タイトル 病院給食における栄養士労働と外部化の実態に関する 研究
著者 岡部, 哲子; OKABE, TETSUKO 引用
発行日 2018‑03‑21
お か べ て つ こ
氏 名 ・（本籍地） 岡部 哲子 （北海道）
学 位 の 種 類 博士（経済学）
学 位 記 番 号 博（経済）甲第１１号 学 位 授 与 の 日 付 平成３０年３月２１日 学 位 授 与 の 条 件 学位規則第４条第１項該当 学 位 論 文 題 目 病院給食における栄養士労働と
外部化の実態に関する研究 論 文 審 査 委 員 主 査 教 授 佐藤 信
副 査 教 授 小坂 直人 副 査 教 授 山田 誠治
論 文 内 容 の 要 旨
岡 部 氏 は 、2012年 に 北 海 学 園 大 学 大 学 院 経 済 学 研 究 科 博 士 課 程 へ 入 学 し 現 在 に 至 っ て い る 。 岡 部 氏 が 本 学 大 学 院 に 入 学 し 、 博 士 論 文 を ま と め る こ と に な っ た 問 題意識は次の点にある。
栄 養 士 職 （ 国 家 資 格 で あ る 栄 養 士 お よ び 管 理 栄 養 士 の 総 称 ） の 就 業 先 と し て 最 大 の 職 域 で あ る 病 院 給 食 は 、 広 く 外 食 産 業 に 含 ま れ て い る が 、 傷 病 者 へ の 治 療 の 一 環 と し て 位 置 づ け ら れ て い る こ と 、 健 康 保 険 法 に よ る 入 院 時 食 事 療 養 制 度 （ 診 療 報 酬 制 度 ） に 基 づ き 食 事 費 用 に 制 限 が あ る こ と な ど が 特 徴 で あ る 。 こ の 病 院 給 食 は 、1986年 以 降 の 医 療 制 度 の 変 更 に よ っ て 、 運 営 の 一 部 ま た は 全 部 を 外 部 の 専 門 会 社 （ 給 食 会 社 と 呼 ぶ ） に 任 せ る 「 委 託 給 食 」 が 可 能 と な り 、 栄 養 士 労 働 も 病 院 に よ る 直 接 雇 用 で は な く 給 食 会 社 に 所 属 す る 栄 養 士 が 病 院 に 配 属 さ れ 業 務 を 行 う 形 態 ― 委 託 栄 養 士 ― が 見 ら れ る よ う に な っ て き た 。 こ う し た 給 食 会 社 の 参 入 や 委 託 栄 養 士 の 増 加 に 伴 い 、 病 院 給 食 の 現 場 に お い て は 業 務 の 複 雑 化 や 栄 養 士 間 の 待遇差、栄養士の早期退職など様々な問題が発生している。
こ う し た 状 況 を 踏 ま え た 上 で 岡 部 氏 は 、 病 院 給 食 に お け る 栄 養 士 労 働 と 外 部 化 の 実 態 に つ い て 、 特 に 医 療 制 度 の 変 遷 に 着 目 し な が ら 、 既 存 資 料 や 調 査 分 析 を 通 して明らかすることを論文の課題とした。
本 論 文 は 、 序 章「 研 究目 的 と 課 題 」、 第１ 章 「病 院 給 食 の 制 度化 と 栄養 士 労 働 の 変 遷 」、 第 ２ 章 「 病 院 給 食 の 統 計 的 整 理 」、 第 ３ 章 「 診 療 報 酬 改 定 に と も な う 栄 養 士 労 働 の 変 化 」、 第 ４ 章 「 委 託 栄 養 士 は な ぜ 早 期 退 職 す る の か 」、 第 ５ 章 「 委 託 栄 養 士 の 労 働 実態 」、 そ して 終 章 「 要 約と 展 望 」の 全 ７ 章 構 成と な っ てお り 、 他 に 、 引 用 ・ 参 考 文 献213編 、 資 料 と し て 第 ３ ～ ５ 章 の 調 査 票 を 加 え た 全154ペ ー ジ か ら 成り立っている。
序 章 で は 、 ま ず 病 院 給 食 の 外 食 産 業 全 体 に お け る 位 置 づ け と 独 自 の 特 徴 づ け を 行 う と と も に 、 そ こ で 働 く 栄 養 士 が 現 在 抱 え て い る 諸 問 題 に つ い て 指 摘 し て い る 。 次 に 、 病 院 給 食 を め ぐ る 制 度 改 正 の 概 要 に 触 れ 、 第 ２ 次 大 戦 後 の 医 療 法 と 関 連 法 規 の 変 化 は 病 院 給 食 運 営 や 栄 養 士 の 資 格 も 含 め て 大 き な 影 響 を 与 え て き た こ と を 述 べ て い る 。 と く に 病 院 給 食 の 外 部 委 託 率 の 上 昇 は 給 食 の 提 供 形 態 や 栄 養 士 労 働 に 変 容 を も た ら し 、 直 営 栄 養 士 と 委 託 栄 養 士 の 待 遇 差 、 給 食 会 社 に 就 業 し た 栄 養 士 の 高 い 離 職 率 な ど の 諸 問 題 も 引 き 起 こ し て い る こ と を 鑑 み 、 論 文 課 題 設 定 の 必 要性を説いている。
病 院 給 食 に お け る 栄 養 士 労 働 の 先 行 研 究 に つ い て は 、1970年 前 後 か ら 医 療 労 働 者 の 一 つ と し て の 栄 養 士 労 働 を 取 り 上 げ た も の が 最 も 古 い と し 、 そ の 後 の 制 度 変 更 に 伴 う 研 究 も 行 わ れ て い る が 、 多 く は そ の 時 々 の 問 題 に 応 じ て 単 発 的 に 行 わ れ て い る に 過 ぎ な い こ と 、 ま た 委 託 栄 養 士 側 の 視 点 に 立 っ た 研 究 の 必 要 性 に つ い て 指摘し、提出論文の研究の意義を述べている。
第 １ 章 「 病 院 給 食 の 制 度 化 と 栄 養 士 労 働 の 変 遷 」 で は 、 戦 前 日 本 に お け る 病 院 給 食 誕 生と 栄 養士 校創設 の 時 代か ら、 第2次 大戦 後 の 医療 法を 始 めとし た 各 種法 律 の 整 備 、 そ し て1980年 代 か ら の 行 政 改 革 に よ る 諸 制 度 が ど の よ う に 変 容 し 、 栄 養 士 労 働 に 影 響 を 及 ぼ し た の か を 検 討 し て い る 。 そ の 結 果 、 特 に1980年 代 以 降 の 規 制 緩 和 は 病 院 給 食 の 外 部 化 を も た ら し 、 栄 養 士 職 は 、 栄 養 士 か ら よ り 専 門 的 な 管 理 栄 養 士 が 重 視 さ れ る よ う に な っ た こ と 、 直 営 栄 養 士 と 委 託 栄 養 士 と い っ た 雇 用 形 態 の 二 極 化 が す す み 、 調 理 設 備 ・ 機 器 の 高 度 化 も 相 ま っ て 栄 養 士 の 性 格 が 従 来 よりも複雑化していることを明らかにしている。
第 ２ 章 「 病 院 給 食 の 統 計 的 整 理 」 で は 、 栄 養 士 職 就 業 者 全 体 か ら み た 病 院 栄 養 士 の 位 置 づ け を 確 認 す る た め に 、 統 計 資 料 を 用 い て 栄 養 士 数 や 直 営 お よ び 委 託 栄 養 士 数 の 推 移 な ど を 把 握 し て い る 。 ま た 、 外 部 委 託 化 の 都 道 府 県 別 の 比 較 を 行 い 、 続 く 第3章 以 降に 対象 とす る 事 例の 特徴 を 明らか に し てい る。 特 に、２ 章 で は、 病 院 に お い て 直 営 栄 養 士 が 減 少 し 、 委 託 栄 養 士 が 増 加 し て い る こ と 、 理 由 と し て 、 診 療 報 酬 制 度 改 定 の 影 響 を 受 け 、 病 院 側 は 栄 養 士 で は な く 管 理 栄 養 士 の 雇 用 へ と
シ フ ト し て い る こ と 、 調 理 員 の 欠 員 を 補 う 要 員 と し て 委 託 栄 養 士 が 配 属 さ れ る 傾 向にあることを明らかにしている。
診 療 報 酬 の 改 定 は ２ 年 ご と に 行 わ れ 、2012年 の 制 度 改 定 案 で は 有 床 診 療 所 に 管 理 栄 養 士 の 配 置 を 義 務 付 け る も の だ っ た が 、 管 理 栄 養 士 （ 常 勤 ま た は 非 常 勤 ） を 配 置 し な い 場 合 は 、 診 療 報 酬 の う ち 大 き な 割 合 を 占 め る 入 院 基 本 料 の 算 定 が で き な い た め 、 改 定 当 初 か ら 診 療 所 の 反 発 が 非 常 に 大 き か っ た 。 そ こ で 、 第 ３ 章 「 診 療 報 酬 改 定 に と も な う 栄 養 士 労 働 の 変 化 」 で は 、 有 床 診 療 所 に お け る 管 理 栄 養 士 へ の 対 応 、 関 連 し て 委 託 栄 養 士 の 地 域 別 配 属 状 況 を 明 ら か に す る た め に 北 海 道 の 有 床 診 療 所 全485施 設 を 対 象 に し た ア ン ケ ー ト 調 査 を 行 っ た 。 そ の 結 果 、 地 域 別
（ 石 狩 振 興 局 、 そ の 他 の 総 合 振 興 局 お よ び 振 興 局 ） で 栄 養 士 や 調 理 員 の 配 置 状 況 、 献 立 作 成 業 務 に つ い て 違 い が み ら れ る こ と 、 栄 養 士 が 未 配 置 の 場 合 で あ っ て も 、 な ん ら か の 方 法 に よ っ て 給 食 業 務 が 行 わ れ 、 と く に 給 食 会 社 が そ の 役 割 を 担 っ て い る こ と を 明 ら か に し た 。 有 床 診 療 所 へ の 管 理 栄 養 士 の 配 置 義 務 化 は 、 現 場 か ら の 強 い 反 発 も あ り 以 前 の 内 容 に 戻 さ れ た が 、 制 度 改 定 に 揺 れ 動 く 地 域 医 療 の 現 状 と栄養士労働の外部化の進行状況をこの章では具体的に示している。
委 託 栄 養 士 は 直 営 栄 養 士 と 同 様 、 病 院 給 食 の 提 供 に 重 要 な 役 割 を 果 た し て い る が 、 早 期退 職 者が 非常に 多 い と見 られ て いる。 そ こ で第4章「 委託 栄養 士 は なぜ 早 期 退 職 す る の か 」 で は 、 委 託 栄 養 士 の 雇 用 実 態 を 明 ら か に す る た め に 、 北 海 道 の 給 食 会 社 に 勤 務 す る16名 の 栄 養 士 へ の イ ン タ ビ ュ ー 調 査 を も と に 、 新 卒 者 の 早 期 退 職 が 顕 著 で あ る 理 由 に つ い て 分 析 を 加 え た 。 そ の 結 果 、3年 未 満 の 退 職 者 が 約6 割 で 、 なか に は非 常に短 い3週間 と いう がケ ース が 見 られ ると と もに、 施 設 ごと の 勤 務 年 数は 平 均1年半 程度 と 短 く、 退職 や 施設間 の 異 動が 非常 に 多いこ と を 明ら か にしている。
ま た 、 イ ン タ ビ ュ ー を 通 し て 、 配 属 施 設 の 異 動 が 多 く 、 そ の 際 の 引 き 継 ぎ が 不 十 分 な 可 能 性 が あ る こ と 、 新 規 オ ー プ ン が 業 務 全 般 （ 人 の 配 置 、 業 務 量 の 多 さ ） に 影 響 す る こ と 、 調 理 員 の 人 員 不 足 に よ っ て 栄 養 士 が 本 来 行 う べ き 業 務 が 滞 り 業 務 量 の 多 さ に つ な が る こ と 、 出 向 の 立 場 で は 直 営 栄 養 士 と 受 託 栄 養 士 と の 業 務 分 担 が 複 雑 に な り そ れ が 「 働 き に く さ 」 の 要 因 に な っ て い る 等 を 指 摘 し て い る 。 総 じ て 、 給 食 会 社 に お い て 、 新 卒 者 へ の 教 育 や サ ポ ー ト に 不 十 分 な 面 が あ る こ と を 明らかにしている。
第5章 「 委 託 栄 養 士 の 労 働 実 態 」 で は 、 第4章 で 得 ら れ た 結 果 を 踏 ま え て 、 委 託 栄 養 士 に ア ン ケ ー ト 調 査 を 行 い 、 労 働 実 態 の 全 体 像 を 明 ら か に し た 。 ア ン ケ ー ト 調 査 の 対象 者 は、 Ｔ大学 の4年制 へ の改 組以 後に 給 食 会社 へ就 職 した全 て の 卒業 生
で あり 、同窓 会名簿 によ って 把握で きた278人 にア ンケー ト用紙 を配 布し 、住所 不 定 を 除 く250名 中92名 よ り 回 答 が 得 ら れ て い る （ 回 収 率36.8％ ）。 １ 社 目 の 給 食 会 社 退職者 の勤務 年数は、1年未 満が4割弱、2年 未満と 合わせ ると半数 以上が 退職し 、 3年 未 満 ま で を あ わ せ る と 約8割 と 高 い 割 合 で あ っ た 。 退 職 理 由 は 「 待 遇 が よ く な い 」「 人 間 関 係が よ く ない 」 が 半 数 以上 を 占 めて い た 。 仕 事上 困 難 なこ と は 、 人 手 不 足 が 第1に 挙げ られ 、退 職 に よっ て欠 員 が生じ る と 、後 に残 さ れた職 員 が さら に 忙 し く な り 、 次 に 新 人 が 入 職 す る と 今 度 は 日 常 業 務 に 引 き 継 ぎ 業 務 が 加 わ り 、 業 務 が 思 う よ う に は か ど ら な い 問 題 が 明 ら か と な っ て い る 。 自 由 記 述 の 分 析 に あ た っ て は 計 量 テ キ ス ト 分 析 の 手 法 を 用 い 、「 勤 務 」「 業 務 内 容 」「 人 員 配 置 」「 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 」 な ど の カ テ ゴ リ ー 区 分 ご と に 、 仕 事 上 の 「 困 っ た 経 験 」 を 整 理 す る と と も に 、 改 善 策 に つ い て も 分 析 を 行 っ て い る 。 そ れ ら の 結 果 、 委 託 栄 養 士 の 業務内容の見直しや待遇改善が喫緊の課題であることを明らかしている。
終 章 で は 、 本 論 文 の 内 容 を 総 括 す る と と も に 、 病 院 給 食 に お け る 栄 養 士 労 働 の 諸 問 題 解 決 の 方 向 性 に つ い て 考 察 を 加 え て い る 。 第 １ に 業 務 の 明 確 化 と 運 営 へ の 栄 養 士 の 参 加 に つ い て で あ る 。 給 食 会 社 の 病 院 給 食 へ の 参 入 が す す み 、 栄 養 士 労 働 は 直 営 栄 養 士 と 委 託 栄 養 士 双 方 の 詳 細 な 業 務 区 分 が 整 理 さ れ な い ま ま 現 状 に 至 っ て い る 。 そ れ が 「 働 き に く さ 」 の 原 因 で あ り 改 善 が 必 要 で あ る と 述 べ て い る 。 第 ２ に 、 新 卒 者 対 応 で あ る 。 給 食 会 社 が 新 卒 の 委 託 栄 養 士 に 対 す る サ ポ ー ト シ ス テ ム を 整 え る こ と が 、 結 果 的 に 働 き や す さ に つ な が り 、 離 職 率 の 低 下 に 寄 与 す る と 指 摘 し て い る 。 第 ３ に 調 理 員 も 含 め た 待 遇 の 改 善 で あ る 。 調 理 員 に あ っ て も 、 雇 用 条 件 の 改 善 に よ っ て 離 職 率 の 低 下 に 結 び つ く と と も に 栄 養 士 と 調 理 員 の 構 造 的 な 問 題 を 解 決 す る た め の 一 手 段 と も な り 得 る と 述 べ て い る 。 最 後 に 、 栄 養 士 養 成 校 に つ い て は 、 現 場 の 栄 養 士 の 悩 み に 応 え る こ と の で き る 栄 養 士 養 成 シ ス テ ム の必要性について提起している。
論 文 審 査 結 果 の要 旨
１ 審査の経過
平成 29 年 12 月５日に博士請求論文が提出され、同年 12 月 14 日の大学院経 済学研究科博士（後期）課程委員会（以下、研究科委員会という）において、審 査委員に、主査佐藤 信、副査小坂 直人・山田 誠治が選任された。その後、
慎重に審査が進められ、平成 30 年１月 27 日に口頭試問がおこなわれた。審査 員全員出席のもとに本論文について申請者の説明を求めたのち、関連事項の質疑 を行った。その結果、審査委員全員により合格と判定された。
２ 評 価
岡部氏による本提出論文は以下の理由により、学術的にも社会的にも極めて貢 献度が高い論文であると評価できる。
第１に学術的な価値についてである。岡部氏が対象とした病院給食とそこに勤 務する栄養士の労働を対象とした研究は、栄養改善学会や給食経営管理学会等に おいて非常に少ない。その理由は、病院給食に従事する栄養士が病院経営の脇役 に置かれていた歴史と無縁ではない。加えて、個々の栄養士を対象とするインタ ビュー調査にあっては、人を対象とする研究倫理審査を経る必要があるとともに、
調査対象者の同意（インフォームド・コンセント）も必要となってきている。岡 部氏の研究成果は、同氏の人的ネットワークを駆使し、現職および退職後の栄養 士の直接の声を取り上げることに成功すると共に、委託栄養士増加の要因や発生 する諸問題の打開方策を指摘しており、学術的にも高い価値があると見られる。
特に、栄養士以外の専門職種―他の栄養職域や看護職等―における労働研究の可 能性も示唆した成果といえよう。
第２に社会的価値についてである。現在、厚生労働省の委託を受け日本栄養改 善学会では、栄養学教育のモデル・コア・カリキュラム検討をすすめている。岡 部氏の研究成果は、養成校が管理栄養士として求められる基本的な資質・能力を 身につけるための課題を抽象的なレベルではなく、具体的に提案するための素材 を提示していると思われる。栄養士養成校の教育内容の改善、卒業後のリカレン ト教育にも一定貢献するものと期待できる。
また、岡部氏の研究成果は、表面的には知られていた病院栄養士の早期退職に ついて、その要因を詳細に明らかにしており、今後この研究成果を公にすること で、新卒栄養士がおかれている問題の改善にも寄与することが大いに期待される。
最後に、岡部氏の論文は、病院給食における栄養士職の労働実態の解明を目指 したものであるが、病院給食の歴史や医療制度についても各種資料を活用して明 らかにしている。特に、大学教員として日々の教育や実習指導に従事しながらも、
精力的な研究活動を続け、論文完成に向けての努力を惜しまなかった。さらに、
本論文に全ては組み込めなかったものの道内外の先進的な病院給食の事例調査を 行い、本論文の主張が充分に裏付けられるよう調査研究をすすめていた。これら 研究テーマに真摯に向かい、着実に論文を作り上げようとする研究姿勢は評価に 値する。今後も、一貫した問題意識とその解明に継続的に取り組み、研究活動を 発展させていくことが期待できる。
以上のことから、審査委員会は全員一致で本論文が博士論文として合格である と判定した。
３ 学内の手続き
提出された論文の審査ならびに文書及び口頭による最終試験の結果は、本学学 位規則第７条に基づき平成 30 年２月 15 日の研究科委員会で審査委員会主査か ら報告され、同日から同年２月 22 日までの間、研究科委員会構成員の閲覧に供 するため博士論文の公開を経て、同年２月 22 日研究科委員会において、構成員 による投票が行われ、同論文を合格と決定した（同規則第８条第１項）。
その後、同年３月２日、北海学園大学大学院委員会が開催され、同論文につい て経済学研究科長より、委員会の審査経過ならびに論文要旨の報告がなされ、合 格 と する こ とが 承認 され た （同 規 則第10条 第２ 項 ）。 こ れに 基づ き 、同 年 ３月21 日、博士（経済学）の学位が授与された。
