認知症の診断と治療
岡山旭東病院 神経内科
柏原健一
認知症
発達の過程で獲得された知能が持続的に低下した状態
記憶障害
知能障害（理解、判断、論理的思考）
人格障害
があり
社会生活に支障をきたす
中核症状 認知機能障害（記憶障害）
周辺症状 幻覚、妄想、脱抑制
患者数；１２０万人（７割が在宅）
DSM-IV-TRの定義
A.多彩な認知障害の発現(以下の２項目がある)
1.記憶障害(新しい情報の学習、以前に学習し
た情報を想起する能力の障害)
2.次の認知機能の障害が１つ以上ある
a.失語、b.失行、c.失認、d.遂行機能の障害
B.上記のため社会的、職業的障害を生じ、また
、病前の水準から著しく低下する
C.その欠損はせん妄の経過中にのみ現れるので
はない
軽度認知障害
(mild cognitive impairment: MCI)
1.正常でなく、認知症でもない
2.認知機能低下
本人、または第三者からの申告
客観的認知機能検査で経時的低下あり
3.基本的な日常生活諸動作は保たれている
複雑な日常生活機能の障害は最小限
認知症の年代別頻度
0 10 20 % 65-69 70-74 75-79 80 歳以上 65歳以上で 有病率 3.8-11.0% (グレードB) アルツハイマーが 増加しつつある 外国 60歳以上で3.9%認知症の分類
脳血管障害 脳梗塞（多発性脳梗塞、 ビンスワンガー病） 脳出血 プリオン病 クロイツフェルトーヤコブ病 内科疾患による認知症 甲状腺機能低下症 ビタミンＢ１，Ｂ１２欠乏症 感染症（AIDS、日本脳炎、 ヘルペス脳炎） 低酸素脳症 変性疾患 アルツハイマー型認知症 レビー小体型認知症 前頭側頭葉変性症 （前頭側頭型認知症、 進行性非流調整失語、 意味性認知症） 進行性核上性麻痺 皮質基底核変性症 頭蓋内占拠性病変 脳腫瘍 慢性硬膜下血腫 頭部外傷 中毒性障害 アルコール性認知症各種認知症の頻度
アルツハイマー病 血管性認知症 レビー小体型認知症 前頭側頭葉変性症 皮質下認知症 正常圧水頭症 精神病 外傷性脳損傷 一酸化炭素中毒 その他 池田 学、臨床精神薬理 2008剖検例における変性型認知症の頻度
0 5 10 15 20 25 30 35 40 アルツハイマー病 レビー小体型認知症 嗜銀顆粒性認知症 進行性核上性麻痺 神経原繊維変化優位型認知症 筋委縮性側索硬化症 ピック病 ハンチントン病 皮質基底核変性症MCIの背景疾患
0 5 10 15 20 25 30 35 アルツハイマー病 嗜銀顆粒性認知症 神経原線維変化優位型認知症 レビー小体型認知症 パーキンソン病 進行性核上性麻痺 筋委縮性側索硬化症初発症状
同じことを何度も言ったり聞いたりする
置き忘れやしまい忘れが目立つ
ものの名前が出てこない
以前はあった興味や関心が薄れた
（20%以上の患者にみられる訴え）
アルツハイマー病
アツルハイマー病（＜６５歳：狭義） アルツハイマー型認知症
アルツハイマー病の進行過程
年齢 50 60 70 80歳
主観的認知機能傷害 軽度認知機能障害 アルツハイマー MCI 田中稔久、武田雅俊, 老年精神医学雑誌2011 老人班 神経原繊維変化 臨床症状 神経病理学的変化アルツハイマー型認知症
記憶障害；短期記憶＞即時記憶＞遠隔記憶
見当識障害；時、人、場所の障害
思考・判断の障害
人格変化
情動障害；抑うつ、多幸
大脳巣症状；失語、失行、失認
症状は緩徐に進行
他の中枢神経疾患、全身疾患、精神疾患が否定できる
CT,MRI；全般性大脳萎縮、脳室拡大、海馬萎縮
PET,SPECT；早期から側頭葉、頭頂葉の血流低下
生物学的マーカー；髄液タウ蛋白上昇、
アポリポ蛋白Eのタイピング
アルツハイマー病と正常加齢者の鑑別
アルツハイマー病
正常加齢
体験
すべてを忘れる
一部
食事
したことを忘れる
内容
人の顔
わすれる
名前
年月日、場所
わすれる
わかる
進行
する
しない
物忘れ
自覚なし
自覚
生活への支障
なし
あり
アルツハイマー型認知症の診断
臨床症状（家人に聞く） 認知症症状のため日常生活に支障 記憶障害（記憶再生の障害、体験全体の健忘） 認知障害（失語、失行、失認、 理解・判断・論理的思考の障害） 人格障害 緩徐進行 局所神経症候（少ない） 運動麻痺、感覚障害、失調、反射異常、筋トーヌス亢進 画像 CT、MRI；大脳の萎縮、特に側頭葉内側 SPECT、PET；頭頂葉の血流低下 知的機能検査(MMSE、長谷川式HDS-R)アルツハイマー型認知症の進行
側頭葉内側
→側頭葉外側→頭頂葉→前頭葉
記銘力低下
→意味記憶障害→視空間性障害→自発性低下
構成失行、車庫入れ困難、着衣障害手続き記憶は保たれる 無意識の行動は保たれる （帯状回ー補足運動野） 意識的行動の障害 （頭頂葉ー運動前野） 自動性、意図性行動の解離 前方連合野障害→取り繕い
血管性認知症
原因
大梗塞
多発性梗塞
Binswanger型脳症（進行性血管性白質脳症）
多発性皮質出血（アミロイドアンギオパチー）
症状
認知症には、機能の残っているところ、落ちている
ところがある（まだら認知症）
人格はよく保たれる
局所神経症状（片麻痺、構音・嚥下障害、歩行障害）
感情失禁
CT/MRIで病変
アルツハイマー型と血管性認知症
アルツハイマー型認知症 脳血管性認知症 好発年齢 ７０歳前後 ５０歳代 頻度 性差 ３０％ １：３で女性 ４０％ 男性に多い 経過 緩徐進行 急性発症、階段性増悪 症状は動揺性 症状 全汎性認知症 記銘力障害が目立つ 多幸、抑うつ、妄想、徘徊 まだら認知症 感情失禁 せん妄 人格障害 初期から著明に障害 末期まで保たれる 病識 早期に障害 末期まで保たれる 神経所見 巣症状は少ない 運動、感覚、構音障害、け いれん等の巣症状、 脳の画像 萎縮 多発性梗塞、出血巣 深部白質びまん性病変Lewy小体型認知症(DLB)
進行性の認知機能障害
次の２つ以上
認知機能が変動し易い（せん妄状態の出没など）
幻視
パーキンソニズム
（認知症症状はパーキンソン症状から１年以内に
出現）
失神、妄想、抗精神病薬への過敏性、自律神経症状
＊レビー小体病（αシヌクレインが凝集蓄積）
皮質型レビー；DLB
脳幹型レビー；パーキンソン病
病理学的には両者間には明確な区別なし
前頭側頭葉変性症
1) 前頭側頭型認知症
性格変化（無関心、羞恥心喪失）
脱抑制（欲求を我慢できない）
常同的行為
2) 進行性非流暢性失語
言語表出の障害が目立つ
3) 意味性認知症
語の意味の理解が障害（利き手とは何？）
呼称の障害（歯ブラシ？）
「海老」「八百屋」など意味が分からないと読め
ない漢字が読めない
MCI患者の経過
年間10-15%が認知症にコンバート
物忘れ型MCI
物忘れのみーアルツハイマー、
神経徴候、精神症状など合併
－アルツハイマー、血管性、うつ
非物忘れ型MCI－
１症状のみー前頭側頭葉変性症
複数神経徴候
ーレビー小体型認知症、血管性
治る認知症の原因疾患
うつ病
幻覚・妄想（老人精神病）
甲状腺機能低下
慢性硬膜下血腫
正常圧水頭症
脳腫瘍
ビタミンB1欠乏
薬剤性
（抗うつ薬、頻尿治療薬（バップフォー）、シンメ トレル、H2遮断薬、鎮静・催眠薬、抗精神病薬、降圧薬、 NSAIDs、高アレルギー・喘息薬、メトクロプラミド）早期診断の意義
社会的活動の整理
早期治療による進行抑制
患者の疾病への適応
家族、介護者の疾病への適応
診断
診断法
病歴、現症、身体所見、神経心理検査（
MMSE
,長谷川式スケール,FAB-Frontal
Assessment Battery at bedside ）、血液
検査、画像検査（CT,MRI）
鑑別には せん妄、うつ、妄想性障害、薬
剤誘発性障害を除外
画像診断：正常脳
１５歳男性
２７歳男性 ５７歳男性
アルツハイマー型認知症
９０歳男性
８２歳頃からものわすれ、もの盗られ妄想
８５歳頃からトイレ、風呂がわからない
８７歳頃から家人の名前がわからない
MMSE４点、
記憶障害、
小また歩行、
姿勢反射障害
アルツハイマー型認知症
７２歳女性 ６９歳から言葉が出難く なった ７１歳時IQ108であり、 (感覚)失語症と言われた 病織なし めがね→○ 時計→電球 携帯電話→皆が持っている MMSE 10点Primary progressive aphasia (Mesulam)
アルツハイマー型認知症
８３歳女性 高血圧あり ７４歳頃から時々 お金を失くす。 ７７歳頃からは収入 を超えた買い物 ８２歳幻覚、失禁 ８３歳物忘れ自覚 MMSE１９点レビー小体型認知症 （DLB）
６６歳男性
６２歳から歩行障害出現、
無動、筋強剛、
抗精神病薬で悪性症候群
パーキンソン病として
加療開始
６３歳時幻覚、妄想
６６歳、
YahrＶ、幻視、
発動性減退、記銘力障害
を認める
４前頭側頭型認知症
67歳女性 3年前から歩行障害 その後家事に無頓着、 幻聴、被害妄想、 「教室に帰ろう」など、 同じ言葉を繰り返す MMSE13点クロイツフェルト・ヤコブ病
７９歳男性 ７月初めから物忘れが出現進行 １７日には顕著となった。 ２０日来院。 MRIでCJが疑われた ８月２日ミオクローヌス出現 長谷川式３点正常圧水頭症
精神活動の低下（認知症）、歩行障害、尿失禁が三徴候。
初期の段階では物忘れ、次いで自発性の低下、無関心、
さらに進行すると無言無動。
７４歳男性 １０年前から徐々 に歩行障害が進行 認知症、失禁なしBinswanger 病
８１歳女性 平成１５年１２月頃からうつ、 ものわすれ→スルピリド処方 平成１６年１１月１７日頃より すくみ足、手指振戦 １１月２４日来院 筋強剛、無動、姿勢反射障害 右側、下肢優位な腱反射亢進 ＭＭＳＥ７点慢性硬膜下血腫
８８歳女性
７３歳より高血圧で加療
平成１３年８月１５日頃から箸や
スプーンを落とし易くなった
８月２０日から歩行困難、
見当識障害進行
８月２２日より歩行不能、
傾眠状態
８月２３日受診
脳腫瘍
６９歳女性
平成１３年４月下旬よりもの
忘れが目立つようになった
５月７日からは、意味不明な
言動がみられるようになった
５月１７日受診
神経学的には異常なし
MMSE27点
物忘れがひどく、認知症を恐れる女性
７４歳女性 特記すべき既往歴なし 平成16年8月20日、物忘れを主訴に来院 平成16年7月下旬から物忘れ、同じ頃からイライラし、 怒りっぽい。ゆううつな気分はない。 ３年前、夫死亡。以後早く目が覚めるようになっていた MMSE２５点、想起障害あり、頭部MRI正常 パキシル１T加療開始 9月16日再来時、意欲が戻り、 イライラ消失、熟睡でき、怒らず、 物忘れも自覚しなくなった MMSE２９点 （夫の死） ①抑うつ気分、 ②興味(apathy) 、喜び (anhedonia)の喪失う ③食欲減退 ④睡眠障害 ⑤焦燥感・運動制止 ⑥易疲労・意欲減退 ⑦罪責感 ⑧集中困難 ⑨希死念慮各認知症におけるうつ、アパシーの頻度
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 AD VaD DLB FTLD アパシー 池田 学、臨床精神薬理 2008 0 10 20 30 40 50 AD VaD DLB FTLD うつうつと認知症
うつ病 認知症 初発症状 抑うつ気分、気力低下 物忘れ、自発性低下 経過 持続性 進行性 会話 発話量少ない 取り繕い 記憶 作業記憶障害 近時記憶、意味記憶障害 遂行機能 すぐあきらめる 一生懸命取り組めない 視空間認知 障害されない 障害されることあり 食行動 食欲低下 異常なし 睡眠 不眠、熟眠感なし 不眠でも眠れたと答える 谷向 知、総合臨床 2010①うつは認知症の危険因子
②うつが合併すると認知症の進行が早い
治療
中核症状 薬剤；コリンエステラーゼ阻害薬、NMDA受容体拮抗薬、 非ステロイド系消炎鎮痛薬、エストロゲン、 ビタミンE デイケア、脳トレ 介護（よい刺激を持続、寝込ませない、よいつきあい） 周辺症状（不安、抑うつ、不眠、興奮、幻覚、妄想） 抑うつ；スルピリド、三、四環系抗うつ薬、SSRI 興奮、幻覚、妄想；リスペリドン、ハロペリドール、 クエチアピン、チアプリド、ミアンセリン 不眠；眠剤、向精神病薬 進行予防 スタチンβアミロイド蛋白への抗体がアルツハイマー病
モデル動物で進行を抑制
認知機能改善薬
アルツハイマー病
ドネペジル、ガランタミン、リバスチグ
ミン、メマンチン
（グレードA）
Lewy小体型認知症
リバスチグミン、ドネペジル
（グレードB）
認知機能障害の治療
（認知症疾患治療ガイドライン2010）
ドネペジル アリセプト ガランタミン レミニール リバスチグミン リバスタッチパッチ イクセロンパッチ メマンチン メマリー分類 ChE阻害薬 ChE阻害薬 ChE阻害薬 NMDA受容体 遮断薬 作用 ChE阻害 ChE阻害 nAChRモジュ レーターレーター AChE/BuChE阻 害 NMDA受容体 遮断 細胞障害の保 護 用量 5-10 8-32 4.5-18 5-20 用法 １ ２ １ （パッチ） １ 半減期 70-80 5-7 10 50-75
行動・心理症状への対応
(behavioral and psychological symptoms of
dementia; BPSD)
アパシー ９７％ 妄想 ６２ 易刺激 ６０ 不快感 ５３ 不安 ５１ 異常行動 ４７ 興奮 ４５ 脱抑制 ３１ 幻覚 ２６ 快活・多幸 １４不安
リスペリドン（グレードB）
オランザピン（グレードB）
クエチアピン（グレードC1）
興奮
リスペリドン、クエチアピン、オランザピン
、アリピペラゾール（グレードB）
バルプロ酸、カルバマゼピン（グレードC1）
コリンエステラーゼ阻害薬
抑肝散
幻覚・妄想
リスペリドン、オランザピン、アリピペラ
ゾール （グレードB）
クエチアピン、ハロペリドール
コリンエステラーゼ阻害薬
幻覚・妄想
抗精神病薬
セロクエル
リスパダール
セレネース
ジプレキサ
グラマリール
抗認知症薬
コリンエステラーゼ阻害薬
NMDA受容体拮抗薬
抑肝散
うつ
SSRI、SNRI、ドネペジル
（グレードC1）
暴力・徘徊
暴力：リスペリドン （グレードC1）
徘徊：リスペリドン
性的脱抑制：SSRI、非定型抗精神病薬、ト
ラゾドン
睡眠障害
ベンゾジアゼピンは推奨されない (グレー
ドC1)
リスペリドン （グレードC1）
レビー小体型認知症におけるRBDにはドネ
ペジル（グレードC1）
非薬物治療
＜対象領域＞
行動
感情
バリデーション療法、回想法
認知
リアリティーオロエンテーション、
認知刺激療法
刺激
活動療法、レクリエーション療法、芸術(音楽)療法
＊運動療法：残存機能維持、認知症状改善
認知症の予防
脳血管障害を起こさない 高血圧、糖尿病、喫煙、飲酒（３合以上）、 高脂血症、心疾患、体重過多、食事 アルツハイマー型認知症を防ぐ 頭部外傷、歯が半分以上無い（８０－２０運動）、 散歩、新聞・読書 パートナーを要するレジャーをしない 廃用性障害を防ぐ（脳をバランス良く使う、 感動し、みんなで楽しむ） 人間関係（夫婦、親子、友人、近所付き合い） 仕事、適量飲酒 余暇活動、精神活動、社会参加、運動 歯は命（８０－２０運動） ストレス防止・うつ病予防定期的運動以外に明らかな
予防効果のエビデンスはない
運動すると認知症になりにくい
１週間に３回以上運動する人はそれ以下の人より認知症 になりにくい（６２％） （６５歳以上１７４０人を ６．２年検討）Eric et al. Ann Int Med 2006;144:73-81
１日3km以上歩く人は400m以下の人と比べ認知症になる 率は５８％ （７１－９３歳の男2257人の検討）
Abbott et al. JAMA 2004;292:1447-1453
