別記第 1 号様式 第 年 条第 平 項関係 取
成取 取 取 取 取 取 取 日取 豊島区長取
狭
あ
い
道
路
拡
幅
整
備
事
前
協
議
書取
土 地 所 在取
住 所取 豊島区取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 目取 取 取 取 番取 取 取 取 号取 登記地番取 豊島区取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 目取 取 取 取 番取 取 取
建 築 主 等取
住 所取
○〒取 取 ふ 取 取
氏 取 印
電 取 取
代 理 人取
住 所取
○〒取 取 ふ 取 取 事業所 取
及び取
氏 取
印
担当者 取 取 取 取 取 取
電 取 取
関 係 権 利 者取
住 所取
○〒取 取
ふ 取 取
氏 取
取
電 取 取
工 事 施 工 者取
事業所 取 取
電 取 取
敷 地 面 積 等取 敷地面積取 取 取 取 取 取 ㎡ 取 取 取 取 取 取 取 取 階建 取 自 主 整 備取 当取 取 取 取 取 取 無取 取
建 築 工 事 予 定取
着手予定： 成取 取 取 取 取 取 取 日取 完了予定： 成取 取 取 取 取 取 取 日取
取
取
取
意取
取
書取
私 協議番号第取 取 取 取 号 豊島区狭あい道路拡幅整備事業 事前協議書 添付す
現況図平部 内 部 確定現況図 し ます 残 1部 い 近隣建築
等 調査 参考資料 し 公開 閲覧 コピ す 意します 取
委取
取
任取
取
状取
取 私 取
取 取 取 取 取
を代理人 し 定め 下記 権限を委任します 取 取
狭あい道路拡幅整備事業 関す 事前協議 手続 式取 取
次 部委任取
取 取
取 取 取 取
※取 現場立会い 際 委任者 代理人 両者 お願いします 取 取
取
成取 取 取 取 取 取 取 日取 取
取 取
豊島区長取 取
委
任
者取
住 所取 取
ふ 取 取
氏 取
取
取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 印取 土 地 所 在 地取
住所表示番号 取
取
豊島区取 取 取 取 取 取 取 目取 取 取 取 番取 取 取 取 号取 取
取
代 理 人取
住 所取
取
ふ 取 取
氏 取
取
事 業 所 取 取
別記第 4 号様式 第 ① 条第 1 項関係 取
成取 取 取 取 取 取 取 日取 豊島区長取
道
路
整
備
承
諾
書取
取
取
建 築 主 等取
住 所取 ○〒取 取
氏 取
取
印取 電 取 取
取 取 取
関係 権利者取
住 所取 ○〒取 取
氏 取
取
印取 電 取 取
取 取 取
下記土地 うち 豊島区狭あい道路拡幅整備条例 基 く後退用地及び隅切 用地を道路 し 整備す を承諾します 取
取 取 取
記取
土地 所在取 取 取 住取 取 所取 取 豊島区取 取 取 取 取 取 取 取 目取 取 取 取 番取 取 取 取 号取 取
取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 登記地番取 取 豊島区取 取 取 取 取 取 取 取 目取 取 取 取 番取 取
別記第 ② 号様式 第 8 条第 平 項関係 取
成取 取 取 取 取 取 取 日取 豊島区長取
取
道
路
敷
地
無
償
使
用
承
諾
書取
取
建 築 主 等取
住 所取 ○〒取 取
氏 取
取
印取 電 取 取
取 関係権利者取
土地 所 者取
住 所取 ○〒取 取
氏 取
取
印取 電 取 取
取
借 地 権 者取
住 所取 ○〒取 取
氏 取
取
印取 電 取 取
取
下記土地 うち 豊島区狭あい道路拡幅整備条例 基 道路 し 整備さ 後退用地等 を 道路法 よ 特別区道 区域 編入し 区 無償使用す を承諾します 取
取 取
記取
住取 取 所取 取 豊島区取 取 取 取 取 取 取 取 取 目取 取 取 番取 取 取 号取 土地 所在取
登記地番取 取 豊島区取 取 取 取 取 取 取 取 取 目取 取 取 番取 取
後退用地等 面積取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 ㎡ 整備後 実測求積図 よ 取
別記第 年 号様式 第 4 条第 1 項関係 取
成取 取 取 取 取 取 取 日取 豊島区長取
取
下記 内容 事前協議書を提出いたしました 都合 よ 下 します 取 取
氏取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 印取 取
狭
あ
い
道
路
拡
幅
整
備
事
前
協
議
下
書取
取
協議番号取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 成取 取 取 取 取 取 取 日付 取 取
土 地 所 在取
住 所取 豊島区取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 目取 取 取 番取 取 取 号取 登記地番取 豊島区取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 目取 取 取 番取 取 取
建 築 主 等取
住 所取
○〒取 取 ふ 取 取
氏 取 印
電 取 取
代 理 人取
住 所取
○〒取 取 ふ 取 取 事業所 取
及び取
氏 取
印
担当者 取 取 取 取 取 取
電 取 取
関 係 権 利 者取
住 所取
○〒取 取
ふ 取 取
氏 取
取
電 取 取
