知ってつながる！医療・多職種連携ケーススタディで紊得・安心 - ダウンロード, PDF オンラインで読む

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知ってつながる！医療・多職種連携

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概要

ケアマネジャーが押さえておくべき基礎知識をまとめた「解説編」と、現場で抱きやすい疑問点と解決策を示した「ケーススタディ編

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14

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年度に介護保険法の地域支援事業にて制度化された「在宅医療・介護連携推進事業」におい

..

ＩＣＴ連携部会

.

多職種連携推進

.

・研修部会

.

普及啓発部会

.

切れ目のない在宅

.

医療と介護サービス

.

の提供体制の構築

.

医療・介護関係者の

.

情報共有の支援

..

患者が安心、納得して退院するための退院支援等の充実

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.

す。ＤＶＤ教材と

..

映像教材のＯさんの事例で見たように、転倒による骨折で自宅での暮らしが難しくなるケースは、臨床でもよ

.

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.

なります。家族の安心や負担減も、その後の在宅療養の質の向上につながってきます。

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連携成功のために知っておきたいポイント

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1

）患者さん・家族とコミュニケーションで

MSW

が果たす役割とは

… .. MSW

になるのに特別な資格は必要ありませんが、社会福祉士や精神保健福祉士の資格保有者が多く、医療機関によって、「ソーシャルワーカー」「ケースワーカー」「相談員」「生活

.

多職種連携研修ガイドライン

. - 1 -.

第

Ⅰ

章はじめに

.

国立社会保障・人口問題研究所の将来推計人口によれば、金沢市では、

2025

年に

. 75

歳以上人口が

2010

年から約

3

万人増加して

7.8

万人となり、全人口の

2

割弱とな

.

るなど、高齢化が確実に進行していくことが見込まれています。高齢化が進むと、日

.

常生活の中で医療や介護を必要とする方の

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.

・お互いの「看板」は知っているが、具体的な活動内容を十分知っていると

.

は言えないが故に、適切な役割分担もできていないのでは。・各機関・職種が関わっているケースを基に事例研究を協働で行ってはど

.

うか。「行動連携」に向けた「情報連携」の見直しの必要性

.

多職種間の専門性・役割の理解に基づいた

.

協働チームによる支援

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本事例集が、

.

「生涯活躍のまち」の実現に向けて取組を進めるための一つのきっかけとなるとともに、地域での課題解決の

...

ゆいま～る中沢では、構想の中で地域の医療法人と連携し、医療・介護の連携をまちのコンセプ

.

トの一つとして

.

会に出席する等、積極的にまちづくりに関わっていることが、自治体からの信頼の獲得につながって

.

います。

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年

3

月

10

日

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③切れ目のないサービスを提供し自宅退院につなげられたケース

.

④医療処置が多い患者の退院支援を経験して

.

～地域と連携し自宅退院に向けられた一症例～

.

⑤

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代の息子を

80

代の母親が在宅で看取った症例

.

シンポジウムでは、

1

事例を通して病院看護師、訪問看護師、在宅診療医の立場から支

.

援内容、多職種連携

.

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解説編（地域包括ケアシステムと医療・多職種連携

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: 2015

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:

2010

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第

1

回多職種連携に係る事例検討会

.

（グループワークまとめ）

.

①グループホーム・施設での看取りの現状について

.

【医師】

.

・グループホームでの看取りを行った（２～３件）。・家族でのコミュニケーションが取れているか

→

家族の方が不安になった時の対応として、医師からの説明

.

があり安心できたと思われる。・施設での看取りでは、他入居者に

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支援をして頂きたい。普段の情態を知っていただくという

.

のは大切なことだと思う。 ④藤井寺市の次の取組みについて、率直なご意見をお願いします。⑥その他、ご意見やご感想を自由にご記入

.

ください。藤井寺

.

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市外

.

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.

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13

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ケアマネジャーや相談援助職に確認すると、必ずと言っていいほど出てくる意見（困りごと）が、「医療連携」と「虐待対応」。この二つに絞り込んだ書籍です。知りたい知りたい、欲しい欲しいと言われている両テーマですが、今までほとんど書籍が出ていません。それだけ問題が複雑かつ、個別性も高く、書籍としてまとめることが

.

主催：長野県訪問看護ステーション連絡協議会演題：多職種のチームで連携する在宅医療～「自分らしく生きる」を支える～場所：長野県看護協会

..

よりそった結果、あのおばあちゃんとそのご家族、先生方のあたたかい雰囲気につながったんだと思い、「死」というものがマイナスのイメージからプラスのイメージに変わりました。今日のお話しを周囲

.

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.

医療機関に通所困難な患者が、自宅や入院中の施設など、病院外の

.

「生活の場」において、訪問診察・看護等の医療だけで

...

多職種連携検討部会は、「北区在宅ケアネット」へ研修運営委託とする。

...

ーと外来看護師に、在宅を知っていただいたということは大変すごく大きな

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％、「多少は知

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..

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事例検討会・多職種交流会は、在宅療養を推進するに当たっての課題の一つである「多職種連

携の推

.

進（医療と介護の連携）」を図るための取組として、在宅療養に関わる医療・介護の関係

者が集まり、多

.

職種の相互理解を深めると共に顔の見える関係づくりを構築することを目的とし

て、区内

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.

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.

◇警察や保健所など多分野・多領域の関係機関との連携

. ○

まとめに

.

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２管理者は、本人の意思を知っているとき、又はこれを推知することができるときは、その意思に従って事

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①在宅医療に従事する医師の確保とその人材育成、②在宅医療を提供する医療機関の連携と患者の急変時の受入医療機関の確保、

.

③医師会をはじめとする医療関係団体と介護関係団体間の多職種連携の調整、④在宅療養患者の情報を共有するツールの検討

.

患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療の実現や在宅医療と救急医療

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う。だが、わざわざ地域「連携」や地域「包括」という

.

言葉を用いなければ、地域内が分断され、人々の生活

.

が阻害されていく。そのような危うさをもつのも、

.

「地域」なのであ

..

つなぐ・つながるアドボカシーのためには、医療者

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同士が「顔が見える関係」から、「信頼し合える関係」

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に発展できるかどうかだろうと考える。地域連携の壁

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を打破するに

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2013

年

6

月

6

日

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理念は「信頼と安心の創造」。戦略として、「地域を

..

さらに、急性期の看護師に在宅療養のことを知ってもらいたいと思って、区の高齢者保健福祉計画に反映させた。推進協議会委員

.

▽

2011

年

―2012

年度は厚生労働省の「在宅医療連携拠点事業」で予算を確保。

5

つの連携会議を開催し、多職種が集まって毎月事例を検討。

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診療報酬に加点がつくなど、国を挙げてその取り組みを推進する意向がみてとれるが、果たして、医療の現場ではチーム医療が機能しているのだろうか。また医師には何

.

ＩＰＷ（専門職連携実践）などの教育を実践する大学もあるが、多くの医師、とくに

40

代以上の医師では多職種連携について学ぶ機会を得ていないケースが多い。だからといって、

.

2012

年

7

月

18

日

.

また、在宅医療を展開する上

.

では、遠距離にいる多職種間での情報

.

ケアソリューションを展示。在宅医

.

療や介護との連携、事業継続計画（

BCP

）などにおける進化する医療ネットワークの姿を紹介しました。

.

今回の展示では、「

HumanBridge.

地域がつながる、安心がひろがる」をテーマに、私たちの取り組みを紹介しました。

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. 1

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そして、この援助を可能にするためにこそ、地域の多職種の専門家によるネットワークが

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した事件であっても、通告できる立場にある以上、虐待に関して知っている情報を児童相談所に提供

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(9)

ただけます。へ報告を求めており、県が市町と連携して、事故に対する適切な対応や再発防止策に対

.

して、事業者への指導及び

...

専門性の異なる多職種・機関、決定の権限を有する管理者層が参加することが重要で

.

す。（３）対策を周知する

.

施設において介護事故防止を行うために、最低限知っておかなければならない知識・技術

.

があります。介護事故

.

解説編

(

地域包括ケアシステムと医療・多職種連携

;

介護と医療の連携

;

ケアマネ必須の多職種連携

);

ケーススタディ編

(

入退院時の連携

(1)

脳梗塞で緊急入院、リハビリ後在宅生活となる新規利用者への支援で気を付けることは

?;

入退院時の連携

(2)

介護保険利用者が入院、状態に変化のあった場合の再アセスメントで必要なことは

?;

認知症の本人と

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.

解説編（地域包括ケアシステムと医療・多職種連携；介護と医療の連携；ケアマネ必須の多職種連携）ケーススタディ編（入退院時の連携（１）脳梗塞で緊急入院、リハビリ後在宅生活となる新規利用者への支援で気を付けることは？入退院時の連携（２）介護保険利用者が入院、状態に変化のあった場合の再アセスメントで必要なことは？期・プロセス）ごとの考え方、施設において対応可能な医療行為の選択肢、医師や医療機関と

.

の連携体制、入居者本人及び家族との

.

日常のケアにおいても多職種連携は重要ですが、看取り介護においては、より密な多職種

.

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...

家族に施設内での看取り介護を知ってもらうことはとても重要です。家族会の際などに、

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