地域包括ケアシステムにおける高齢者の退院支援の成功要因の検討
‐介護支援専門員の実態調査から‐
Success Factors as to Hospital Discharge Support for the Elderly in the Community-based Integrated Care System
: Based on the Long-Term Care Support Specialist Field Survey
和
かのう秀俊
ひでとし，服部
はっとり万里子
ま り こ <要 旨> わ が 国 は ， 諸 外 国 に 類 を み な い ス ピ ー ド で 超 高 齢 社 会 を 迎 え ， 目 指 す べ き 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 構 築 に は ， 退 院 支 援 に 向 け た 医 療 ・ 介 護 連 携 の 強 化 と い う 重 要 か つ 深 刻 な 課 題 に 取 り 組 む こ と が 不 可 欠 で あ る 。 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム に お け る 退 院 支 援 に 向 け た 医 療 ・ 介 護 連 携 を 強 化 す る た め の 重 要 な 課 題 は ，病 棟 と 本 人・家 族 ，受 け 入 れ 調 整 を 図 る 介 護 支 援 専 門 員 と の 連 携 強 化 で あ る 。こ の 課 題 に 取 り 組 む た め に は ，高 齢 者 の 退 院 支 援 の 成 功 の た め の 要 因 を ，介 護 支 援 専 門 員 の 現 状 や 意 見 な ど か ら 検 討 す る こ と が 必 要 で あ る 。 本 研 究 で は ， 仮 説 を 検 証 す る た め の 質 問 紙 調 査 や イ ン タ ビ ュ ー 調 査 に よ る 退 院 支 援 の ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 成 功 事 例 を 検 討 す る こ と に よ り ， 介 護 支 援 専 門 員 と の 連 携 を 強 化 す る た め の 高 齢 者 の 退 院 支 援 の 課 題 や 成 功 要 因 を 示 す 。質 問 紙 調 査 と イ ン タ ビ ュ ー 調 査 の 分 析 結 果 を 質 的 に 分 析 し た 結 果 ，【 早 期 か ら の 関 係 諸 機 関 と の 適 切 な 連 携 】，【 丁 寧 な カ ン フ ァ レ ン ス の 実 施 】，【 家 族 の 受 け 入 れ 体 制 の 充 実 】，【 ケ ア マ ネ ジ ャ ー の 質 】，【 適 切 な 時 期 の 関 係 す る 専 門 職 間 の 情 報 共 有 】，【 入 院 先 の 医 療 機 関 の 組 織 的 な 取 り 組 み 】，【 本 人 の 意 向 に 寄 り 添 っ た 支 援 】 の 7 つ の カ テ ゴ リ ー を 抽 出 す る こ と が で き た 。 し た が っ て ， こ の 7 つ の カ テ ゴ リ ー が 介 護 支 援 専 門 員 と の 連 携 を 強 化 す る た め の 高 齢 者 の 退 院 支 援 の 成 功 要 因 と い え よ う 。 ＜ キー ワ ー ド＞ 地 域包 括 ケ アシ ス テ ム ， 高齢 者 の 退院 支 援 ， 成 功要 因 ， 介護 支 援 専 門 員Ⅰ.
はじめに～地域包括ケアと高齢者の退院支援の必要性
1. 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 必 要 性 わ が国 は ，諸 外 国 に類 を みな い ス ピー ド で 超 高 齢社 会 を 迎え ，「 団 塊 の 世代 が 75 歳以上とな り 高齢 化 が ピー ク と な る 2025 年には，病気や介護が必要な状態になっても適切なサービスを 利 用し て 個 人の 自 立と QOL の追求が可能になるよう，医療や介護を通じた個々人の心身状態 に ふさ わ し いサ ー ビ ス が 切れ 目 な く提 供 で き る よう な サ ービ ス 提 供 体 制の 改 革 が実 現 」 が必要 で ある 。その た め，「 出 来 る限 り 住 み慣 れ た 地 域 で在 宅 を 基本 と し た 生 活の 継 続 を支 援 す ること を 目指 し」，「そ れ ぞ れ の 地域 が 持 つ『 自 助 ， 互 助， 共 助 ，公 助 』 の 役 割分 担 を 踏ま え な がら ， 有 機 的 に 連 動 し て 提 供 さ れ る よ う な シ ス テ ム 構 築 が 検 討 さ れ な け れ ば な ら な い 」（ 地 域 包 括 ケ ア 研究 会 2010）。 そ のた め ，わ が 国 の社 会 保障 制 度 改革 に お い て ，「 重度 な 要 介護 状 態 と なっ て も 住み 慣 れ た地 域 で自 分 ら しい 暮 ら し を 人生 の 最 後ま で 続 け る こと が で きる よ う ，住 まい・医療・介 護・予 防・ 生 活支 援 が 一体 的 に 提 供 され る 地 域包 括 ケ ア シ ステ ム の 構築 」 の 実 現 を目 指 し てい る （ 厚生労 働 省 ，図 1）。大都市部や町村部等で高齢化の進展状況には大きな地域差が生じている中 ，今後 増 加が 見 込 まれ る 認 知 症 高齢 者 の 地域 で の 生 活 を支 え る ため に も ， 地 域包 括 ケ アシ ス テ ムは ， 「 保険 者 で ある 市 町 村 や 都道 府 県 が地 域 の 自 主 性や 主 体 性に 基 づ き ， 地域 の 特 性に 応 じ て作り 上 げて い く こと が 必 要 で ある 」 と して い る 。 以 上の よ う に ， 地 域 包 括 ケア シ ス テム は ， 現在の 地 域福 祉 に おい て 重 要 な 仕組 み で ある と い え よ う。 図 1 地域包括ケアシステムの姿 出 典： 厚 生 労働 省 HP 地 域包 括 ケ アと は ， 報 告 書「2015 年の高齢者介護」において示された概念であり ，「介護以 外 の問 題 に も対 処 し な が ら ， 介 護 サー ビ ス を 提 供す る に は ， 介 護 保 険 のサ ー ビ スを 中 核 としつ つ ，保 健 ・ 福祉 ・ 医 療 の 専門 職 相 互の 連 携 ， さ らに は ボ ラン テ ィ ア な どの 住 民 活動 も 含 めた連 携 によ っ て ，地 域 の 様 々 な資 源 を 統合 し た 包 括 的な ケ ア 」と 定 義 し て いる （ 高 齢者 介 護 研究会2004）。 地域 包 括 ケア シ ス テ ム は ，「地 域 包 括ケ ア 研 究 会」 の 2009 年度報告書において，「ニーズに 応 じた 住 宅 が提 供 さ れ る こと を 基 本と し た 上 で ，生 活 上 の安 全･安 心 ・ 健康 を 確 保す る た め に ， 医 療や 介 護 のみ な ら ず ， 福祉 サ ー ビス を 含 め た 様々 な 生 活支 援 サ ー ビ スが 日 常 生活 の 場 （日常 生 活圏 域 ）で 適切 に 提 供 でき る よ うな 地 域 で の 体制 」と 定 義さ れ ，「 お おむ ね 30 分以内」に必 要 なサ ー ビ スが 提 供 さ れ る圏 域 と して ， 具 体 的 には 中 学 校区 を 基 本 と する と し てい る 。 地域 包 括 ケア は ，2013 年に成立した「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推 進 に関 す る 法律 」に お い て推 進 す るよ う に 述 べ られ ，2014 年の介護保険法改正から制度化され た 。そ し て ，2020 年には「地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律」が 制 定さ れ ，地 域 包 括ケ ア シス テ ム は ，「地 域 の 実 情に 応 じ て ，高 齢者 が 可能 な 限 り ，住 み慣 れ た 地 域で そ の 有す る 能 力 に 応じ 自 立 した 日 常 生 活 を営 む こ とが で き る よ う ， 医 療 ，介 護 ， 介護予 防 （要 介 護 状態 若 し く は 要支 援 状 態と な る こ と の予 防 又 は要 介 護 状 態 もし く は 要支 援 状 態の軽 減 も し く は 悪 化 の 防 止 を い う ）， 住 ま い 及 び 自 立 し た 日 常 生 活 の 支 援 が 包 括 的 に 確 保 さ れ る 体 制 」と し ， 地域 包 括 ケ ア をよ り 一 層推 進 し て い る状 況 で ある 。 2. 地域包括ケアシステムの課題 2010 年 度 地 域 包 括 ケ ア 研 究 会 報 告 書 に よ る と ， 地 域 包 括 ケ ア を 巡 る 現 状 と 課 題 を 踏 ま え ， 「2025 年 に 実 現を 目 指 す べき 地 域 包括 ケ ア シ ス テム の 姿（ サ ー ビス 提 供体 制 の 在り 方 ，人 材 の 在 り方 ）」 を 以 下の よ う に 整理 し て いる （ 地 域 包 括ケ ア 研 究会 2010）（ 表 1）。 表 1 2025 年 に 実 現 を目 指 す べ き 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 姿 （１）地域包括ケアを支えるサービス提供体制の在り方 ①住民主体の組織の活用、介護保険制度の役割 ②自立支援型マネジメントの徹底 ③医療との連携 ④介護予防、軽度者 ⑤在宅サービスの充実 ⑥高齢者住宅の整備確保 ⑦施設の有効活用 ⑧地域のネットワーク ⑨地域特性の多様化 （２）地域包括ケアを支える人材の在り方 ①良質なケアを効率的に提供するための人材の役割分担 ②事業者による雇用管理・組織経営等 ③介護労働市場全体の労働環境整備
表 1 の「2025 年 に 実 現 を目 指 す べき 地 域 包 括 ケア シ ス テム の 姿 」は，地 域 包括 ケ ア シス テ ム の 課題 と 言 える が ，先 行 研究 で も 指摘 さ れ て い るよ う に ，「 ③医 療 と の 連携 」の中 で も 特に「医 療・介 護 連携 の 強 化」が 様々 な 課 題を 抱 え て い る状 況 で ある 。その 理 由と し て ，「 医療 と 介 護 は 別 々の 制 度 で運 営 さ れ ， 専門 性 も それ ぞ れ 高 度 化し て い る」 か ら だ と いう （ 竹 田 2017）。その た め，2015 年に 在 宅 医 療・介 護 連携 事 業 が創 設 され ，全市 町 村 が地 域 の医 師 会 等と 緊 密 に 連 携 し なが ら 地 域の 関 係 機 関 の連 携 体 制の 構 築 を 推 進す る こ とと な っ た 。 それ と 併 せて ， 地 域連携 パ スや 退 院 調整 の ル ー ル が作 成 さ れ活 用 す る 地 域も 出 て きた が ， 医 療 と介 護 の 間で 支 援 方針が 共 有で き な いな ど の 課 題 があ り ， 成功 事 例 は そ れほ ど 多 くな い と い う 現状 で あ る。 表 1 の「2025 年 に 実 現 を目 指 す べき 地 域 包 括 ケア シ ス テム の 姿」（ 1）地 域包 括 ケ アを 支 える サ ービ ス 提 供体 制 の 在 り 方③ 医 療 との 連 携 に お いて は ，「 医 療と 介 護 の 機能 分 化 と連 携 が 進 み ， 入 院医 療 に おい て 高 齢 者 は急 性 期 から 回 復 期 で の十 分 な 治療 ・ リ ハ ビ リテ ー シ ョン を 受 けるこ と がで き る 。退 院 後 の 在 宅復 帰 に 支援 が 必 要 な ケー ス に つい て は ， 病 院の 医 療 連携 室 か ら利用 者 の担 当 の 介護 支 援 専 門 員に 連 絡 が入 り ， 退 院 時カ ン フ ァレ ン ス が 開 催さ れ ， 情報 共 有 が徹底 し てい る 」 とい う 目 指 す べき 姿 が 示さ れ て い る が ， 現 実 的に は 医 療 と 介護 の 連 携は い く つもの 課 題が あ る ため 難 し い 現 状で あ る。し か し ，地 域包 括 ケ アシ ス テ ム は ，「 急性 期 医 療を 中 心 に人 的 ・物 的 資 源を 集 中 投 入 し ， 入 院 期間 を 減 ら し て早 期 の 家庭 復 帰 ・ 社 会復 帰 を 実現 さ せ ること に よっ て ， 医療 資 源 の 効 率的 な 活 用と 医 療 費 増 加の 抑 制 を図 っ て い く 」と い う 「医 療 供 給体制 の 改革 」と表 裏 一 体と し て捉 え る 必要 が あ る た め ，「 在 宅 にお い て 医 療 と介 護 を 一体 的 に 共 有す る 体制 を 整 備す る こ と が 課題 の 核 心」 で あ る （ 竹田 2017）。 また ， 介 護保 険 制 度 は ，高 齢 化 に伴 う 要 介 護 者の 家 族 の介 護 負 担 の 増加 が 社 会問 題 と なった こ とや ，社 会 的 入院 で 高 齢 者入 院 患 者が 増 加 し 医 療費 の 高 騰を 招 い た こ と を 背 景 に導 入 さ れ た。 そ の解 決 の ため に ， 新 た な財 源 確 保と 社 会 的 入 院を 減 ら すた め の 介 護 サー ビ ス を充 実 さ せ ，介 護 を家 族 か ら社 会 全 体 で 支え る 仕 組み に 転 換 す るこ と を 目指 し て い る 。こ の よ うに ， 退 院支援 に よっ て 医 療保 険 か ら 介 護保 険 へ の対 応 を 移 行 させ る こ とは ， 介 護 保 険制 度 の 目的 と し て位置 づ けら れ て きた 。持続 可 能な 社 会 保障 制 度 の 確 立を 図 る ため の 改 革 と して ，2014 年 に 介 護 保険 法 が改 正 さ れて 制 度 化 さ れた 地 域 包括 ケ ア は ， わが 国 の 深刻 な 課 題 で ある 医 療 費増 加 を 抑制す る こと を 医 療と 介 護 が 一 体と な っ て目 指 し て い ると い え よう 。 以 上見 て き たよ う に ，目 指す べ き 地域 包 括 ケ ア シス テ ム の構 築 に は ，退院 支 援 に向 け た 医療・ 介 護連 携 の 強化 と い う 重 要か つ 深 刻な 課 題 に 取 り組 む こ とが 不 可 欠 で ある と 思 われ る 。 3. 退 院 支 援 に 向 け た 医 療 ・ 介 護 連 携 の 強 化 の 課 題 日本 で は 一般 病 棟 の 入 院患 者は 103 万 2188 人 で， 一 般 病棟 の 平 均 在院 日 数は 16.2 日 ， 1 日 平 均 4 万 3833 人が 退 院 し てい る （ 厚生 労 働 省 ，2016）。 入 院 患者 の 調 査 にお い て ，退 院 許 可が
出 た際 の 自 宅療 養 に 関 し て ，「で き る 」 が 57.2％ ，「 で き ない 」 が 21.7％と い う 結果 で あ っ た。 で き な い と 回 答 し た 人 に で き る た め の 条 件 を 聞 く と 「 入 浴 や 食 事 な ど の 介 護 サ ー ビ ス 」 が 38.5％ で 最 も多 く ，次 い で「 家 族の 協 力 」が 32.3％ であ っ た（厚 生 労 働 省 ，2018）。先 行 研 究 に お いて ， 地 域差 が あ る も のの ， 家 族関 係 が 全 国 的に 共 通 して い る 高 齢 者の 早 期 退院 の 阻 害要因 で ある こ と から （ 阿 部 2007），高 齢 者 の退 院 支 援 にお い て 家族 の 協 力 は 重要 だ と 思わ れ る 。退 院 支援 に お けて 家 族 の 協 力を 得 る ため に は ， 家 族の ニ ー ズを 把 握 し 対 応す る こ とが 必 要 である が ，樋 口 に よる 退 院 後 の 家族 調 査 にお い て ， 家 族の 要 望 とし て 以 下 の こと が 挙 げら れ て いる。 対 象者 の 意 思を 尊 重 ， 療 養継 続 に 向け た ケ ア の 計画 的 指 導 ， 退 院 後 の 生活 を 見 据え た 社 会資源 の 紹介 ， 対 象者 に わ か る 連絡 体 制 ，対 象 者 に 伝 わる 診 療 看護 体 制 で あ った （ 樋 口 2008）。この よ うな 家 族 のニ ー ズ に 対 応す る こ とで ， 家 族 の 協力 を 得 るこ と が で き る と 思 わ れる 。 ま た，在 宅 退院 が で きる か 否 か は ，患 者 の疾 患 や 病状 に も左 右 さ れる と い う 。日 本 の 入院 患 者 の 50％以 上 が 75 歳 以 上 で，入 院 患 者の 疾 患 では 脳 血 管 疾 患が 最 も 多く ，つい で 神経 疾 患 ，精 神 疾患 ，呼 吸 器疾 患 ， 骨折 ， 悪 性 新 生物 と 続 く。 田 代 は ， 特定 機 能 病院 か ら 自 宅 退院 と 転 院・ 施 設 入所退 院 した 者 の 比較 で ， 自 宅 退院 の 特 徴は ， 年 齢 が 若い ， 悪 性腫 瘍 が 多 い ，生 活 の 自由 度 が 高い ， 看 護観 察 の 程度 が 低 い ， 医療 処 置 が少 な い な ど を挙 げ て いる （ 田 代 2009）。こ の よ うに ， 退院 支 援を 促 進 させ る た め に は ， 患 者 の疾 患 や 病 状 に合 わ せ て支 援 策 や 体 制づ く り を進 め て いく必 要 があ ろ う 。 退 院支 援 は，「 患者・家 族 の主 体 的 な参 加 の も と ，退 院 後も 自 立 した 自 分ら し い 生活 が 送 れる よ うに ， 教 育体 制 を 提 供 した り ， 諸サ ー ビ ス の 活用 を 支 援す る 等 ， 病 院内 外 に おい て シ ステム 化 され た 活 動・プ ログ ラ ム」で あり ，「 患 者 と 家 族が 退 院 後に 望 む 生 活 を実 現 す るた め に ，入 院 中 ある い は 入院 前 か ら 準 備を 整 え る継 続 的 プ ロ セス で あ り ， 病 棟 看 護 師を 含 む 院内 外 の 多職種 が 関わ る チ ーム ア プ ロ ー チ」で あ る（石 橋 ら 2019）。そし て ，退院 支 援 の個 別 支 援過 程 は ，「 退 院 支援 が 必 要な 患 者 の 把 握（ ス ク リー ニ ン グ ） から 始 ま り ， 多 職 種 に よる カ ン ファ レ ン スを行 い なが ら 退 院支 援 計 画 を 作成 し ， 患者 ・ 家 族 と 医療 福 祉 スタ ッ フ と の 意思 統 一 を図 り ， 退院後 に 必要 と な るサ ー ビ ス の 調整 を 行 う」 こ と で あ る（ 石 橋 ら 2019）。 こ のよ う に ，退 院 支 援は医 療 や介 護 等 の多 職 種 連 携 が必 要 で ある た め ，具 体 的に 連 携 を強 化 す る こ とが 重 要 とな っ て く る。 現 在， 退 院 支援 に 向 け た 医療 ・ 介 護連 携 の 強 化 にお け る 具体 的 な 課 題 とし て ， ①入 退 院時に お ける 入 院 医療 機 関 と 在 宅介 護 の 連携 ，② 生 活 の 場に お け る在 宅 療 養 を 支え る 多 職種 間 の 連 携 ， ③ 介護 施 設 にお け る 医 療 ニー ズ や 看取 り へ の 対 応 ， ④ 地 域包 括 支 援 セ ンタ ー や 居宅 介 護 支援事 業 所と 医 療 機関 の 連 携 ， ⑤リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン や認 知 症 に関 す る 医 療 介護 連 携 など が 挙 げられ て いる （ 厚 生労 働 省 2016）。 この 中 で，「 ① 入 退 院時 に お ける 入 院 医 療 機関 と 在 宅介 護 の 連 携」 は ，介 護 報 酬の 入 院 時 情 報連 携 加 算や 退 院 ・ 退 所加 算 ， 医療 報 酬 の 介 護支 援 連 携指 導 料 などの 介 護保 険 と 医療 保 険 の 制 度に よ る 連携 が 進 ん で きて い る。ま た ，「 ③ 介 護施 設 に おけ る 医 療ニー ズ や看 取 り への 対 応 」 で は， 看 取 り介 護 加 算 が 設定 さ れ るな ど ， 少 し ずつ 医 療 ・介 護 連 携の強
化 が進 め ら れて い る 。 そ して ， 医 療・ 介 護 連 携 の一 層 の 強化 の た め に ，介 護 保 険制 度 の 地域支 援 事業 に お いて 在 宅 医 療・介 護 連携 推 進 事業 が 創設 さ れ ，2018 年 4 月 まで に 全 市町 村 で 実 施す る こと と な った 。 本 事 業 は 8 つ の 事業 項 目 （ ① 地域 の 医 療・ 介 護 の 資 源の 把 握 ，② 在 宅 医療・ 介 護連 携 の 課題 と 抽 出 の 対応 策 の 検討 ，③ 切 れ 目 のな い 在 宅医 療 と 介 護 の提 供 体 制の 構 築 推 進 ， ④ 医療 ・ 介 護関 係 者 の 情 報共 有 の 支援 ， ⑤ 在 宅 医療 ・ 介 護関 係 者 に 関 する 相 談 支援 ， ⑥ 医療・ 介 護関 係 者 の研 修 ， ⑦ 地 域住 民 へ の普 及 啓 発 ， ⑧在 宅 医 療・ 介 護 連 携 に関 す る 関係 市 区 町村の 連 携） で あ るが ， 全 て の 項目 を 実 施し て い る 市 町村 は 1 割程 度 に 止 ま って お り ，事 業 項 目の一 部 を実 施 し てい る 自 治 体 も少 な く ない と い う （ 厚生 労 働 省 2016）。 こ のよ う に ，退 院 支 援に向 け た医 療 ・ 介護 連 携 の 制 度に よ る 仕組 み や 体 制 づく り で は ， 地 域 包 括 ケア シ ス テム の 本 来の目 的 の実 現 に 向け て ま だ 多 くの 課 題 が残 っ て い る 状況 で あ る。 し たが っ て ，退 院 支 援 に 向け た 医 療・ 介 護 連 携 を強 化 す るた め に は ， 制度 に よ る仕 組 みや体 制 づく り も 重要 で あ る が ，そ れ を担 う 人 材の 確 保や 育 成 が重 要 な っ て くる 。「 医 療・介 護 に 係る 長 期推 計 」に よ る と ，2025 年 に 必要 と な るマ ン パ ワ ー（医 師 ，看 護 師，理 学 療法 士 ，介 護 職 員， 介 護支 援 専 門員 等 ）は ，最 大 739 万 人 が 必要 で ある と し てい る が ，調 査の 実 施 され た 2011 年 時 点 の 462 万 人か ら 約 1.6 倍 の 増 加を 見 込 んで い る。 し か し ， こ れ だ け のマ ン パ ワー を 確 保 する こ とは ，現実 的 に はか な り難 し い 状況 で あ る た め ，「 サ ー ビス の 質 的 な 面か ら の アプ ロ ー チ も含 め て対 応 策 」を 検討 す る こと が 必 要で あ る（ 竹 田 2017）。した が っ て ，現 状の 医 療・介 護 連 携を 強 化す る た めに は ， ま ず は医 療 ・ 介護 連 携 を 担 う人 材 の 質を 向 上 さ せ るこ と が ，現 実 的 に必要 と なっ て く るで あ ろ う 。 4. 退院支援に向けた人材の質の向上における現状と課題 制 度と し て の退 院 支 援 に 関し て ，2006 年 か ら 地 域連 携 診 療計 画 管 理 料 と地 域 連 携診 療 計画料 退 院指 導 料 を創 設 し ，2008 年 の 診療 報 酬 改定 で 初め て 退 院調 整 加 算 が 設け ら れ ，入 院 早期 か ら 退 院困 難 な 要因 を 有 す る 者に 対 し て退 院 支 援 計 画を 作 成 して 支 援 す る こと が 医 療点 数 と して評 価 され る よ うに な っ た 。2010 年 ，2012 年 の 各 改 定で 退 院 調整 に 関 す る 診療 報 酬 の対 象 範 囲や点 数 はさ ら に 拡大 さ れ ，退 院支 援 の 体制 整 備 が は から れ た。2010 年 の 診 療報 酬 改 定で は ，退 院 調 整 部門 の 設 置と 経 験 を 有 する 専 従 の看 護 師 ま た は社 会 福 祉士 が 1 名 以 上配 置 さ れる こ と が ，地 域 連携 の 評 価の 条 件 と な った 。 社 会福 祉 士 が 診 療報 酬 上 で取 り 上 げ ら れた の は ，こ の 改 正から で ある 。 ま た， 理 学 療 法 士や 作 業 療法 士 な ど の リハ ビ リ テー シ ョ ン 職 にお い て も ， 退 院 前の訪 問 指導 や 退 院後 ケ ア プ ラ ンへ の 適 切な リ ハ ビ リ テー シ ョ ンの 導 入 に 向 けた 指 導 や助 言 ， 病院関 係 者と 在 宅 関係 者 間 の 退 院前 合 同 カン フ ァ レ ン スの 実 施 など に 診 療 報 酬に お け る評 価 が 実施さ れ るこ と と なっ た 。 こ れ 以降 ， リ ハビ リ テ ー シ ョン 職 の 退院 支 援 や 多 職種 連 携 に関 す る 研究が 数 多く な さ れ， リ ハ ビ リ テー シ ョ ン職 の 質 の 向 上に 取 り 組ん で い る （ 川越 2019，小 野 田 2018，
宮 原 2015， 川越 ら 2011 ほ か）。 こ のよ う に ，退 院 支 援 に 向け た 医 療と 介 護 の 連 携推 進 を 目指 し ，2008 年診 療 報 酬改 定 以 降， 退 院支 援 体 制整 備 が 診 療 報酬 に 反 映さ れ 退 院 支 援部 門 の 設置 お よ び 経 験を 有 す る専 従 の 看護師 の 配置 ，病棟 へ の 退院 支 援職 員 の 配置 が 進 展 し た（ そ の結 果 ，1998 年 には 退 院 調整 専 門 の 看護 師 がい る 病 院 は 11.4％ で あっ た が ，2010 年 の 全 国調 査 に よれ ば ， 病 院 の 8 割 に 退院 支 援 専門 部 署が 設 置 され ， 看 護 師 は 85％ の 割 合で 部 門 に 配置 さ れ てい る）。 退 院 調整 に は 地域 医 療 連携 室 など の 在 宅ケ ア 部 門 が 重要 な 役 割を 果 た す こ とが 期 待 され て い る が ，先 行 研 究に よ る と ，病 院 から の 退 院支 援 に 関 し て ， 在 宅 ケア 部 門 が 病 院内 で 支 援業 務 に 関 与 して い る 方が し て いない 病 院よ り ， 退院 前 在 宅 訪 問に よ る 療養 環 境 調 整 ，患 者 と 家族 の 関 係 の 調整 ， 在 宅で 無 理 なく実 施 でき る ケ ア方 法 の 調 整 等の 実 施 割合 が 高 い と いう （ 中 西 2008）。 退 院調 整 看 護師 が 配 置 さ れ ，質 の高 い 退 院調 整 を行 え る よう に な っ た が（ 小 宅 ，2013），退院 調 整看 護 師 が， 在 宅 生 活 へ移 行 す るた め の 退 院 支援 は 主 な役 割 を 担 っ てお り ， 患者 ・ 家 族の入 院 中の 生 活 のみ な ら ず ， 退院 後 の 生活 を 見 越 し た支 援 も 求め ら れ ， 病 棟や 地 域 との 連 携 を含め 必 要と さ れ る能 力 も 多 岐 にわ た る （藤 澤 ら 2006，戸 村 ら 2013）。し か し， 病 院 で退 院 支 援 を担 っ てき た 退 院調 整 看 護 師 は ，1 病 院 あ たり 平 均 1.6 名 で あり ，ごく 少 数の 限 ら れた 人 員 で あ る。 こ のよ う な 現状 の 中 で ， 退院 調 整 看護 師 だ け で なく 他 の 病棟 看 護 師 や 他職 種 が 協働 し て ，病院 全 体で 退 院 支援 に 取 り 組 むこ と が 推奨 さ れ （ 藤 澤 ら 2006）， あ ら ゆ る 場で 勤 務 する 看 護 師が退 院 支援 の 実 践能 力 が 必 要 とな る こ とか ら，看 護 師 の退 院 支 援に 関 す る 数 多く の 研 究が 進 め ら れ ， 看 護師 の 質 を向 上 さ せ る こと に 取 り組 ん で い る （ 宇 都 宮 2019， 藤 澤 ら 2006， 宇 都 宮 2011，小 宅 2013， 戸 村 ら 2013， 石 橋ら 2019，小 野 2020 ほ か）。 2014 年 の 診 療報 酬 改 定 で は ，医療 機 能 の 機能 分 化・強化 と 連 携 ，在 宅 医 療の 充 実 が 挙 げ ら れ， 地 域包 括 ケ ア病 棟 が 新 た に設 置 さ れた 。 地 域 包 括ケ ア 病 棟 と は ， 急 性 期病 棟 か ら医 療 必 要度の 高 い患 者 を 受け 入 れ ， リ ハビ リ や 在宅 復 帰 機 能 ある い は 在宅 療 養 患 者 の急 性 憎 悪時 の 対 応機能 を もっ た 病 棟で あ り ， 地 域包 括 ケ アシ ス テ ム 構 築に お い て在 宅 へ の 復 帰支 援 推 進の 中 核 として 期 待さ れ る （小 野 2020）。 ま た，「 病床 機 能 報 告 制度 」 が 開始 さ れ ， 診 療報 酬 で は一 般 病 床 を 4 つ の機 能 に 分化 し 「 在 宅 復帰 率 」 が導 入 さ れ た 。 2016 年 の 診 療報 酬 の 改 定 では ，退院 調 整 加算 が 廃止 さ れ ，退 院 支援 加 算 1，退 院 支 援加 算 2， 退 院支 援 加 算 3 が 新 設 さ れた 。 退 院支 援 加 算 は ，従 来 の 平均 在 院 日 数 で評 価 す る退 院 調 整加算 と は異 な り ，退 院 支 援 体 制そ の も のを 評 価 す る 方式 と な って い る 。 医 療機 関 に 退院 支 援 や退院 調 整の 仕 組 みを 根 付 か せ ，在 院 日 数の 短 縮 と 地 域包 括 ケ アの 推 進 に 繋 げる も の と位 置 づ けられ て いる （ 野 田 2018）。 そ して ， さ らに 退 院 支 援 の推 進 を 図る た め ， 退 院支 援 や 地域 連 携 を評価 す る条 件 と して ， 退 院 支 援・ 地 域 連携 業 務 に 専 従す る 看 護師 ま た は 社 会福 祉 士 が ， 加 算 対象の 病 棟に 専 任 で配 置 さ れ て いる こ と など を 大 幅 に 加算 さ れ る改 定 を 行 っ てい る 。 社会 福 祉 士など の 専門 職 が 医療 機 関 で 期 待さ れ て いる 役 割 は ，「在 宅 復 帰を 支 援 する こ と ，要 介護 者 等 の介 護 サ
ー ビス や 各 種社 会 資 源 を コー デ ィ ネー ト す る こ と ， 要 介 護者 等 の ニ ー ズに 合 わ せた 地 域 の社会 資 源を 開 発 ・調 整 ・ 要 介 護者 等 を 支え る 地 域 づ くり を 推 進す る こ と ， 要介 護 者 やそ の 家 族等が 抱 える 生 活 課題 の 解 決 を 図る こ と 」な ど が 挙 げ られ る が ，病 院 の 機 能 分化 が 進 み ， 病 院 完結型 医 療か ら 地 域完 結 型 医 療 に移 行 し 今ま で よ り 短 く早 い 退 院が 促 進 さ れ ，医 療 ソ ーシ ャ ル ワ ーカ ー の業 務 が 集約 的 ， 限 定 的に な っ てき て い る と いう （ 野 田 2018）。 医 療ソ ー シ ャル ワ ー カーは 1929 年か ら と 歴史 も 古 く （公 的 な 明文 化 は 1989 年 「医 療 ソ ーシ ャ ル ワ ーカ ー 業 務指 針」），病 院 の退 院 支 援の 主 な 担 い 手で あ る が ， 今 ま で は 長期 的 に 関わ り な が ら より 良 い 退院 支 援 の実践 や 研究 を 行 って き た 。 し かし ， 地 域完 結 型 医 療 で求 め ら れる 早 期 退 院 支援 に お ける 医 療 ソーシ ャ ルワ ー カ ーの 研 究 は ， ほと ん ど 見当 た ら な い （野 田 2018）。 2017 年 か ら は， 医 療 報 酬と 介 護 報酬 の 相 互 関 連が 強 化 され た 。 医 療 の在 宅 の 受け 皿 と し て ， 在 宅療 養 支 援診 療 所 と 基 幹型 訪 問 看護 ス テ ー シ ョン が 創 設さ れ た。2018 年 の 介護 報 酬 では ，「入 院 時情 報 連 携加 算 」 が 入 院 3 日 以 内と 7 日 以 内 の介 護 支 援専 門 員 （ ケ ア マ ネ ジ ャー ） か ら入院 先 への 在 宅 の情 報 提 供 の 加算 が 見 直さ れ ， 入 院 した 際 に 介護 支 援 専 門 員が 誰 か を入 院 先 に伝達 す るよ う 利 用者 に 依 頼 す るこ と が 義務 化 さ れ た 。ま た ， 退院 に 際 し て 入院 先 か らの 退 院 に向け た 情報 提 供 を受 け ， ケ ア プラ ン ， 退院 後 の 調 整 をす る 場 合に 情 報 提 供 の回 数 と その 中 に カンフ ァ レン ス が 含ま れ る か に より ， 退 院加 算 が ５ 段 階化 と な った 。 そ し て ，が ん 末 期の 在 宅 ケアマ ネ ジメ ン ト に関 し て 一 定 条件 で 加 算が 新 設 さ れ るな ど 退 院支 援 に 対 す る報 酬 が 強化 さ れ た。 こ の よう に ， 退院 支 援 の 医 療報 酬 と 介護 報 酬 の 相 互関 連 に おい て ， 今 ま で以 上 に 介護 支 援 専門員 の 役割 が 重 要と な っ て き てい る 。 いく つ か の 先 行研 究 に おい て も ， 退 院支 援 お ける 介 護 支援専 門 員と の 連 携の 重 要 性 が 論じ ら れ てい る （ 川 越 2011， 篠 原 ら 2018 ほ か）。 5. 退院支援に向けた医療・介護連携を強 化するため介護支援専門員の課題 2010 年 度 地 域包 括 ケ ア 研 究会 報 告 書の「 地域 包 括ケ ア シ ステ ム の 構 築 に向 け た 当面 の 改 革の 方 向（ 提 言）（ ２） 地 域 包 括ケ ア を 支え る 人 材 に 関す る 検 討部 会 に お け る提 言」（ 地 域包 括 ケア 研 究会 2010）で 指 摘 さ れ てい る よ うに ，介護 支 援専 門 員 の資 質 の 向 上 が重 要 な 課題 と な っ てい る。具 体 的に は ，「 ① 良 質 なケ ア を 効率 的 に 提 供 する た め の人 材 の 役 割 分担 の 見 直し 」の「 ケア マ ネジ メ ン ト・地 域包 括 支援 セ ン ター に 関 わ る 人材 の 資 質向 上 」に お いて ，「 介 護 支援 専 門 員 の 資 質の 向 上 を図 る た め ， 医療 ・ リ ハビ リ テ ー シ ョン に 関 する 知 識 ， 他 制度 と の 連携 方 策 ，自立 支 援型 の ケ アマ ネ ジ メ ン トの 習 得 とい う 観 点 か ら ， 介 護 支援 専 門 員 に 係る 現 行 の試 験 ・ 研修に つ いて の 見 直し を 行 う べ きで は な いか 。 ま た ， 介護 支 援 専門 員 関 連 の 研修 の 充 実と い う 観点か ら ，研 修 内 容や 講 師 の 資 質の 向 上 が必 要 で は な いか 」 と 提言 し て い る 。 こ の点 は ， 先行 研 究 で も 指摘 さ れ てお り ， 介 護 支援 専 門 員が 医 療 に 関 する 知 識 や医 療 機関と の 情報 共 有 が不 足 し て い るこ と ， また 「 利 用 者 の病 気 を 理解 し ， 複 雑 な社 会 保 障制 度 を 利用し
な がら ， 多 様な 社 会 資 源 をマ ネ ジ メン ト す る 」 とい う 本 来の ケ ア マ ネ ジメ ン ト の支 援 内 容や方 法 への 改 善 など が 検 討 さ れて い な いこ と が 原 因 とし て 挙 げら れ て い る（ 辻 ら 2013，三 菱 UFJ リ サ ーチ ＆ コ ンサ ル テ イ ン グ 2017，竹 田 2017）。こ の よ うな 状 況 の中 ，2012 年 に「介 護 支 援 専 門 員 の資 質 向 上と 今 後 の あ り方 に 関 する 検 討 会 」 が設 置 さ れ ， 翌 2013 年 にま と め た報 告 書 で は， ケ アマ ネ ジ メン ト の 質 の 向上 に 向 けて の 検 討 す べき 課 題 を 10 点 示 し ，適 切 な アセ ス メ ントや 多 職種 協 働 ，医 療 と の 連 携の 不 十 分さ 等 が 指 摘 され た 。 その 後 ， 地 域 包括 支 援 セン タ ー によっ て 介護 支 援 専門 員 に 指 導 ・助 言 を 実施 し ， 地 域 ケア 会 議 にお い て ケ ア プラ ン を 点検 す る などの 対 応策 が 講 じら れ た。ま た ，2016 年の 介 護 支 援 専門 員 の 研修 制 度 の 見 直し に お いて ，医療 と の 連 携や 多 職 種協 働 を 見 据 えた 実 務 研修 の 充 実 が 図ら れ て いる 。 こ のよ う な 中， い く つ か の在 宅 復 帰に 向 け た 多 職種 連 携 によ る 退 院 支 援の 報 告 書が ま とめら れ（ 全 国 国民 健 康 保険 診 療施 設 協 議会 2014，日 本能 率 協 会総 合 研 究 所 2017，三 菱 UFJ リ サ ーチ ＆ コン サ ル テイ ン グ 2017）， 在宅 退 院 に向 け て 病 棟と 本 人 ・家 族 ， 受 け 入れ 調 整 を図 る 介 護支 援 専門 員 と の連 携 強 化 が 重要 な 課 題で あ る こ と が示 さ れ た。 し か し な がら ， 介 護支 援 専 門員が 病 院の 医 療 職に 対 し て 心 理的 な 距 離が あ り ， コ ミュ ニ ケ ーシ ョ ン を と るこ と に 抵抗 感 を 示した り ，病 院 の 機能 や 医 療 職 の役 割 を 十分 把 握 し て いな い な どの 課 題 が あ るた め ， 病院 と 介 護支援 専 門員 の 連 携が ス ム ー ズ に進 ま な い現 状 で あ る とい う （ 三菱 UFJ リ サ ーチ ＆ コ ンサ ル テ イング 2017）。退 院 支援 に お け る 病院 と 介 護支 援 専 門 員 との 連 携 につ い て ，他 には 次 の よう な 課 題 が挙 げ られ る 。 重 盛は ， 病 棟看 護 師 と 居 宅の 介 護 支援 専 門 員 の 退院 支 援 に向 け た 連 携 に関 し て ，介 護 支援専 門 員は 入 院 1 週 間 後 に 退 院の 連 絡 を希 望 し て い るが ， 看 護師 は 退 院 許 可時 に 電 話で 介 護 支援専 門 員に 連 絡 して い る 現 状 を報 告 し てい る 。 ま た 退院 に 向 けて 本 人 ・ 家 族と の 調 整 ， 在 宅 に向け た 受け い れ の具 体 化 に は ，い つ 退 院が 知 ら さ れ るか の 時 期が 大 切 で あ る こ と を 指摘 し て いる 。 そ して ， 入 院先 と の 退 院 調整 に 関 して は ， 介 護 支援 専 門 員 が 退 院 ま で に病 院 に 来て 病 棟 スタッ フ と一 緒 に 患者 ・ 家 族 へ の退 院 支 援を 連 携 し 取 り組 む 退 院時 連 携 実 施 率は 4 割 弱（ 37％ ）であ り ，6 割 （63％ ） は連 携 でき て い ない 現 状 で あ ると い う （重 盛 2010）。 ま た高 橋 は ，介 護 支 援 専 門員 に よ る保 健 ・ 医 療 ・福 祉 の 連携 と 協 働 の 内容 と し て ， 対 象者の 状 況の 共 通 認識 ， 多 職 種 で対 象 者 ・家 族 の 希 望 に取 り 組 む ， 生 活 の 連 動性 に 配 慮 ， 専 門 職の機 能 を高 め る ，退 院 支 援 の 具体 的 ケ アの 標 準 化 ， 実践 の 効 果か ら 教 育 に 繋げ る 6 つの カ テ ゴリー を 検討 し た 。そ の 結 果 ， 協働 に よ る情 報 の 共 有 化 ， 業 務 協力 ， 関 係 機 関と の 交 流 ， 担 当 者と専 門 職と の 目 標の 共 有 化 を 通し て ，Well being や QOL を 目 指す 必 要 性 を 示し た（高 橋 2010）。同 様 に佐 々 木 も， 在 宅 支 援 の専 門 職 は生 活 の 継 続 性 ， 家 族 等協 働 ， 課 題 達成 思 考 で ， Well being や QOL を め ざす 在 宅 復 帰 の必 要 性 を 述 べ て い る （佐 々 木 2010）。
そ して 土 井 は， 退 院 さ せ る病 院 側 と退 院 を 受 け る患 者 ・ 家族 ・ 介 護 支 援専 門 員 との 温 度差に 関 して 検 討 した 。 そ の 結 果 ， 介 護 支援 専 門 員 が 病棟 の 退 院支 援 項 目 に おけ る 患 者・ 家 族 との情
報 共有 と 疾 患へ の 理 解 が 不足 し て いる た め ， 患 者・ 家 族 がイ メ ー ジ す る退 院 後 の生 活 と 退院支 援 の項 目 が 一致 し て い な いこ と を 指摘 し て い る （土 井 2017）。 以 上検 討 し てき た よ う に ，退 院 支 援に 向 け た 医 療・ 介 護 連携 を 強 化 す るた め 介 護支 援 専門員 の 課題 は ， 病院 と 本 人 ・ 家族 ， 受 け入 れ 調 整 を 図る 介 護 支援 専 門 員 と の連 携 強 化が 課 題 である こ とが わ か った 。 6. 高齢者の退院支援に向けた仮説の構築 病 院と 本 人 ・家 族 ， 受 け 入れ 調 整 を図 る 介 護 支 援専 門 員 との 連 携 を 強 化す る と いう 高 齢者の 退 院支 援 に 向け た 課 題 に 取り 組 む ため に ， 高 齢 者の 退 院 支援 の 成 功 の ため の 要 因を ， 介 護支援 専 門員 の 現 状や 意 見 な ど から 検 討 する こ と が 必 要で あ る と思 わ れ る 。 そこ で ， 退院 支 援 におけ る 介護 支 援 専門 員 と の 関 りに つ い ての 先 行 研 究 のレ ビ ュ ーと 関 係 者 （ 愛知 県 長 久手 市 ， 東京都 渋 谷区 ） の ヒア リ ン グ の 結果 か ら ，以 下 の 7 つ の仮 説 を 構築 し た （ 表 2）。 表 2 高 齢 者 の 退 院 支 援 に 向 け た 仮 説 ① 介護 支 援 専門 員 の 経 験 年数 が 長 いほ ど 退 院 支 援が ス ム ーズ で あ る ② 介護 支 援 専門 員 が 持 つ 資格 に よ って 退 院 調 整 のス ム ー ズさ が 異 な る ③ 退院 情 報 を早 く 介 護 支 援専 門 員 が入 手 で き た 方が 在 宅 退院 に つ な が る ④ 入院 側 が 介護 支 援 専 門 員 と 在 宅 の受 け 入 れ 状 態等 の 情 報を 早 く 入 手 した 方 が 在宅 退 院 につな が りや す い ⑤ 患者 ・ 家 族・ 介 護 支 援 専門 員 と 入院 先 の 連 携 が良 い と 在宅 退 院 に つ なが り や すい ⑥ 在宅 退 院 は患 者 の 入 院 疾患 に 左 右さ れ る ⑦ 在宅 退 院 は家 族 の 意 向 に左 右 さ れる 7. 研究目的 本 研究 で は ，介 護 支 援 専 門員 と の 連携 を 強 化 す るた め の 高齢 者 の 退 院 支援 の 成 功要 因 を 示す こ とを 目 的 とす る 。 今 後 の高 齢 者 の退 院 促 進 の 推進 の た めに ， 仮 説 を 検証 す る ため の 質 問紙調 査 やイ ン タ ビュ ー 調 査 に よる 退 院 支援 の ケ ア マ ネジ メ ン トの 成 功 事 例 を検 討 す るこ と に より， 高 齢者 の 退 院支 援 の 成 功 要因 を 示 した い 。
8. 研究方法 1） 質 問 紙 調 査 本研 究 チ ーム の メ ン バ ーと 協 力 関係 に あ る 地 域の ケ ア マネ ジ ャ ー 協 議会 や 介 護支 援 専 門員協 会 に協 力 い ただ き 質 問 紙 を配 布 し た。介護 支 援 専 門員 が 進 める 高 齢 者 の 退院 支 援 の実 態 や 課 題 ， 成 功要 因 を 明ら か に す る ため に ， 本研 究 に よ っ て構 築 し た高 齢 者 の 在 宅退 院 の 実現 に 向 けた仮 説 を踏 ま え 質問 項 目 を 検 討し た 。 地域 性 な ど が 異な る 首 都圏 （ 栃 木 県 栃木 市 ， 千葉 県 柏 市，東 京 都渋 谷 区）， 地方 都 市 （ 三重 県 桑 名市 ， 広 島 県 広島 市）， 島 嶼（ 沖 縄 県 ）の 介 護 支援 専 門 員を 対 象に 質 問 紙調 査 を 実 施 した 。 本 調査 は ， 田 園 調布 学 園 大学 の 倫 理 審 査委 員 会 の承 諾 を 受けて い る。 調 査 期間 は ， 令 和 元年 8 月 19 日か ら 9 月 30 日で あ る 。 2） イ ン タ ビ ュ ー 調 査 地 域の ケ ア マネ ジ ャ ー 協 議会 や 病 院な ど に 協 力 いた だ き ，介 護 支 援 専 門員 が 進 める 高 齢者の 退 院支 援 の 実態 や 課 題 ， 成功 要 因 を明 ら か に す るた め に ，介 護 支 援 専 門員 を 対 象と し た インタ ビ ュー と ， 病院 の 退 院 支 援部 門 の 看護 師 や ソ ー シャ ル ワ ーカ ー を 対 象 とし た イ ンタ ビ ュ ー調査 を 実施 す る。質 問 紙調 査 で依 頼 し て協 力 頂 い た 12 名の 介 護 支援 専 門 員 を対 象 と して ，電話 で イ ン タビ ュ ー 調査 を 行 っ た 。そ の 結 果を 整 理 し て 高齢 者 の 退院 支 援 の 課 題と 成 功 要因 な ど を抽出 し 成功 事 例 を検 討 す る 。 本調 査 は ，田 園 調 布 学 園大 学 の 倫理 審 査 委 員 会の 承 諾 を受 け て いる。 調 査期 間 は ，令 和 元 年 5 月 か ら 令 和 2 年 1 月 で ある 。 3） 質 的 分 析 に よ る 成 功 要 因 の 分 析 質問 紙 調 査と イ ン タ ビ ュー 調 査 によ っ て 抽 出 され た 退 院支 援 の 成 功 要因 を 質 的に 分 析 するこ と によ っ て ，介 護 支 援 専 門員 と の 連携 を 強 化 す るた め の 高齢 者 の 退 院 支援 の 成 功要 因 を 示す。
Ⅱ.
質問紙調査
1. 調査目的・方法 地 域の ケ ア マネ ジ ャ ー 協 議会 や 介 護支 援 専 門 員 協会 に 協 力い た だ き 質 問紙 を 配 布し ， 介護支 援 専門 員 が 進め る 高 齢 者 の退 院 支 援の 実 態 や 課 題 ，成 功要 因 を 明ら か にす る た めに ，首都 圏（ 栃 木 県栃 木 市 ，千 葉 県 柏 市 ，東 京 都 渋谷 区 ），地 方 都市（ 三 重県 桑 名 市 ，広島 県 広 島市 ），島嶼（ 沖 縄 県） の 介 護支 援 専 門 員 を対 象 と した 質 問 紙 調 査を 実 施 した 。 調 査 票 は， 652 部 配 布 し 265 部 回 収し た （ 回収 率 40.6%）。回 収 し た調 査 デ ー タ は ， SPSS.ver20 を 用 い て統 計 的 に分 析 を し た。 調 査期 間 は ，令 和 元 年 8 月 19 日 か ら 9 月 30 日 で実 施 し た。2. 調査内容 先 行研 究 を レビ ュ ー す る こと に よ って 構 築 し た 仮説 （ 表 2） を 踏 ま え ，調 査 項 目を 検 討した 結 果， 以 下 の調 査 項 目 を もと に 質 問紙 を 作 成 し た （ 表 3）。 表 3 調 査 項 目 問 １ 所 属 する 事 業 所 問 2 介護 支 援 専 門 員の 経 験 年数 問 3 ケ アマ ネ ジ ャー の 基礎 資 格 問 4 担 当ケ ー ス で， 直 近 3 ヶ 月 （4～6 月 ） で 入院 し た 利用 者 数 問 5 担 当ケ ー ス で， 直 近 3 ヶ 月 （4～6 月 ） で 退院 し た 利用 者 数 SQ「は い 」 と答 え た 方 に 入院 時 に 医療 機 関 に 入 院し た 利 用者 の 情 報 の 時期 問 6 退 院し た 担 当ケ ー スの 退 院 先 の 場 所 問 7 入 院連 絡 が 介護 支 援専 門 員 に来 た 時 期 問 8 入 院連 絡 が 誰か ら 来た か 問 9 平 成 30 年 の 改 定 によ り 始 まっ た 入 院 時 利用 者 に 介護 支 援 専 門 員の 氏 名 を病 院 に 伝える 仕 組み は 効 果が あ っ た か 問 10 入 院 先か ら の 退 院 の連 絡 が 来た 時 期 問 11 退 院 調整 が ， ス ム ーズ に で きた 要 因 問 12 退 院 調整 が 困 難 な 理由 問 13 入 院 時情 報 連 携 加 算を 請 求 した こ と が あ るか 問 14 退 院 退所 加 算 を 請 求し た こ とが あ る か 。 SQ「カ ン フ ァレ ン ス 加 算 有」 を 請 求し た と 答 え た方 に ， カン フ ァ レ ン ス有 加 算 は 何 を 請 求 自 由記 述 介護 支 援 専 門 員 の 入 退 院支 援 に 関 し て ， 日 頃 感じ て い る 問 題点 な ど ご意 見 3. 調査結果 1） 単 純 集 計 か ら わ か る 退 院 支 援 の 成 功 要 因 本 研究 の 質 問紙 調 査 に よ る単 純 集 計の 結 果 か ら ，高 齢 者 の退 院 支 援 の 成功 要 因 を整 理 してみ る と以 下 の よう に な る こ とが わ か った 。 ま ず ， 退院 調 整 がス ム ー ズ に でき た 理 由を み る と ，割 合 の高 い 理 由は ，「 患 者・家 族・介護 支 援 専門 員 の 連 携が う ま くい っ た」が 最 も多 く 6 割強（65.1%）， 次 いで「 病院 の 入 退院 支 援部 門 と うま く い っ た」が 約 5 割（52.2%），「退 院 時 のカ ン フ ァレ ン ス 開 催」 は 4 割強 （46.6%） であ っ た 。ま た ， 退 院 調整 が 困 難な 理 由 は ，「 家族 の 受 け入 れ 体 制」 が 最も 多 く 約 6 割 （59.6%）， 次い で 「 家族 が い な い」 が 約 4 割 （40.4%） で高 い 割 合で あ っ た。 し たが っ て ，今 回 の 介 護 支援 専 門 員 を 対 象 と し た質 問 紙 調査 の 単 純 集 計か ら わ かっ た 成功要 因 は， ＜ 患 者・ 家 族 ・ 介 護支 援 専 門員 の 連 携 ＞ ，＜ 病 院 の入 退 院 支 援 部門 と の 関係 ＞ ， ＜退院
時 のカ ン フ ァレ ン ス 開 催 ＞， ＜ 家 族の 受 け 入 れ 体制 の 充 実＞ で あ る と 思わ れ る （表 4）。 表 4 単 純 集 計 か ら わ か る 退 院 支 援 の 成 功 要 因 ・ 患者 ・ 家 族・ 介 護 支 援 専門 員 の 連携 ・ 病院 の 入 退院 支 援 部 門 との 関 係 ・ 退院 時 の カン フ ァ レ ン ス開 催 ・ 家族 の 受 け入 れ 体 制 の 充実 2） 仮 説 検 証 か ら み え た 退 院 支 援 の 成 功 要 因 前項 の 本 調査 の 単 純 集 計と ク ロ ス集 計 ， イ ン タビ ュ ー 調査 の 結 果 に よっ て ， 本研 究 に おいて 構 築し た 高 齢者 の 在 宅 退 院の 実 現 に向 け た 仮 説 （ 表 2） を検 証 し ， 退 院支 援 の 成功 要 因 を検討 し た。 （ 1） 仮 説 ① 「 介 護 支 援 専 門 員 の 経 験 年 数 が 長 い ほ ど 退 院 支 援 が ス ム ー ズ で あ る 」 仮 説① 「 介 護支 援 専 門 員 の経 験 年 数が 長 い ほ ど 退院 支 援 がス ム ー ズ で ある 」 を 検討 す るため に，以 下 のよ う に ，問 ２「 経 験 年数 」と 問 11「退 院 調 整が ス ム ー ズ に でき た 理 由」の 関 係 をク ロ ス集 計 に よっ て 分 析 し た 。その 結 果 ，10 年 以 上と い う 経験 年 数 が 長 い場 合 ，「 患 者・家 族・介 護 支援 専 門 員の 連 携 が う まく い っ た」，「 病 院 の 入退 院 支 援部 門 と う ま くい っ た 」が ， 退 院支援 が スム ー ズ にで き た 理 由 とし て 挙 げら れ て い る 。こ れ は ，ど ち ら の 理 由も 介 護 支援 専 門 員とし て の経 験 が 必要 と さ れ る 内容 で あ るの で ，こ の よう な 結 果と な っ た と 考え ら れ る。一 方 ，「 退院 後 のサ ー ビ スが 受 け 入 れ られ た 」 と「 入 退 院 情 報を う ま く入 手 で き た 」と い う 理由 が ， 5 年未 満 の経 験 年 数が 短 い 場 合 の方 が 高 い割 合 で あ っ た。 理 由 とし て ， 診 療 報酬 の 「 在宅 復 帰 率」の 導 入や 病 床 削減 計 画 の 義 務化 や ， 介護 報 酬 の 「 入院 時 情 報連 携 加 算 」 にお け る 介護 支 援 専門員 か ら入 院 先 への 在 宅 の 情 報提 供 の 加算 の 見 直 し ，入 院 し た際 に 介 護 支 援専 門 員 が誰 か を 入院先 に 伝達 す る よう 利 用 者 に 依頼 す る こと の 義 務 化 など の 制 度を 積 極 的 に 活用 し て いる か ら と分析 で きる 。 こ のよ う な 分析 結 果 か ら ，仮 説 ① 「介 護 支 援 専 門員 の 経 験年 数 が 長 い ほど ， 退 院支 援 がスム ー ズで あ る 」と あ る 程 度 言え る と 思わ れ る 。 し かし ， こ のよ う に 経 験 年数 が 長 くて も ， 退院調 整 が困 難 な ケー ス が あ る と思 わ れ る。そ こ で ，問２「 経 験 年数 」と 問 12「退 院 調 整が 困 難 な理 由 」の 関 係 をク ロ ス 集 計 で分 析 し た。 そ の 結 果 ，10 年 以 上 とい う 長 い 経験 年 数 の場 合 ，「 家族 の 受け 入 れ 体制 」 と 「 医 療行 為 へ の対 応 」 を 困 難な 理 由 とし て 挙 げ て いる 。 こ の理 由 と して ， 経 験の あ る 介護 支 援 専 門 員 が 困 難 事例 を 持 つ こ とが 多 い こと が 考 え ら れる 。 以 上の 結 果 から ，経験 年 数が 長 い 介護 支 援 専 門 員 は ，「 家 族 の受 け 入 れ 体制 」と「 医 療 行為 へ の 対応 」 な どの 退 院 調 整 が困 難 な 理由 を 解 決 し なが ら ， 患者 と 家 族 や 病院 の 入 退院 支 援 部門と う まく 連 携 する こ と に よ って ， 退 院支 援 を ス ム ーズ に 行 うこ と が で き てい る こ とが わ か った。
（ 2） 仮 説 ② 「 介 護 支 援 専 門 員 が 持 つ 資 格 に よ っ て 退 院 調 整 の ス ム ー ズ さ が 異 な る 」 仮 説② 「 介 護支 援 専 門 員 が持 つ 資 格に よ っ て 退 院調 整 の スム ー ズ さ が 異な る 」 を検 証 するた め に， 問 3「 資 格 」と 問 11「 退 院 調整 が ス ム ー ズに で き た理 由 」 と の 関係 を ク ロス 集 計 に よっ て 分析 し た 。その 結 果 ，医 療系 資 格 と福 祉 系 資 格と も ，「 患 者・家 族・介 護支 援 専 門員 の 連 携が う まく い っ たこ と 」と「 病 院の 入 退 院支 援 部 門 と して う ま くい っ た」は ほぼ 同 じ 割合 で あ っ た。 一 方，「 退 院 後の サ ー ビ ス が受 け 入 れら れ た」は 福祉 系 資 格の 方 が 1 割 以上 医 療 系資 格 よ り 多か っ た。 こ れ は， 福 祉 系 資 格， 特 に 介護 福 祉 士 を 所有 し て いる 人 が ６ 割 強（ 66.4%） と多 い の で， 在 宅サ ー ビ スを 熟 知 し 活 用す る こ とに 慣 れ て い るこ と が 影響 し て い る と考 え ら れる 。 反 対に ， 「 入退 院 情 報を う ま く 入 手で き た 」は ， 医 療 系 資格 の 方 が 5 ポ イ ン ト ほど 福 祉 系資 格 よ り多か っ た。 理 由 とし て ， 医 療 系資 格 を 所有 し て い る 人は 病 院 との や り 取 り の方 法 を 熟知 し ， 病院関 係 者と 既 に 人間 関 係 が 構 築 で き て いる か ら と 分 析で き る 。 ま た ，そ の 他 の資 格 が，「 患 者・家 族・介 護 支 援 専門 員 の 連携 が う ま く いっ た こ と」，「 入 退院 情 報を う ま く入 手 で き た」，「 病 院 の入 退 院 支 援 部門 と し てう ま く い っ た」 の 理 由に お い て ，医 療 系資 格 と 福祉 系 資 格 よ りも 概 ね 1 割 以 上 高 い 割合 を 示 して い る 。 こ の原 因 と して ， 社 会福祉 主 事や 社 協 相談 業 務 ， 生 活相 談 員 など の ソ ー シ ャル ワ ー カー が 一 定 程 度の 割 合 いる こ と から ， 患 者・ 家 族 ・介 護 支 援 専 門員 の 連 携が う ま く い った と 考 えら え る 。 福 祉系 資 格 は ， 社 会 福祉士 が １割 （12.6%）， 精 神 保 健福 祉 士 が 0.1 割 （1.1%） でソ ー シ ャル ワ ー カ ーの 割 合 が 1 割 と 少な く，介 護 福祉 士 が ６ 割 強（ 66.4%）と 多い こ と も 影響 し て いる と 思 わ れ る。そ して ，歯 科衛 生 士， 管 理栄 養 士 ，あ ん ま マ ッ サー ジ 指 圧師 ， は り 師 灸師 ， 作 業療 法 士 ， 言 語聴 覚 士 ，薬 剤 師 ，准看 護 師な ど 医 療系 の 資 格 も 多い こ と から ， 入 退 院 情報 を う まく 入 手 で き ，病 院 の 入退 院 支 援部門 と して う ま くい っ た と 思 われ る 。 し たが っ て ，介 護 支 援 専 門員 は 医 療系 と 福 祉 系 のそ れ ぞ れが 持 つ 強 み を生 か し 弱み は 相互に 補 い合 う こ とが ， 高 齢 者 の退 院 支 援を ス ム ー ズ に進 め る ため に 必 要 で あろ う 。 （ 3） 仮 説 ③ 「 退 院 情 報 を 早 く 介 護 支 援 専 門 員 が 入 手 で き た 方 が 在 宅 退 院 に つ な が る 」 仮 説③ 「 退 院情 報 を 早 く 介護 支 援 専門 員 が 入 手 でき た 方 が在 宅 退 院 に つな が る 」を 検 証する た めに ，問 5SQ1 情 報提 供 の時 期 と 問 11 の 退 院 調 整が ス ム ーズ に で き た 理由 の 関 係を 分 析 し た。 そ の結 果，「 入 退院 情 報 を うま く 入 手で き た」と いう 退 院 調整 が ス ム ー ズに で き た理 由 は ，入 院 前・入 院 時が 最 も 多 く 29.5%，次 い で 入院 後 3 日 以内 が 28.4%，最後 に 入院 後 4 日以 降 が 26.3% で あっ た こ とか ら ， 入 退 院情 報 に おい て は 情 報 提供 の 時 期が 早 い 方 が 退院 調 整 がス ム ー ズであ る こと を 示 して い る と 思 われ る 。 ま た，「患 者・家族・介 護 支援 専 門 員 の 連 携 が う まく い っ たこ と 」と い う理 由 は ，入 院 前・入 院 時が 最 も 多く 8 割 弱 （78.7%）， 次い で 入 院 後 3 日 以 内 が 6 割 強 （66%）， 最後 に 入 院 後 4 日以 降 が 5 割 強（ 55.3%）で ，さ ら に それ ぞ れ の時 期 が約 1 割 の差 が あ っ た こと か ら ，情 報 提供 の 時 期 が早 け れ ば早 い ほ ど ， より 一 層 患者 ・ 家 族 ・ 介護 支 援 専門 員 の 連 携 がう ま く いき 退 院 調整が
ス ムー ズ で ある こ と が わ かっ た 。 これ は ， 早 い 時期 に 退 院に つ い て の 情報 が わ かる と ， 患者や 家 族は 退 院 する こ と の 覚 悟が 決 ま り ， さ ら に は 退院 に 向 けて 十 分 時 間 をか け る こと が で きたか ら と分 析 で きる 。 反 対に ，「 退 院 後の サ ー ビ スが 受 け 入れ ら れ た 」 や「 病 院 の入 退 院 支 援 部門 と う まく い っ た」 と いう 理 由 は，「 入院 前・入 院時 」よ り「 入 院 後 3 日 以 内 」以降 の 割 合 が多 く な って い る こ とか ら ，質 問 が「入 退 院 情 報 」に な っ てい る の で ，「 入院 情 報 」と「 退 院 情 報」を 同 一に で き な いこ と が影 響 し てい る 可 能 性 があ る か もし れ な い が ，退 院 後 のサ ー ビ ス の 受け 入 れ や病 院 の 入退院 支 援部 門 と のや り 取 り の 情報 提 供 は ，むし ろ 数 日 の時 間 を 要す る こ と が わか っ た。こ のよ う に， 入 退院 情 報 や患 者 ・ 家 族 ・ 介 護 支 援専 門 員 の 連 携に お い ては 情 報 提 供 の時 期 が 早い 方 が 退院調 整 がス ム ー ズで あ る が，退 院後 の サ ービ ス の 受 け 入れ や 病 院の 入 退 院 支 援部 門 と のや り 取 り は， 患 者の 状 況 を把 握 す る 日 数を 要 し た方 が 入 院 し ての 患 者 の状 態 の 変 化 がわ か り ，退 院 調 整がや り やす い こ とも 考 え ら れ る。 退 院 後の 課 題 が ど のよ う な 退院 調 整 に お いて も ， 情報 提 供 の時期 が 早い 方 が よい 訳 で は な いこ と が わか っ た。し た がっ て ，退 院 調整 を ス ム ーズ に 行 うた め に は ， 内 容や 状 況 に応 じ て 情 報 提供 の 時 期を 考 慮 す る こと が 重 要で あ る と 思 われ る 。 （ 4） 仮 説 ④ 「 入 院 側 が 介 護 支 援 専 門 員 と 在 宅 の 受 け 入 れ 状 態 等 の 情 報 を 早 く 入 手 し た 方 が 在 宅 退 院 に つ な が り や す い 」 仮 説④ 「 入 院側 が 介 護 支 援専 門 員 と在 宅 の 受 け 入れ 状 態 等の 情 報 を 早 く入 手 し た方 が 在宅退 院 につ な が りや す い 」 を 検証 す る ため に ， 問 8 の 入 院 連絡 の 相 手と 問 10 の 退院 連 絡 がき た 時 期 との 関 係，問 5SQ1 情 報 提供 の 時 期と 問 11 の 退 院調 整 が スム ー ズ に で きた 理 由 の関 係 ，問 10 の 退院 連 絡 がき た 時 期 と 問 12 の 退院 調 整 が 困 難な 理 由 の家 族 の 受 け 入れ 体 制 の関 係 を 分析し た 。 ま ず， 問 8 の 入院 連 絡 の 相手 と 問 10 の 退院 連 絡が き た 時期 と の 関 係 を検 討 し た結 果 ， 入院 先 の医 療 機 関は ，1 週 間 以上 前 に 連絡 が 来 る こ とが 最 も 多く 6 割 強 （64.6%）， 次い で 退 院 3 日 前 が約 5 割（52.1%），当 日か 退 院 後が 3 割 弱（27.3%）で あり ，介 護 支 援専 門 員 と入 院 先 の 医療 機 関と の 退 院情 報 の 共 有 に関 し て は概 ね 早 い こ とが わ か った 。 次 に， 問 5SQ1 情報 提 供 の 時期 と 問 11 の退 院 調 整 がス ム ー ズに で き た 理 由の 関 係 を分 析 した と ころ ，前項 で も 見た よ うに ，「 入 退 院情 報 を う まく 入 手 でき た 」と い う理 由 で は ，入 退院 情 報 に おい て は 情報 提 供 の 時 期が 早 い 方が 退 院 調 整 がス ム ー ズで あ る こ と を示 し て い た が ， 介護支 援 専門 員 か らす る と ， 退 院後 の サ ービ ス の 受 け 入れ の 情 報提 供 は ， 患 者の 状 況 を把 握 す る日数 を 要す る 方 が退 院 調 整 が スム ー ズ であ る と い う こと で あ った 。 入 院 先 の医 療 機 関の 意 見 も，介 護 支援 専 門 員と 同 様 に 退 院後 の サ ービ ス の 受 け 入れ の 情 報提 供 は 遅 い 方が 良 い と思 っ て いるの で あろ う か 。介 護 支 援 専 門員 と 入 院先 の 医 療 機 関は 役 割 や立 場 が 異 な るの で ， 同様 で は ないと 思 われ る 。 仮説 ④ は ， 入 院側 つ ま り入 院 先 の 医 療機 関 の 退院 後 の 在 宅 の受 け 入 れ状 態 の 情報 入 手 の時 期 の 検証 が 必 要 で ある た め ，介 護 支 援 専 門員 を 対 象と し た 質 問 紙調 査 の みで は 入 院側の
意 見を 把 握 し検 討 す る こ とが 難 し い。 そ こ で ， 後述 の 病 院の 入 退 院 支 援部 門 を 対象 と し たイン タ ビュ ー 調 査の 結 果 か ら 入院 先 の 医療 機 関 の 意 見を み る と ， 患 者 の 入 院前 の 在 宅情 報 の 入手な ど 退院 に 向 けた 相 談 な ど に関 し て の 介 護 支 援 専 門員 の ス キル の 差 が 指 摘さ れ て いた 。 こ のこと か ら， 入 院 先の 医 療 機 関 とす れ ば ，退 院 支 援 を スム ー ズ に進 め て い く ため に は ，で き る だけ早 く 介護 支 援 専門 員 の 情 報 を入 手 し たい と 考 え て いる と 思 われ る 。 そ して ， 問 10 の退 院 連 絡 がき た 時 期と 問 12 の 退 院調 整 が 困難 な 理 由 の 家族 の 受 け入 れ 体制 の 関係 に つ いて 分 析 し た とこ ろ ， 退院 連 絡 が 当 日か 退 院 後と 連 絡 が 遅 い場 合 は ，7 割 （73.1%） が 家族 の 受 け入 れ 体 制 が 退院 調 整 が困 難 と な る と回 答 し てい る 一 方 ， 退院 連 絡 が早 い 時 期（退 院 1 週 間 以 上前 ， 退 院 3 日 前 ） で は 6 割 であ る こと か ら ，介 護 支 援 専 門員 に 退 院連 絡 が 早 い方 が 家族 に よ る在 宅 の 受 け 入れ 体 制 が整 い ， 在 宅 退院 に 繋 がり や す い と 言え よ う 。と は い え ，こ の 結果 も 入 院先 の 医 療 機 関で は な く 介 護 支 援 専 門員 の 意 見で あ る た め ，前 述 の 調査 結 果 と同様 に ，そ こ で ，後 述 の 病 院 の入 退 院 支援 部 門 を 対 象と し た イン タ ビ ュ ー 調査 の 結 果か ら 入 院先の 医 療機 関 か らの 意 見 を み ると ， 退 院支 援 の 困 難 に関 し て ，在 宅 の 患 者 の受 け 入 れ課 題 （ 老老介 護 ，独 居 ， 家族 が い な い ，経 済 的 困難 ， 認 知 症 状等 ） が どの 事 例 で も 共通 で あ った こ と から ， 入 院先 の 医 療機 関 に と っ ても ， 家 族の 受 け 入 れ 体制 は 退 院調 整 が 困 難 な理 由 と なっ て い る。そ の ため ， 入 院先 の 医 療 機 関は で き るだ け 早 く 在 宅の 受 け 入れ 状 態 を 知 りた い と 考え ら れ る 。 以 上見 て き たよ う に ， 本 研究 の 調 査の 結 果 か ら ，入 院 側 が介 護 支 援 専 門員 と 在 宅の 受 け入れ 状 態等 の 情 報を 早 く 入 手 した 方 が 在宅 退 院 に つ なが り や すい と 分 析 で きる 。 （ 5） 患 者 ・ 家 族 ・ 介 護 支 援 専 門 員 と 入 院 先 の 連 携 が 良 い と 在 宅 退 院 に つ な が り や す い 仮 説⑤ 「 患 者・ 家 族 ・ 介 護支 援 専 門員 と 入 院 先 の連 携 が 良い と 在 宅 退 院に つ な がり や すい」 を 検証 す る ため に ， 問 11 の退 院 調 整が ス ム ー ズ にで き た 理由 と 問 12 の 退院 調 整 が困 難 な 理由 を 分析 し た 。そ の 結 果 ， 退院 調 整 がス ム ー ズ に でき た 理 由は ， 患 者 ・ 家族 ・ 介 護支 援 専 門員の 連 携が う ま くい っ た が 最 も多 く 6 割強 （65.1%）， 退 院調 整 が 困難 な 理 由 は家 族 の 受け 入 れ 体制 が 最も 多 く 6 割 弱（59.6%），次い で 家 族が い な い（ 40.4%）で あっ た 。し たが っ て ，介 護 支援 専 門 員は ， 家 族と の 連 携 を うま く 進 め ， 家 族 の 受 け入 れ 体 制を 整 備 す る こと が ， 高齢 者 の 在宅退 院 に繋 が り やす い こ と が 示さ れ た と思 わ れ る 。 （ 6） 仮 説 ⑥ 「 在 宅 退 院 は 患 者 の 入 院 疾 患 に 左 右 さ れ る 」 仮 説⑥「 在宅 退 院 は患 者 の入 院 疾 患に 左 右 さ れ る」を 検証 す る ため に ，問 12 の 退 院調 整 が 困 難 な理 由 を 分析 し た 。 そ の結 果 ， 医療 行 為 へ の 対応 が 約 2 割 （25.4%）， タ ーミ ナ ル 期の 対 応が 約 1 割 （9.2%） で あ り ， あま り 退 院調 整 が 困 難 な理 由 と して は 当 て は まら な い と思 わ れ る。ま た ，後 述 の 病院 の 退 院 支 援部 門 を 対象 と し た イ ンタ ビ ュ ー調 査 の 結 果 にお い て も ， 退 院 支援の 困 難に 関 し ての 質 問 に 対 して 「 疾 患に よ り 困 難 にな る こ とは な い 」 と いう こ と であ っ た 。した が って ， 在 宅退 院 は 患 者 の入 院 疾 患に 左 右 さ れ ると は 言 えな い か も し れな い 。
（ 7） 仮 説 ⑦ 「 在 宅 退 院 は 家 族 の 意 向 に 左 右 さ れ る 」 仮 説⑦「 在宅 退 院 は家 族 の意 向 に 左右 さ れ る 」を 検 証 する た め に ，問 11 の退 院 調 整が ス ム ー ズ にで き た 理由 と 問 12 の 退院 調 整 が困 難 な 理 由 を分 析 し た。 そ の結 果 ， 退院 調 整 が 困 難な 理 由 は ， 家 族 の 受 け入 れ 体 制が 最 も 多 く 6 割 弱 （59.6%），次い で 家族 が い ない が 4 割（40.4%），経 済 的 負担 が 3 割（33.3%），キー パ ーソ ン の 不在（ 30.3%）で あ る。 ま た ，退 院 調 整 が スム ー ズ にで き た 理 由 は ， 患 者 ・家 族 ・ ケ ア マネ ジ ャ ーの 連 携 がうま く いっ た が 最も 多 く 6 割 強（ 65.1%）で あ っ た 。こ れ ら の結 果 か ら ，家 族の 意 向 や状 況 が 退 院調 整 に強 く 影 響が あ る こ と がわ か っ た。 3） 質 問 紙 調 査 か ら 見 出 さ れ た 退 院 支 援 の 成 功 要 因 本 研究 の 質 問紙 調 査 の 単 純集 計 の 結果 を 分 析 し たと こ ろ ，介 護 支 援 専 門員 が 考 える 高 齢者の 退 院支 援 の 成功 要 因 は ， ＜患 者 ・ 家族 ・ 介 護 支 援専 門 員 の連 携 ＞ ， ＜ 病院 の 入 退院 支 援 部門と の 関係 ＞ ， ＜退 院 時 の カ ンフ ァ レ ンス 開 催 ＞ ， ＜家 族 の 受け 入 れ 体 制 の充 実 ＞ であ っ た 。 ま た， 本 調 査の 単 純 集 計 とク ロ ス 集計 ， イ ン タ ビュ ー 調 査の 結 果 に よ って ， 本 研究 に おいて 構 築し た 高 齢者 の 在 宅 退 院の 実 現 に向 け た 仮 説 を以 下 の よう に 検 証 し た。 ま ず ，仮 説 ① 「介護 支 援専 門 員 の経 験 年 数 が 長い ほ ど 退院 支 援 が ス ムー ズ で ある 」 を 検 証 した と こ ろ ， 経 験 年数が 長 い介 護 支 援専 門 員 は，「家 族 の 受け 入 れ 体制 」と「 医 療行 為 へ の対 応」な ど の退 院 調 整が 困 難 な 理由 を 解 決し な が ら ， 患者 と 家 族や 病 院 の 入 退院 支 援 部門 と う ま く 連携 す る こと に よ って ， 退 院支 援 を スム ー ズ に 行 うこ と が でき て い る こ とが わ か った 。 次 に ， 仮説 ② 「 介護 支 援 専門員 が 持つ 資 格 によ っ て 退 院 調整 の ス ムー ズ さ が 異 なる 」 を 検証 し た 結 果 ，介 護 支 援専 門 員 は，医 療 系と 福 祉 系そ れ ぞ れ の 資格 が 持 つ強 み を 生 か し弱 み は 相互 に 補 い 合 うこ と が 必要 で あ ること が 示さ れ た 。そ し て ， 仮 説③ 「 退 院情 報 を 早 く 介護 支 援 専門 員 が 入 手 でき た 方 が在 宅 退 院につ な がる 」 を 検証 し た 。 そ の結 果 ， どの よ う な 退 院調 整 に おい て も ， 情 報提 供 の 時期 が 早 い方が よ い訳 で は ない た め ， 退 院調 整 を スム ー ズ に 行 うた め に は ， 内 容 や 状 況に 応 じ て情 報 提 供の時 期 を考 慮 す るこ と が 重 要 であ る こ とが わ か っ た 。ま た ， 仮説 ④ 「 入 院 側が 介 護 支援 専 門 員と在 宅 の受 け 入 れ状 態 等 の 情 報を 早 く 入手 し た 方 が 在宅 退 院 につ な が り や すい 」を 検 証 した と こ ろ ， 入 院側 が 介 護支 援 専 門 員 と在 宅 の 受け 入 れ 状 態 等の 情 報 を早 く 入 手 し た方 が 在 宅退 院 に つなが り やす い こ とが 示 唆 さ れ た。 仮 説 ⑤「 患 者 ・ 家 族・ 介 護 支援 専 門 員 と 入院 先 の 連携 が 良 いと在 宅 退院 に つ なが り や す い 」を 検 証 した 結 果 ， 家 族と の 連 携を う ま く 進 め ， 家 族 の受 け 入 れ体制 を 整備 す る こと が ， 高 齢 者の 在 宅 退院 に 繋 が り やす い こ とが 示 さ れ た 。 仮 説 ⑥ 「在 宅 退 院は患 者 の入 院 疾 患に 左 右 さ れ る」 を 検 証し た が ， 在 宅退 院 は 患者 の 入 院 疾 患に 左 右 され る と は言え な いこ と が わか っ た。最 後に ，仮説 ⑦「在 宅 退 院 は家 族 の 意向 に 左 右 さ れる 」を検 証 し た結 果 ， 家 族の 意 向 や状 況 が 退 院 調整 に 強 く影 響 が あ る こと が 示 され た 。 以 上の よ う に， 仮 説 ⑥ 以 外の 仮 説 は ， 一 定 程 度 支持 さ れ たと 思 わ れ る 。そ こ で ，主 に 質問紙 調 査か ら 見 出さ れ た 退 院 支援 の 成 功要 因 を 整 理 する と 以 下の よ う に な ると 思 わ れる （ 表 5）。
表 5 主 に 質 問 紙 調 査 か ら 見 出 さ れ た 退 院 支 援 の 成 功 要 因 患 者・ 家 族 ・介 護 支 援 専 門員 の 連 携 病 院の 入 退 院支 援 部 門 と の関 係 退 院時 の カ ンフ ァ レ ン ス 開催 家 族の 受 け 入れ 体 制 の 充 実 家 族の 意 向 や状 況 へ の 配 慮 介 護支 援 専 門員 の 長 い 経 験年 数 に とも な う 質 介 護支 援 専 門員 が 持 つ 資 格の 強 み と弱 み の 相 互 補助 内 容や 状 況 に応 じ た 情 報 提供 の 時 期の 考 慮 入 院側 が 介 護支 援 専 門 員 と在 宅 の 受け 入 れ 状 態 の情 報 を 早く 入 手 す る こと
