写
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
226ABBZX00137000 コーワ ＯＣＴ Ｂｉ－μ コーワ ＯＣＴ Ｂｉ－μ 4987646807469 興和株式会社 眼底三次元画像解析装置
227ADBZI00036000 ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ ＣＮＡＰ ・ 心拍出量モニタシステム ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ Ｖ２ モニタ 5060110521531 エマーゴ・ジャパン株式会社 非侵襲的血行動態モニタリング装置 22800BZI00029000 アンギオダイナミックス ＲＩＴＡ モデル １５００Ｘ RFA
システム
ＲＩＴＡ １５００Ｘ ジェネレータ 4562316560013 エマーゴ・ジャパン株式会社 ラジオ波手術器
ＩｎｔｅｌｌｉＦｌｏｗ ２ ポンプ 4562316560020 Ｖｏｌｔａ ＲＦＡ ニードル電極 １０ｃｍ 4562316560037 Ｖｏｌｔａ ＲＦＡ ニードル電極 １５ｃｍ 4562316560044 Ｖｏｌｔａ ＲＦＡ ニードル電極 ２０ｃｍ 4562316560051 Ｖｏｌｔａ ＲＦＡ ニードル電極 ２５ｃｍ 4562316560068
対極板 4562316560075
ＲＩＴＡ １５００Ｘ ジェネレータ用フットペダル 4562316560082
対極板用アダプタケーブル 4562316560099
ＩｎｔｅｌｌｉＦｌｏｗ ２ ポンプ用コミュニケーションケーブル 4562316560105
滅菌水バッグポール 4562316560112
22800BZX00301000 ＨＤＲ アフターローディングシステム ＳａｇｉＮｏｖａ ＨＤＲ アフターローディングシステム ＳａｇｉＮｏｖａ 4571348535548 ユーロメディテック株式会社 腔内照射装置 ＨＤＲ アフターローディングシステム ＳａｇｉＮｏｖａ Ｓ 4571348535555
ＨＤＲ アフターローディングシステム ＳａｇｉＮｏｖａ ｌｒ 4571348535562 ＨＤＲ アフターローディングシステム ＳａｇｉＮｏｖａ ｌｒ-
Ｓ
4571348535579
22800BZX00334000 Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｃｕｐ Ｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ ガイド Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｃｕｐ Ｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ ガイド 4546937117320 株式会社日本エム・ディ・エム 患者適合型手術支援ガイド
228AABZI00090000 アプニアリンク Ａｉｒ アプニアリンク Ａｉｒ 4560348414083 レスメド株式会社 終夜睡眠診断装置（Ⅰ）
228AABZX00085000 イトー ｉＰＥＳ イトー ｉＰＥＳ 4983087010925 伊藤超短波株式会社 低周波治療器
228ABBZX00119000 細径胸腔ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｙ００ ３２
細径胸腔ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｙ００ ３２
4953170919275 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
228ACBZX00008000 ベラビュー Ｘ８００ ベラビュー Ｘ８００ 株式会社モリタ製作所 診断用Ｘ線装置
228ACBZX00008000 デジタル撮影装置
228ACBZX00008000 ＣＴ撮影装置
228ACBZX00009000 シグナ Ｖｏｙａｇｅｒ シグナ Ｖｏｙａｇｅｒ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 ＭＲＩ装置
228ADBZI00097000 プロテクター３２ プロテクター３２ ガデリウス・メディカル株式会社 誘発反応測定装置
228ADBZI00097000 パルスオキシメータ
228ADBZX00089000 超音波画像診断装置 Ｕ－Ｌｉｔｅ Ｕ－Ｌｉｔｅ コンベックスプローブ 4582110661853 株式会社ＴＫＢ 超音波検査装置（Ⅱ）
Ｕ－Ｌｉｔｅ リニアプローブ 4582110661877
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
228ADBZX00089000 超音波画像診断装置 Ｕ－Ｌｉｔｅ Ｕ－Ｌｉｔｅ セクタプローブ 4582110661884 株式会社ＴＫＢ 超音波検査装置（Ⅱ）
Ｕ－Ｌｉｔｅ 体腔内プローブ 4582110661860
228ADBZX00102000 心電計 ＥＣＧ－２４００シリーズ 心電計 ＥＣＧ－２４００シリーズ ＥＣＧ－２４５０ 4931921130759 日本光電工業株式会社 心電計（Ⅱ）
4931921130766 228AGBZX00076000 キーラー アプラネーション トノメーター Ｚ－ＫＡＴ キーラー デジタルアプラネーション トノメーター
（Ｚ）タイプ
4560155487010 アールイーメディカル株式会社 眼圧計
228AHBZX00023000 ライトテック－５Ａ ライトテック－５Ａ 4906938960811 ダイキン工業株式会社 酸素供給装置（Ⅰ）
228AHBZX00024000 オキシウェル－５Ａ オキシウェル－５Ａ 4906938960828 ダイキン工業株式会社 酸素供給装置（Ⅰ）
228AIBZX00017000 リハブ リハブ 4946452057321 日本シグマックス株式会社 低周波治療器
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
20900BZZ00772000 Ｐ－Ｕ セルサイトポート Ｐ－Ｕ セルサイトポート ＥＶ 4960685218465 東レ株式会社 植込型医薬品注入器
4960685218472 4960685218489 4960685218496 4960685218502 4960685218519 4960685218526 4960685218533 4960685218540 4960685218557 4960685218564 4960685218571 4960685218588 4960685218595 4960685218601 4960685218618
21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクター ＰＣＡセット 4560109037940 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
21100BZZ00032000 注入ポンプⅢ
21100BZZ00032000 携帯型注入ポンプ
21100BZZ00032000 精密持続点滴装置
21400BZZ00192000 回診用Ｘ線撮影装置 ＭＵＸ－１０シリーズ ＭＵＸ－１０ 4540217054473 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置
4540217054480 4540217049691
22100BZX00564000 ホワイトスターシグネチャー 本体 5050474534476 エイエムオー・ジャパン株式会社 超音波白内障手術装置
5050474596146 シグネチャーディスポーザブルパックⅢ 5050474602083
222AABZI00193000 オーソフォス ＸＧ ３Ｄ オーソフォス ＸＧ ３Ｄ（Ｒ） 4571204937547 シロナデンタルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ レフト（ドングル別）（Ｒ） 4571204938193 オーソフォス ＸＧ ３Ｄ ｒｅａｄｙ（Ｒ） 4571204938131 オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ レフト（ドングル別） 4571204926619
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 222AABZI00193000 オーソフォス ＸＧ ３Ｄ オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ ライト（ドングル別） 4571204926626 シロナデンタルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ（ドングル別） 4571204926602 オーソフォス ＸＧ ３Ｄ ｒｅａｄｙ（Ｒ） 4571204938094
222ABBZX00061000 Ｘ線透視診断装置 ＰＯＰＵＬＵＳ Ｓｏ ＰＯＰＵＬＵＳ Ｓｏ 4580292761170 株式会社日立製作所 診断用Ｘ線装置
22400BZX00460000 ＳＮａＰ 陰圧閉鎖療法システム ＳＮａｐプラスカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ 0815902010855 センチュリーメディカル株式会社 陰圧創傷治療用カートリッジ ＳＮａｐリセットカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ 0815902010602
ＳＮａｐリセットカートリッジ －１００ｍｍＨｇ 0815902010596 ＳＮａｐリセットカートリッジ －７５ｍｍＨｇ 0815902010589 ＳＮａｐプラスカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ 4582336390674 ＳＮａｐリセットカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ 4582336390711 ＳＮａｐリセットカートリッジ －１００ｍｍＨｇ 4582336390728 ＳＮａｐリセットカートリッジ －７５ｍｍＨｇ 4582336390735
225ADBZX00148000 超音波画像診断装置 ＥＰＩＱ／Ａｆｆｉｎｉｔｉ 超音波画像診断装置 Ａｆｆｉｎｉｔｉ ３０ 4580473944330 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ パン
超音波検査装置（Ⅱ）
226ADBZX00031000 ポケットウェーブ８０００シリーズ ＰＷ－８０００ 携帯型テレメータ受信機 ＰＷ－８０００ 4538612228865 フクダ電子株式会社 モニタ 228AKBZX00044000 ＴＩＰＣＡＭ１ ３Ｄ ビデオスコープ ＴＩＰＣＡＭ１ ３Ｄ ビデオスコープ 4048551385081 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株
式会社
内視鏡 4048551385098
20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー ＥＸ－Ｓ－０３５－１５００ 4543043069628 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410
ＥＸ－Ａ－０３２－１５００ 4543043069543
ＥＸ－Ａ－０３５－１５００ 4543043069550
ＥＸ－ＡＴ－０３５－１５００ 4543043069604
ＥＸ－Ａ－０３５－８００ 4543043069574
ＥＸＨ－Ａ－０３５－１５００ 4543043069642 ＥＸ－ＡＫ－０３５－１５００ 4543043069598
ＥＸＨ－Ａ－０３５－８００ 4543043074950
ＥＸ－Ａ－０３５－１０００ 4543043076817
ＥＸ－Ｓ－０３５－８００ 4543043076848
ＥＸＨ－Ａ－０３５－１０００ 4543043076886 ＥＸＨ－Ａ－０３５－８００－ＫＴ 4543043112522
20900BZY00865000 ディスポーザブル ＰＴＣＤ キット ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ 4560113564432 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ②
ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
¥5,830
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ 4560113564425
20900BZY00865000 ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ 4560113564432 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ¥3,800
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ 4560113564425
20700BZY00365000 ディスポーザブルドレナージカテーテルセット ＧＰＪ－１４２５ＨＪ 4560113564531 スーガン株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ① 標準型 ¥1,980
ＧＰＬ２－１４３０Ｈ 4560113564593
ＧＰＬ２－１６３０Ｈ 4560113564616
20700BZY00365000 ＧＰＪ－０６２０Ｈ 4560113564494 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針
型
¥5,160
ＧＰＪ－０８２５Ｈ 4560113564500
ＧＰＪ－１０２５Ｈ 4560113564517
ＧＰＪ－１２２５Ｈ 4560113564524
ＧＰＳ－０８２５ＨＪ 4560113564470
ＧＰＬ２－０６２５Ｈ 4560113564548
ＧＰＬ２－０８３０Ｈ 4560113564555
ＧＰＬ２－１０３０Ｈ 4560113564562
ＧＰＬ２－１２３０Ｈ 4560113564579
ＫＤＬ２－０６１７Ｈ 4560113564623
ＫＤＬ２－０８１７Ｈ 4560113564449
ＫＤＬ２－１０１７Ｈ 4560113564630
20700BZY00365000 ディスポーザブルドレナージカテーテルセット ＭＰＬ２－０６２５Ｈ 4560113564463 スーガン株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針 型
¥5,160
ＭＰＬ２－０８３０Ｈ 4560113564647
ＭＰＬ２－１０３０Ｈ 4560113564456
ＭＰＰ－０８１７ＨＪ 4560113564661
ＭＰＰ－１０１７ＨＪ 4560113564692
20700BZY00365000 ＧＰＳ－０８２５ＨＪ 4560113564470 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ①
ｽﾄﾚｰﾄ型
¥737
ＧＰＳ－０８３８ＨＪ 4560113564487
20700BZY00365000 別表１のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ②
ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
¥5,830
20700BZY00365000 別表２のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ¥3,800
22000BZX00810000 Ｄｕｒａｔａ ＩＣＤ スクリューインリード スーチャースリーブ 5414734500333 セント・ジュード・メディカル株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ ¥4,610 22300BZX00223000 ストラータ ２ シャントシステム スリーウェイコネクター（全オスロ） 0643169797567 日本メドトロニック株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅱ ｽﾘｰｳｪｲ
¥12,200
22400BZX00343000 ＵＫカフ付カテーテル ＵＫカフ付カテーテル 4987458406225 ニプロ株式会社 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ② ｶﾌ型
¥45,400 4987458406232
4987458406249 4987458406256 4987458406263 4987458406270
22500BZX00021000 骨補填材Ｂ３ ６０ＣＰ－０８１０ 4571393191690 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,100
６０ＣＰ－０８１２ 4571393191706
６０ＣＰ－１０１２ 4571393191713
22500BZX00021A01 メディボーン６０ ６０ＣＰ－０８１０ 4571393191836 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,100
６０ＣＰ－０８１２ 4571393191843
６０ＣＰ－１０１２ 4571393191850
22500BZX00021A02 βボーン６０ ６０ＣＰ－０８１０ 4571393191836 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,100
６０ＣＰ－０８１２ 4571393191843
６０ＣＰ－１０１２ 4571393191850
22500BZX00021A03 オスティネートプラス ６０ＣＰ－０８１０ 4571393192154 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,100
６０ＣＰ－０８１２ 4571393192161
６０ＣＰ－１０１２ 4571393192178
22500BZX00388000 ＴＬＳスクリューシステム 別表３のとおり 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500 22600BZX00524000 ＡＭＩＳ－Ｋ セメント ステム メクタプラグ ＰＥ サイズ１ 7630030812484 メダクタジャパン株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品
¥20,400
22600BZX00524000 ＡＭＩＳ－Ｋ セメント ステム メクタプラグ ＰＥ サイズ２ 7630030812491 メダクタジャパン株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ ｼｮﾝ部品
¥20,400
22600BZX00536000 アフィノス アフィノス（テーパー円柱）Ｆ０１ 4560111550918 株式会社クラレ 078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,100
アフィノス（テーパー円柱）Ｆ０２ 4560111550925 アフィノス（テーパー円柱）Ｆ０３ 4560111550932 アフィノス（テーパー円柱）Ｆ０４ 4560111550949
22800BZX00068000 ＴＭ Ａｒｄｉｓ ケージ 別表４のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
22800BZX00268000 テルモＰＩＣＣ テルモＰＩＣＣ（ＭＳＴタイプ） 4987892048692 クリエートメディック株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥1,930 テルモＰＩＣＣ（セルジンガータイプ） 4987892048654
22800BZX00268000 テルモＰＩＣＣ（ＭＳＴタイプ） 4987892051012 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190 テルモＰＩＣＣ（セルジンガータイプ） 4987892048678
22800BZX00297000 Ｕｌｔｒａ ＩＣＥ Ｐｌｕｓ 超音波イメージングカテーテル ＵＬＴＲＡ ＩＣＥ ＰＬＵＳ ９ＭＨｚ／８．５Ｆ 8714729904380 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社
007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ① 太径 ¥92,800
22800BZX00298000 バード オンフレックス バード オンフレックス 4987664104847 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ② 形状付加型
¥19,100 4987664104854
4987664104823 4987664104830
22800BZX00299000 リフィニティ Ｒｅｆｉｎｉｔｙ （８９８００） 0845225002824 ボルケーノ・ジャパン株式会社 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径 ¥100,000
Ｒｅｆｉｎｉｔｙ ＳＴ （８９９００） 0845225002831
22800BZX00300000 ＰＴＣＡガイドワイヤーⅢ ＡＳＡＨＩ Ｇｒａｎｄ Ｓｌａｍ Ｎｅｏ 4547327114974 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥15,400 4547327114981
22800BZX00311000 Ｋｏｄａｍａ カテーテル Ｋｏｄａｍａ カテーテル 30841716101435 アシスト・ジャパン株式会社 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径 ¥100,000
22800BZX00312000 バリアックス鎖骨フックプレート 別表５のとおり 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500 22800BZX00313000 ＩｎｔｅｌｌａＮａｖ ＸＰ アブレーションカテーテル シリーズ ＩｎｔｅｌｌａＮａｖ ＭｉＦｉ ＸＰ 8714729885719 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式
会社
123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 熱ｱﾌﾞ ﾚｰｼｮﾝ用 ① 標準型
¥143,000 8714729885726
8714729885733
ＩｎｔｅｌｌａＮａｖ ＸＰ 8714729885740
8714729885757 8714729885764
22800BZX00318000 ＰＴＣＡ バルーンカテーテル ＧＭ２０２ 別表６のとおり 株式会社グッドマン 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥59,200
22800BZX00320000 ＭＤＭ ディスタル ティビア プレート システム 別表７のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥5,970
22800BZX00320000 別表８のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500 22800BZX00325000 ＳＪＭ トライフェクタ生体弁 ＧＴ ＳＪＭ トライフェクタ生体弁 ＧＴ 5415067018205 セント・ジュード・メディカル株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁(Ⅱ) ¥953,000
22800BZX00325000 ＳＪＭ トライフェクタ生体弁 ＧＴ ＳＪＭ トライフェクタ生体弁 ＧＴ 5415067018212 セント・ジュード・メディカル株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁(Ⅱ) ¥953,000 5415067018229
5415067018236 5415067018243 5415067018250
22800BZX00327000 ｅ－Ｍｏｔｉｏｎ トータルニーシステム ＰＳ Ｐｒｏ セメント 別表９のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置 換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
¥247,000
22800BZX00327000 ｅ－ｍｏｔｉｏｎ Ｐｒｏ プレート 4046963770969 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換
用材料(間接固定型)
¥147,000 4046963770983
4046963771003 4046963771027 4046963771041 4046963771065 4046963771089 4046963771102 4046963771324 4046963771348 4046963771362 4046963771386 4046963771409 4046963771423 4046963771447 4046963771461
22800BZX00327000 別表１０のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500
228ABBZX00099000 胆道用バルーンダイレータ 胆道用バルーンダイレータ ＢＤ－４３０Ｘ－１３５５ 0821925042308 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き
¥65,300 胆道用バルーンダイレータ ＢＤ－４３０Ｘ－１５５５ 0821925042315
胆道用バルーンダイレータ ＢＤ－４３０Ｘ－１８５５ 0821925042322 胆道用バルーンダイレータ ＢＤ－４３０Ｘ－２０５５ 0821925042339
228ABBZX00109000 Ｇｉｇａ２カテーテル Ｇｉｇａ２カテーテル 4540778166011 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き
¥65,300 4540778166028
4540778166035 4540778166042
228ABBZX00109000 Ｇｉｇａ２カテーテル Ｇｉｇａ２カテーテル 4540778166059 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き
¥65,300
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ＴＲＬ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043117022 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
ＳＨＫ２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043117053 16000BZZ00978000 ハナコ・ディスポーザブル・カテーテル交換用リード
ワイヤー
ＰＴＣＤ－Ｓ－０１８－６５０－ＳＴ－ＣＮ 4543043117077 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410
16000BZZ00978000 ＰＴＣＤ－Ｓ－０１８－６５０－ＳＴ－ＣＮ 4543043117077 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
16000BZZ01257000 メディキットガイドワイヤー メディキットガイドワイヤー 4543527114790 東郷メディキット株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210
4543527114806 4543527119184 4543527119948 4543527125017 4543527125277 4543527126199 4543527239813 4543527239820 4543527239837 4543527239844 4543527239851
16000BZZ01257000 メディキットガイドワイヤー 4543527121620 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020
4543527239868 4543527239875 4543527239882 4543527239899 4543527239905
16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４７７２ 4987488073893 川澄化学工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
16100BZZ00636000 ５２００４１６６ 4987488073787 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000
５２００４７７３ 4987488073909
16100BZZ00636000 ５２００４７７３ 4987488073909 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000
16100BZZ00636000 ５２００４１６６ 4987488073787 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000
５２００４１６７ 4987488073794
５２００４１６８ 4987488073800
５２００４１６９ 4987488073831
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４７７２ 4987488073893 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000
５２００４７７３ 4987488073909
16100BZZ00636000 ５２００４１６６ 4987488073787 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
５２００４７７３ 4987488073909
16100BZZ00636000 ５２００４１６６ 4987488073787 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400
５２００４７７２ 4987488073893
５２００４７７３ 4987488073909
16100BZZ00636000 ５２００４１６７ 4987488073794 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
５２００４１６８ 4987488073800
５２００４１６９ 4987488073831
５２００４７７３ 4987488073909
16100BZZ00636000 ５２００４１６６ 4987488073787 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
５２００４１６９ 4987488073831
５２００４７７２ 4987488073893
５２００４７７３ 4987488073909
16100BZZ00636000 ５２００４１６６ 4987488073787 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170
５２００４１６７ 4987488073794
５２００４１６８ 4987488073800
５２００４１６９ 4987488073831
５２００４７７２ 4987488073893
５２００４７７３ 4987488073909
16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュンｅＰＴＦＥパッチ 4946585299667 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血
管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
1㎠当たり\1,320
16200BZZ01996000 留置カニューレキット 留置カニューレキット 4543527108812 東郷メディキット株式会社 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ ① 一般型
¥7,830 4543527108829
4543527108843 4543527108850 4543527108867 4543527108942 4543527108959
16200BZZ01996000 別表１１のとおり 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ① 一般型
¥15,000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
20900BZZ00789000 テンションリガメントスクリュー（滅菌品） ステープル 4547081141025 帝人ナカシマメディカル株式会社 074 固定釘 (1) 平面型 ¥16,800
20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＴＹＵＮ－５０－ＤＪ５０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117015 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 ＳＢＲ－３５－ＧＭＡＸＳ３０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117046
20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー ＥＸ－Ｓ－０３５－１５００ 4543043069628 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
ＥＸ－Ａ－０３２－１５００ 4543043069543
ＥＸ－Ａ－０３５－１５００ 4543043069550
ＥＸ－ＡＴ－０３５－１５００ 4543043069604
ＥＸ－Ａ－０３５－８００ 4543043069574
ＥＸＨ－Ａ－０３５－１５００ 4543043069642 ＥＸ－ＡＫ－０３５－１５００ 4543043069598
ＥＸＨ－Ａ－０３５－８００ 4543043074950
ＥＸ－Ａ－０３５－１０００ 4543043076817
ＥＸ－Ｓ－０３５－８００ 4543043076848
ＥＸＨ－Ａ－０３５－１０００ 4543043076886
20500BZZ00192000 Ａｎｇｉｏｓｔａｒカテーテル ＩＭＡ－ＳＡ５ 4543043117008 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
20700BZY00365000 ディスポーザブルドレナージカテーテルセット 別表１２のとおり スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880
20700BZY00365000 別表１３のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 ¥5,710
20700BZY00365000 ＧＰＳ－０８２５ＨＪ 4560113564470 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型
¥4,520
ＧＰＳ－０８３８ＨＪ 4560113564487
20700BZY00365000 別表１４のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
¥5,600
20700BZY00365000 別表１５のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(4) 穿刺針
¥1,880 20700BZY01292000 エクリス人工肩関節 ＰＥ ボーンプラグ 径 ３８ｍm／８ｍｍ 4589556322775 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品
¥20,400 ＰＥ ボーンプラグ 径 ２４ｍm／６ｍｍ 4589556322782
20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ＦＷＧ１８１８－３ＴＨ 4547319286917 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000
20900BZY00865000 ディスポーザブル ＰＴＣＤ キット ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ 4560113564432 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽ
なし
¥2,100
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ 4560113564425
20900BZY00865000 ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ 4560113564432 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ 4560113564425
20900BZY00865000 ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ 4560113564432 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ 4560113564425
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
20900BZY00865000 ディスポーザブル ＰＴＣＤ キット ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ 4560113564432 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 ¥5,710
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ 4560113564425
20900BZY00865000 ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ 4560113564432 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
¥5,600
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ 4560113564425
20900BZY00865000 ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ 4560113564432 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし
¥2,100
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ 4560113564425
20900BZY00865000 ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ 4560113564432 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ 4560113564425
20900BZY00865000 ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ 4560113564432 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(4) 穿刺針
¥1,880
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ 4560113564425
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043111256 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
4544043111263 4544043111232 4544043111249 21100BZY00227000 ツインジェクターＥＺ Ⅱ ツインジェクターＥＺⅡ用付属品カートリッジアダプ
ター
4987464500382 ＪＣＲファーマ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型 ¥15
ツインジェクターＥＺⅡ用付属品カートリッジアダプ ターセットＡ
4987464500399 ツインジェクターＥＺⅡ用付属品カートリッジアダプ
ターセットＢ
4987464500405
21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037940 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450
21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037940 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450
21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037940 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450
21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494279364 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800 4987494279371
21200BZZ00459000 ナデシコ 4987494279364 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000
4987494279371
21300BZY00170000 ＶＥＫＴＯＲ 人工股関節システム 別表１６のとおり 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
¥314,000
21300BZY00170000 コバルトクロムボール 4051308007518 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥87,600 4051308007525
4051308007532 4051308007549 4051308004920
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 21300BZY00170000 ＶＥＫＴＯＲ 人工股関節システム コバルトクロムボール 4051308004937 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥87,600 4051308004944
4051308004869 4051308004883 4051308004876
21300BZY00170000 別表１７のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
¥113,000
21300BZY00170000 別表１８のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿
骨ﾈｯｸ
¥96,000 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043111287 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600
4544043111294 4544043111300 4544043111317 4544043111324 4544043111331 4544043111348 4544043111355 4544043111362 4544043111379 4544043111386 4544043111393 4544043111409 4544043111416 4544043111423 4544043111430 4544043111447 4544043111454 4544043111461
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043111270 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000
21500BZY00061000 ヨストラ開心術用カテーテルＮ 大動脈パーフュージョンカニューラ 4037691241210 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ ﾚ ｱ ｼﾝｸﾞﾙ標準
¥4,650 4037691241319
21500BZY00061000 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー
ラ
4037691053400 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化
¥7,000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 21500BZY00061000 ヨストラ開心術用カテーテルＮ 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー
ラ
4037691232706 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化
¥7,000 4037691233017
4037691233666 補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル 4037691241968
21500BZY00061000 補強ワイヤー入り静脈２段脱血カテーテル 4037691076386 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｴ 2段強化
¥8,470
21500BZY00061000 左室ベントカテーテル 4037691085135 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ
ｱ 一般型
¥3,450 4037691085128
21500BZY00061000 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー
ラ
4037691089539 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化
¥7,000 4037691089546
4037691232560 4037691232584 4037691232607 4037691183169 4037691183176 4037691232942 4037691232973 補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル 4037691241944 4037691241579
21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ａ８３Ｒ３） 0643169859241 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200
21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ａ８３Ｒ３） 0643169859241 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300
21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155035723 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
21500BZZ00396000 ＪＭＳ人工心肺回路Ｎ ＪＭＳ人工心肺回路Ｎ 4987494279302 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200
21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377242 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156362619 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800 21700BZY00215000 ＡＲＲ－Ｔｉｔａｎ 人工股関節システム アセタブラーリコンストラクションリング Φ４４ｍｍ 4051308004845 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｱ 標準型
¥131,000 アセタブラーリコンストラクションリング Φ４６ｍｍ 4051308004852
アセタブラーリコンストラクションリング Φ４８ｍｍ 4051308007341 アセタブラーリコンストラクションリング Φ５０ｍｍ 4051308007358 アセタブラーリコンストラクションリング Φ５２ｍｍ 4051308007365 アセタブラーリコンストラクションリング Φ５４ｍｍ 4051308007372
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 21700BZY00215000 ＡＲＲ－Ｔｉｔａｎ 人工股関節システム アセタブラーリコンストラクションリング Φ５６ｍｍ 4051308008041 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｱ 標準型
¥131,000 アセタブラーリコンストラクションリング Φ５８ｍｍ 4051308007389
アセタブラーリコンストラクションリング Φ６０ｍｍ 4051308007396 アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ４４ｍｍ
4051308007419 アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ４６ｍｍ
4051308007426 アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ４８ｍｍ
4051308007433 アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ５０ｍｍ
4051308007440 アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ５２ｍｍ
4051308007457 アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ５４ｍｍ
4051308007464 アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ５６ｍｍ
4051308007471 アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ５８ｍｍ
4051308007488 アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ６０ｍｍ
4051308007495
21700BZY00215000 ベクターカップオープン型 Φ２８×４４ｍｍ 4051308007235 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｱ 標準型
¥49,500 ベクターカップオープン型 Φ２８×４６ｍｍ 4051308007242
ベクターカップオープン型 Φ２８×４８ｍｍ 4051308007259 ベクターカップオープン型 Φ２８×５０ｍｍ 4051308007266 ベクターカップオープン型 Φ２８×５２ｍｍ 4051308007273 ベクターカップオープン型 Φ２８×５４ｍｍ 4051308007280 ベクターカップオープン型 Φ２８×５６ｍｍ 4051308007297 ベクターカップオープン型 Φ２８×５８ｍｍ 4051308007303 ベクターカップオープン型 Φ２８×６０ｍｍ 4051308007310 ベクターカップオープン型 Φ３２×４８ｍｍ 4051308007167 ベクターカップオープン型 Φ３２×５０ｍｍ 4051308007174 ベクターカップオープン型 Φ３２×５２ｍｍ 4051308007181 ベクターカップオープン型 Φ３２×５４ｍｍ 4051308007198 ベクターカップオープン型 Φ３２×５６ｍｍ 4051308007204 ベクターカップオープン型 Φ３２×５８ｍｍ 4051308007211
21700BZY00215000 スポンジオサ スクリュー Φ６．５×２０ｍｍ 4051308012147 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)
¥12,300 スポンジオサ スクリュー Φ６．５×２５ｍｍ 4051308012154
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×３０ｍｍ 4051308012161
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 21700BZY00215000 ＡＲＲ－Ｔｉｔａｎ 人工股関節システム スポンジオサ スクリュー Φ６．５×３５ｍｍ 4051308012178 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)
¥12,300 スポンジオサ スクリュー Φ６．５×４０ｍｍ 4051308012185
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×４５ｍｍ 4051308012192 スポンジオサ スクリュー Φ６．５×５０ｍｍ 4051308012208 スポンジオサ スクリュー Φ６．５×５５ｍｍ 4051308012215 スポンジオサ スクリュー Φ６．５×６０ｍｍ 4051308012222
21700BZY00231000 ミュラー人工股関節ステム ミュラーストレートステム スタンダード 4051308005101 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿 骨ｽﾃﾑ(間接固定型)
¥183,000 4051308005118
4051308005125 4051308005132 4051308005149 4051308005156
21700BZY00231000 ミュラーストレートステム スタンダード 4051308005101 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿
骨ﾈｯｸ
¥96,000 4051308005118
4051308005125 4051308005132 4051308005149 4051308005156
21700BZZ00138000 マイクロカテーテル ＬＩＧＨＴＨＯＵＳＥ 4545428035167 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
21700BZZ00138000 ＬＩＧＨＴＨＯＵＳＥ 4545428036607 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥55,400 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892058714 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000 4987892058950
4987892059070 4987892059216 4987892059230 4987892059254 4987892059278 4987892059292 4987892059315 4987892059353
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892059391 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000 4987892059339
4987892059537
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892059414 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補
助呼吸型 ① 一般用
¥144,000
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892059315 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
¥68,600 4987892059414
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892058714 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000
4987892058950 4987892059070 4987892059216 4987892059230 4987892059254 4987892059278 4987892059292 4987892059315 4987892059353 4987892059391 4987892059339 4987892059537
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892059414 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥70,900
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892059391 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892058714 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200
4987892058950 4987892059032 4987892059230 4987892059254 4987892059278
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892059056 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800
4987892059254
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892058974 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892058714 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500 4987892058950
4987892059070 4987892059216 4987892059230 4987892059254 4987892059278 4987892059292 4987892059353 4987892059391 4987892059339 4987892059537
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892058714 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400
4987892058950 4987892059070 4987892059216 4987892059230 4987892059254 4987892059278 4987892059292 4987892059315 4987892059353 4987892059391 4987892059339 4987892059537
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892058950 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740 4987892059353
4987892059391 4987892059339 4987892059537
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892059070 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300 4987892059216
4987892059230 4987892059254 4987892059278 4987892059292 4987892059315 4987892059353 4987892059391 4987892059339 4987892059537
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892059391 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892058714 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170
4987892059070 4987892059216 4987892059230 4987892059254 4987892059278 4987892059292 4987892059315 4987892059353 4987892059391 4987892059339 4987892059537
21800BZZ10062000 スーパーフィクソーブ ＭＸ３０ スーパーフィクソーブ ＭＸ３０ 4907077851312 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･
顎･顔面･小骨用
¥33,700 4907077851329
4907077851336
21800BZZ10084000 ＨＡＩネイルシステム 別表１９のとおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥152,000
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521707316 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
0884521707323
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521707330 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
0884521707347 0884521713041
22000BZX01363000 マイクロカテーテル 1 エストリーム２．０ ＥＳＴ１０５Ｓ２－ＩＧＴ 4560249951410 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
22000BZX01455000 ミチビキ ＭＰ－Ｓ１８１１ 4543043117091 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
ＭＰ－Ｓ１８１３ 4543043117107
ＭＰ－Ｓ１８１５ 4543043117114
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494279098 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥130,000
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494278114 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200
4987494278800
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494279111 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494279098 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494279111 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494279098 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494279098 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494275991 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000 4987494278862
4987494278893 4987494279074 4987494279159 4987494279357
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494278756 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
¥126,000
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494278893 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000
4987494279074 4987494279081 4987494279357 4987494279791
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494271085 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000
4987494275991 4987494276301
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494276318 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000
4987494278756 4987494278862 4987494278893 4987494279074 4987494279081 4987494279159 4987494279357 4987494279791
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494042371 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥70,900
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494270804 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200
4987494278961
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494271085 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200
4987494276301 4987494276318 4987494278893 4987494279074 4987494279357
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494278817 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276301 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,000 4987494276318
4987494278893 4987494279074
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494275991 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500 4987494278756
4987494278862 4987494278893 4987494279074 4987494279159 4987494279357
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494279791 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494270804 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
¥10,800 4987494278961
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494275991 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400
4987494278756 4987494278817 4987494278862 4987494278893 4987494278961 4987494279074 4987494279159 4987494279357 4987494279791
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494278862 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740 4987494279081
4987494279159
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494278756 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300 4987494278862
4987494279074 4987494279081 4987494279159 4987494279357 4987494279791
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494270804 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300
4987494278961
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494271085 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170
4987494276301 4987494276318 4987494278756 4987494278862
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494278893 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170
4987494279074 4987494279081 4987494279159 4987494279357 4987494279791
221ADBZX00077000 フルーテッド ラウンド スパイラル ドレーン ２４９０２ スマートドレーン ベンダブル針付 １０Ｆｒ 4547231127893 泉工医科貿易株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型
¥5,050 ２４９０５ スマートドレーン ベンダブル針付 １２Ｆｒ 4547231127916
２４９０３ スマートドレーン ベンダブル針付 １５Ｆｒ 4547231127930 ２４９０４ スマートドレーン ベンダブル針付 １９Ｆｒ 4547231127954
22200BZX00811000 アパセラム－Ｌ４ Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１４－１０Ｚ 4582428446937 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000 Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１５－１２Ｚ 4582428446944
Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１６－１３Ｚ 4582428446951 Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１７－１３．５Ｚ 4582428446968 Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１８－１４Ｚ 4582428446975 Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１９－１５Ｚ 4582428446982 Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２０－１２Ｄ７０ 4582428446999 Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２１－１２Ｄ８０ 4582428447002 Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２２－１２Ｄ９０ 4582428447019 Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２３－１５Ｄ７０ 4582428447026 Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２４－１５Ｄ８０ 4582428447033 Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２５－１５Ｄ９０ 4582428447040 Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２６－１８Ｄ７０ 4582428447057 Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２７－１８Ｄ８０ 4582428447064 Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２８－１８Ｄ９０ 4582428447071 Ｌ４－０５０－ＡＴ－２２８－１２８ 4582428447088 Ｌ４－０５０－ＡＴ－２２９－１５８ 4582428447095 Ｌ４－０５０－ＡＴ－２３０－１８８ 4582428447101 Ｌ４－０５０－ＡＴ－２３１－２０８ 4582428447118
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4544753105378 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4544753105422 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000 4544753105439
4544753105507
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4544753105323 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補
助呼吸型 ① 一般用
¥144,000 4544753102704
4544753102711 4544753102797
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753105378 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
¥49,400
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753102704 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000
4544753102711
22300BZX00049000 別表２０のとおり 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥130,000
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路 4544753103114 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性
なし
¥39,700
22300BZX00049000 別表２１のとおり 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200
22300BZX00049000 別表２２のとおり 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753105255 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800
4544753105491 4544753103121 4544753103145 4544753103176 4544753103305 4544753103343 4544753103411 4544753103473 4544753103565 4544753103572 4544753105675
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753105453 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥9,670
4544753102711
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753102926 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,000 4544753103374
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753105323 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500 4544753102704
4544753102711 4544753102797
22300BZX00049000 別表２３のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
¥10,800
22300BZX00049000 別表２４のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400
22300BZX00049000 別表２５のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測
定用セル
4544753105316 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300 4544753105323
4544753105378 4544753102704 4544753102711 4544753102766 4544753102773 4544753102780 4544753102797 4544753103329 4544753103336 4544753103343 4544753104296 4544753104845 4544753105507
22300BZX00049000 別表２６のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300
22300BZX00049000 別表２７のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170
22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ４ＤＥ０５ＨＵ５／５ｉＥＣ 4543043117060 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ① 標準型
¥61,000
22300BZX00197000 ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー システム 別表２８のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝ ｶｰ
¥34,500
22300BZX00223000 ストラータ ２ シャントシステム ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン ト）レギュラー
0643169797574 日本メドトロニック株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥20,700 ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）スモール
0643169797536
22300BZX00223000 ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）レギュラー
0643169797574 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式
¥179,000 ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）スモール
0643169797536
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22300BZX00223000 ストラータ ２ シャントシステム ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）レギュラー
0643169797574 日本メドトロニック株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型
¥30,600 ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）スモール
0643169797536
22300BZX00223000 ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）レギュラー
0643169797574 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ
¥7,690 ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）スモール
0643169797536
22300BZX00223000 ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）レギュラー
0643169797574 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊 機能
¥65,900 ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）スモール
0643169797536
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 別表２９のとおり 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補
助呼吸型 ① 一般用
¥144,000
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753104593 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
¥68,600
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753090780 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
¥49,400
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753104555 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000
4544753103794 4544753103855 4544753103909 4544753103916 4544753103923 4544753103930 4544753104036 4544753104265 4544753104548
22300BZX00251000 別表３０のとおり 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753104555 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥70,900 4544753104593
4544753104647 4544753103886 4544753103893 4544753103909 4544753103916 4544753103923 4544753103930 4544753104029
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753104036 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥70,900 4544753104197
4544753104548
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護回路 4544753104784 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753104715 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753103954 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800
4544753103992 4544753104043 4544753104050 4544753104081 4544753104098 4544753104142 4544753104159 4544753104180 4544753104234 4544753104722 4544753104739 4544753104746 4544753104760
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753104609 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥9,670
4544753104616 4544753104623 4544753104630 4544753104029 4544753104777
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753104715 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,000
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753103817 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500 4544753103824
4544753103831 4544753103848
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753103855 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500 4544753103862
4544753104005 4544753104012 4544753104715
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753104562 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400
4544753104609 4544753104616 4544753104623 4544753104630 4544753103817 4544753103824 4544753103855 4544753103862 4544753104012 4544753104043 4544753104234 4544753104715 4544753104722 4544753104760 4544753104777
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753090780 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740 4544753104562
4544753104005 4544753104715 4544753104777
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753104562 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
\12,300 4544753104593
4544753104647 4544753103794
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753103800 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
\12,300 4544753103817
4544753103831 4544753103848 4544753103855 4544753103862 4544753103916 4544753103923 4544753103930 4544753104005 4544753104012 4544753104166 4544753104197 4544753104548 4544753104777
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器 4544753104227 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300
4544753104234 4544753104784
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753103794 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170
4544753103800 4544753103817 4544753103824 4544753103855 4544753103862 4544753103985 4544753104005 4544753104067 4544753104074
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺 4544753099325 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺 4544753099349 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補
助呼吸型 ① 一般用
¥144,000
