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自立支援医療
自立支援医療の自己負担額算定のために必要があるときは、私及
び私の世帯の当該年度収入や課税状況について、貴障がい福祉担当
職員が官公署に調査を嘱託し、又は関係機関に報告を求めることに
同意いたします。
また、貴障がい福祉担当職員の調査嘱託又は報告要求に対し、官
公署又は関係機関が報告することについて、私及び私の世帯員全員
が同意している旨を官公署または関係機関に伝えて構いません。
なお、課税状況が確認できないときには、課税証明書等の必要書
類を提出することに同意いたします。
平成 年 月 日
対象者 氏名
対象者 住所
（対象者が 18 歳未満の場合）
保護者 氏名 （続柄）
保護者 住所
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