1．事前協議申請書類の提出部数について
提 出 す る も の 部 数 備 考 欄
廃棄物処理施設事前協議
「事前協議申請書（様式第１号）」
「廃棄物処理施設 設置計画概要書
（様式第２号）」
「事前協議承認書（様式第３号の 1）」
1 部
１部
Ａ４版ファイル綴じ
※ Ａ４版ファイル綴じの表紙と背表紙には「申請者名」及び「申請場所」を表記して下さい。
２．申請書添付図書について
図 書 名 作 成 上 の 留 意 事 項
案 内 図 ・事業区域を住宅地図の写しなどにプロットする。
現 況 図 ・接する道路全てについて、現況の様子を詳しく描く。
（幅員、電柱、歩道、ガードレール、Ｌ形側溝切下げ、給排水施設など）
現 地 写 真 ・敷地の全景、前面道路の状況、Ｌ形桝や電柱などを撮影する。
公 図 写 し
権 利 者 表
・当該地及び隣接地の土地所有権者を一覧にする。
・公図に上記内容を記入すれば、権利者表は省略可。
配 置 図
※ 土地利用計画図 と兼用可
・整備基準の環境整備事項を図面に反映させる。
（道路幅員、搬入経路、自主管理歩道、外壁後退、緑化状況、荷捌き場及び 駐車場、自動車出入口安全施設）
・道路の改修計画（Ｌ形側溝切下げ、舗装の新設、復旧など）を記入する。 ・道路及び敷地（隣地含む）のレベルを記入する。
各 階 平 面 図
立 面 図
断 面 図
・整備基準の環境整備事項を図面に反映させる。
・建物高さ、床高を記入する。
給排水計画図 ・宅内排水と道路公設桝との接続位置を記入する。
雨水流出抑制設備図 ・必要に応じて以下の図書を添付する。
① 貯留槽・浸透トレンチ管の平面図及び断面図、オリフィス桝の断面計算書
第１号様式（第４条関係）
事
前
協
議
書
平成 年 月 日
（提 出 先）
足 立 区 長
（事業者）住所
氏名
電話（ ）
（法人にあっては、その事業所の所在地及び名称 並びに代表者の氏名）
足立区廃棄物処理施設設置整備基準第４条の規定に基づき、下記の設置計画について、関係図面を
添えて協議いたします。
記
設
置
計
画
の
概
要
施 設 の 位 置
（地名地番）足立区
（住居表示）足立区
施 設 の 名 称 （仮称） 建築物の主要用途
工 事 種 別
（該当するもの に○ 印）
新 築 改 築 増 築 処理能力変更
処理能力変更の内容
（ ）
用 途 地 域 区画整理 施工中・済・未施行
建 ぺ い 率 ( 法定) % 容 積 率 ( 法定） %
規
模
敷 地 面 積 ㎡ 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡
階 数 階（地下 階、地上 階） 構 造 造
用 途 一般・産業 廃棄物処理施設 処理施設の内容 施設
接 道 状 況 区道（あり・なし） 道 路 寄 付 あり・なし
歩 道 ・ 緑 地 等 隣地境界部緑化 幅 ｍ 歩道設置 幅 ｍ、延長 ｍ
駐 車 場 設置 台（内 台 荷捌き用）
工 事 予 定 着工 平成 年 月 日 完了 平成 年 月 日
設 計 者
住所 連絡者氏名
氏名 電話
※
備
考
※
受付 平成 年 月 日
№
※ 印のある箇所は記入しないでください。
第２号様式（第４条関係）
廃棄物処理施設
設
置
計
画
概
要
書
１ 計画の概要
用途 地域 （ ）地域
種 別 ① 新 築 ②改 築 ③増 築 ④その他 ａ用途変更 ｂ処理能力変更
構 造 高 さ ｍ 階 数 ／
敷地面 積 ㎡
建築面積 ㎡ 延べ面 積 ㎡
建ぺい率 ％ 容 積 率 ％
施設面 積 ㎡
事務所面積 ㎡ その他面積 ㎡
駐車場台数 台 緑 地 ㎡
施設の種類 処理能力
施設 ㎥･t 施設 ㎥･t 施設 ㎥･t
２ 設置及び管理運営にあたっての対応策
項 目 対 応 策 （要 旨）
環
境
整
備
事
項
防音・防 振対策
防 臭 対 策
接 道 条 件
歩 道 整 備
壁 面 後 退
緑 化
自 動 車 駐 車 場
周 辺 環 境 と の 調 和
そ の 他
管
理
運
営
事
項
防 音 ・ 防 振 対 策
防 臭 対 策
作 業 時 間 及 び
搬 出 入 の 時 間
近 隣 へ の 配 慮
そ の 他
管 理 体 制
第３号様式（第４条関係）
事
前
協
議
承
認
書
（事業者）
様
足立区長
平成 年 月 日付で申請のあった、足立区 丁目 番 号に建設する、
（仮称） について、「足立区廃棄物処理施設設置整備基準」
（以下「基準」という。）に基づき、下記のとおり協議が整ったので、別紙条件を付して承認する。
記
設
置
計
画
の
概
要
施 設 の 位 置
（地名地番）足立区
（住居表示）足立区
施 設 の 名 称 （仮称） 建築物の主要用途
工 事 種 別
（該当するもの に○ 印）
新 築 改 築 増 築 処理能力変更
処理能力変更の内容
（ ）
用 途 地 域 区画整理 施工中・済・未施行
建 ぺ い 率 ( 法定) % 容 積 率 ( 法定） %
規
模
敷 地 面 積 ㎡ 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡
階 数 階（地下 階、地上 階） 構 造 造
用 途 一般・産業 廃棄物処理施設 処理施設の内容 施設
接 道 状 況 区道（あり・なし） 道 路 寄 付 あり・なし
歩 道 ・ 緑 地 等 隣地境界部緑化 幅 ｍ 歩道設置 幅 ｍ、延長 ｍ
駐 車 場 設置 台（内 台 荷捌き用）
工 事 予 定 着工 平成 年 月 日 完了 平成 年 月 日
設 計 者
住所 連絡者氏名
氏名 電話
※
備
考
建築確認申請時に本承認書の写しを添付すること。
計画変更があった場合は、速やかに届け出ること。 ※
受付 平成 年 月 日
【承認条件】
（近隣関係住民等との協議）
第１条 事業者は、基準第６条第２項及び第３項の規定に基づき、当該事業地及び周辺地域の生活
環境に及ぼす影響に十分配慮し近隣関係住民等との良好な近隣関係を損なうことのないよう誠
意をもって対応すること。
（施設環境の整備）
第２条 事業者は、基準第７条の規定に基づき、当該施設の環境整備を行うこと。
（管理運営）
第３条 事業者は、基準第８条の規定に基づき、当該施設について別添廃棄物処理施設設置計画概
要書のとおり、管理運営を行うものとし、事業により近隣関係住民等の生活環境に影響を及ぼす
恐れがある場合には、当事者間で十分協議を行うこと。
（計画変更及び事業主変更）
第４条 事業者は、計画を変更し、又は事業主を変更しようとするときは、速やかに甲にその旨を
申し出ること。
（譲受人等への継承）
第５条 事業者は、当該設置計画又は設置する廃棄物処理施設を第三者に譲渡又は賃貸する場合は、
本書の内容等について、あらかじめ書面により譲受人に周知継承するとともに、足立区長にその
書面の写しを提出すること。
（事業完了の報告）
第６条 事業者は、当該施設の設置が完了した時点で、甲に対して遅滞なく完了の報告を行うこと。
（協 議）
第７条 事業者は本書に定めのない事項及び解釈に疑義が生じた場合は、その都度足立区長と協議
すること。
第４号様式（第１０条関係）
工 事 完 了 報 告 書
平成 年 月 日
（提 出 先）
足 立 区 長
（事業者）住所
氏名 印
電話（ ）
（法人にあっては、その事業所の所在地及び名称 並びに代表者の氏名）
足立区廃棄物処理施設設置整備基準第１０条の規定に基づき、下記廃棄物処理施設の工事が完
了したので報告します。
記
施設の名称
施設の位置
（住居表示）足立区
（地 番）足立区
工事完了日 平成 年 月 日
設 計 者
住所 連絡者氏名
氏名 電話
施 工 者
住所 連絡者氏名
氏名 電話
※ 受 付 欄 ※ 検 査 欄
平成 年 月 日
№
現場調査
平成 年 月 日
第５号様式（第１１条関係）
計
画
変
更
届
平成 年 月 日
（提 出 先）
足 立 区 長
（事業者）住所
氏名 印
電話（ ）
（法人にあっては、その事業所の所在地及び名称 並びに代表者の氏名）
足立区廃棄物処理施設設置整備基準第１１条の規定に基づき、計画内容を下記のとおり変更し
たく別添図書とともに届出します。
記
施 設 の 名 称
施 設 の 位 置
（住居表示）足立区
（地 番）足立区
工事予定 着工 平成 年 月 日 完了 平成 年 月 日
設 計 者
住所 連絡者氏名
氏名 電話
施 工 者
住所 連絡者氏名
氏名 電話
変更事項
※ 受 付 欄 平成 年 月 日
№
※ 備 考
