あ る。(表12) ii)肝 胆 汁 と肝 機 能 経 皮 的 に肝 胆 汁 を採 取 出来 た例 に つい て肝 胆 汁 と肝 機 能 に つ い て比 較 検討 した結 果 を表13, 14に 示 し た が 採 取 可能 例 は 血 清黄 疸 指数, BSP値 共 に高 いも のが 多 い。 更 に第(II),第(III)型 に分 けて検 討 してみ る と,血 清 黄 胆指 数 は第(II)型 で3∼200×(平 均 49.3×),第(III)型 で50∼108×(平 均78.2×), ―237―

表11.胆 の う胆 汁I.R各 型 と B.S.Pと の 関 係 表13.肝 胆 汁I.R各 型 と 血 清 黄 疸 指 数 と の関係 表12.胆 の う胆汁I.R各 型 とアル カ リ ホ スフ ァタ ー ゼ との関 係 表14 肝 胆汁I.R各 型 と 血 清B.S.P値 との 関係 ―238― ₍₁₈₎

B.S.P値 は 第(III)型 で5∼60%(平 均25%), 第(III)型 で25∼40%(平 均32.5%)と 平 均 し て 第(III)型 に障 害 が強 い。 考 按 肝 内性 か肝 外 性胆 汁 うつ滞 か を明 らか に す る た め に は,経 皮 的 胆 道造 影 法 が現 在 有力 な診 断 方 法 と考 え られ るが,こ の際 肝 内外 で採 取 出来 る胆 汁 の変 化 と肝 機能 との関 連 を知 る こ とは肝 の病 態 を知 るの に更 に役 立 つ と考 え られ る。 血 清 黄 疸 指 数,BS.P値,A1.phの 肝 機 能 は胆 の う胆 汁 で第(II)型 を示 す 群 で障碍 の高 度 の も のが 多 い。 特 に この 関係 は胆 道 閉塞 に密 接 な関 係 の あ るA1.ph値 に見 られ た。 第(III)型は胆 の う管 に結 石 の か ん とん した例 の多 い た め,第(III)型 よ りこれ らの肝 機 能 障 碍 は少 ない 例 が 多 い。 次 に肝 胆 汁 と以 上 の肝 機 能 と の 関係 で は第 (III)型 は第(III)型 よ り更 に障 害 が強 い。 この こ とは後 述 の造 影 像 で も明 らか な よ うに 第(III)型 は第(III)型 よ り閉塞 の度 が強 い こ と と関係 して い る か ら と考 え られ る。 この こ とか ら一 見 す る と第(I)型,第(II) 型,第(III)型 の順 に肝 機 能 障 碍 が あ る よ うに思 われ る が,詳 細 に検 討 す る と これ らの型 はむ し ろ 閉塞 との間 に密 接 な関 連 性 を もつ て い る。 閉塞 が全 くな いか 軽 度 の とき は,胆 の う胆 汁 も肝 胆 汁 も第(I)型 を とる こ とが 多 い と考 え ら れ る。 胆 道 に通 過 障 害 が お こつ て来 る と胆 汁 は 第(II)型 に傾 き,胆 道 全 体 に閉塞 が高 度 に な る と第(III)型 とな る。ALphの 平行 関係 もこれ を示 唆 して い る もの と考 え られ る。 と ころ が胆 管 に は通 過 障 害 が な く,胆 の う管 に結 石 が か ん と ん し た時 に は胆 の う胆 汁 は第 (III)型とな る。 この場 合胆 管胆 汁 は 第(I)型 で あ つ て もよい と考 え られ る。 つ ま り各 型 の変動 は肝 機 能 の反 映 として も現 われ るの で あ るが,そ れ 以 前 に起 る閉 塞 か ら起 る胆 汁 の停 滞 にそ の 因 を求 め るべ きで あ ろ う。 4)胆 汁 のI.Rと 経 皮 的 胆 道 造 影 像 との 関 連 i)胆 の う胆 汁 と胆 道 拡 張 所 見 胆 汁I.R3型 の うち,肝 内外 のい ず れ に も 胆 管 拡 張 を認 め な い も のは第(I)型 で24例 中 17例,71%で あ る。 第(III)型は47例 中19例40%で,第(III) 型 は12例 中6例50%で あ る.饗 拡 張 高 度例 も第(II)型 に多 く,拡 張所 見 を呈 す る順 は 第(III)型 〉第(III)型 〉 第(I)型 の順 で あ る。(表15) ii)肝 胆 汁 と拡 張 所 見 術 前 肝 胆 汁 を採 取 し うるの は,肝 内胆 管 に拡 張 を認 め る例 が 多 い。 穿 刺 し採 取 し得 た肝 胆 汁 18例 中,肝 内外 の いず れ に も拡 張 を認 め ない例 は僅 か1例 で あ る。 第(II)型 を示 す うち拡 張 のな い もの1例,軽 度 拡 張1例,残 り10例 は高 度 拡 張 で あ り,窮 (III)型は6例 全 例 高 度 拡 張 で あ る。 表15.胆 の う胆汁I.R各 型 と胆管拡張 との関係 考 按 前 にの べ た よ うに胆 の う管 の閉 塞 が胆 の う胆 汁 の組 成 を変 化 させ る と同 じ考 え方 か ら胆 管 の 閉塞 狭 窄状 態 が胆 汁 の変 化 を惹 起 す るで あ ろ う こ とは容 易 に想 像 され る。 結 石 や腫 瘍 の存 在,胆 道 機 能 異 常 と表 裏 を な す 胆 管 の拡 張 は造 影所 見 の なか で も重要 な もの であ る。 す な わ ち こ の場 合 結石 とか腫 瘍 とか停 滞 を起 す 原 因 の こ とは しば ら くお く として,先 ず 胆 汁 の停 滞 とい う現 象 に 目 を注 ぐべ き であ ろ う。 そ こ で胆 の う胆 汁 につ い て これ らI.R各 型 と拡 張 所 見 を比較 検 討 して み る と表15に 示 す ご と く第(II)型 で最 も拡 張所 見 を もつ もの が多 く, 以 下 第(III)型,第(I)型 の順 とな る。 穿 刺 し得 た肝 胆 汁 で は逆 に第(III)型が最 も拡 (19) ―239―

張 高 度 で あ り第(II)型 が これ に つ ぐ。 これ らの関 係 は 閉塞 状 態 の程 度 に よ る もの と 考 え られ る。 IV 総 括 胆 汁 の赤 外 線 吸 収 ス ペ ク トル 分 析 に よつ て胆 の う炎 や 胆 石 症 の 場 合,胆 汁 の組 成 が変化 す る こ とが確 か め られ た が,逆 に胆 汁 組 成 の変 化 か ら胆 道 系 の病 態 を あ る程 度 うか が い知 る こ とが 出 来 る こ とが解 つ た。 そ の成 績 を総 括 す る と次 の よ うで あ る。 胆 の う胆 汁 で は 第(I)型 はL.B.Ssystem 比 の高 い胆 汁 で あ る こ とは基 礎 実 験 で も明 らか で あ つ た が,臨 床 的 に も胃十 二 指 腸 疾 患 群 で 100%に み られ るの に反 し,胆 の う炎 で65%, 胆 石 症 で27%と 低 率 とな る。 こ の こ とか ら胆 石 の成 因 にL.B.S system の強 調 され る点 が 首 肯 出来 る。 しか し無 石 胆 の う炎 で も第(II)型 を表 現 す る 群 が35%も み られ,逆 に胆 石 症 で も第(I)型 を表 現 す る もの が な お27%も あ る。 ま た肝 胆 道 系 癌 では 第(II)型,第(III)型 を表 現 す る場 合 で も結 石 の合 併 をみ て い な い こ とか ら,第 (1)型 以外 の 胆 汁 が直 ち に胆 石 症 に通 じ る と考 え るの は 早 計 で あ ろ う。 とこ ろが 先 に の べ た よ うに胆 汁 停 滞 との間 に は 明 らか に関 係 が み られ,停 滞 が あれ ば胆 汁 は 第(II)型 か ら第(III)型 を とつ て い くも の と考 え られ る。 胆 汁 の濃 縮 度,胆 の う胆 汁 の黄 疸 指 数 と固 形 成 分 比 か ら胆 の うの 濃縮 能 を類 推 す る こ とは 疑 問 が あ るが41),43),濃縮 度 の順 は第(I)型 〉 第 (II)型 〉第(III)型 で あ る。 胆 の う胆汁 でLBSsystem比 の高 い第 (1)型 は対 照例,胆 の う炎 で そ れ ぞれ100%, 65%を 示 す が,胆 石 症 中 コ系 石群 で28%,ビ 系 石 群 で34%,無 機 石 群 で40%,そ の他29% で あ る。 しか し穿刺 肝 胆 汁 で第(II)型 を示 す の は ビ系 石 に多 い。 これ らの こ とか ら結 石 の種 類 との 関連 は なお 明 らか で は な い。 ま た肝 機 能 との直 接 の 関 連 は得 られ なか つ た が,先 にの べ た よ うに そ の背 景 とな る胆 汁 の通 過 障 害 の位 置 と関 連 して 考 察す る時 は,や は り 胆 汁 停 滞 とい うこ とを重 視 してみ な けれ ば な ら ない よ うで あ る。 術 前経 皮 的 に肝 内 か ら穿刺 し得 る肝 胆 汁 は, そ れ だ けで肝 内胆 管 の 拡 張 と肝 機 能 障 害 を認 め る こ とが 多 い。 肝 胆 汁 を術 前 に経 皮 的 に得 た例 は1例 をの ぞ くす べ て に肝 内胆 管 の拡 張 を認 め,胆 汁 の停 滞 が み られ,肝 機 能 も障 害 の高 い も のが 多 い。 胆 管 に閉塞 の度 が高 ま る と第(III)型を と る。 肝 内 穿 刺 例 は18例 で あ るが,胆 管 に拡 張 を予 想 さ せ る場 合 に は,は じ めか ら肝 内穿 刺 を行 な うこ とにす れ ば 例数 も更 に増 加 し胆 汁 構 成 の正 確 な 把 握 と相 ま つ て,肝 胆 道 系 の診 断 お よび治 療 に 大 い に役 立 つ も の と期待 され る。 V 結 論 以上 の成 績 を総 括 す る と次 の よ うな結 論 が得 られ る。 i)胆 の う胆 汁 1)胆 の う胆 汁I.Rと 胆 道 系疾 患 との関 係 第(21)型 はL.B.Ssystemの 比 率 の高 い胆 汁 で正 常胆 汁 の表 現 で あ る、 逆 に第(II),第(III)型 は異 常所 見 の胆 汁 で あ る。 す な わ ち胃 十二 指 腸 疾 患 の対 照 例 では20 例 全 例100%第(I)型 を示 し,胆 の う炎65%, 胆 石症271%,胆 道 系 癌0%で あ る。 2)胆 の う胆汁 の黄 疸 指数,固 形 成 分 比 胆 の う胆 汁 の黄疸 指 数,固 形 成 分 比 はI.R 各型 との関 係 が 密接 で,そ の 濃縮 度 の 順 は第 (I)型 が最 も高 く以 下第(II)型,第(III)型 で あ る。 3)胆 の う胆 汁I.Rと 胆 石 の種 類 との関 係 コ系,ビ 系,無 機 石,そ の他 の うち で第(1) 型 を表 現 し な い異 常 所 見 を も つ も の は コ系 72%,ビ 系661%,無 機 石601%,そ の 他71% で コ系 に最 も高 い。 4)胆 の う胆 汁I.Rと 肝 機 能 I.R各 型 と血清黄 疸 指 数,B.S.P,Al.phの 肝 機 能 では 第(I)型 は これ らの障 害 は 比較 的軽 度 で第(II),第(III)型 で高 度 で あ るが,第(III) ―240―

型 で も胆 管 に通 過 障害 が少 な い例 は軽度 で あ り,胆 管 に 閉塞 の多 い 第(II)型 で最 も高度 で あ る。 5)胆 の う胆 汁I.Rと 造 影 拡 張 像 第(I)型 では 拡 張像 少 な く,第(II),第(III) 型 に高 い が胆 管 に通 過 障 害 の 多 い第(II)型 で最 も拡 張 高度 例 が多 い。 ii)肝 胆 汁 1)肝 胆 汁I.Rと 胆 道 系疾 患 との関 係 経 皮 的 に肝 内 穿刺 で得 られ る肝 胆 汁 は そ れ の み で異 常所 見 を もつ こ とが多 く,す べ て第(H), 第(III)型 を示 した。 第(III)型 はす べ て 胆 道 系癌 で,第(II)型 が え られ る と きは 胆石 症,胆 道 系癌 で あ る場 合 が 多 い。 2)肝 胆汁I.Rと 胆 汁 黄 疸指 数,固 形 成 分 比 1.R各 型 別 に比 較 す る と第(III)型 で低 い こ とは 胆 の う胆 汁 の揚 合 と同様 で あ る。 3)肝 胆 汁I.Rと 胆 石 の種 類 採 取 した肝 胆汁 と共 存 し た 胆 石 の種 類 は コ 系,ビ 系 に限 らず す べ て第(II)型 を示 した。 従 つ て 胆石 の種 類 とI.R各 型 との直 接 の関 係 は少 な い と考 え る。 4)肝 胆汁I.Rと 月刊幾能 す べ て第(II)型,第(III)型 で あ る の で胆 の う胆汁 同様 肝 機能 障 害例 が 多 い。 そ の程 度 は 閉 塞 の強 い第(III)型 で特 に高 度 で あ る。 5)肝 胆 汁I.Rと 造 影 拡 張像 第(II),第(III)型 で表 現 され る穿刺 肝 胆 汁 例 は1例 をの ぞ くす べ て に拡 張 を認 め,閉 塞 度 の 強 い第(III)型 は第(II)型 よ り拡張 著 明 で あ る。 稿 をおわ るに あた り御指導御校 閲をいただいた 恩師綿貫重雄教授に心か らの感謝 をささげます と ともに,有 益 なる御助言御指導下さつ た窪 田博吉 講 師,福 島元之博士な らびに御 協力をいただいた 教 室員各位 に厚 くお礼申 し上 げます。 なお本研究 に当つて御助言,御 協力 をいただい た東京教 育大学理学部中西香 爾教授:(現東北大教 授),黒 野 昌庸博士な ら び に本学薬学部坂井進一 郎教授,医 動物学教室辻守康博士 に深 く感謝いた します。又本研究 の一部 は文部省科学試験研究費 の補助 によつ ているこ とを報告いた します 。 参 考 文 献

1) Andrews, E. et al.: Arch. Surg 25 : 796, 1932 2) Newman, C.: Lancet 224: 785, 1933

Lancet 224 : 841, 1933 Lancet 224 : 896, 1933 3) Ravdin, I. S et al: J. A.M. A 103 : 1504, 1934 4) Walsh, E. L & Ivy. A. C: Ann. Intern. Med.

4: 134, 1930

5) Dolkart, R.E. et al: Arch. Intern. Med. 62 618, 1938

6) Isaksson, B.: Acta. Soc. Med. Upsal _56 : 177, 1952

7) Isaksson, B.: Acta. Soc. Med. Upsal 59 : 277,. 1954

8) Isaksson. B.: Acta Soc Med. Upsal 59 : 296,. 1954

9) Lichtwitz, L: Deutsch. Med. Wschr 1: 704, 1910

10) Schade, H.: Z. Exp. Path. Ther 8 : 92, 1910 11) Johnston C. G. et al: Arch. Surg 75; 436, 1957

12) 千 原 呉 郎: 最 新 医 学13; 435,昭33 13) 千 原 呉 郎: 医 学 の あ ゆ み23: 511, 昭32 14) 千 原 呉 郎: 化 学 の 領 域 赤 外5集 か43, 昭33 15) 亀 田,千 原: 最 新 医 学13: 445, 昭33 16) 亀 田 治 男: 日消 誌57: 1531, 昭35 17) 葛 谷 貞 信: 最 新 医 学14: 2147, 昭34

18) Chihara, G: Chem. Pharm. Bull: 9 : 939, 1961 19) Chihara G: Chem. Pharm. Bull 10 : 1184,.

1962

20) Chihara G: Chem. Pharm. Bull 10 : 1190, 1962 21) 福 島 元之: 日本 医 放 会誌18: 1087, 昭33 22) 中 村 一夫: 真 空 技 術 と凍 結 装 置 納 谷書 店 23) 中 西 香 爾: 実 験 化 学 講 座1. 基 磯 技術1(上)丸 善 24) 浦 城 二 郎: 綜 合 臨 床7: 19, 昭33

25) Hammersten, 0: Textbook of physiolchemi-stry New york, Wiley and Sons, 413, 1906 26) Roger, H.: Traitd de physiol. norm. et path

Al. III. Physiol. du foie Masson, paris, 1928 27) Hoppe-Seyler: Handbuch der physiologische

und pathologisch-chemischen Analyse fiir Aerzte und Studierende, Berlin, 1883 28) Mc. Clure, C. W. et al: New Engl, J, Mec

204 : 1091, 1931

29) Mc Clure, C. W. et al: New Engl, J. Med 207: 1015, 1932

30) Rheinhold, J. G: J. Clin, Invest 16: 367, 1937 31) Willer, E. F. W: Zeitschr. Physiol. Chemie

242: 201, 1936

32) Worm, M: Zeitschr. Physiol. chemie 257: 140, 1939

33) Johnston C. G. et al: J. Biol, Chemie 131, 425, 1939

34) Jones and Scherberg: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 35, 535, 1937

35) Sjovall. J.: Acta Chem. Scand 6: 1522, 1952 36) Sjovall. J.: Acta Chem. Scand 8: 339, 1954

37) 犬 塚 勉: 福 岡 医 学 雑 誌48: 733, 昭32 38) 渡 辺 信 之: 医 学 研 究29: 1278, 昭34 39) 中 俣 友 睦: 久 留 米 医 学 会 雑 誌24: 909, 昭36 40) 北 村 次 男: 日 内 会 誌50: 162, 昭36 41) 野 口 昭: 米 子 医 学 雑 誌11: 125, 昭35 42) 為 末 紀 元: 福 岡 医 学 雑 誌50: 3390, 昭34 43) 佐 伯 隆 久: 日消 誌60: 361, 昭38 44) 細 川 隆 一: 岡 山 医 会 誌441: 1069, 1926 45) Rosenthal, F. et al: Klin Woch 7: 1952, 1928 46) 吉 牟 田 直: 福 岡 医 学 雑 誌51: 510, 昭35 47) 斎 藤 正 行: 日本 臨 床18: 2467, 昭35 48) 三 宅 博: 臨 床 と研 究25: 51, 昭23

49) Riegel. C., et al: Am. J. Physiol 99: 656, 1931∼32

50) 三 宅 博: 最 新 医 学7: 1217, 昭27 51) 畑: 未 稿

52) 橋 本 安 太 郎: 東 京 医 学 会 雑 誌48: 377, 昭10

The studies on the bile with the infrared absorption spectroscopy

(clinical studies)

Tomihisa Kobayashi

1st Department of Surgery Chiba University School of Medicine

The fundamental studies on the classification of human bile into three patterns according to their qualitative differences with the infrared absorption spectroscopy have

been described in previous paper. The author further obtained the following results investigating the clinical correlations between the spectroscopic absorption patterns and the diseases of liver and biliary system.

I) Cholecystic bile

1) The contrast cases of twenty patients with gastro-duodenal sufferings showed spectroscopically type I with the rate of 100%, while cholecystitis 65%, cholelithiasis 27% and cancer of biliary system 0%, respectively. Type I seems to be considered as a pattern of normal bile. The ratio of icteric index and solid component of type I-bile is high comparing with type II and type III-bile.

2) The spectroscopic type II and III are considered to be a pattern of pathologic bile and are found in cancer of biliary system with high percentages.

3) Concerning with the relationship to the kinds of stone and the biliary pattern, cholesterin stone showed abnormal finding with the rate of 72%, bilirubine stone with 66%, inorganic stone with 60% and others with 71%.

4) The disturbance of liver function and the dilation of biliary duct are seen mostly in type II and type III, especially remarkable in type II. Thus it seems that the mechanism of obstruction is greatly connected with the change of spectroscopic biliary finding.

II) Hepatic bile

The hepatic bile, taken by percutaneous cholangiographic puncture pre-operatively, demonstrated type II and type III. Type II is mostly seen in cholelithiasis and cancer

in biliary system and type III is all in cancer.

Thus, among the possible cases of hepatic bile puncture, many cases of intra-hepatic biliary duct dilatation and the elevated disturbance of liver function were found, especially remarkable with type III. But the relation to the kind of stone is not yet clear.