気管冷却下に施行した縦隔リンパ節転移に対するラジオ波焼灼療法

岡 山 医 学 会 雑 誌 第118巻September 2006,pp.105-108

平成17年 度 岡 山 医 学 会 賞(山 田賞)受 賞 論 文

気 管冷 却 下 に施行 した縦 隔 リンパ 節 転移 に対 す る ラジオ波焼 灼療 法

平 木 隆 夫a*,安 井 光 太 郎a,三 村 秀 文a,郷 原 英 夫a,向 井 敬a,長 谷 聡 一 郎a,

藤 原 寛 康a,田 尻 展 久a,猶 本 良 夫b,山 辻 知 樹b,白 川 靖 博b,浅 海 信 也b, 中 塚 秀 輝c,花 崎 元 彦c,森 田 潔c,田 中 紀 章b,金 澤 右a 岡山大学大学院医歯薬学総合研究科a放 射線科,b消 化管外科 ・肝胆膵外科 ・小児外科,c麻 酔科蘇生科 キ ー ワ ー ド:ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法,縦 隔 リ ンパ 節 転 移,食 道 癌,気 管 冷 却,温 度 モ ニ タ リ ン グ 緒 言 食 道 癌 術 後 の 患 者 に と っ て,再 発 は 重 要 な 予 後 規 定 因 子 で あ る1,2).リ ン パ 節 再 発 は 有 効 に 治 療 で き れ ば, 比 較 的 長 期 の 予 後 が 得 ら れ る こ と も あ る が3-5),食 道 癌 の 再 発 症 例 は,手 術,化 学 療 法 お よ び 放 射 線 治 療 が 既 に 施 行 さ れ て い る こ と が 多 く,有 効 な 治 療 方 法 が な い こ とが 多 い.ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 は,多 くの 臓 器 の 腫 瘍 の 低 侵 襲 治 療 と して 受 け 入 れ ら れ て い る6一13).その 利 点 は,低 侵 襲 で か つ 局 所 制 御 が 良 好 で あ る こ と,以 前 に い か な る 治 療 を 受 け て い て も治 療 が 可 能 で あ る こ と, 必 要 に 応 じ て 繰 り返 し 治 療 が 出 来 る こ と な ど で あ る6-13).こ の 治 療 法 は,縦 隔 リ ンパ 節 転 移 の 治 療 に お い て も有 効 な 手 段 と な り得 る と思 わ れ る が,未 だ そ の 報 告 は な い. ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 は,熱 エ ネ ル ギ ー に よ り 目標 とす る 組 織 に凝 固 壊 死 を 惹 起 す る 治 療 法 で あ る が,時 に, 隣 接 構 造 物 に 熱 損 傷 を 与 え て し ま う こ とが あ る.肝 腫 瘍 の 治 療 に お い て は,腸 管,胆 嚢,胆 管,胸 膜 や 横 隔 膜 の 損 傷 が 報 告 さ れ て い る14・15).縦隔 リ ン パ 節 転 移 の 治 療 に お い て は,リ ンパ 節 が 気 管 に近 接 し て い れ ば, 気 管 損 傷 が 危 惧 さ れ る.そ こ で 我 々 は,そ れ を 防 ぐ た め に 気 管 粘 膜 の 温 度 モ ニ タ リ ン グ と冷 却 を行 い な が ら,食 道 癌 術 後 の 縦 隔 リ ン パ 節 転 移 に 対 し て ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 を施 行 し た. 対 象 と 方 法 症 例 は7例 で,全 て 食 道 癌 術 後 の 縦 隔 リ ンパ 節 転 移 の 症 例(全 例 男 性;平 均 年 齢,59歳)で あ る.5例 で 再 発 は 縦 隔 リ ンパ 節 の み で あ り,残 りの2例 は 他 臓 器 に 血 行 性 転 移 を有 し て い た が,ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 施 行 時 点 で は 治 療 に よ り制 御 さ れ て い る と考 え ら れ た.リ ンパ 節 の 大 き さ は,平 均2.2cm(1.6∼3.0cm)で,全 例 で 上 縦 隔 に位 置 し,気 管 と接 して い た.こ の う ち2例 平 成18年5月 受 理 *〒700 -8558岡 山 市 鹿 田 町2-5-1 電 話:086-235-7313FAX:086-235-7316 E-mail:[email protected] ◆ プ ロ フ ィ ー ワレ◆ 平木 隆 夫 平成7年 岡 山 大学 医 学 部卒 業 後,放 射 線 科 へ 入局 、臨 床研 修 を受 けな が ら,金 澤右 助 教 授(現 教 授)の 指 導 の下, 肝静 脈 閉 塞 下 の肝 内血 行 動 態 に関 す る研 究 を行 い,Radiologyに 論 文 を発 表 し,平 成13年 に 岡 山大 学 大 学 院 を卒 業.そ の 研 究成 果 に よ り岡 山医 学会 賞(砂 田 賞)を 受 賞.平 成14年 か らオ レゴ ンヘ ル ス サ イエ ンス大 学 に 留学 し, TIPS,Aortic stent-graft,経 皮 的人 工 静脈 弁留 置 な どに 関 す る研 究 を行 い,そ の成 果 をCVIR,JVIR(共 著),J Vasc Surg(共 著)な どに発 表.平 成16年 に帰 国 して か らは,岡 山大 学 附 属病 院 に て臨 床 を行 い な が ら,IVRに お ける 臨床 研 究,動 物 実 験 の 成 果 をRadiology,JVIRな どに発 表 して い る.今 回 の研 究 は,縦 隔 リンパ 節 再 発 に対 す る ラジ オ波 治療 に つ いて で あ る.ラ ジ オ波 治療 は,種 々 の臓 器 で 行 わ れ てい る が,縦 隔 での 報 告 は な い. な ぜ な ら縦 隔 は大 血 管,気 管 や食 道 な ど重要 な構 造物 が密 集 して お り,太 い電極 針 を穿 刺 す る の は危 険 で あ る と 思 わ れ る か らで あ る.し か し,当 科 で は,世 界 有 数 の 豊 富 なCT透 視 ガ イ ド下IVRの 経 験 が あ り,極 め て高 い 穿 刺 技 術 を有 してお り,世 界 で 始 め て縦 隔 での ラ ジオ波 治 療 を行 う こ とが 出来 た.ま た,気 管 の熱 損傷 予 防の た め の温 度 モ ニ タ リング と冷 却 は,麻 酔 科 お よび 消化 管 外 科 で考 案,実 行 され た もの で,こ の試 み も また 世界 初 で あ る.こ の よ うに,こ の治 療 法 は三 科 が チ ー ム を組 み,当 大学 よ り世界 に発 信 した画 期 的 な も の で あ り,治 療 に 難 渋 す る食 道 癌 術 後 の リ ンパ 節 再 発 に苦 しむ 患 者 に と っ て朗 報 とな るべ き も の で あ る.尚,こ の 研 究成 果 は Radiologyに 発 表 さ れた. 105

で は気 管 狭 窄 を き た し て い た. ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 は 全 例 で 全 身 麻 酔 下 に 施 行 し た. 使 用 し た 電 極 針 は,内 部 冷 却 式 電 極 針(Cool-tip; Radionics,Burlington,MA)で,7例 に お い て 計10 セ ッ シ ョ ン 施 行 し た.電 極 針 の 刺 入 は,可 能 な 限 り肺 や 胃 管 を さ け る よ う に 行 わ れ た(n=5)が,他 に ル ー トが な い 場 合 は ,肺(n=4)や 胃 管(n=1)を 経 由 して の 刺 入 と な っ た.焼 灼 は,1回 あ た り6∼12 分 間 行 わ れ,焼 灼 中 の 最 高 電 圧 は平 均32W(15∼80W) で あ っ た.1回 の セ ッ シ ョ ン あ た り平 均2.8回(1∼6 回)の 焼 灼 を行 っ た. 気 管 粘 膜 の 冷 却 と温 度 モ ニ タ リ ン グ は,気 管 内 チ ュ ー ブ

(Hi-Lo Evac;Mallinckrodt

Inc,Athlone,

Ireland)を 用 い て 行 っ た.カ ブ に 貼 り付 け た 温 度 セ ン サ ー

_{(Mon-a-Therm;Mallinckrodt,St.Louis,MO)}

で 温 度 の モ ニ タ リ ン グ を行 い,カ ブ を 冷 た い 生 理 食 塩 水 で 膨 ら ま せ る こ と で 気 管 粘 膜 の 冷 却 を行 っ た.チ ュ ー ブ を 気 管 内 に 挿 入 後 ,CT透 視 下 で カ ブ の 位 置 を 腫 瘍 の あ る レ ベ ル ま で 進 め,温 度 セ ンサ ー が 腫 瘍 の あ る 方 向 に 向 く よ う に し た.し か し,気 管 狭 窄 の あ る2例 で は カ ブ を腫 瘍 の あ る レベ ル ま で 進 め る こ と が 出 来 ず,腫 瘍 の 直 上 レ ベ ル で 気 管 粘 膜 の 温 度 モ ニ タ リ ン グ と 冷 却 を行 っ た.焼 灼 前 に 冷 却 し た 生 理 食 塩 水 で カ ブ を膨 ら ま せ,あ ら か じ め 気 管 粘 膜 を 冷 や した 状 態 か ら 焼 灼 を 開 始 し た.焼 灼 開 始 後 に 温 度 が 上 昇 し,33∼35 ℃ に 達 す る と,カ ブ 内 の 生 理 食 塩 水 を 交 換 し,再 度 冷 却 した.焼 灼 中 に,こ れ を 繰 り返 し,気 管 粘 膜 が 常 に 40℃ 以 下 に な る よ う に し た. 結 果(表1) 経 過 観 察 期 間 の 中 央 値 は12ヶ 月(7∼18ヶ 月)で あ っ た.3例 で 焼 灼 し た リ ンパ 節 の 局 所 再 発 の た め に, 再 度,ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 を行 っ た.リ ンパ 節 転 移 の 大 き さ が2cm以 下 の4症 例 中3症 例 で は,1回 も し く は 2回 の 治 療 に よ り,リ ン パ 節 は 完 全 焼 灼 さ れ,局 所 再 発 を 認 め て い な い(図1).こ の う ち2例 は,治 療 後 16,18ヶ 月 の 現 時 点 で 無 再 発 生 存 中 で あ り,他 の1例 は 多 発 血 行 性 転 移 に よ り12ヶ 月 後 に 死 亡 し た.リ ン パ 節 が2cm以 下 の 残 りの1例 も治 療 後11ヶ 月 間 は 局 所 再 発 は み ら れ な か っ た が,そ の 後 再 発 し,13ヶ 月 後 に 多 発 血 行 性 転 移 に よ り死 亡 した. 一 方 ,リ ンパ 節 が2cmを 超 え る3症 例 は 全 て6ヶ 月 以 内 に再 発 し た.そ の う ち1例 は,他 部 位 再 発 は な か っ た が,増 大 し た リ ンパ 節 転 移 に よ る 大 量 出 血 に よ り 9ヶ 月 後 に 死 亡 し た.そ の 他 の2例 は 他 部 位 に 再 発 は な く,治 療 後7,8ヶ 月 が 経 過 し た 現 在 生 存 中 で あ る. そ の う ち1例 で は,リ ン パ 節 転 移 の 増 大 に よ る気 管 狭 窄 が 進 行 し,ス テ ン ト留 置 術 が 施 行 さ れ た.全7例 の 1年 生 存 率 は60%で,生 存 期 間 の 中 央 値 は13ヶ 月 で あ っ た. 合 併 症 は,経 肺 的 に 電 極 針 を刺 入 し た4セ ッ シ ョ ン の う ち2セ ッ シ ョ ンで 気 胸 が 生 じ た が,い ず れ も無 治 療 で 改 善 し た.ホ ル ネ ル 症 候 群 が2例 に み られ た.気 管 狭 窄 の た め 気 管 内 チ ュ ー ブ の カ ブ を 腫 瘍 レベ ル ま で 挿 入 す る こ とが 出 来 ず,そ の た め 適 切 な 位 置 で の 気 管 冷 却,温 度 モ ニ タ リ ン グ が 出 来 な か っ た2例 で は,い ず れ も気 管 膜 様 部 で 穿 孔 が 生 じ た(図2). 考 察 ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 は,多 くの 臓 器 の 腫 瘍 の 局 所 制 御 に 良 好 な 結 果 を 示 して い る6-13).そ こ で 我 々 は,こ の 治 療 法 が 縦 隔 リ ンパ 節 転 移 に 対 し て も有 効 な 治 療 法 に な 表1  ラジ オ波 焼灼 療法 の結 果 106

縦 隔 リ ンパ節 転移 に対 す る ラジ オ波 焼灼 療法:平 木 隆夫,他16名 a b c 図1  (a)治 療 前 の 造 影CT画 像 で は,左 上 縦 隔 の気 管 に接 し て 長 径1.8cm大 の 造 影 効 果 を有 す る リ ン パ 節 転 移(矢 印)が 見 ら れ て い る.矢 頭 は 再 建 した 胃 管 を示 し て い る.(b)治 療 中 のCT透 視 画 像 で は,電 極 針(矢 印)が 胃 管 を経 由 して リ ン パ 節 内 に 刺 入 さ れ て い る.気 管 内 に は冷 却 し た 生 理 食 塩 水 で 満 た さ れ た カ ブ(矢 頭)が 見 られ て い る.(c)治 療 後16ヶ 月 の 造 影CT画 像 で は,リ ンパ 節(矢 印)は 著 明 に 縮 小 し,造 影 効 果 も見 ら れ ず,完 全 に焼 灼 され た こ と を示 し て い る. a b 図2  (a)治 療 中 のCT透 視 画 像 で は,左 上 縦 隔 の リ ンパ 節 転 移 に 電 極 針(大 矢 印)が 刺 入 さ れ て い る.こ の レベ ル の気 管 内(矢 頭) で は カ ブが 膨 ら ませ て い な い.小 矢 印 は 胃管 内 の 栄 養 チ ュ ー ブ を示 し て い る.(b)治 療 後1ヶ 月 の 造 影CT画 像 で は,気 管 後 壁 か ら 空 気 の 漏 出 像(大 矢 印)が み られ,気 管 穿 孔 と 思 わ れ る.リ ンパ 節(矢 頭)は 辺 縁 が 造 影 さ れ て お り,焼 灼 が 不 完 全 で あ っ た と思 わ れ る.小 矢 印 は 胃 管 を 示 して い る. り得 る と考 え た.特 に,手 術 不 能 例 で 化 学 療 法 や 放 射 線 治 療 が 既 に 施 行 さ れ た 患 者 に お い て は,従 来 は 有 効 な 治 療 法 が な か っ た が,こ の 治 療 法 は,そ の よ う な 患 者 に も根 治 の 機 会 を与 え 得 る とい う こ と に お い て 大 変 意 義 が あ る も の と思 わ れ る. 食 道 癌 の リ ン パ 節 再 発 の 患 者 の 生 命 予 後 は,以 下 の よ う に報 告 さ れ て い る.リ ンパ 節 再 発 の 患 者 で,そ の 治 療 を 受 け た 場 合1年 生 存 率35%4),主 に縦 隔 リ ンパ 節 の 再 発 で あ る 局 所 再 発 の 患 者 で,そ の 治 療 を 受 け た 場 合1年 生 存 率40%以 下3),主 に 縦 隔 リ ンパ 節 の 再 発 で あ る局 所 再 発 を 有 し た 患 者 で 生 存 期 間 の 中 央 値 が7 ヶ 月2),主 に リ ンパ 節 再 発 で あ る 縦 隔 内 再 発 の 患 者 で 10ヶ 月 生 存0%16).我 々 の 症 例 の 結 果 は,上 記 の 結 果 に比 べ て 良 好 な よ う に 思 わ れ る.特 に,16,18ヶ 月 経 過 し た 現 在 も リ ンパ 節 お よ び 他 部 位 に 再 発 な く生 存 し て い る2例 で は,今 の と こ ろ ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 は,根 治 的 治 療 で あ っ た と言 え る.一 方,ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 の 施 行 時 点 で 血 行 性 転 移 の あ っ た3例 中2例 で は,そe の 増 悪 に よ り死 亡 し た.こ の 治 療 法 は,治 療 時 点 で は 制 御 で き て い る と思 わ れ る血 行 性 転 移 で あ っ て も,そ れ を有 す る 患 者 で は 生 命 予 後 に 寄 与 し な い の か も しれ な い.一 方,他 部 位 に転 移 が な く,リ ンパ 節 転 移 が こ の 治 療 法 で も制 御 で き ず に,リ ンパ 節 に よ る 大 量 出 血 で 死 亡 し た1例 は,血 行 性 転 移 の な い 症 例 に お い て, リ ンパ 節 再 発 の 治 療 の 重 要 性 を 示 し て い る と言 え る. ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 に は い くつ か の 欠 点 が あ り,そ の ひ とつ は 焼 灼 範 囲 が 限 ら れ て い る こ と で あ る.こ の 研 究 の 結 果 に お い て も,2cm以 下 の リ ン パ 節 の 局 所 制 御 は 比 較 的 良 好 で あ る の に 対 し て,2cm以 上 の リ ンパ 節 は 全 例 で 短 期 間 で 再 発 し た.こ れ は,隣 接 す る 縦 隔 の 107

大 血 管 の 血 流 に よ る 冷 却 効 果 や 気 管 冷 却 の 際 の 冷 却 効 果 が 腫 瘍 に 波 及 し た こ と も一 因 と考 え られ る.ま た, 別 の 欠 点 と して,熱 が 近 接 す る 構 造 物 に 及 ん で,損 傷 を 起 こ す こ と が 挙 げ ら れ る.肝 腫 瘍 の ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 で は,2,320例 中7例 で 腸 管 損 傷 が 起 き た.そ れ ら の 症 例 で は,い ず れ も腫 瘍 は 腸 管 に 近 接(1cm以 内)し て お り,多 く(6例)は 肝 と腸 管 と の 間 に 癒 着 を き た す よ う な 手 術 や 慢 性 胆 嚢 炎 の 既 往 を 有 し て い た.こ の こ と を か ん が み る と,全 例 リ ンパ 節 が 気 管 と接 し,手 術 や 放 射 線 治 療 の 既 往 を有 して い る 我 々 の 症 例 で は, 何 らか の 予 防 措 置 を と ら な い と気 管 損 傷 を き た し得 る と思 わ れ た.そ こ で,気 管 粘 膜 の 温 度 モ ニ タ リ ン グ と 冷 却 を 行 っ た の で あ る が,適 切 に 施 行 で き た5症 例 で は い ず れ もそ れ を 防 ぐ こ と が 出 来 た. 結 論 ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 は,2cm以 下 の 縦 隔 リ ンパ 節 転 移 に 対 し て は 有 効 な 治 療 法 で あ り,時 に 根 治 治 療 と な り 得 る.ま た,気 管 粘 膜 の 温 度 モ ニ タ リ ン グ と冷 却 は, 適 切 に 施 行 さ れ れ ば 気 管 損 傷 を 防 ぐ 有 効 な 手 段 で あ る. 文 献

1) Isono K, Onoda S, Ishikawa T, Sato H and Nakayama K: Studies on the causes of deaths from esophageal carcinoma. Cancer (1982) 49, 2173-2179.

2) Mariette C, Balon JM, Piessen G, Fabre S, Van Seuningen I and Triboulet JP: Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease. Cancer (2003) 97, 1616-1623.

3) Matsubara T, Ueda M, Takahashi T, Nakajima T and Nishi M: Localization of recurrent disease after extended lymph node dissection for carcinoma of the thoracic esophagus. J Am Coll Surg (1996) 182, 340-346.

4) Shimada H, Kitabayashi H, Nabeya Y, Okazumi S, Matsubara H, Funami Y, Miyazawa Y, Shiratori T, Uno T, Itoh H and Ochiai T: Treatment response and prognosis of patients after recurrence of esophageal cancer. Surgery

(2003) 133, 24-31.

5) Nakagawa S, Kanda T, Kosugi S, Ohashi M, Suzuki T and Hatakeyama K: Recurrence pattern of squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus after extended radical esophagectomy with three-field lymphadenectomy. J Am Coll Surg (2004) 198, 205-211.

6) Rossi S, Buscarini E, Garbagnati F, DiStasi M, Quaretti P, Rago M, Zangrandi A, Andreola S, Silverman D and

Buscarini L: Percutaneous treatment of small hepatic tumors by an expandable RF needle electrode. AJR Am J

Roentgenol (1998) 170, 1015-1022.

7) Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal WS and Mueller PR: Renal cell carcinoma: clinical experience and

technical success with radio-frequency ablation of 42

tumors. Radiology (2003) 226, 417-424.

8) Rosenthal DI, Hornicek FJ, Torriani M, Gebhardt MC and Mankin HJ: Osteoid osteoma: percutaneous treatment

with radiofrequency energy. Radiology (2003) 229,

171-175.

9) Fornage BD, Sneige N, Ross MI, Mirza AN, Kuerer HM, Edeiken BS, Ames FC, Newman LA, Babiera GV and

Singletary SE: Small (•…2-cm) breast cancer treated with

US-guided radiofrequency ablation: feasibility study.

Radiology (2004) 231, 215-224.

10) Mayo-Smith WW and Dupuy DE: Adrenal neoplasms: CT-guided radiofrequency ablation-preliminary results.

Radiology (2004) 231, 225-230.

11) Selli C, Scott CA, Garbagnati F, DeAntoni P, Moro U, Crisci A and Rossi S: Transurethral radiofrequency thermal

ablation of prostatic tissue: a feasibility study in humans.

Urology (2001) 57, 78-82.

12) Kalil AN, Santarosa F, Cunha L, Beck P, Riccardi F, Cruz

JV and Vinholes J: Radiofrequency ablation in the treatment of pelvic recurrence of rectal cancer.

Hepatogastroenterology (2003) 50, 1937-1939.

13) Yasui K, Kanazawa S, Sano Y, Fujiwara T, Kagawa S, Mimura H, Dendo S, Mukai T, Fujiwara H, Iguchi T, Hyodo

T, Shimizu N, Tanaka N and Hiraki Y: Thoracic tumors

treated with CT-guided radiofrequency ablation: initial

experience. Radiology (2004) 231, 850-857.

14) Dupuy DE and Goldberg SN: Image-guided radiofrequency tumor ablation: challenges and

opportunities-part II. J Vasc Intery Radiol (2001) 12, 1135 -1148 _.

15) Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, Gazelle GS, Halpern EF

and Goldberg SN: Treatment of focal liver tumors with

percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study. Radiology (2003) 226,

441-451.

16) Osugi H, Takemura M, Higashino M, Takada N, Lee S,

Ueno M, Tanaka Y, Fukuhara K, Hashimoto Y, Fujiwara Y and Kinoshita H: Causes of death and pattern of

recurrence after esophagectomy and extended lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the

thoracic esophagus. Oncol Rep (2003) 10, 81-87.