設置要望申請書（防犯灯・消火栓）
平成 年 月 日
白 石 市 長 殿
要望代表者 自治会長
住 所
氏 名 印
（連絡先）電話番号
要望種目 １．防犯灯 ２．消火栓 ３．貯水槽 ４．その他（ ）
※防犯灯の場合（電灯料金支払）
銀 行 名 口座番号 口座名義
要望事由
要望箇所 白石市
（略図）
閲了 総合判断（ 月 日） 事務処理経過（ 月 日）
防犯灯設置要望申請書
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