生活保護法 ※ 医療機関 中国残留邦人等の円滑な帰国の 介護機関 促進並びに永住帰国した中国 施術機関 残留邦人等及び特定配偶者の 助産機関 自立の支援に関する法律 次 の と お り 指 定 を 辞 退 し ま す 。 年 月 日
枚 方 市 長 様
住 所 届 出 者 （開設者） 氏 名指 定 辞 退 届 書
指 定 機 関 等 番 号 名 称 （ 氏 名 ） 所在地 （住 所） 生活保護法 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永 住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の 自立の支援に関する法律による 辞 退 年 月 日 年 月 日 委 託 患 者 の 措 置 ・ 状 況1． 2． 1． 2． 3． 4． 5． 6． 7． 注 意 事 項 記 載 要 領 指定医療機関等の「名称」は略称等を用いることなく、医療法による開設許可証等に記載されてい 名称を記載してください。 「 委 託 患 者 の 措 置 状 況 」 に つ い て は 、 既 に 行 っ た 措 置 及 び 今 後 予 定 し て い る 措 置 を 記 載 記 載し てください 。指定(老 人)訪問看護事業者が届け出る場合には、その開設する(老人) 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン ご と に 記 載 し て く だ さ い 。 助 産 師 又 は 施 術 者 が 届 け 出 る 場 合 に は 、 その開設する助産所又は施術所について記載してください。 病 院 、 診 療 所 、 老 人 保 健 施 設 又 は 薬 局 が 届 け 出 る 場 合 に は 、 そ の 病 院 等 に つ い て 届 出 者 が 法 人 の 場 合 に は 、 法 人 名 と と も に そ の 代 表 者 の 職 ・ 氏 名 及 び 主 た る 事 業 所 の 介護老人福祉施設、介護老人保健施設若しくは介護療養型医療施設又は介護医療院が届け出 る場合には、その施設について記載してください。居宅介護事業者が届け出る場合には、その 事 業 の 種 類 及 び 開 設 す る 居 宅 介 護 事 業 所 ご と に 記 載 し て く だ さ い 。 居 宅 介 護 支 援 指 定 機 関 等 の 「 番 号 」 は 、 医 療 機 関 コ ー ド 、 （ 老 人 ） 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン コ ー ド 、 薬局コード又は介護保険事業者番号を記載してください。 所在地を記載してください。 事業者が届け出る場合には、その開設する居宅介護支援事業所ごとに記載してください。 してください。 この書類は、枚方市福祉事務所に提出してください。 この書類は、指定を辞退しようとする日の30日前までに提出してください。 ※印の箇所については、不要なものを棒線で消してください。
