口唇裂・口蓋裂の専門医療機関における母親への看
護実践の質的分析 : 看護師によるアセスメントと
アプローチ
著者
藤原 千惠子, 柴 枝理子
著者別名
FUJIWARA Chieko, SHIBA Eriko
雑誌名
日本健康医学会雑誌
巻
24
号
1
ページ
8-16
発行年
2015
URL
http://id.nii.ac.jp/1127/00000716/
doi: info:doi/10.20685/kenkouigaku.24.1_8
〔日健医誌 24 （1）：
8−
16，
2015〕 原 著 ：口
唇裂
・
口
蓋
裂
の
専
門
医療機
関
に お
け
る
母
親
への
看護実
践
の
質
的 分
析
一
看 護 師
に よるアセ ス メ ント
とア プロー
チ藤 原千惠 子
＊・
柴枝 理子
榊
本 研 究 で は，CLP
の子 ど もの治 療の専門 医療機 関の看護 師11
名を対 象と した面 接調査か ら，
CLP
の子 どもをもつ 母親に対する ア セスメン トお よびアプロー
チ を明ら か にするため に質 的分 析 を行っ た。
その結 果，
母 親の3
つの心 理 状態に大 別さ れ，4
アセスメン ト と5
ア プロー
チ が抽 出さ れ た。
『母 親が 心 を閉ざ し た状 態 』で は，
《子ど もの母 親の心情の理解》，
《母親の心 理状 態の アセ ス メン ト》 の 2の ア セ ス メン ト と 《心 を閉 ざしてい る母親へ の アプロー
チ》が含ま れ た。
『母親が看 護 師の援 助 を受け 入 れ 可 能 な 状態 』で は，
《母 親の変化の ア セス メ ン ト》 と 《子 どもと 母親のニー
ズ に応 じ たアプロー
チ》，
《子どもや母親と看 護 師との信頼関係の構築》，
《同 じ経 験 をしてい る者との交 流の 促進 》の3
の アプロー
チ が抽出さ れ た。
「子 どもの成 長 を見据 えることが 可能 な状 態』で は 《親 子 関 係 や 母 親の理 解 状 況の ア セ ス メ ン ト》と 《子 ど もの 成 長 を 見 据えた 母親の 対 応 》 を行っ てい た。
以 上の こと か ら，
看 護 師は母 親の心 理状 態を判 断し，
その状態に 応 じ たアプロー
チを選 択し て親 を支援し，
子どもの成長を見 据 えて母親や子どもに対応することが重要であると捉えてい る事が 明 ら かになっ た。
キー
ワー
ド：口唇裂・
口蓋 裂，
母親 看 護 師，
看 護 実 践1
．
緒 言 わ が 国 に おい て 口唇 裂・
口蓋 裂 （以下CLP
と略 す ） の発 生は お よ そ出生 児500
人 に約1
人と さ れ て お り，
子 どもの疾 患の 中 で も 頻 度の高い疾 患の1
つ で ある1）。CLP
は先天的に 口唇や 口蓋に裂 がみ られ，
そ れ が 原 因 で，
咀 嚼・
嚥下機 能や発 声 機 能 などの機 能 的 問題が 生 じ る と共に，
顔 面に可 視 的 変 形 がみ られる先 天 性 疾 患であ る。
さらに，
出生 直 後 か ら青 年 期にか けて，
口唇 や口蓋 の手 術，
歯 科 矯 正 治 療，
必 要に応 じて言 語 訓 練，
さらに 顔の成長 に伴い思春 期の以 降にも手 術 をするこ とが ある た め，
長 期 間にわ たっ て定 期 的で継 続 的 な通 院や手 術 入 院 が 必 要 と さ れ る。
そのた め，
子 ど も だ けで な く その家 族へ の援 助も重要と さ れ てい る。
ま た，
母親は出 生時か らCLP
の子 ど も を育て る中で，
疾患の受 容や 治療に 対 す る 不安，
子 どもに対 する罪 悪 感＊
大 阪 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 保 健 学 専 攻軸
大阪大学 大 学院医 学系 研 究 科 保 健 学専攻博士前 期課程 など様々な 困 難を持っ てい る こ と が報 告さ れており2−
4｝，
早 期 か ら地 域の医 療 機 関と専 門 医療 機 関が連 携 する こ と は重 要である5）。 また出生早 期か ら看 護 師が関わ る こ と で，
治 療や育 児の専 門 的 知 識が提 供さ れ る だけで なく，
母 親の精 神 的 援 助に も効 果 的で あるこ とが示 唆さ れてい る帥。 地域で は．CLP
の子ど も を育て る 母親が自宅か ら の外 出を 避け，
乳 児 健診を受診し ない場 合 もあ り，
育 児 支 援が受 けにくい状 況にある7）こ と か ら，
医療機関 と地 域の保 健 機 関との連 携も 必要と し ている。
CLP の子 ど もの母 親の 心 理 状 態や育児の 困 難 を捉 え た う えで の看 護 職 か らの有 効 な 支援を検討 するこ と は重 要で あるが，
そ う した視 点での研 究は少ない。
また，
子 どもの成 長に伴 う心 理社 会 的支 援に関 する研 究 も 課 題で ある と言われ てい るT ｝。 そこ で，
CLP の子 ど も や 家 族の 看 護 援 助 を多く経 験 してい る専門医療機関の看護師の実 践を分 析 する こ とが，
有効な支 援 を検 討 する た めの一
助 になる と考 えた。 本 研 究で は，CLP
の子 ど もの治 療 を 専 門 的に行っ ている医療機関 の外 来・
手術 部・
病 棟で乳幼児期の
CLP
の子ど も と母親に関 わっ てき た 経 験の あ る看護師の語 り か ら，
母親の状 況 を把 握 するアセ ス メ ン トと アプロー
チ を明ら か にするこ とを目的に面 接 調 査を 行っ た。II．
研 究 方法
1．
研 究デザ イン 質的帰納 的分 析。2、
研 究 参 加 者 都 市 部の毎 年 初 診 約100
例のCLP
児を受け入 れ てい る大学病 院に おい て，
CLP 専 門 外 来・
手 術 部・
病 棟で 看護を実 践し てき た看 護 師で，
看 護 経 験 年tw
6〜30
年の 11 名とし た。
3
．
方 法2014
年 1月〜6
月に，
看護 部 長か ら推薦を受 け，
研 究 協 力に了 承が得 ら れ た研 究参 加者に対して，
プライバ シー
の確 保で き る個 室で イン タ ビュー
ガ イ ド に基づいて 約60
分の半 構 造 化 面 接 調 査を行い，CLP
の子 ど もを 育 て る母 親の看 護で重 点を置い てい る内容，
母親の困惑 感 を把 握 する時 期とその方 法につ い て，
研 究参加者に語っ て も らっ た。 イン タ ビュー
は差が 生 じ ない ように1
名の 研 究 者が行っ た。 研究参加者の了解 を得て録 音 した 内 容 か ら逐 語 録 を作 成 した。 4．
分 析 方 法 逐 語 録か ら，
研究参加者の語り全 体の文 脈に留 意 しな が ら，
デー
タ をス ライス した。 さ ら に，
デー
タ か ら 母親 に関 するアセ ス メ ン トお よ びア プロー
チ に関連する言 葉 を抽 出し，
コー
ド化，
サ ブカ テ ゴ リー
化，
カテ ゴ リー
化 を行っ た。 コー
ド化，
サブ カテ ゴ リー
化の段階 で，
研究 参 加 者に内 容の解 釈 を確 認 してもらっ た。 さ ら に，
逐語 録に何 度も戻 り確 認し な が ら類 似 し た内 容のカテ ゴ リー
化の作 業 を行い，
概 念図を作 成した。
看 護学お よ び心理 学の質 的 研 究 者，CLP
の専門 医療 機関 で20
年 以 上の看 護 経 験のある看 護 職か らスー
パー
バ イ ズを受 けて，
デー
タ分 析の真 実 性と妥 当 性の確 保に努め た。
5，
倫 理 的 配 慮 本 研 究は，
所 属 大 学の倫理委員会の承認 を得て行っ た （承 認 番 号283−1
）。 研 究 に 当たっ て は，
研究 参加が個人 の自 由 意 思で選 択で きる こ と．
プ ラ イバ シー
の確保 面 接 内容の録 音，
研究 以 外の 目 的に使用 し ない こと，
結 果 の公 表に際しては個人 が特 定さ れ ない こ とを，
口頭と文 書で説明 し，
書 面に よ る 同意 を得 た。III
．
結 果 研 究参加 者は，
看護 経験 年数10
年未満が1
名，10〜
9
19
年が3
名，2D
年以 上 が7
名であ り，
看 護 経 験の多 く がCLP
の専門医 療 機 関での経 験であっ た，
経 験し た部 署は，
病 棟が11
名 全 員，
そ れ 以外に手 術 部の経 験が 5 名，
外 来の経 験 が6
名であっ た。 性 別は，
男性1
名，
女 性 10名であっ た。 デー
タか ら は，
603 コー
ドが抽出 さ れ，44
サ ブカテゴ リー
，9
カ テ ゴ リー
に分 類 され，
抽出 さ れ た カ テ ゴ リー
か ら母親の心理状 態 を表 す 3の コ ア カテ ゴ リー
が見出せ た。 サブカ テゴ リー
は く〉
，
カテ ゴ リー
は 《》
，
コ アカテ ゴ リー
は 「 』で示し た。
1、
『母親が心 を 閉 ざし た状 態 』（表 1）『母親が心 を 閉 ざ した状 態 』では
，
《子ど もの母親の心 情の理解》，
《母 親の心 理 状 態の アセ ス メ ント》の2
の ア セス メ ン ト と 《心 を閉 ざし てい る 母親へ の アプロー
チ 》 が 含 ま れた。 《子どもの母 親の心 情の理解 》は，CLP
の子 ど もの出 産に よっ て生 じる母 親の心 理 的 問 題 哺乳困難や手術 な どか ら生 じる育 児上の困 難 子ど もの こ とを まず一
番に 考 える親の特 性 を捉え る こ と が 基 盤 に なっ てい た。
《母 親の心 理 状 態の アセ ス メ ン ト》では、
母 親がCLP
の受 け 入れ や育 児に取 り組める状 態になっ てい る かを 判 断し て いた。 その ア セ ス メ ン トに基づい て，
《心 を 閉ざし てい る 母 親へ のア プロー
チ》を行っ てい た。
看 護師は，
意 識 的 な 働 きか け を試 み、
母親の 身体的負担の軽減を 図 り，
母 親 の周 囲の人へ の働 きかけとい う間 接 的 な 関 わ り も 実 施 し ていた。 さ らに，
母 親 が 気 持 ちを表 出で きる機会を作る とい う直 接 的 な援 助を展 開し ていた。
2．
『母 親が看 護 師の援 助を受 け入 れ 可 能 な 状態 』（表2
）看 護 師 は
，
《母 親の変 化の ア セス メン ト》に よっ て，
医 療 者か らの援 助が受 け入 れ ら れ る 状態である かを判 断 してい た。 母 親に対 してア プロー
チ が可能な状態とみ な せ た場合 には，
《子どもと母 親のニー
ズ に 応 じ たアプロー
チ》を 行 う 中で，
《子 どもと母 親と看 護 師の信頼関 係の構 築》 を 図 り，
《同 じ経 験 を して いる者との交 流の促進 》を展 開 していた。
看 護 師は，
母 親との信 頼 関係の構 築に努め，
母親同 士のサポー
トカ，
母 親 同士や 同 室の学童期の子ど も との人 間 関係の調 整 を行っ て いた。 3．
『子どもの成 長を見 据え ることが 可 能 な 状態 』（表3
） 看 護 師は，
《親 子 関係や母 親の理解状況のア セス メン ト》で把 握し たうえで，
《子ど もの 成長を見据えた母親 の対 応へ の支 援》を行っ ていた。
アセ ス メ ン トは．
親 子 関係 などの母親の視 点と子ども の養 育 環 境や言 動 とい う子 ど も側 か らの視 点 が あ げ られ表
1
「母 親 が 心 を 閉 ざ した 状 態』の ア セ ス メ ン トとアプロー
チ 分 カテ ゴリー
サ プ カテ ゴリー
類 コー
ド例 ア セ ス メ ン ト 出 産後の母親の精 神的動揺 を理解 す る 母 親は誰にも子どもを見せた くない と思っ てい る 冂唇 裂口 蓋裂の子どもの母 親は自責の念 が ある 出 産 後に口唇 裂口蓋 裂が わ かっ た母親の動 揺は大 きい 口唇 裂・
口 蓋裂の子ど もの母 親の 心 情の理 解 母 親の育 児や治 療 で の戸 惑い を理 解 する 母 親は今 後の見 通しが わ か らず不 安に なる 母親は乳 児の麻 酔の話 を 聞い て不安に な る 母 親は 目の前の育児の大 変さ で一
杯に なっ てい る 母 親の子どもに対 する思い を理 解 す る 罪 悪 感 を感じ てい る母親の考えは変えにくい 手 術中の子どもの様子を母 親は知 りたい と思 う 母親は子 ど もの こと を一
番に心 配し，
主張する 看 護 師の判 断 基 準 か ら かけ 離 れる母 親の要 求がある 手 術 後に出かけて しま う母親がいる 子どもの世 話 を し ない で母 親 同 士で話 してばかりい る 若い 母 親の中には自分 が 苦 労 するこ とを避 け たい と 思う 人がい る 母親の子どもへ の 対 応や姿 勢に注目 する 子どもを隠 したがる母 親 が 気 にか か る 母親の育児状況は オムッ交換の仕 方に表れ やすい 子 どもを 抱っ こ し ない と か体重増 加 不 良な ど か ら母 親の育 児の様 子を判 断 する 母親の心 理 母 親のサポー
ト状 状 態の ア セ 況に注 目する ス メ ン ト 家 族か らのサ ポー
トが ない場合は 母 親 に余裕 が な く な る 母 親 をサ ポー
ト して くれ る家 族の存 在が あ る 場 合，
母 親 同 士 も 良い 関 係 に な る こと が多い 母 親の無表 情や行 動に注意を向ける 何も話そうとしない母 親は援 助が必 要 口 唇 裂・
口蓋 裂の子どもの母 親で家 か ら外に出 よ う と しない場 合 援 助 が 必 要 子どものベ ッ ドの片 付 け方や持 ち物で母 親の心 情が判る 母 親 が 関 わり易い 看 護 師が援 助 する 母親は相性が合 う看護 師を求め てい る 母 親は苦し みをわ かっ て く れ る ような看護 師を求めてい るの で注 意して関わ る 母 親 と顔 見知 りの看 護 師 は子 ど もに安心感を与える 看 護 師か ら母 親に 挨 拶や簡 単な会 話 を意 識 的に行う 外 来で相 談 したそ う な母 親 を探 して看 護 師か ら話し か け る タ イミング を はず すと母 親は話さな くなる 母 親に は生活に関する簡単な会話か ら始める し 親 プ ざ 母 ア 繝 喝 の 子 心 て ヘ ロ ア プ ロ ー チ 母 親 が気 持 ち を 表 出で きる機 会 を も つ 気になる母 親の そばに行っ て話を聴く こ と か ら関わ る 母親が泣 くこ とで感情 表 出 で き る よう支 援するこ と も看 護 師の役 割である 母親の心 を和 らげる方 法は タ イ ミング を 計 ること が 重 要 で あ る 母 親の周 囲の 人に 祖 父 母 が口唇 裂口蓋 裂 を正しく理解するこ とで母親の心情が表出で きた 働 きかける 気になる母 親には母 親の周 囲の人に働 きかける 母 親の状 況に よっ て見 守る接し方を する 母 親 が 心 を閉 ざ してい る時には 助 言 するのは 良 くない 子どもの創 部を見ら れ た くない と思 う母 親 もい る 何 もし て欲し くない と思っ てい る母 親 には，
必 要 以 上 に 深 く関 わ らない 母 親の体 調へ の気 遣い や負 担の緩 和 を は か る 何 もし て欲 しくない と思っ てい る母 親に は，
子ど も を預かっ て 母親 を休ませ る 子どもの状 態か ら回復 室で看る時はr
母 親 を病 室で休 ませるようにする 何 も言え ない母 親ほ ど，
気をつけて援 助 する要がある ていた。 看 護 師 は，
母 親に育て方 を助 言し，
子 ど もに母 親が どう向 き合うかを一
緒に考える など を行 うととも に，
子 ど もの発 達に伴う母親の心 配や学校へ の対応 を実 施 してい た。
4．
カ テゴリー
の相互関係 （図1
） 抽 出さ れ た カ テゴ リー
は，
図1
の ような相互 関係にあ ることが示さ れ た。
IV
．
考 察L
専門医療 機 関の看 護 援 助の特 徴CLP
の子 ど も を 出 産し た 母親は，
出 生 前 あるい は出 生 早 期に病 気 告 知 を受 け，
夫や家 族へ の報 告，
先天異 常11 表
2
『母 親が看 護 師の援助 を受 け 入れ可 能 な状 態 』のア セス メ ン ト と ア プロー
チ蠡
・テゴリー
サ ブ ・テ ゴ・一
コー
ド例 ア セ 母 親の変化 ス のア セス メ メ ン ン ト ト 母親の表 情や行 動 の変 化に注 意 を払 う 母 親 が 自分の感 情を表現できた後の行動から，
気 持 ちの変 化 を見 出 す 子どもの成 長と と も に母親が変化し た 口唇 形成術後の抜 糸が終わりきれい になる と母 親 が 落 ち 着い てくる 母親 同 士の人 間 関 係の変 化に注 目す る 個性の強い 母親 た ち は，
初 めて入 院 して きた母 親に対し て も影響力が大 きい 母 親同 士の 関係は良い効 果に繋がる場 合と逆の作 用をもた らす場 合がある 母 親 が 話 や相 談 を しや すい ように看 護 師か ら意図 的に 働き かける 手術 当日は病室に行 くことが多い の で，
母 親に話し かける ように し てい る 口唇 形成 術 時 も口蓋 形 成 術 時 も悩む内 容が 違うの で，
その都 度 母 親に声 をか け る 話しか け て返 答や反応が返っ て来る母 親には，
看護師か らす すん で話をする 周囲からの支援を 受 ける必 要 性 を伝 える 母 親一
人が 頑 張 りす ぎ ない ように助 言 する 自分の力だけで子ども を看ようとし て頑 張 りす ぎてい る母 親 に 頑 張 らな くて も 大 丈 夫と話 す 母親が求めて いる 情 報 を 考 えて提 供 する 手術 中の子どもの様子 を母親に伝 える必 要 が ある 母 親は術後の痛み や覚醒する時 間 が 知 りたい 子ど もへ の説明 内 容 は 母 親の考 えを考 慮 する 母 親の経 験やタイ プに合 わ せて接 す る い ろいろ な経験 を して き た 母 親 か ら経 験 か ら得た考 えを教えて も らうように関 わ る リー
ダー
的立場の母 親には 看 護 師が子どもを可 愛がる こと か ら始 め る 看護 師 は 母親の辛さを わかっ た 上で，
頑 張 りどこ ろがあること を助言する ア プ ロ ー チ 子どもと母 親のニー
ズ に応 じたア プロー
チ 状 況 に応じ て柔 軟 術 当日 は，
母 親が子ど ものベ ッ ドで添い寝をするこ とを勧め る場 合がある に対 応 する 子どもの状 況に よっ て母親の付き添い を柔 軟に決 めることがで きる ようになっ た 細ロニ ップル で の哺 乳は母 親の対 応や哺 乳 量に対 する満 足 感も個人 差 が あ る の で難 しい 個 別 性 を重 視 した ケ ア方 法を 教 え る 母親の反 応や行動か ら哺 乳 指 導 内容 を工夫 する 細ロニ ップル の 哺 乳には個々 の子ど もに応 じ たコ ツがある 口蓋裂の術 後の子どもに浣 腸や腹 部マ ッサー
ジ を 母親に教 える 外 来 診察時に聞き たい ことをメ モ し てお くこ と を勧め る 母 親に気になっ たこ と を家で書 き留めて おい た もの を外 来 受 診 時に持 参 する よ うに勧め る 母 親が外 来でうま く質問するの は難しい 地 域の保 健 師と連 携 する 育児できてい ない母 親の場 合 は，
地 域の保 健 師 に連 絡 するこ と がある 口蓋形成 術 時は子 ど もの活 動 性の増 大 か ら母 親の不 満 に注 意し て関わる 口蓋 裂の手術 後は子どもが 動 くの で母親に余裕が ない 口蓋 裂の手術 後では装 具の はずれ や テー
プか ぶ れ が起こ りやすい た めに母 親 が 不 満を感じや すい 口蓋 形 成 術 後の子 ど もの安 全 に 注意 する 子 どもの危 険 性に 目を向 ける ように母 親に伝 える 子 どもの転 倒は軽 鼻 胃管チ ュー
ブ抜 去 後におこ り や すい 術 後の転 倒は子どもの活 動 範 囲が広が る こ とと母親の緊張が解 けることで増 える表
2
続 き塾
・テ ゴ リー
サブ ・ テ ゴリー
コー
ド例 母 親へ の説 明はき 母 親に曖 昧 なことは言 わない ようにする ち ん と行 う 母 親に無 理 なこと はき ちんと伝 える ア プ ロ ー チ 子どもや 母 親と看 護 師 との信 頼 関 係の構 築 ケアを 通して信 頼 関係を作る おむつ 交 換が 不十 分な 母親の心理 状態に 注 意 し な が ら，
看 護 師が一
緒に世 話を する 母 親に役立つ 知 識を提 供 する 母親に細ロニ ップル の哺 乳が最 初は難しい こ と を説明 し，
励ます 母親と治療に よ る 変 化 を喜ぶ 術前の于どもの顔 写 真 を見せ ても らい，
手 術 後の変 化 を母 親 と一
緒に喜ぶ 子 ど もや親に安心 感 を与 える 手術 室の待ち時間に愛称 や 好 き な歌で子どもの不 安 を緩 和 する リー
ダー
的立場の母 親へ の触れ合い は安 心 感 を与 える 学童期の一
人入院の子どもが寝付くまで対 応 す る 母 親の努 力や子 ど もの頑 張 りを 認め る 母 親の努力 を 認める 手 術に対する 子 ど もの頑 張 りをカー
ドで示 す 手術 室 での子 ど もの頑張り を母 親に伝える 母 親が かかわ り易 い 親との交流 を 図 る 同じ体 験 をした 母親な ら 話 す か も しれ ない 母 親 は 同 じ裂 型の子 ど もの親でない と仲 良 くなれ ない と 思っ ている 同じ経 験を し てい る者 との交流の 促 進 母 親 同士のサ ポー
トカを活かすよう にする 親 同 士が良い意味の 関係に な る こ と がある 他 児の母 親と交流 し て，
苦労し てい るの は自分だけ じゃない と思 えた母 親 もい る 母 親 同 士に支 え あう関係がある 母 親と同室の他の 子どもとの人 間 関 係に気を配る 学 童 期の 子 ど もが 同室の乳幼 児の母 親に負担を かけ ない よう に対 処 す る 母親同士の人間 関 同室してい る母 親 同 士 が もめ た時に は両 方 か ら話 を聴 く 係に対 応 する 母親間の人間 関係を観て病 室を交 代 する の ある子 ど も との対面な どの初 期の 困難 な 出 来 事8〕を体 験 する。 さ ら に，
子どもや夫へ の罪 悪 感 や 今 後の治療に 対 する 不安，
育児面 での哺乳 困 難が 生 じ ること が報 告 さ れ てい る21。
CLP
は頻 度の高い疾 患の 1つ であるエ｝が，
地 域の産婦人科で は経 験 する機 会は稀であ り，
最 新の治 療に関する情報提供や裂 型に よっ て異 なる哺 乳の仕 方 な どの専門 的な対 応を提 供 しに くい 場 合 もあ ると思 わ れ る7）。
また，
母親は，
地域の健 診へ の参 加がしに く く，
保健 師へ の紹 介も少ない こ と か ら7｝，
専 門 的 な 育 児 支 援 を得に くい 状 況にある。 この ことか ら，
母 親の心 理 的 サ ポー
トが不十分である こ と が予 測 され る。 看 護 師は，
母 親の表情以外に，
子どもの世 話の仕方の 行 動 面，
母 親のサ ポー
ト とい う対 人 関係の3
点 を手 が か りにして いた。 看 護 師は，
母 親の世 話の仕 方 か ら，
母 親 のCLP
の子ど もへ の受け止 め を判 断して い る。 母 親の 心 が 開いてい ない状 態と見 極めた 場 合に は，
挨拶や簡 単 な会 話 を看 護 師 か ら意 識 的に行い，
タイミング を計っ て 母 親 が 話 せる機 会 をつ くるこ とな どの直接 的アプロー
チ を行っ てい た。 さ らに，
親の身体 的 負 担の緩和や祖母 な ど周 囲の人へ の働 きか けとい う間接的 なアプロー
チ を 加 え た 介 入 を試み ている。
介入自体が母親の負担に な ら な い ように，
タイミングを見 極め ることが重要であると考 え られ る。
一
方，
母 親へ の働 きかけが 可能 と判 断し た場合に は，
看 護 師は．
親の ニー
ズ や タイ プに よっ て必 要な ケア方 法 を個 別 的に教 えるこ と，
母親 自身が 周 囲 に支援を 求 め る こ との重 要 性 を伝 えること，
さ ら に地 域の保 健 師か らの 育児 支 援に繋 げるな どの母 親に対 する積 極 的で直 接 的な アプロー
チ を行っ てい る。 同時に，
看 護 師は母親や 子 ど もの 努 力 を 認め，
治 療に よ る変 化 を と もに喜ぶ こ とに よっ て，
母 親や子 ど も との信 頼 関係 を築 く努力 をし てい た。
CLP の治 療は，
乳 児 期の 手 術のみ な ら ず，
子 ども の成 長に そっ て青年期に達 するまで継続 的医療を必要と してい る。 こう した長 期 的 な継 続 医 療におい ては，
乳 幼13
表3
『子 ど もの成 長 を 見据 える こ と が可能な状態』の アセ スメン トと ア プロー
チ 分 カ テゴリー
類 サ ブカテゴリコ
ー
ド例 母 親の子どもへ の向 き合い方を洞 察 する しっ かりと子どもと向 き合っ て育て てい る 母 親 がい る 病 棟で はき ちん と子ど も を 叱 れ ない母親がい る 母 親 が ゆっ たりし てい ると子 ど も も安 定 する 母親の理 解 度やケア の受け 入 れ易さを判 断 する 話をする こ と で母親の特徴 を把 握 する 母 親は学 童 期では一
人 入院の子ど もの寂 し さ を気に かけて い る ア セ 親子 関係や母 親ラ
の理 解 状 況のア ン セ ス メ ン ト ト 母親のニー
ズ と看 護 師の行 動にずれ があ る 母 親との トラ ブルは看 護 師と母 親との意 志の疎 通が欠 ける時に起こりやすい 入 院 中の育 児 面 を看 護 師が どこまで実施 し た ら よい か迷うことがある 全員の子どもを 預かる こと は難しい 子どもに口唇 裂・
口 蓋 裂を話 すこ とへ の 母 親の考 えを知る 親は怪 我 をし た と説 明 する と決めている場 合 もある 子ど もに は 口唇 裂口蓋 裂 を 知 られ たくない と 思っ てい る親がい る 乳児期に手 術 を受 けたことを子どもは記憶し てい ない と母 親が話 してい た 子どもの養育状 況に口唇 裂
・
口蓋 裂の子どもの出生 が離婚に繋が るこ とがある 注目する子 ど も は誰に育て ら れる か よりも どの ように育てられ る か が 重 要である 子どもの言動に注目
過 保 護に関わ る母 親の子ど もの表情は暗い する
学 童 期の
一
人 入 院の子どもは，
夜間 寂 し くなっ て看 護 師 を呼ぶ こ とが多い 母親に疾 患 を もたな い 子 と 同 じように育 て る ように助 言 する 普 通の子ども と 同じ ように躾 ける必 要 性 を伝 える 親が負い 目 を 持っ て育て ない ように助 言 する 子ど もに伝 え る た め に手術 前の写真を母 子で撮る こ と を助言する ア 子どもの成 長を プ ロ 見 据え た母 親へ ［ の対応 チ 成 長 してい く子ども に母 親が どう向き合 うのか を一
緒に考え る 幼 児 期の子どもへ の説明につ い て どの程 度 母 親に対応する か 悩 む 子ども と母 親が しっ か り向 き合 う必要が あ る とい う考 え もある 子 ど もにきちん と説 明 して，
口唇 裂・
口 蓋裂だ けを重 く受け止めす ぎな い ように支 援 する 子 ど もの発 達に伴っ て生じる母 親の心配 に対 応 する 子どもの成 長を見 据 えた 上 で の話 を母 親に伝 える 同じ体験 をし てきた 先 輩の母 親と話 すこ とを勧め る 大人 に な ると子ど も 自身の美 的 感 覚で治 療の必要 性を 子 どもが 判断する 必 要に応じて症 状や 対応を学校に説明 す る 専 門 医 か ら学 校の先 生に電 話で説 明 する ことがある 給 食 時の対 応 など学 校生活の こ と を医師か ら学校の先 生に助 言 しても ら うように した 児 期 か らの相互の信 頼 関 係が治 療の継 続に おい て重 要 な 要 素にな る と考 えら れ る。
また，
看 護 師 は，
同 じ経 験 を もつ 者との交流 に よっ て有 効 なピ アサポー
トの機 会をつ くっ ていた が，
裂 型が同じ で ない と仲 良 くなれない な ど の微妙な母親の受け 止め にも配 慮 して働 きか けてい た。 乳 児期の手術 後か ら 子ど もの学 校 生 活の始 ま りの時 期 では，
親 子 関 係 や親の理解状況につ い て注 目 して いた。 看 護 師は，
親の育て 方やCLP
を子 どもに告 知 するこ と に関 する親の考えなど をアセス メ ン ト している。
親 が 自 責や不 憫さ を強 く感じ てい る場 合は，
子 どもに対して甘 い態 度を とり，
適切な しつけが でき ない ま ま 育てて し ま う場合もある9）。
看護師は，
普 通の子どもと同 じように 躾 ける必 要 性を伝え，
親が負い 目を持っ て育て て しまわ ない ように助 言し てい た。
このことは，
親の考 えや思い を十 分理解し たう えで，
思春 期な どの子 どもが自立 する 時 期 に生 じ る課 題 を見据 え た上で の対 応を考え ら れ る よ うに支 援 する大 切さを示 唆している。2， CLP
の子 どもに対 する 父親の役 割とチー
ム医 療 今回は母 親に焦 点 を 当て て い るが，
CLP の子ど も と 関わっ てい るのは，
母親 だ けでな く，
父 親の存 在 も大 き く，
両 親 間での相互作用 も重 要 で あ る。
家 族か らのサポー
トがない場 合に，
母 親に余裕が な く，
周囲との入 間 関 係 の支 障が 生 じ て，
『母親が心 を 閉 ざした 状 態』にな りや すい8）。 母 親がCLP
の子 どもと向 き合うた め に は，
父親 の認 識や対応 が大きく影 響する と言える。 CLP の子ど もの 出生 が離婚に繋が るこ と もあるこ とか ら，CLP
の 子ど もに対 する 父親の受け 止 め は 子 どもの養 育環境 を左 右 する重 要 な 要 因に な る。
し か し，
父親自身も，
母親と『母親
が心を閉ざした状態 』
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一
『
子ども
の成 長を見据
える
ことが
可能 な状 態』
図 1 抽 出さ れ たカテゴ リー
間の相 互 関 係 同 様に CLP の子どもの出 生に対し て シ ョ ッ ク を受け，
不 安状態に陥 り易い と考え られる1°｝。 また，
父親と母親 とで子どもの治 療に対 する関 心や満 足 度が異 なるこ と も 報 告 さ れてい る1ユ｝。 父親の場 合は，
医療 者 との接触で き る機 会が多い母 親と比較して，
医療職か らの支援を得る 機 会 が 少 ない と 予測さ れ る。
し か し，CLP
の子 ど もの 父親に焦 点 を当て た 研 究 は 少 な く，
父 親 が 求 めて い る 支 援につ いて も明ら か に さ れ ていない。
今後，
父親に も焦 点 を当てた研 究 を進め，
父親に生じ る戸惑い や不安を明 らか に し，
父親固有の必 要 な支 援を検討 す る 必 要 が あ る。
また，
父 親と母 親の相互 の影響とい う観 点か らの分析も 重 要であると考 え られる。CLP
は，
学 校 生 活で の給 食などの 配慮，
い じ め や か ら かい に対する対応 も必要とする場 合がある。 ま たs 親 は子 どもにCLP
を話 すか否か，
話 す 時期に関して も，
さ ま ざ まに葛 藤を して い る。 佐 戸ら 12）は，
CLP の告 知 に関 して親 子 間の認 識にずれが あ り，
告 知 時 期が親 子 間 で不一
致の場 合に家族 関 係に問題が 生 じ易い ことを報 告 し てい る。 看 護 師は，
子ども 自身 がCLP
と どの ように 向 き合うか，
ま た親が そ れ を どの ように支 援 する のか に つ い て，
親と と もに考えて い くアプロー
チ も必 要とされ てい る。 しか し，
この問 題は，
看護 師 だ けで対 応 す るこ とでは なく，
医 師，
言 語 治 療 士 などの子どもと関わ る医 療チー
ム の共 通の課 題と して捉える必 要が ある。CLP
の 医 療は，
栄 養や心 理 面の問 題，
歯 列 矯 正や言 語 訓 練な ども必 要であ り，
医 師 や 看 護 師のみ な らず さ ま ざ ま な 職種が協 働 する チー
ム医 療は 重要で ある とい わ れ てい る1〕 。 ま た，
チー
ム医 療におい て子どもの発 達に伴 う生活面 を考 慮すれ ば，
医療機 関の みならず，
保 育 や 教 育に関わ る保 育士 や教 師も加えてい く必要も生 じ る と予 測さ れ る。 こうし た面か ら，
多職 種 間の情 報 共 右や連 携 は，CLP
の子どもの継 続 治 療と健や か な発 達の重要な 要 素となる と考え ら れる。 チー
ム医療におい て，
看 護 師 の役 割と実 際の援 助のあ り方を検 討し，
具 体 化をする必要がある。 また
，
CLP
の子どもは，
1週 間程 度の短期入 院であ り，
その後の外 来での定期受診も年に1
回程 度で，
専 門 医療 機関の看 護 師が接触で きる時 間 は少 ない。
看 護 師は，
少ない機会 を捉 えて有 効 な看 護 援 助を行うと とも に∫
子どもや親 あるい は医療 側か ら必要な時に個 別 対 応 で き る 相談 窓口の提 供も課 題で あると考 え られる。
3．
本研 究の限 界 と課 題 本 研 究の 限界は，
研 究参加者が1
専門医療 機 関に所 属 する 看護 師であ り，
かつ CLP の専門医 療 機 関で の看 護 経験の長い 看 護師 が多く含 まれる こ と か ら，
本研究の結 果を その まま一
般 化 するこ とはで き ない。 し か し，
今回 得 られたアセス メ ン トや アプロー
チの内 容を基に，CLP
の子どもと家 族に関わ る医 療 機 関の看 護 師のケア内容に 関する検 討をす すめ，CLP
の ケア ガ イ ドライン の作 成 へ の活 用 も可 能で あ り，
今後の課 題にしたい と思う。
V
． 結
論CLP の専門 医療 機関で の経 験 が 豊か な看護 師
11
名の 面 接 内 容を質 的に分析し た結 果，
『母 親 が 心 を 閉ざした 状 態』「母 親 が看護 師の援助を受け入 れ 可 能 な状 態j
『子 ど もの成 長を見 据え る こ と が 可能な状 態 』の3
つ の テー
マ に分 類で きた。 『母 親が 心 を閉 ざした 状 態』では，
《口唇 裂・
口蓋 裂の 子どもの母 親の心 情の理解》，
《母 親の心 理状 態の アセス メ ン ト》と 《心 を閉 ざし てい る母 親へ のア プロー
チ》が 含 まれ た。 『母親が看 護 師の援 助 を 受 け 入れ可 能な状態』 で は、
《母 親の変 化の ア セス メン ト》と，
《子どもと母親 のニー
ズ に 応じ た アプロー
チ》や 《子 ど もや 母 親と看 護 師との信 頼 関係の構築》を図 り，
《同 じ経 験を し てい る 者との交流 の促 進》を 展 開 してい た、
「子ど もの成長を 見 据 える こ とが 可能な状 態1
では，
親 がこれ か ら先の子 どもの成 長を意識 で きる状 態 か を 《親 子 関係や母 親の理 解 状 況の ア セス メ ン ト》の う えで，
《子ど もの成長を 見 据 えた母 親の対応》を行っ てい た。以 上の こ とか ら
，
看 護 師 は 母 親の心 理 状 態を判断し，
その状 態に 応 じ た アプロー
チを選 択 して親を支 援し，
子 ど もの成長 を見据 えて母 親や子どもに対 応 する こ と が重 要であると捉 えて い る事 が 明ら かに なっ た。
これ らの結 15 果 は，CLP
の子どもの母親のケア ガ イ ドライン の検 討 に活用できる と考える。 ）1
） 2 ）3
）4
）5
）6
） 7 ）8
）9
10
）11
）12
） 文 献 高戸毅：口唇口蓋 裂のチ
ー
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Abstract
Qualitative
Analysis
of
Nursing
Practice
Regarding
Mothers
at
a
Specialized
Hospital
for
Cleft
Lip
and/orPalate:
Focused
Assessments
and
Approaches
of
Nursing
Practice
Chieko
FuJiwARA',
Eriko
SmBA"
The
present
study aimed to clarify nursing assessments and approaches regardingmothers of children with cleft
lip
andpalate
(CLP).
An
interview
survey was conduct-ed on11
nurses at a specializedhospital
for
cleftlip
and/orpalate
andthe
resultswere
qualitatively
analyzed,Three
categories of maternalpsychological
state wereidentified
andfour
assess-ments andfive
approaches were extracted.The
category emotionally closed offinclud-ed
two
assessments(`understanding
the
mothersfeelings
anddetermining
maternalpsychological state) and one approach
{approach
toward mothers who are emotionally closed off).The
category able to accept supportincluded
one assessment<assessment
of changesin
mother) andthree
approaches(approach
based
on maternal and child needs,building
trust
among child, mother, and nurse, and encouraging contact withpeople
going
throughthe
same experiences').The
category ableto
look
ahead totheirchilds growth
included
ene assessment{assessing
the mother-child relationship and the mothers state of understanding) and one approach(support
for
mothers who arelooking
aheadto
their
childsgrowth)
The
present
findings
clarifiedthat
nurses assessed the mothers psychologicalstate and accordingly selected
the
appropriate approach regarding supportfor
the mother,Nurses
consideredit
important
torespondto
mothers and children whilelook-ing
aheadto
the
childsgrowth.
Key
words :Cleft
lip
andforpalate,
Mothers,
Nurses,
Nursing
Practice
'
Course
of Health
Science,
Graduate
School
efMedicine,
Osaka
University
"Course
