在宅医との連携を目指して～退院時共同指導料算定への取り組み～

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(1)220. 第 24 回群馬緩和医療研究会. 法】医療法人. 小児の経験の少ない訪問看護ステーションや診療所と小. 緩和ケア診療所・いっぽ 2011 年 3 月 1 日∼7 月. 児の在宅医療の情報を共有し, 小児の在宅ケアのシステ. きるためのニーズを検討した. 【方一歩会. 31 日までの 5 カ月間在宅療養中の患者, 家族からの緊急. ム作りに役立てる.. コール, 要請で行われた緊急訪問をオンコールノートと診療録をもとに調査した. 【結. 果】・病名, 患者背. 景・看取り何日前,診療期間・訪問の有無・昼間の訪問の有無・Dr への連絡,Dr の訪問・訪問内容【. 10．在宅医との連携を目指して ∼退院時共同指導料算定への取り組み∼ 鈴木. 察】当. 久保ひかり，春山. 日発表します. ９．小児在宅緩和ケアのためのガイドマップ朴. 明子，渡辺. 外（１. 正江，林. 俊行. （１. 前橋赤十字病院退院支援室. 昌子. 幸子，岩田かをる. 田中２. 美緒，臼田由美子. ３. 医療社会事業課緩和支援チーム）. 奈櫻. 【はじめに】在宅療養への円滑な移行を目指す目的で. 祐子，飯塚もと子，下田あい子. 2008 年に「退院時共同指導料」が新設された. 算定要件. 森村真奈美，塚本久美栄，大石宮川. 大介，中井. 学，林. は, 入院場所と在宅を担う医療スタッフが, 患者家族と. 泰秀血液腫瘍科. 退院後の療養上の説明及び指導 (以下, 退院前カンファ. リハビリテーション科. レンス) を共同して行うことである. 当院は 2011 年に,. 群馬県立小児医療センター. ２. 神経内科. ３. ４. メディカルソーシャルワーカー. まずは「かんわ支援チーム」が介入した患者を対象に退. ５. 看護部）. 院前カンファレンスの取り組みを始めた. 今回, 当院で. 終末期に小児がん患児と家族が自宅で時間をすごした. 「退院時共同指導料」が算定可能であった事例を紹介し. いとの強い希望をもったとしても, 小児の在宅緩和ケア. 検討した. 【対. 象】 2011 年 2 月から 7 月までに「退院. を提供する体制がなく, 小児がん患児は病院で終末期を. 時共同指導料」を算定した 4 例中, かんわ支援チームが. 迎えているのが現状である. 小児在宅緩和医療を実現す. 介入した 3 例を対象とした. 【事. るためには小児の在宅ケアを行うことができる訪問看護. 性. 妻との 2 人暮らし. 前立腺がんで骨転移の影響から. ステーションと連携することが重要である. これまでに. 両下肢麻痺となったが, 症状はコントロールされていた.. 我々は, 群馬県内で小児の在宅緩和ケアを実施できる訪. 元々主治医と在宅医とで面識があり, 医師同士で在宅医. 問看護ステーションを対象にアンケート調査を行った.. 療の相談をしていた. その後, ソーシャルワーカー (SW). その結果をもとに, 群馬県内の小児の在宅医療のシステ. より在宅医に退院前カンファレンスをもちかけ, 19 時か. ム作りを目的として, 小児在宅医療ガイドマップの冊子. ら 1 時間実施できた. (2) 60 歳代男性. 長女との 2 人暮. 例】 (1) 60 歳代男. を作成した. 小児がん患児だけでなく, 神経筋疾患など. らし. 長女は介護休暇を取得していた. 横行結腸がんで. の基礎疾患をもつ小児が在宅へ移行するためには, さま. リンパ節転移があった. 症状はコントロールされていた.. ざまな医療的サポートが必要である. 在宅で過ごす小児. 患者・家族共に自宅での生活を強く望んでいたため,SW. 例は少ないため, 個々の症例毎に必要なサポートを検討. よりかかりつけ医へ働きかけ, 19 時から 40. しているが, 情報の集積が少なく, 有益な情報の共有と. カンファレンスが実施できた. 訪問看護師とは事前に情. 提供ができていない場合が多い. 内容としては, 在宅で. 報共有をしており, カンファレンス翌日に退院ができた.. 過ごすために具体的にイメージできるように, 必要な準. (3) 60 歳代男性. 妻, 長女との 3 人暮らし. 次女は別世帯. 備や工夫できることについて紹介した. 在宅に移行した. に住んでおり, 現役の看護師であった. 膵臓がんで脊髄. 時の相談窓口, 利用できる福祉制度, 通所施設, 小児の医. 転移があった.症状はコントロールされていた.患者・家. 療的ケアと身辺介助ができる訪問看護ステーションの紹. 族共に自宅での生活を強く望んでおり, SW より在宅医. 介, 訪問看護ステーションマップなどを掲載した. 冊子. へ往診診療の相談と退院前カンファレンスを提案した.. により情報提供がされ, より具体的に在宅移行に必要な. 開催時間は 19 時から 1 時間. 訪問看護, ケアマネー. 社会資源や確認事項を把握でき, はじめて在宅に移行す. ジャーとは事前に情報共有しており, 3 日後に退院でき. る患者家族と医療者が安心して在宅療養に移行できるよ. た. 【. うにした. また, 訪問看護ステーションの情報が. 開さ. ントロールがされていた. ②患者・家族ともに在宅を希. れるため, 医療者や患者家族は迅速に情報の把握ができ. 望しており, 在宅への移行決定後,SW を中心に早い段階. る. 小児の在宅医療に協力できる訪問看護ステーション. で必要な社会資源の準備ができた. ③在宅医は退院前カ. や診療所に冊子を配布し, 顔の見える関係作りを行い,. ンファレンスへの参加に前向きであった. ④ SW から在. 小児の在宅医療についての情報を発信していく. また,. 宅医へ退院前カンファレンスの提示ができた. ⑤在宅医. 間, 退院前. 察】 3 事例で共通していたことは, ①症状コ.

(2) 221. の時間に合わせて主治医・多職種の参加が可能であった,. に努めている. わらびの 1 年間関わった利用者数は 22. 等が挙げられた. 退院への準備が整うだけでなく, 在宅. 名でそのうち癌の利用者の方は男性 7 名・女性 7 名合計. 医や当院医療者が退院前カンファレンスの必要性を理解. 14 名. 平. しているかによって, 退院前カンファレンスの開催は大. ((1 日∼14 日) 1 名 300 日を除く) である. ヘルパーとし. きく左右されるのではないか, と. て癌の方に関わり, 思う事. えた. 【結. 語】患. 年齢 69 歳 (43 歳∼88 歳), 平. 訪問日数 10 日. 利用者の心の不安・体の痛. えての退院前カンファレ. みを和らげ穏やかに安心して一日一日を過ごせる場所の. ンスにより, 切れ目のない医療福祉が提供できる可能性. 一つとして「家」がある.そして家族や友人がいつも傍に. がある. 今後円滑にカンファレンスが開催出来るための. いてくれる. 幾つもの願いの中でこの願いが叶った時現. 者・家族・在宅医や多職種を. 実を受け入れ心の安定が保たれる様に思われました. で. システム作りや連携を図っていきたい.. もそれが叶うには幾多の困難がある事も事実です. 日常. ポスターセッション. 生活「衣・食・住」家族の疲労・ストレス…….私達介護. １>. 者は, 利用者・家族とのコミュニケーションを大事にし,. 11．病院でも，家でもない．ミニホスピス『和が家』の. 利用者の不安を和らげ, ご家族の介護負担を軽減して, できる限りの援助をする事でこの願いが叶うという現実. 暮らしを支える取り組み. を知った喜びに感謝したいと思います.. 生方ちはる（在宅福祉たらっぺ会石倉ホーム“和が家”）石倉ホーム, 通称「和が家」は, 2003 年に設立. 築 100. 13．薬剤師の在宅緩和ケア活動報告と課題井坂. 年以上の古民家で, 小規模多機能な施設である. 地域の. 忠夫，大谷. 元光，大矢. （あすなろ薬局）. サービスを利用し, 年齢問わず, ご利用頂いており, 主に 1 階を認知症の方の利用, 2 階をホスピスとして, がんの. 浩. 【はじめに】平成 6 年 10 月より薬剤師の在宅活動が. 方の利用を行っている. 在宅支援診療所の訪問診療, 訪. 康保険で算定可能となり, 現在では多くの薬局・薬剤師. 問看護を受けながら, できるだけ自宅に近い環境を提供. が在宅医療の現場で活躍している. しかし, 今後増える. している. これまでのがんの方の. であろう在宅緩和ケアへの取り組みは, まだまだ十. 和が家. での看取り年齢. は言えない. 在宅緩和ケアへ取り組む場合の薬局・薬剤. 利用日数は 61.9 日である (2. 師が抱えている課題 (①薬剤師の人員の確保②麻薬備蓄. は, 今までで, 22 名 (内認知症合併 11 名) で, 平 76.4 歳 (63 歳―93 歳), 平. と. 日―395 日). 和が家での介護は, 何も特別なことはし. ③薬局間の取り組みの違い) を. ない. 人間として持っている機能をぎりぎりまで. 年 1 年間で, 在宅 (居宅) 訪問を行った, 事例・訪問内容. い,. えながら, 当薬局が昨. 日常の当たり前の生活を, 最期まで送っていただく. 人. を紹介する. 【方. 法】期間 : 2010 年 1 月∼2010 年 12. と人との間で, 生活し, 人と人との間で人生の幕を引く.. 月. 死は特別なものではなく, 自然な人生の歩みと受け止め. 果】患者数 : 90 名 (がん患者 58 名, その他疾患 32 名). たケアを行っている. 認知症の症状が激しかった方が,. 訪問. べ回数 : 641 回 1 日平. 次第に穏やかになるケースは珍しくない. 薬に頼らず,. イド. 用薬品種類 : デュロテップパッチ 38 名. なるべく, 我々のケアで落ち着いてくる利用者さんをみ. 内服液 36 名. て, 医療職者からも高い評価をいただいている. 当日は,. 10 名. 42 日間を和が家で過ごし, 入所当初表情が険しかった A. ンチン錠 3 名. さんが穏やかな表情で旅立って行かれた事例を報告す. 液 1名. る.. 行った患者の 6 割以上はがん患者であり, その殆どの方. 対象 : 当薬局で在宅訪問薬剤を施行した患者【結. アンペック坐薬 34 名. メテバニール錠 1 名. 高橋. 幸子（在宅福祉たらっぺ会. MS コ. 塩酸モルヒネ注射. フェントステープ 2 名【まとめ】訪問薬剤を用していた. 疼痛管理に. われる. オピオイド製剤は多岐にわたり, 患者によって, また疼痛状態によって変. 試み. オプソ. オキシコンチン錠. オキノーム散 9 名. 塩酸モルヒネ錠 2 名. がオピオイド製剤を 12．緩和ケアに特化したヘルパーステーションわらびの. 訪問回数 : 2.5 回オピオ. される事が多い. 薬剤師が在宅へ訪. 問することにより, 薬剤の管理, コンプライアンスの向. ヘルパーステーションわらび）. 上 (一包化, 投薬カレンダーの利用), 薬識などを深めて. ヘルパーステーションわらびは緩和に特化したヘル. いただくために, それぞれの患者・家族に合った服薬指. パーステーションとして昨年 6 月に開設したばかりであ. 導を行っていくことが大切と思われた. 【. る. 緩和ケアに特化とは癌患者の在宅療養を福祉的立場. 後も患者・家族と関わっていく中で,医師・看護師・その. で支えると. 他の職種間と連携を密に行い, より良いケアを行ってい. え, 身体援助・生活援助を通して利用者の. 方の心の不安を和らげ. には介護者の負担を軽減する事. 察】今. くことができるよう, 薬剤師も貢献していくことが求め.

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