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Academic year: 2021

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ワクチン名

ワクチンの種類 接種した部位（左上腕等） 接種メーカー名／ロット番号 接種年月日 接種医療機関名

・mRNA

・ウイルスベクター

・その他

・mRNA

・ウイルスベクター

・その他

新型コロナ 新型コロナ

氏名 生年月日

新型コロナワクチン 予防接種済み証（写し）

貼り付け欄

新型コロナワクチン 予防接種済み証（写し）

貼り付け欄

-2-

(3)

ワクチン名

ワクチンの種類 接種した部位（左上腕等） 接種メーカー名／ロット番号 接種年月日 接種医療機関名

・mRNA

・ウイルスベクター

・その他

・mRNA

・ウイルスベクター

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新型コロナ 新型コロナ

氏名 生年月日

新型コロナワクチン 予防接種済み証（写し）

貼り付け欄

新型コロナワクチン 予防接種済み証（写し）

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ワクチンの種類 接種した部位

（左上腕等） 接種メーカー名／

ロット番号 接種年月日 接種医療機関名

ワクチン名

ワクチンの種類 接種した部位

（左上腕等） 接種メーカー名／

ロット番号 接種年月日 接種医療機関名

ワクチン名

ワクチンの種類 接種した部位

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ワクチンの種類 接種した部位

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(6)

ワクチンの種類 接種した部位

（左上腕等） 接種メーカー名／

ロット番号 接種年月日 接種医療機関名

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ロット番号 接種年月日 接種医療機関名

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