（様式１-１）
受付番号
参 加 表 明 書
（あて先）市原市長 小出 譲治
平成２９年６月２８日付けで手続の開始の公示のあった、橋梁長寿命化修繕計画策定業務委託公募 プロポーザルについて、実施要項を遵守し、参加の意思を表明します。
ついては、実施要項に定める参加者の要件を全て満たしていることを誓約し、相違があった場合は、 参加資格を取り消されても異議を申し立てません。
平成２９年 月 日
住 所
商号又は名称
代 表 者 名 印
連絡責任者
所属部署 フリガナ
氏名
送付先 〒
電話
ＦＡＸ
（様式1-２）
① 企業評価に係る事項 １）企業概要
業務登録 登録番号
建設コンサルタント登録（道路部門） 有 ・ 無
建設コンサルタント登録（鋼構造及びｺﾝｸﾘｰﾄ部門） 有 ・ 無
ＩＳＯ ９００１ 登録 有 ・ 無
ＩＳＯ ５５００１ 登録 有 ・ 無
２）企業の実績
【同種業務の実績（橋梁の長寿命化修繕計画策定）】
業務名 ＴＥＣＲＩＳ
２）企業の実績
【類似業務の実績（その他の長寿命化計画、修繕計画等）】
業務名 ＴＥＣＲＩＳ
（様式１-３）
② 配置予定技術者に係るに関する事項
１）主任技術者
氏名 生年月日 年齢 所属・役職 経験年数 【所有資格（資格の種類、部門、取得年月日）】
【同種業務の実績（橋梁の長寿命化修繕計画策定）】
業務名 職責（管理・照査・
担当）の別に記入 契約金額 履行期間 発注機関
【類似業務の実績（その他の長寿命化計画、修繕計画等）】
業務名 職責（管理・照査・
担当の別に記入 契約金額 履行期間 発注機関
【手持ち業務の件数】
２）照査技術者
氏名 生年月日 年齢 所属・役職 経験年数
【所有資格（資格の種類、部門、取得年月日）】
【同種業務の実績（橋梁の長寿命化修繕計画策定）】
業務名 職責（管理・照査・
担当）の別に記入 契約金額 履行期間 発注機関
【類似業務の実績（その他の長寿命化計画、修繕計画等）】
業務名 職責（管理・照査・
担当の別に記入 契約金額 履行期間 発注機関
【手持ち業務の件数】
３）担当技術者
氏名 生年月日 年齢
所属・役職 経験年数 【所有資格（資格の種類、部門、取得年月日）】
【同種業務の実績（橋梁の長寿命化修繕計画策定）】
業務名 職責（管理・照査・
担当）の別に記入 契約金額 履行期間 発注機関
【類似業務の実績（その他の長寿命化計画、修繕計画等）】
業務名 職責（管理・照査・
担当の別に記入 契約金額 履行期間 発注機関
【手持ち業務の件数】
