山下 典子 ・鈴木
愛 ・牛山
崇
千葉
博茂 ・東條
英明*
A case of false
belief
being
altered
by
accept-ance
and sympathy
Noriko Yamashita, Megumi Suzuki, Takashi Ushiyama,
Hiroshige Chiba and Hideaki Tojo *
Abstract: Concern about foul breath has recently been increasing in society and specialist
consultations are now provided for out-patients at many university hospitals. Still however
few medical institutions also provide a psychological approach to the problem. This study
introduces the case of a patient who failed to respond to teratment in successive clinics of
dentistry, internal medicine, otolaryngology,
psychiatry, etc., but for when improvement
was observed under treatment involing" accept-ance" and" support" on the basis of general
mental healing.
The patient was a 28 year old female teacher at a school for the handicapped. Her chief
complaint was foul breath. No disease that causes foul breath in the mouth was found and
the level of hygiene was good. No foul breath was noted.
Treatment was provided using the discomfort index and objective observation within the
mouth. The method made it possible to establish a good physician-patient relationship and
improvement was observed after relatively few visits.
Key words: self order disorder, brief psychotherapy, physician and patient relationship キ ー ワ ー ド: 自 己 臭 症, 簡 易 精 神 療 法, 医 師-患 者 関係 緒 言 社 会 的 に 口 臭 に つ い て の 関 心 が 高 ま り,全 国 各 地 の 大 学 病 院 で 口 臭 専 門外 来 が 続 々 と新 設 さ れ て い る.し か し な が ら,精 神 面 の ケ ア ま で含 め た ア プ ロー チ を行 っ て い る 医 療 機 関 は 未 だ 少 な い の が 現 状 で あ る.そ の た め,「異 常 な し」 と の 診 断 の み で,訴 え を受 け 入 れ て も ら え ず,患 者 自 身 は 納 得 で き な い ま ま,医 師 に 対 す る 不 信 感 を つ の らせ て い る こ と も少 な くな い. さ て,牛 山 らは1964年 す で に,口 臭 症(自 己 臭 症)の 患 者 に 対 して は,「現 に 口臭 が あ る の だ 」 と い う誤 っ た 認 知 の 変 容 が 重 要 で あ る と して い る1)が,今 回,さ ま ざ ま な 医 療 機 関 を転 々 と して も症 状 の 改 善 が み られ な か っ た に もか か わ ら ず,特 別 な 技 法 を 用 い ず,一 般 心 理 療 法 の基 本 で あ る 受 容,支 持,保 証2)に よ る 治 療 で 「口臭 が あ る 」 と い う認 知 が 変 容 し,改 善 が み られ た 症 例 を 経 験 した の で 報 告 す る. 症 例 患 者:28歳,女 性,養 護 学 校 教 諭. 初 診:平 成11年7月26日. 主 訴:口 臭 が 気 に な る. 既 往 歴 ・家 族 歴:特 記 事 項 な し. 東 京医科 大 学病 院 口腔 外科 学講 座(主 任:千 葉博 茂教授) *東條 歯科 医 院(院 長:東 條英 明)
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Tokyo
Medical University (Chief: Prof. Hiroshige Chiba)
*Toio Dental Clinic (Chief: Dr . Hideaki Tojo)
日歯 心 身: 第15巻2号2000年12月 家 族 構 成:両 親,妹,患 者 の4人 家 族 、 現 病 歴:3年 前 に,現 在 の 職 場 に就 職 し て か ら,大 人 だ け で な く,子 供 らか ら も 「話 を し て い る と鼻 に 手 を や る」 「咳 き 込 む 」 な どの 仕 草 を 受 け る よ う に な り, 内科,耳 鼻 科,精 神 科,心 療 内 科,歯 科 を転 々 と し た が 改 善 が み ら れ ず,あ る 書 籍 で 当 院 に 口 臭 専 門 の 外 来 が あ る 事 を知 り,当 科 受 診 と な っ た. 現 症:口 腔 内 に は 口 臭 の 原 因 と な る 疾 患 は 認 め ら れ ず,口 腔 内 清 掃 状 態 は 良 好 で,他 覚 的 口 臭 は 認 め ら れ な か っ た, 診 断:口 臭 症(自 己 臭 症) 治 療 方 針:口 腔 内 の 不 快 指 数 が 最 も 強 い 時 を10,全 くな い 時 を0と す る 口 腔 内 不 快 指 数 とい う も の を設 定 し,そ の 時 の 口腔 内 の 不 快 指 数 を 数 値 で 表 わ して も ら う こ と に し た.そ して,内 田 式 口 臭 判 定 マ ス ク3)(写 真1)を 使 用 し,他 覚 的 口 臭 の 程 度 を 値 付 け る と い う 官 能 試 験 を行 い,口 腔 内 不 快 指 数 と他 覚 的 口 臭 と を対 比 して い く こ とで,「常 に 口臭 が あ る の で は な い か 」 と い う患 者 の 誤 っ た 認 知 を変 容 さ せ て い くこ と と し た . 治 療 経 過 初 診 日(平 成11年7月26日):患 者 は 担 当 医 師 の 山 下 が 近 くで 話 を し よ う とす る と,避 け る よ う な 態 度 を と り,「口 臭 」 に つ い て の 説 明 の 間 もず っ と 口 に手 を 当 て た ま ま で あ っ た.そ こ で,ま ず ,「も し あ な た と話 を して い て 口臭 を感 じ た ら必 ず 指 摘 す る し,反 対 に 私 の 口臭 を 感 じた 時 に は 指 摘 して 欲 しい.二 人 で 治 し て い き た い と考 え て い る.」 と説 明 した. そ の 時 の 口腔 内 不 快 指 数 を 表 して も ら っ た と こ ろ , 緊 張 し て 口 が 渇 い て い る た め,4∼5と の こ と で あ っ た.官 能 試 験(内 田 式 口 臭 判 定 マ ス ク に よ る)で は , 不 快 な 口臭 は感 じら れ な か っ た が,そ の 結 果 に 患 者 は 半 信 半 疑 で あ っ た.同 じ よ う に担 当 医 自身 も 官 能 試 験 を患 者 に行 っ て も ら い,不 快 な 口臭 が あ れ ば 遠 慮 せ ず に 指 摘 す る よ う に 言 っ た が,患 者 は,口 臭 が わ か ら な い と だ け しか 言 わ なか った .そ の 日 は,人 前 に 行 く と 緊 張 す る,含 噺 剤 が 欲 しい と の こ とで,抗 不安 薬 の リー ゼ(R)と含 嗽 剤 の ハ チ ァ ズ レ ガ ー グ ル(R)を処 方 した . 2回 目(平 成11年8月25日):口 腔 内 不 快 感 は 起 床 時 が 最 悪 と い う こ と だ っ た た め,起 床 時 に は 不 快 感 や 他 覚 的 口 臭 が 存 在 して も仕 方 ない と説 明 し,ど こ ま で の 不 快 感 な ら官 能 試 験 で 口 臭 を感 じ な い の か 調 べ て い こ う と説 明 した.そ こで,診 療 前 に 口 臭 が で や す い と 考 え る 状 況 を患 者 自身 に 作 ら せ,そ の 状 態 の ま ま 受 診 写 真1 内 田 式 口臭 判定 マ ス ク に よ る官 能 試 験 す る よ う指 示 し,そ して そ の 時 の 口 腔 内 不 快 指 数 を 表 して も らい,一 方 担 当 医 は 官 能 試 験 で 他 覚 的 口 臭 を 判 断 し,そ の 両 者 の 対 比 を み て い こ う と伝 え た.こ の 患 者 は 満 員 電 車 に 乗 っ た り,時 間 が な くて 含 嗽 が 出 来 な か っ た 時 が 苦 手 と い う こ と だ っ た の で,満 員 電 車 に乗 っ た り,含 嗽 せ ず に 受 診 す る よ う指 示 し た .し か し,日 常 生 活 で は,毎 食 後 の ブ ラ ッ シ ン グ,含 嗽 は き ち ん と 行 う よ う に 指 示 し た. こ の よ う な治 療 を行 う う ち に 患 者 は 「今,口 の 中 の 不 快 感 が こ の 程 度 な ら き っ と生 理 的 口 臭 の 範 囲 内 だ ろ う.」と述 べ る よ う に な っ て き た.担 当 医 へ の 官 能 試 験 も,「歯 磨 き粉 の 臭 い は消 え て 違 う臭 い が す る け ど ,不 快 な 臭 い で は な い.き っ と 自分 も こ の 程 度 だ ろ う.」 と 客 観 的 な 考 え 方 もで きる よ う に な っ て き た . 4回 目(平 成11年10月14日):少 し ず つ 気 に な ら な くな っ て き た と言 っ て い る に もか か わ らず,会 話 時 に 口 に 手 を あ て て 話 を して い る た め ,「話 し て い る 相 手 が あ な た と 同 じ位 悩 ん で い る 人 な ら,口 元 を 押 さ え な が ら話 を して い る あ な た を 見 て,反 対 に 相 手 は 自 分 の 口 臭 の た め に あ な た が そ う して い る の で は な い か と思 わ な い?あ な た 自 身 が 他 人 を 近 づ け な い 仕 草 を して い る の で は な い の?」 と言 っ て,そ の 仕 草 を や め て み る よ う に 指 示 し た. ま た,患 者 と雑 談 中,患 者 が そ れ と な く気 づ く よ う に 鼻 に 手 を や る仕 草 を して み た.患 者 に よ る と,最 初 の う ち は 少 し気 に な っ た が,次 第 に そ の よ う な 仕 草 も 気 に な ら な くな り,自 分 に 対 す る もの で は な い と 思 う よ う に な っ た と の こ と だ っ た.こ の 頃 か ら,毎 回 欠 か さ ず 服 用 し て い た 薬 を飲 み 忘 れ る よ う に な っ た . 6回 目(平 成11年12月20日):年 末 の 多 忙 な 時 期 の
た め か,ま た 不 安 に な っ て き た と の こ と だ っ た.口 腔 内 不 快 感 も今 まで の 中 で 一 番 高 値(9)で あ り,官 能 試 験 の 結 果 で 不 快 な 臭 い を感 じ な か っ た とい う答 え に も,「『口 臭 が あ る 』 と 言 っ て 欲 しか っ た 」 と 言 っ て 落 ち 込 ん で い た.そ こ で,無 理 に 気 に し な い よ う に す る の で は な く,今 ま で 通 りの ブ ラ ッ シ ン グ や 含 嗽 を 続 け る よ う指 示 し,忙 しい 年 末 の 時 期 が 過 ぎ れ ば,ま た 他 人 の仕 草 の 区 別 が つ くよ う に な る と励 ま し た. 7回 目(平 成12年3月27日)二 患 者 は,「 他 人 の 仕 草 が 自分 に対 す る も の か ど うか 分 か らな くな っ た と き も, ブ ラ ッ シ ング や 含 嗽 に 気 を つ け た.忙 し くな くな る と, ま た 他 人 の 仕 草 の 区 別 が つ く よ う に な り,子 供 に そ の よ う な仕 草 を さ れ た と き も,冗 談 で 返 せ る よ う に な っ た.」 と言 っ て い た 。 そ の 日 の 口腔 内 不 快 指 数 は4で,他 覚 的 に ど う か と 思 う か 尋 ね た と こ ろ,「今 日は 少 しあ る と 思 う.」 と の こ と で,官 能 試 験 を行 っ た と こ ろ,多 少,不 快 な 口 臭 が あ っ た.そ れ を伝 え る と,「思 っ て い た 通 りで大 丈 夫, 自 信 が つ い た 」 と 答 え が 返 っ て きた. ま た 新 学 期 に は 忙 し くな るが,年 末 を 乗 り越 え ら れ た事 が 患 者 に と っ て の 自信 に な っ た の か,自 分 一 人 で や っ て い け そ う だ と の こ と で,現 在 は 三 か 月 に 一 回, 確 認 と い う意 味 で 当 科 を受 診 して い る. 考 察 患 者 は精 神 科,心 療 内 科 な ど 精 神 的 ア プ ロ ー チ の で き る専 門 医 に通 院 して い た に もか か わ らず 改 善 が み ら れ な か っ た.患 者 の 話 を聞 い て み る と,あ る 医 療 機 関 で は,治 療 者 は マ ス ク を して し か も患 者 の 口 元 か ら 離 れ た 位 置 で 口 臭 を嗅 ぎ,口 臭 は な い,気 に しす ぎ だ と 言 い,ま た あ る 医 療 機 関 で は,簡 単 な 問 診 と 薬 を処 方 す る だ け で,効 か な い とい う と薬 を変 更 す る だ け で あ っ た.そ こ で,患 者 の 話 を傾 聴 す る 態 度 を と っ た う え で, 患 者 の 口 腔 内 不 快 感 と 官 能 試 験 に よ る 他 者 に よ る 客 観 的 確 認 と を行 い,そ れ ら の 対 比 を行 っ た. 毎 回,診 療 の 初 め に は 日 常 の 事,体 調,気 分 等 を 聞 き,今 の 口腔 内 指 数 を 表 し て も ら っ た.勿 論,口 腔 内 の 清 掃 状 態 も確 認 し,口 腔 内 の清 掃 が 基 本 で あ る と い う こ と は繰 り返 し言 い 聞 か せ た.担 当 医 も 同 じ よ う に 日常 の 話 や そ の 時 の体 調,気 分 な ど を 患 者 に 話 し,口 臭 は あ る 時 も あ れ ば な い 時 も あ る.体 調 等 に よ っ て も 違 う こ と を患 者 に 説 明 し,両 者 は対 等 で あ る と い う立 場 を と る よ う に意 識 した.更 に,患 者 の 客 観 性 を 促 す た め に官 能 試 験 を患 者 に 対 して だ け で な く,担 当 医 に 対 して も行 っ て も ら っ た.当 初,患 者 は 担 当 医 の 口 臭 を 「わ か らな い 」 とだ け し か 表 現 せ ず,担 当 医 が 「あ な た の 口臭 は生 理 的 口 臭 の 範 囲 内 で,こ の 臭 い を 嗅 い で い て も不 快 で は な い.」 と 告 げ て も 納 得 し な い 様 子 で あ っ た.し か し,治 療 を 重 ね る ご と に,担 当 医 へ の 官 能 試 験 に対 し て も,客 観 的 な 答 え を 返 し て く る よ う に な り,ま た あ る 時 は,「 に ん に くの 臭 い が す る よ,だ め じ ゃ ん,こ の 後 も患 者 診 る の に.」 と言 い,二 人 で 大 笑 い し た と き もあ っ た. 本 症 例 で は,治 療 回 数 の 割 に改 善 が 早 か っ た 理 由 と し て,口 臭 マ ス ク に よ る 客 観 的 確 認 以 上 に患 者 と の 信 頼 関 係 が 大 き い と思 わ れ る.良 好 な 医 師 一 患 者 関 係4) 構 築 に 関 わ る 因子 を考 え る 際 の もの と して,Epstein 5) の 「阻 害 」 因 子(表1)と 医 師 側 か ら の 「促 進 」 要 件 (表2)を 掲 げ る. この 患 者 と は 権 威 的 な 関 係 で は な く,パ ー トナー シ ッ プ の 関 係6)で 治 療 を進 め た が,そ れ も効 を 奏 した 理 由 の 一 つ で あ ろ う.患 者 は,治 療 時 間 中 に何 回 も,「先 生 は私 の 話 を ち ゃ ん と聞 い て くれ る か ら … ….」 と言 っ て い た. 患 者 は,自 分 だ け で は 解 決 で き な い,し か も,家 族 や 友 人 に も言 え な い 問 題 の解 決 を 求 め て 専 門 医 に か か る.そ こ で は,患 者 は 医 療 者 に 対 して 自分 の 抱 え て い る 問 題 を も含 め て 心 を 開 け る 相 手 か ど うか 観 察 して い る は ず で あ る.ま た,患 者 は 「先 生 は 先 生 っ ぼ く な い.」 と も言 っ て い た.患 者 に 「先 生 っ ぽ い 」 と い う の は ど う い う事 な の か 聞 い て み た と こ ろ,患 者 を 上 か ら 見 下 ろ した 態 度 だ と言 っ て い た.そ れ が 担 当 医 に は あ ま り な い た め,話 しや す い との こ と だ っ た.担 当 医 は 「口 臭 とい う 自分 の 中 で 一 番 の 悩 み を聞 い て くれ る,歯 科 の 知 識 を も っ た 友 達 」 の よ うな もの で あ る ら し い.果 た して 医 師 一患 者 関 係 で,友 達 み た い と患 者 に 言 わ れ る の は 良 い 関 係 か ど うか 判 断 に迷 うが,こ の 患 者 の 場 合 は そ うい う関 係 が 心 を開 く窓 口 に な っ た の で は な い か と考 え る.こ の 患 者 も,初 診 時 に は 担 当 医 の 態 度 を うか が っ て い る よ うで あ っ た.そ れ は 今 ま で 転 々 と し て き た専 門 医 と担 当 医 も同 様 な の か,観 察 し て い た の か も しれ な い. 世 の 中 に は い ろ い ろ な タ イ プ の 人 間 が お り,治 療 者 も一 人 の 人 間 に す ぎな い た め,心 身 医 学 の よ う な 身 体 以 上 に精 神 面 で の ケ ア が 必 要 な も の に な る と,治 療 者 と患 者 の 相 性 も少 な か らず 関 係 して く る と思 われ るが, そ れ 以 上 に,治 療 者 側 の 受 け 入 れ 態 度 で あ ろ う と思 わ れ る.「 ドク タ ー シ ョ ッ ピ ン グ」 とい う 言 葉 が あ る 原 因 の 中 に は,治 療 者 側 の 態 度 な どで 患 者 が 自分 の 悩 み を
日歯心 身: 第15巻2号2000年12月 表1 -般 診療 に お ける医 師-患 者 関 係 の 阻 害 因 子4) 1) 関係 阻害 を起 こ しや す い 病 態 ・状 況 解 決 や 対 応 が 困 難 な 問題 が 存 在 す る状 況 疎 通 性 の 欠 如:高 度 難聴,痴 呆 な ど 終 末 期 を含 む 不 治 の疾 患 慢 性 の難 治 性 疼 痛 ・苦 痛 曖 昧 な症 状,心 気 症,身 体化 症 状 態 度 変 容 が 困難 な問 題:た ば こ,ア ル コー ル,薬 物 な どの 嗜癖,肥 満,性 的 問題 患 者 の行 為 ・信 条 な どが 医 師 の個 人 的規 範 と違 背 す る場 合 医療 者 が危 険 を感 じた 場 合(感 染 性 汚 染 な ど) 2)困 難 を生 み 出 しや す い,患 者 側 の 性格 特 性 や行 動 怒 り,敵 対,フ ラス トレ ー シ ョンの 表 明 際 限 の な い要 求 ・訴 え,頻 回 の受 診 医 療へ の懐 疑,医 師 へ の不 信,検 査 ・忠 告 ・医療 な どへ の否 定 的 態 度 症 状 を過 度 に軽 くあ る い は重 く見 よ う とす る頑 な な姿 勢 医 師 を操作 し よ う とす る(嘘 や ごま か しの)態 度 薬 物 中 毒 また は薬 物 の過 度 な要 求 自己 破 滅 的行 為 家 族 の 過 度 また は不 適切 な干 渉 3)困 難 を生 み 出 しや す い,医 師側 の性 格 的 特 性 や 行 動 権 威 志 向 と高 圧 的 態 度 ・不 作 法(患 者 や他 の 医療 ス タ ッ フ に対 す る) 顕 著 な臓 器 中 心 ・治 療偏 重 の姿 勢(ケ ア の軽 視 ま た は無 視) 不 確 実 性 の 極 端 な忌 避(過 剰 な検査,解 決 不 能 性 の 否 定 や 無視) 感 情 的 に な りや す い 傾 向 自信 過 剰,自 己犠 牲,ス トイ ズ ム な ど自 己充 足 中心 姿 勢 過 剰 な危 険 回 避 的 姿 勢 と責任 の 回避 傾 向 表2 医 師-患 者 関 係 構築 の 要件4) (人 と して の 尊 重 と節 度) 無 条 件 に,尊 厳 あ る 「ひ と」 と して接 す る 守 秘 に十 分 留 意 す る 患 者-医 師 間 の境 界 を 尊重 す る (理解,信 頼,共 感) 患 者 の苦 しみ の 意 味 を見 い 出 す よう,補 助 す る 患 者 の 持 って い る病 へ の視 点(perspective)を 理 解 す る 信 頼 で き てか つ 一 貫 した 態 度 で接 す る 共 感,気 遣 い,思 い や り を示 す (積極 的介 入,鼓 舞 な ど) 患 者 の積 極 的 感 情 を引 き出 し,そ れ に反 応 す る 希 望 を提 示 す る 患 者 も治 療 ・ケ ア に参 画 す る よ う鼓舞 す る 健 全 な コ ー ピ ン グ を生 み 出 す プ ラ セ ボ効 果 を利 用 す る 家 族 も適宜 加 わ っ て も ら う う ち 明 け る に は ふ さ わ し くな い と判 断 して,ふ さ わ し い 治 療 者 を 求 め て 転 々 とす る 事 もあ り得 る と思 わ れ る. し か し,異 性 の 場 合 は 時 と し て 治 療 が は か ど ら な い 場 合 もあ る と思 わ れ る.こ の 症 例 の 場 合,患 者 が 担 当 医 と 同 性 で あ っ た こ と,同 年 代 で あ っ た こ と も 改 善 が 早 か っ た 理 由 と し て挙 げ られ る と思 わ れ る.ま た,「パ ー トナ ー 」 と い う立 場 で は 反 対 に改 善 しな い 場 合 もあ り, 患 者 を よ く診 て,臨 機 応 変 に 対 応 す る 「目」 が 必 要 で あ る と考 え る.も し こ の こ と を見 誤 れ ば,症 状 の 改 善 は も と よ り,良 好 な 医 師-患 者 関 係 の構 築 は 難 し く な る で あ ろ う. しか し,心 身 医 学 治 療 の 際 に大 事 な の は,自 分 で 診 る事 の で き る患 者 か ど うか 見 極 め る 事 で あ る.そ れ に は,心 身 医 学 の 知 識 や 経 験 も 必 要 で あ る.ま た,心 身 症 レベ ル を超 え る よ う な 精 神 病 の症 例 で は,治 療 の 継 続 は 無 理 で あ り,精 神 科 な どの 専 門 科 へ の 対 診,紹 介 が 必 要 で あ る と考 え ら れ た.
結
語
今 回,歯 科,内 科,耳 鼻 科,精 神 科,心 療 内 科 な ど を 転 々 と し て も症 状 の 改 善 が み られ な か っ た が,一 般 心 理 療 法 の 基 本 で あ る 受 容,支 持,保 証 に よ る 治 療 で 改 善 が み ら れ た 口臭 症 の 症 例 につ い て,若 干 の 考 察 を加 え 報 告 し た. 本 論 文 の 要 旨 は,第15回 日本 歯 科 心 身 医 学 会 総会(平 成 12年7月 ・福 岡)に お い て発 表 した.文
献
1) 牛 山 崇, 他:『 自分 の 口 臭 は ひ どい 』 と強 く訴 え る患 者 の 歪 曲 され た 認 知 の修 正 法 につ い て. 日 本 行 動 療 法 学 会 発 表 論 文 集10: 124∼125, 1964. 2) 内 田安 信: 歯 科 心 身 医 学 と口臭 症. 明倫 歯 誌2: 58∼63, 1999. 3) 冨谷 吉 二 郎: 自己 臭 症 の発 現 要 因 に関 す る行 動 学 的研 究. 日歯 心 身2: 3∼17, 1988. 4) 大 西 基 喜, 他: 医 師-患 者 関 係: 医療 従 事 者 の た め の医 療 倫 理 学 入 門. 病 院59: 248∼250, 2000.5) Epstein,
R. M.: The Patient-physician
rela-tionship.
Fundamentals
of clinical practice.
A textbook on the patient,
doctor and
soci-ety Plenum Publishing
Corporation,
p
105-132. 1997.
6) ジ ョ ー ジ. J. ア ナ ス (著), 上 原 鳴 夫, 他 (訳): 患 者 の 権 利. 日本 評 論 社, 東 京, 30∼38頁, 1992.
