平成31年度人生の最終段階についてアドバンス・ケア・プランニングを推進する人材育成のための研修会

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2018 年度（後期）指定公募「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」完了報告書. 「平成31年度人生の最終段階についてアドバンス・ケア・プランニングを推進する人材育成のための研修会」. 申請者：富田亮所属機関：常滑市民病院提出年月日： 2020 年 2 月 25 日. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(2) 【開催概要】開催日時： 2019 年 11 月 17 日（日） 9：00～17：00 開催場所：半田市医師会健康管理センター 4 階大会議室参加人数： 109 名（参加者内訳） ○受講者：82 名内訳）医師：1 名、研修医：5 名、看護師：57 名、ＭＳＷ：2 名、介護支援専門員：2 名、介護福祉士：1 名、ケアマネージャー：1 名、作業療法士：5 名、薬剤師：1 名、理学療法士：6 名、臨床心理士：1 名〇講師：12 名内訳）医師：2 名、非常勤講師（大学）：1 名、看護師：6 名、言語聴覚士：1 名ＭＳＷ：1 名、診療放射線技師：1 名〇ファシリテーター：15 名内訳）医師：4 名、看護師：8 名、ＭＳＷ：2 名、理学療法士：1 名【行動目標】目標 1 ：患者や代弁者の意思決定を困難にさせている要素を列挙できる。目標 2 ：本人にとっての最善を選択するためのプロセスについて説明することができる。目標 3 ：本人の病状認識を確かめた上、将来もしくは現時点でのケア計画について話し合いを適切に開始できる。目標 4 ：人生の最終段階における本人や代弁者の、気がかりや不安、支えになっていることや大切にしていること、治療や療養場所の選好を適切に引き出し、ケア計画に反映することができる。目標 5 ：患者・家族・ケアに関わる人々の意見を調整し、合意形成を支援することができる。【研修会修了後の効果、今後の継続性について】研修を企画・運営した側、受講した側、共に人生の最終段階について患者、家族を支援する際の、倫理的判断能力やコミュニケーションスキルを向上させることができた。今後も当会において活動を継続していきたい。. １. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(3) 【地元医師会、行政の参加】地元医師会の医師や行政職員には、本研修会の企画及び運営に携わっていただいた。研修会当日は、講師やファシリテーターの役だけでなく、受講者として参加していただいた医師もおり、「顔の見える多職連携研修会」の実現ができた。【受講者感想】 ■ ロールプレイ・ロールプレイは効果的だと思う。・各ロールプレイの目的や方法がわかりづらかった。・ロールプレイの「役になりきる」時間は短くてよい。「役の設定を考える」時間にした方が分かりやすい。・ロールプレイが多く、あっという間にすぎた。ただ、何を話すか、７分考えるのは少し長い気がした。これからも学んでいかないと身につかないと思った。・ロールプレイ後、参加者に発表してもらった意見に対して講師は反応を返した方がよいと思う。（やってくれている方もいましたが）・ロールプレイ後の振り返りを多く時間をとってほしかった。（自己の振り返りや他者がどのように話したかも聞きたかった）・参加者の意見を聞いて講師の方々が意見に対し、どのように思うかや追加した意見などを聞き参考にしたかった。 ■ その他・他施設、多職種の方とたくさん話しができ、楽しい講習会だった。・講義の中でｅーラーニングの復習が多くあったので、より理解が深まった。・自分の家族を看取った経験もふりかえりながら、本人の意思を確認したり、代弁者の決定や裁量権をたずねることはとても大切だと思った。・相談を受ける側は、選択肢を説明したり、メリット、デメリットなどを説明出来る知識が必要だと感じた。・継続学習の場として透析患者のＡＣＰについて考える会があればよいと思った。【ファシリテーター感想】・落ち着いて話が出来ればよかった。・ロールプレイングをしながらファシリテーターをするのは難しかった。事前準備をもっとしっかりやった方がよかった。・グループ内の振り返りがあると、より多くのことを学べると思った。・なるべく時間を短縮できる所は短縮して、振り返りに多くの時間をとった方がいい。２. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(4) ・介護士の方は、仕事上多くの情報を持っているので、介護士の参加もお願いしたい。・反復と沈黙の講義の時にフィードバックがなかった。・受講した後のフォローで、一度受講した人がもう一度受講できるようにして欲しい。何回でも受講したい。・振り返りが単純に反省会になりやすいので、ファシリテーターの方は、導いて欲しい。・受講時に使用した資料だが、６コマでは見え難いため４コマがいい。以上. ３. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(5) 2019年11月17日研修会写真 ①研修会開催場所（半田市医師会健康管理センター）. ②研修会開催場所（正面出入口）. ③研修会開催場所（正面出入口）. ④研修会開催場所（正面出入口設置看板）. ⑤研修会会場（受付）. ⑥研修会会場（受付）. 4 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(6) 2019年11月17日研修会写真 ①研修会風景. ②研修会風景. ③研修会風景. ④研修会風景. ⑤研修会風景. ⑥研修会風景. 5 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(7) 2019年11月17日研修会写真 ①研修会風景（修了証授与）. ②研修会風景（修了証授与）. ③研修会風景（修了証授与）. ④研修会風景（修了証授与）. ⑤研修会風景（講評）. ⑥研修会風景（常滑市民病院スタッフ一同）. 6 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(8) 人材育成研修会（令和元年11月17日開催）アンケート集計結果回答数. 79人. / 参加者. 82人. 回答率. 医師. 歯科医師. 薬剤師. 看護師. 96.3%. 理学療法士作業療法士. 5人. 1人. 1人. 55人. 6人. 5人. 6.3%. 1.3%. 1.3%. 69.6%. 7.6%. 6.3%. 言語聴覚士. ソーシャルワーカー. ケアマネジャー. 0人. 2人. 3人. 0人. 1人. 79人. 0.0%. 2.5%. 3.8%. 0.0%. 1.3%. 100.0%. 職種. ケアマネジャー,. その他. 未記入. 職種について. 3.8% ソーシャルワーカー,2.5%. 医師, 6.3% 歯科医師, 1.3%. 作業療法士, 6.3%. 薬剤師, 1.3%. 理学療法士, 7.6%. 合計. 医師歯科医師薬剤師看護師理学療法士作業療法士ソーシャルワーカーケアマネジャー. 看護師, 69.6%. 年齢割合. 20歳代. 30歳代. 40歳代. 50歳代. 60歳以上. 未記入. 合計. 13人. 19人. 26人. 20人. 1人. 0人. 79人. 16.5%. 24.1%. 32.9%. 25.3%. 1.3%. 0.0%. 100.0%. 年. 齢. 60歳以上, 1.3%. 20歳代, 16.5%. 50歳代, 25.3%. 20歳代 30歳代 40歳代. 30歳代, 24.1%. 50歳代 60歳以上. 40歳代, 32.9%. 7 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(9) 性別割合. 男性. 女性. 未記入. 合計. 17人. 62人. 0人. 79人. 21.5%. 78.5%. 0.0%. 100.0%. 性. 別. 未記入, 0.0%. 男性, 21.5% 男性女性未記入. 女性, 78.5%. 本研修会の参加理由（複数回答可）. ACPに興. ACPの必要スキルを磨仕事で活用薦められた. 味・関心が性を感じて. 36. 41. きたい. 32. したい. 40. から. その他. 35. 0. 参加理由 50 40 30 20 10 0. 36. 41. 40. 32. 35. 0. 8 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(10) 同僚. 誰に薦められましたか割合. 勤務先. 連携機関. その他. 未記載. 合計. 6人. 29人. 2人. 3人. 1人. 41. 14.6%. 70.7%. 4.9%. 7.3%. 2.4%. 100%. 誰に薦められましたか未記載, 2.4%. その他, 7.3%. 同僚, 14.6%. 同僚. 連携機関, 4.9%. 勤務先. 連携機関その他未記載勤務先, 70.7%. その他：上司（２名）、常滑市民病院富田医師（１名）あまり理解十分理解理解できなできなかっ理解できた普通講義内容は理解できたかったたできましたか 21人 46人 11人 0人 0人割合. 26.6%. 58.2%. 13.9%. 0.0%. 0.0%. 未記入. 合計. 1人. 79人. 1.3%. 100.0%. 講義内容は理解できましたか. 未記入, 1.3%. 普通, 13.9%. 十分理解. できた, 26.6%. 十分理解できた理解できた普通あまり理解できなかった. 理解できた, 58.2%. 9. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(11) 必要な事だある程度は必積極的に関. 『もしもの時を考える』関わりにつ. と思う. 71人. いて、どのように思われますか。（複数回答可）. 要だと思う. 4人. チームなら. よくわから. できそう. ない. 12人. わりたい. できることから. 24人難しい. 2人. 18人. 28人あまり必要だと思わな. まずは自分病院全体の取が考えていり組みとしたきたい. い. 必要ではない. その他. 10人. 0人. 0人. 16人. 0人. 『もしもの時を考える』関わりについて、どのように思われま 80人 70人 60人 50人 40人 30人 20人 10人 0人. すか。. 71人. 4人. 24人 28人. 10人 16人 12人. 2人. 18人. 0人. 0人. 0人. その他：患者自身やご家族が、人生最後の時をどう過ごすかを関わる人全員で考えるのはとても大切だが、それを十分に行うコミュニケーション技術が必要だと思いました。. 自施設でACP推進を行うとき、何が必要だと思いますか。（複数回答可）. 継続した学. 職員への周. 住民への. 習の場. 知. ACP周知活. 明確な指示（病院. 個人の努力. 51人. 方針決定など）. 22人. 61人. 10人. 34人. コミュニケーション. 45人. 活動する組織（委員会、チームなど）. 地域支援者と. 協力体制. 42人. 40人. の共働. 14人. その他. 1人. 自施設でACP推進を行うとき、何が必要だと思いますか 70人 60人 50人 40人 30人 20人 10人 0人. 51人. 61人 34人. 42人. 45人. 40人 14人. 22人. 10人. 1人. その他：ＡＣＰに関わる面談をするとコスト定算できる制度があると、施設として取り込んでいいと思う。. 10. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(12) 令和元年度『人生の最終段階についてアドバンス･ケア･プランニングを推進する人材育成のための研修会』アンケート今後の活動の参考にさせていただきますので、お手数ですが、アンケートにご協力ください。 ◆職種 □医師 □薬剤師 □SW □救急救命士 □生活支援コーディネーター ◆年齢 □20 歳代 ◆性別 □男性. □30 歳代. □看護師 □PT □OT □ケアマネジャー（基礎資格： □その他（. □40 歳代. □50 歳代. □ST ））. □60 歳以上. □女性. ◆本研修会の参加理由を教えてください。（複数回答可） □ACP に関心・興味がある □ACP の必要性を感じて □スキルを磨きたい □仕事で活用したい □すすめられたから →すすめられた相手は誰ですか □同僚 □勤務先 □連携機関 □その他（ □その他（. ））. ◆講義内容は理解できましたか。 □十分理解できた □理解できた □普通 □あまり理解できなかった □理解できなかったどのような点か具体的に教えてください. 11 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団による.

(13) ◆『もしもの時を考える』関わりについて、どのように思われますか。（複数回答可） □必要なことだと思う □ある程度は必要だと思う □積極的に関わりたい □できることから □まずは自分が考えていきたい □病院全体の取り組みとしたい □チームならできそう □よくわからない □難しい □あまり必要だと思わない □必要でない □その他. ◆自施設で ACP 推進を行うとき、何が必要だと思いますか。（複数回答可） □継続した学習の場 □職員への周知 □住民への ACP 周知活動 □活動する組織（委員会、チームなど） □協力体制 □地域支援者との共働 □明確な指示（病院方針決定など）□個人の努力 □コミュニケーション能力 □その他. ◆本日の企画について、お気づきの点やご意見等があればご記入ください。. ご協力ありがとうございました。 12 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団による.

(14) 令和元年度. 人生の最終段階についてアドバンス・ケア・プランニングを推進する人材育成のための研修会. ■ 主催知多半島においてアドバンス・ケア・プランニングとエンド・オブ・ライフ・ディスカッションを推進する会 ■ 助成公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 13.

(15) 令和元年度. 人生の最終段階についてアドバンス・ケア・プランニングを推進する人材育成のための研修会. ■ 主催知多半島においてアドバンス・ケア・プランニングとエンド・オブ・ライフ・ディスカッションを推進する会. ■ 助成公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 14.

(16) 令和元年度人生の最終段階についてアドバンス・ケア・プランニングを推進する人材育成のための研修会. 日時：令和元年 11 月 17 日（日） 9:00～17:00 場所：半田市医師会健康管理センター 4 階大会議室. ■ 主催. 知多半島においてアドバンス・ケア・プランニングとエンド・オブ・ライフ・ディスカッションを推進する会. ■ 助成. 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団.

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(18) 令和元年度人生の最終段階においてアドバンス・ケア・プランニングを推進する人材育成のための研修会. タイムスケジュール令和元年11月17日（日） 9：00～17：00 半田市医師会健康管理センター 4階大会議室. 開始. 終了. 時間番号. 講義名. 主旨・構成内容. 講師（敬称略）. 8:40. 9:00. 20. 開場. 9:00. 9:05. 5. イントロダクション・挨拶・アイスブレイク. 9:05. 9:45. 40. ①. 講義前半. 9:45. 10:05. 20. ②. ロールプレイ（コミュニケーション1）. 10:05. 10:35. 30. ③. ワーク（コミュニケーション2）. 10:35. 10:50. 15. 10:50. 11:30. 40. ④. ロールプレイ（ACP①）. もしものときについて、話し合いを始める. 11:30. 12:00. 30. ⑤. ロールプレイ（ACP②）. 代弁者を選定する. 12:00. 13:00. 60. 13:00. 13:40. 40. ⑥. ロールプレイ（ACP③）. 療養生活での不安、疑問、大切なことを尋ねる. 中京病院看護師酒井幸子. 13:40. 14:15. 35. ⑦. ロールプレイ（ACP④）. 治療の選好、最善の選択、代弁者の裁量権を尋ねる. 知多厚生病院看護師田中美穂. 14:15. 15:00. 45. ⑧. ロールプレイ（ACP⑤）. 代弁者と、患者の治療の開始・差し控え・終了について話し合う. 公立西知多総合病院 MSW 石橋義宏. 15:00. 15:15. 15. 15:15. 15:55. 40. ⑨. ロールプレイ（コミュニケーション3）. コミュニケーションの基礎（問いかけ・自分のコミュニケーションを俯瞰）. 15:55. 16:40. 45. ⑩. スモール・グループ・ディスカッション. 多職種で意見が対立した場合の価値観コミュニケーションを学ぶ. 16:40. 16:55. 15. ⑪. 講義後半. 患者の意思を繋ぐ（この講義は、事前学習していただいたE-ラーニングの復習です）. 訪問看護ステーションソレイユ看護師内田恵美. 16:55. 17:00. 5. まとめ等修了式. 修了証授与. 常滑市民病院医師富田亮. 常滑市民病院医師富田亮ｱﾄﾞﾊﾞﾝｽ・ｹｱ・ﾌﾟﾗﾝﾆﾝｸﾞ、法律、合意形成の根拠、臨床倫理（この講義は、事前学習していただいたE-ラーニングの復習です）。. コミュニケーションの基礎（反復と沈黙）. 不安や大切なことをキャッチ. 知多厚生病院医師冨本茂裕常滑市民病院看護師原田博子常滑市民病院看護師羽田野令子. 休憩. 訪問看護ステーションよってって言語聴覚士増田まどか常滑市民病院看護師三浦赤実. 昼休憩. 休憩. ■ 主催：知多半島において、アドバンス・ケア・プランニングとエンド・オブ・ライフ・ディスカッションを推進する会 ■ 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 日本福祉大学非常勤講師岡久美子半田市立半田病院診療放射線技師桑山朋巳.

(19) 平成26／27年度⼈⽣の最終段階における医療に関する医療体制整備等事業. ⾏動⽬標.   . . . ©2014-2015 NCGG. 【北海道】医療法人財団老蘇会静明館診療所. 平成26年度参加医療機関（１０か所）. ⽬標１︓患者や代弁者の意思決定を困難にさせている要素を列挙できる。⽬標２︓本⼈にとっての最善を選択するためのプロセスについて説明することができる。⽬標３︓本⼈の病状認識を確かめた上、将来もしくは現時点でのケア計画について話し合いを適切に開始できる。⽬標４︓⼈⽣の最終段階における本⼈や代弁者の、気がかりや不安、⽀えになっていることや⼤切にしていること、治療や療養場所の選好を適切に引き出し、ケア計画に反映することができる。⽬標５︓患者・家族・ケアに関わる⼈々の意⾒を調整し、合意形成を⽀援することができる。. 【岩手県】岩手県立二戸病院. 【新潟県】南魚沼市立ゆきぐに大和病院. 【群馬県】公立富岡総合病院. 【長野】諏訪赤十字病院. 【東京都】地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター. 【福井県】オレンジホームケアクリニック. 【東京都】独立行政法人国立病院機構東京都医療センター. 【岐阜県】独立行政法人国立病院機構長良医療センター【熊本県】社会医療法人芳和会くわみず病院. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. 【愛知県】春日井市民病院【徳島県】医療法人凌雲会稲次整形外科病院. 【千葉県】亀田総合病院. 【大阪府】独立行政法人国立循環器病研究センター. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 歴史的変遷. Advance Care Planning(ACP)︓定義. 今後の治療・療養について患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合う⾃発的なプロセス. . – 患者が望めば、家族や友⼈とともに⾏われる – 患者が同意のもと、話し合いの結果が記述され、定期的に⾒直され、ケアにかかわる⼈々の間で共有されることが望ましい – ACPの話し合いは以下の内容を含む • • • •. 【北海道】社会医療法人恵和会西岡病院. 平成27年度参加医療機関（5か所）. アドバンス・ケア・プランニング . 参加医療機関. いずれも、意思表⽰が難しい状態になっても患者の意向を尊重した医療を⾏うことを⽬的としているアドバンス・ディレクティブ. 患者本⼈の気がかりや意向患者の価値観や⽬標病状や予後の理解治療や療養に関する意向や選好、その提供体制. 代理決定者の決定. アドバンス・ケア・プランニング. リビングウィル. http://www.ncpc.org.uk/sites/default/files/AdvanceCarePlanning.pdf. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 書類があっても役⽴たない︖. アドバンス・ケア・プランニング（ACP）. . . 患者ー代弁者ー医療者が、患者の意向や⼤切なことをあらかじめ話し合うプロセスが重要プロセスを共有することで、患者がどう考えているかについて深く理解することができる→複雑な状況に対応可能になる. Advance Care Planning: A Guide for Health and Social Care Staff. National End of Life Care Programme, Web site. Available at: http://www.endoflifecareforadults.nhs.uk/assets/downloads/pubs_Advance_Care_Planning_guide.pdf . Accessed August 9, 2010. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ①－1. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 1.

(20) 代理決定者に関する課題  . 代理決定者の裁量権. 代弁者が役割を知らない代弁者は.  . – 患者が希望していた治療と医療従事者が勧める治療、代弁者の意向が⾷い違う – 患者の想定していたことと実際に起こっていることが異なり、事前意思と代弁者の考える患者の最善利益が異なる – 裁量する余地をあらかじめ尋ねておくことで、代理決定者の苦悩が軽減. – 医学的決定をする準備ができていない – 意思決定の過程がストレスフル – 患者の意向とその理由が不明 . 代弁者⾃⾝の希望・意向・ニーズと患者の意向を区別することの困難さ. 例) こどもである患者の意向を尊重することと、親として⾏うべきことのジレンマ ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. Leeway（余地、裁量権）代理決定のむずかしさ. ©2014-2015 NCGG. 今後のこと. ACPの効⽤ . Education For Implementing End-of-Life Discussion. いつ話し合うか︖. ACPを⾏うと. . 決められたものはない. . 以下の時が話しやすいといわれている. – 患者の⾃⼰コントロール感が⾼まる Morrison, J Am Geriatr Soc. 2005. – 死亡場所との関連（病院死の減少）. – 状態が⽐較的安定している – 判断が差し迫っていない – ⼿術、⼊院など⼤きな疾患の変化を乗り越えた時. Degenholtz, Ann Intern Med. 2004. – 代理決定者ー医師のコミュニケーションが改善 Teno J. JAGS 2007. – より患者の意向が尊重されたケアが実践され、患者と家族の満⾜度が向上し、遺族の不安や抑うつが減少する Detering K, BMJ 2010 ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. 法の役割   . 終末期医療のあり⽅を法によって定めるのは不適切である。とりわけ、点の議論や刑事法の介⼊は無益である。終末期医療の⽀援、その充実のためには、合意形成のための適正なプロセスを踏めるようにすること、そこに法的な役割もある。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 作為と不作為について  . 不作為（例）⼈⼯呼吸器の差し控え作為（例）⼈⼯呼吸器の中⽌. – 不作為は罪に問われないが、作為は罪に問われると考える医療者もいるが、それは違う。 – 不作為も、作為も法的には同列で考えられる。 – 例えば、育児放棄は、不作為でも罪になりうる。 – ⼈⽣の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドラインに従って⾏われた決定であれば、作為的な中⽌も罪に咎められるはずがない。 ©2014-2015 NCGG. ①－2. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 2.

(21) 厚⽣労働省ガイドライン(２００７）による意思決定プロセス. 本⼈の意思の法的証拠、証明⼒ . START. 誰からも抑圧されずに書いた. (１) 患者の意思が確認できる. – ⾃書（遺⾔書、メモ書き） – 代書（公正証書、メモ書き） – 声やビデオ – カルテの記載 . ①家族が患者の意思を推定できる. ②家族が患者の意思を推定できない. ③家族がいない／家族が判断を医療・ケアチームに委ねる. – ⾃分で医療情報を理解 – ⾃分の問題として把握 – ⾃分で選択 – ⾃分の選択内容を伝達 – ⾃分の選択内容に責任. ©2014-2015 NCGG. 患者の選択内容が下記条件を満たす.    . バーナード・ロウの基準を参考に記載 ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 本⼈の推定意思とキャッチする視点＜. 本⼈の意思の3本柱. 過去・延命処置はしたくないと⾔っていた。・⻑年⽣活している施設の⼊居者や職員とのよい関係. 認知症の重度、唾液ですら誤嚥している。胃ろう・点滴をしても誤嚥性肺炎は減らない。. 未来. ・お腹に⽳をあけるのはいや・痛くなくてもいや・施設の職員が来ると嬉しそうな表情をしている. 医学的判断. ・胃ろう、⾃然な看. 取りを選択した場合、住み慣れた施設に帰ることができる。・点滴を選択した場合、療養先の変更が必要になる。. 家族の意向. 少しでも⻑⽣きしてもらいたい。命の⻑さが決まるような決断をしていいのか。. 胃ろうも点滴もせず、住み慣れた施設に帰る ©2014-2015 NCGG. 家族と医療・ケアチームの話し合い：推定意思の尊重・本人にとっての最善. 家族内・家族－チーム間合意. 医療・ケアチーム内で慎重に判断⇒方針決定. 医療・ケアチーム ⇒ 家族情報提供・説明. 家族と医療・ケアチームの話し合い：本人にとっての最善. 医療・ケアチーム内の話し合い（検討）：本人にとっての最善の治療方針. 家族内・家族－チーム間合意. （３）専門家委員会による検討・助言. チーム内合意. Education For Implementing End-of-Life Discussion. Aさん（80歳代・男性）アルツハイマー型認知症と診断。５年ほど前から特別養護⽼⼈ホームで⽣活している。誤嚥性肺炎の治療のため⼊院。抗⽣剤治療で軽快したが、経⼝摂取を再開すると発熱を繰り返す状態。嚥下機能評価では、経⼝摂取困難と判断された。主治医は、⼈⼯栄養法を検討している。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 「患者にとっての最善」を構成しる要素を学ぶ. ＞. 現在. 医療・ケア ⇔ 家族チーム ⇒情報提供・説明 ←推定意思の提供. 「本⼈の推定意思」を事例で学ぶ. – 本⼈の価値観に⼀致 – 本⼈にとって合理的である – 本⼈は、抑うつ・幻覚・妄想等の影響を受けていない. • ⾃分の価値観、信条、⼈⽣の⽬標に照らして. 本人の意思決定に基づき、医療・ケアチームにより医療・ケアの方針決定. 合意不成立. 患者の意思が確認できるとは . 両者合意 ↓ 本人の意思決定. ※ガイドラインは是非を示していないが、全体の趣旨からいって、家族が話し合いに参加できるならするのが望ましいと解される. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 患者が以下のことをできる. 情報提供・説明. 本人と医療・ケアチームの話し合い※. 合意不成立. – ⾃由⼼証主義では、何でも証拠になりうる – ⾃由⼼証主義とは、証拠の証明⼒の評価を裁判官の⾃由な判断に委ねる考え⽅. . 医療・ケア⇒ 本人チーム. 合意不成立（２）患者の意思が確認できない. どれが、本⼈の意思を反映する法的証拠になるだろうか. ©2014-2015 NCGG. 本人の状態と妥当な医療についての専門的検討. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ①－3. 1.. 医学的利益. 2.. 医学的無益. 3.. 患者の持つ選好. 4.. 関係者（主に家族）の持つ選好と感情. 5.. 苦痛の度合い、尊厳の保持. 6.. 患者の背景とナラティヴ. 7.. 利⽤可能な資源とその限界. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 3.

(22) 2.. 医学的無益性︓提案・計画されている医療⾏為が、患者の医学的な状態を改善させないことが科学的根拠をもってわかっている場合、「医学的に無益」と呼ぶ（Bernat JL, 2005）。「医学的無益性が⾼い」と考えられている医療⾏為の例 – ⾝体診察上異常がない患者に対する頭部ＭＲＩ検査 – ステージ４の肺がん患者に対する抗がん剤治療 – 敗⾎症が重症化したために⼼肺停⽌状態となった患者への⼼肺蘇⽣術. . . ©2014-2015 NCGG. 3. 患者の選好︓ 「してほしくない」と「してほしい」. 医学的無益性の査定. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 「してほしくない」 – どんな場合においても、患者には他者からの介⼊を拒否する権利がある。 – ⼀⽅、プロフェッショナルとしては、必要性の⾼いケア介⼊を⾏うことを強く勧めることが望ましい。「してほしい」 – 医療者は、プロフェッショナルとして有害と考えられるケア介⼊を拒否することができる。 – 「医学的に無益」である⾏為の要望については、「患者にとって無益」かどうかについて検討する必要がある。. . . ©2014-2015 NCGG. 5・患者や家族は、「語られないストーリー」を持っている。. 4. 家族の声︓患者の最善利益の査定において家族がもつ⼆つの役割 . . 患者の声を代弁するもの. . – 「患者⾃⾝は、どのようにお考えだと思われます. . か︖」 . Education For Implementing End-of-Life Discussion.  . 患者のことを⼤切に感じ、世話するものと. . しての意向を表現するもの. . “⻑男が東京から実家に戻り同居を開始して３年” “嫁と姑の微妙な関係から和解へ。ただ⼟地の⼈になれていない。” “働かない⽗親。世話はいやじゃない。” “⼀番下の孫は⾼校受験を控えている。” “そんな時に姑が突然の倒れ⼊院” “医師から「どちらに⾏ってもいばらの道だけどどうしますか︖」と宣告される。” “介⼊的で、責任を果たさない遠い親戚たち。”. – 「ご家族としては、どのようなお気持ちでしょうか︖」. そして今ここにいる。 ©2014-2015 NCGG. 6. . Education For Implementing End-of-Life Discussion. 限られた医療資源 • 集中治療室の利⽤ • 循環呼吸状態維持装置など. – 限定される場 • 看取り可能な施設など. 受療者側の限られた資⾦源. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 臨床の倫理原則. 利⽤可能な資源とその限界. – ⾼額かつ限定された医療. . ©2014-2015 NCGG. ビーチャム & チルドレスの４原則 respect for autonomy (⾃律尊重) beneficence (与益. 善⾏）. non-maleficence （無危害） justice (資源配分の公正・公平さ) ©2014-2015 NCGG. ①－4. 臨床倫理３原則（清⽔≒ベルモント・レポート）⼈間尊重与益社会的適切さ. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 4.

(23) ⼈間関係における倫理的姿勢. ⼈それぞれ. 疎遠. 皆⼀緒. の両⽴. 医療者：Ａという治療をしたほうが良い ⇔ 患者P：Aは嫌だ. 皆一緒（同）. 人それぞれ（異）. と. 人それぞれ. 皆一緒. 相手が嫌がっていることを強制はできない. 相手にとってよいと思われるAをしたい. 何故嫌なのだろうか？理解したい. PにとってAは最善だろうか？. Pの生き方からすると Aを嫌がるのは自然だ. PにとってはAは最善ではない. 親密. 相⼿との距離に応じたバランスで、⼆つの⾒⽅・⼆つの姿勢をブレンドバランスの適切さが倫理的適切さの要例）患者︓Aは嫌だと⾔っている ⇔ 医療者︓Ａという治療をしたほうが良いと考えている〈異〉⇒相手が嫌がっていることを強制はできない. 〈同〉⇒相手にとってよいと思われることをしたい. どうしたらよいだろうか︖. になっていく皆一緒人それぞれを取り込んだ ⇒ より質の高い人間尊重の成立. ジレンマは起きて当たり前 ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 医療者の倫理的姿勢＝臨床の倫理原則〔活動の進め⽅〕⼈間尊重︓相⼿は⼈だ-ものではない. – コミュニケーションを通して – ⼈それぞれ ①⾃律尊重(respect for autonomy) – 皆⼀緒ケア的態度、相⼿を理解する、気持・存在を尊重 – ②与益(beneficence) + ③不加害(non-maleficence): 両者を合わせ、相対的に評価 – 物差し皆⼀緒  共通の価値観⼈それぞれ個⼈的価値観. 皆で決める場合状況に向かう姿勢. ＋. 同. 異バランスとってブレンド. 皆で決める場合臨床倫理プロジェクト清水哲郎 27. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 情報共有－合意モデル. ⼈のいのちの⼆重の⾒⽅物語られるいのちbiographical life. 人生身人体がが生生ききるている. 医療は、人生の展開のために土台である生命を整える. 意思決定のプロセス. ⽣物学的（biological）⼀般的価値観による最善の判断 Evidence based. 医療・ケアチーム. 説. 明. 本⼈. 説. 明. 家族. ｜. いのちの物語り的. 生命. （biographical）個々の価値観・⼈⽣の⽣き⽅・事情. 最善についての個別化した判断. 生物学的生命 biological life. 臨床倫理プロジェクト清水哲郎 ©2014-2015 NCGG. 合意を目指す communicatio(n). ↓ 意向（行動・選択について）. 〔社会的視点〕社会的適切さ︓社会的視点でも適切に. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 状況把握. 〔活動の⽬的〕与益: 相⼿の益になるように. – ④正義(justice) 公平・公正 – 社会⾃体が〔⼈それぞれ〕と〔皆⼀緒〕のブレンド – 社会のあり⽅の選択に、何が適切かは相対的. ©2014-2015 NCGG. 29. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ①－5. ©2014-2015 NCGG. 合. 意. 適切な理解を伴う意向の形成 Informed consent. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 5.

(24) 倫理的ジレンマ与益曰・・. 人間尊重曰・・. 「肺炎の治療を十分に行. 「本人が帰ると言っている. えばまた元気になる」. のを尊重するべきだ」. 倫理的ジレンマ • （認知症前の本⼈の意思）VS（認知症後の本⼈の意思） • （家族Aが考える本⼈の最善）VS（家族Bが考える本⼈の最善） • （ケアスタッフAが考える本⼈の最善）VS（ケアスタッフB が考える本⼈の最善） • （本⼈が考える本⼈の最善）VS（ケアスタッフが考える本⼈の最善） • （本⼈が考える本⼈の最善）VS（家族が考える本⼈の最善） • （点滴を嫌がり⾃⼰抜針︓本⼈の選択＝⾃律）VS（点滴で少し延命できる︓与益） • （もう少し⼊院していたい︓本⼈の選択＝⾃律）VS（病院は⽣活の場所ではない︓社会的適切さ）. 肺炎で入院した88才の患者さん。入院後３日目に「もういやだ。家に帰る！」、と怒鳴っている。肺炎の状況はまだ入院が必要。帰宅とするべきか、鎮静や抑制を行って入院継続するべきか・・・？. 無危害曰・・. 社会的適切さ曰・・. 「治療のためとはいえ、抑制. 「この人だけに病棟の看護師を. を行うことは許されない」. 張り付きで担当はできない。」. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. 32. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 倫理的ジレンマの対応 • 患者の(推定）意思を中⼼にすえ、患者にとっての最善を念頭に、医師の独断ではなく、医療ケアチームで検討する。 • まず、どちらも、両⽅とも、満たせる⽅法はないか探る。 • だめなら、どちらかを優先させる。 – ✕ これが正しいのだ – ○ 仕⽅ない、やむを得ない ©2014-2015 NCGG. 33. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ①－6. 6.

(25) 2019/11/12. E‐FIELD. コミュニケーションの基礎. 反復と沈黙. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. 反復と沈黙 . ロールプレイ基礎編. 反復. . – 相⼿のメッセージを⾔語化して返す . . 沈黙. – 相⼿の⼼の準備ができるのを待つ. ©2014-2015 NCGG. . Education For Implementing End-of-Life Discussion. 2⼈ペアになり、患者役と聞き役を決めてください。患者役は、次のスライドのセリフを読み、⼀度は、沈黙のスキルを使⽤して下さい。聞き役は、少しぎこちないコミュニケーションに感じるかもしれませんが、反復のスキルをやりきって下さい。. ©2014-2015 NCGG. 患者役のセリフ１  . . Education For Implementing End-of-Life Discussion. 患者役のセリフ２. 昨⽇、息が苦しくてもうダメかと思いました。私、できる限り⾝体によいことをして、少しでも元気でいられるように頑張ってきたのです。なんで、こんなに早く病気が再発してしまうのですか。もうこんな⾝体になってしまいました。できれば早くお迎えが来ないかなと思います。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. .  . Education For Implementing End-of-Life Discussion. ②－1 ①－7. 周りの⼈は、リハビリして、⽇に⽇によくなって、退院していって、・・・。でも⾃分は、リハビリしたって、治らないからね・・・。毎⽇、ただただ、⾷べて、寝て、出して・・・。邪魔だよね。⼼残りはありません。・・・ただ、私がいないと家内が⼀⼈で⽣きていけないし・・・だから頑張ってきたけど・・・もう・・・. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 1.

(26) 2019/11/12. フィードバック . まとめ. 患者役として、聞き役として、どのように感じましたか。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion.  . 反復は、傾聴の基本となるスキルです。沈黙は、傾聴の基本となるスキルです。時々、聞き役は、沈黙をつらい時間だと感じることがありますが、患者役は、「⾃分の⼼の準備を待ってくれている」ように感じていることも多いものです。. ©2014-2015 NCGG. ②－2. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 2.

(27) 2019/11/12. ⽬的. E‐FIELD. . – 不安・疑問・苦痛・苦しみ・気がかり – ⼤切にしたいこと・価値のあること・⽬標・⽀えにしたいこと・穏やかでいられること. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 不安・疑問不安・疑問苦痛・苦しみ気がかり. ① ©2014-2015 NCGG. . Education For Implementing End-of-Life Discussion. ①. ⼤切にしたいこと価値のあること⽬標⽀えになること穏やかでいられること選ぶことができる. ⽀えとなる関係がある.  . ⼈⽣を振り返る（どこで⽣まれ誰と何をした）. ②. ③. 答えのある苦痛. – ⾝体的苦痛、精神的苦痛、社会的苦痛. 将来に夢をもてる. 答えのない苦痛. – スピリチュアルペイン. ④. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 不安・疑問. Aさんは、この１ヶ⽉で⾷事が⾷べられなくなりました。先週からは、⼀⼈でトイレに⾏くのもやっとになりました。⾜がパンパンに腫れてしまって、これからどうなるのかと不安になります。 Aさんの、気がかり、苦しみは、＠＠です。. ©2014-2015 NCGG. ©2014-2015 NCGG. ⼤切にしたいこと. ① . 以下をキャッチできるアンテナが錆びつかないように、頭を整理する。. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ③－1. 不安・疑問苦痛・苦しみ気がかり. ① ©2014-2015 NCGG. ⼤切にしたいこと. ⼤切にしたいこと価値のあること⽬標⽀えになること穏やかでいられること選ぶことができる. ⽀えとなる関係がある. 将来に夢をもてる. ⼈⽣を振り返る（どこで⽣まれ誰と何をした）. ②. ③. ④. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 1.

(28) 2019/11/12. ②③④（⼈⽣を振り返る） . . 不安・疑問不安・疑問苦痛・苦しみ気がかり. Aさんは、⾔いました。私が⽣まれたのは、⻘森県の五所川原です。18歳の時に上京しました。岩⽊⼭を⾒ると、ふるさとを思い出します。Aさんの娘が⾔いました。おじいさんが笑顔になるのは、カラオケとお酒を飲んでいる時と、孫が遊びに来た時です。 Aさんの⽣まれは、＠＠です。＠＠歳まで、＠＠で過ごしました。Aさんが穏やかになるのは、＠＠です。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ① ©2014-2015 NCGG. ② 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. Education For Implementing End-of-Life Discussion. . . . ©2014-2015 NCGG. . . Education For Implementing End-of-Life Discussion. 将来に夢をもてる. ⼈⽣を振り返る（どこで⽣まれ誰と何をした）. ②. ③. ④. Education For Implementing End-of-Life Discussion. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ②-３（尊厳）. Aさんの家族が⾔いました。お⺟さんは、花が好きでした。庭でいつも花の⼿⼊れをして、春が来るのを楽しみにしていました。庭から⾒える⼭が好きでした。 Aさんにとって、⼼が落ち着く場所は、＠＠です。. ©2014-2015 NCGG. ⽀えとなる関係がある. Aさんは、がんの治療ができなくなり、家で治療をすることになりました。家にいると気持ちが落ち着くからです。そして、もし将来、⼀⼈でトイレに⾏けなくなっても、このまま家で過ごしたいなと思うようになりました。 Aさんが過ごしたい場所は、＠＠です。将来、１⼈でトイレの移動が難しくなったときに過ごしたい場所は＠＠です。. ②-２（⼼が落ち着く環境） . 選ぶことができる. ②-1（療養場所）. 療養場所⼼が落ち着く環境尊厳希望保清役割があるゆだねる栄養. ©2014-2015 NCGG. ⼤切にしたいこと. ⼤切にしたいこと価値のあること⽬標⽀えになること穏やかでいられること. Aさんが⾔いました。⼦育てをしている時が⼀番輝いていました。⼦供が幸せなことが、私にとって⼀番重要なことです。本当の幸せは、その⼈がいることで、他の誰かが喜んでくれること、ということを皆に伝えたい。 Aさんが今まで⽣きてきて⼀番輝いていた頃は、＠＠です。Aさんの⼈⽣にとって重要なことは＠＠です。Aさんが、⼤切な⼈に伝えたいことは＠＠です。. ©2014-2015 NCGG. ③－2. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 2.

(29) 2019/11/12. ②-４（希望） . . ②-５（保清）. Aさんが⾔いました。できれば、もう⼀度、海を⾒に⾏きたい。海を眺めていると、⼤きな何かを感じるんです。 Aさんの今の希望は＠＠です。. . . ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. Aさんが⾔いました。もう⼀⼈でお⾵呂に⼊ることができなくなりました。でも、お⾵呂が好きで、湯船につかりたいなと思います。⼀⼈でトイレにいけなくなったら、家族に迷惑をかけたくない。だからなるべくヘルパーさんにお願いしたい。 Aさんにとって、お⾵呂についての希望は、＠＠です。 Aさんにとって、お⼿洗いについての希望は、＠＠です。. ©2014-2015 NCGG. ②-６（役割がある） . . ②-７（委ねる）. Aさんが⾔いました。もう⼦供や孫に料理を作ることができなくなりました。でも⼤好きな料理を教えることはできます。 Aさんの役割として、＠＠があります。. . . ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ②-８（栄養） . . Aさんが⾔いました。苦労して作った会社なんです。できれば、このまま会社の経営を続けたい。でも、息⼦が⽴派になって、この息⼦なら、きっと会社をうまくやっていけると思えるようになりました。 Aさんができなくなっていくことをお願いする相⼿には、＠＠がいます。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 不安・疑問不安・疑問苦痛・苦しみ気がかり. Aさんが⾔いました。孫が結婚するまで⽣きていたい。だから、⼝から摂れなくなっても胃瘻を作りたい。Bさんの孫が⾔いました。おじいちゃんは、⾷べられなくなっても、胃瘻はつくらないことを希望していました。 Aさんは、⾷べられなくなったら＠＠です。Bさんは、⾷べられなくなったら＠＠です。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ①. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ③－3. ©2014-2015 NCGG. ⼤切にしたいこと. ⼤切にしたいこと価値のあること⽬標⽀えになること穏やかでいられること選ぶことができる. ⽀えとなる関係がある. 将来に夢をもてる. ⼈⽣を振り返る（どこで⽣まれ誰と何をした）. ②. ③. ④. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 3.

(30) 2019/11/12. ③ 1. 2.. ③-1（⽀えとなる関係）. ⽀えとなる関係⽀え⼿への援助の可能性. . . ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. ③-２（⽀え⼿への援助） . . Education For Implementing End-of-Life Discussion. 不安・疑問苦痛・苦しみ気がかり. ① ©2014-2015 NCGG. ④ 1.. . . Education For Implementing End-of-Life Discussion. ⼤切にしたいこと. ⼤切にしたいこと価値のあること⽬標⽀えになること穏やかでいられること選ぶことができる. ⽀えとなる関係がある. 将来に夢をもてる. ⼈⽣を振り返る（どこで⽣まれ誰と何をした）. ②. ③. ④. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ④-1（最期が近くても将来に夢）. もう最期が近いけれども、それでも先に夢がある. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 不安・疑問. Aさんの娘のBさんが⾔いました。こうして私が⺟の看病を続けられるのも、私を⽀えてくれる夫（Cさん）がいるからです。 Aさんにとって⼤切な⼈が、これからもAさんと関わり続けるために、私たちにできることは、＠＠です。. ©2014-2015 NCGG. Aさんは、⾔いました。家族がいると安⼼です。特に孫の顔を⾒ると、こんなに嬉しいことはありません。⽣きていてよかったなと思えます。亡くなった⺟がいつも私のことを守ってくれています。だから、何があってもさびしくありません。 Aさんが、穏やかになれる時は＠＠ときです。Aさんが穏やかになれる時は＠＠とつながりを感じる時です。. Aさんは⾔いました。来年春に孫が結婚するんです。できたら孫の結婚式に出てみたいな、亡くなった⺟は、いつも私の⼼の中で、私のことを⾒守っています。私もこの⼦の⼼の中で、ずっとこれからも⾒守ることができると思うのです。 Aさんがこれからやってみたい夢は＠＠です。Aさんにとって先に逝っている⼤切な⼈は、今、＠＠でAさんを⾒守っていると感じています。. ©2014-2015 NCGG. ③－4. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 4.

(31) 2019/11/12. まとめ . 不安・疑問・気がかり・苦痛・苦しみ、⼤切にしたいこと・価値のあること・⽬標・⽀えとなること・穏やかでいられることを、キャッチできるアンテナが錆びつかないようにすることは重要です。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ③－5. 5.

(32) 2019/11/12. E‐FIELD. ロールプレイ１. もしも、のときについて話し合いを始める ―イントロダクション. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. ⽬的 . 事例１…. ⽣命の危機がある疾患に直⾯している患者・家族と今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合うことができる.  . – アドバンス・ケア・プランニング⾏う – 病状の認識を確かめる – 話し合いを導⼊する ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. Education For Implementing End-of-Life Discussion.  . 82歳男性、⾼⾎圧、⾼脂⾎症、⼼房細動、陳旧性⼼筋梗塞、脳梗塞後遺症で加療中。 10年前に⼼筋梗塞を発症、冠動脈ステントが留置されている。8年前に脳梗塞を発症し、左⽚⿇痺となったが、リハビリで歩⾏可能な状態となった。左半⾝の筋⼒低下は残存している。徐々に全⾝状態が低下し、嚥下機能も低下してきている。先⽉誤嚥性肺炎で⼊院。この1年で2回⽬の⼊院であった。加療され、2週間で退院。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. …事例１  . . 主治医は、今後も肺炎を繰り返す可能性が⾼いと判断。全⾝の動脈硬化も進んでおり、再び脳梗塞、脳出⾎、虚⾎性⼼疾患を発症するリスクが⾼いと考えている。今⽇は退院後初めての外来。今後の治療療養、家庭での⽣活を話し合う⽬的であなたのところに相談に来た。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion.    . 今⽇は退院後の初めての外来です。今後の治療・療養について話し合おうと考えています。どのようなことを話し合いますか︖ 話題をどのように切り出しますか︖. ©2014-2015 NCGG. ④－1. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 1.

(33) 2019/11/12. 概要 . 概要. ⽣命の危機がある疾患に直⾯している患者と今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合うことができる.  . –⼀般的なルール –病状の認識を確かめる –話し合いを導⼊する –代弁者を選定する –療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる –療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる –治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する –代弁者の裁量権について尋ねる ©2014-2015 NCGG.      . Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. ⼀般的なルール…      . . 相⼿の感情に留意. – 表情、視線、しぐさ . 感情に気づいたら、感情への対応を優先する. – これをおろそかにすると、質の⾼いコミュニケーションは難しい • 時には時間の浪費になってしまうことさえある. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. …⼀般的なルール . . Education For Implementing End-of-Life Discussion. 概要. Hope for the best, Prepare for the worst.. . – まず患者・家族の希望や⼤切にしていることを尋ね、探索し、共感し、理解する – そのうえで、今後の病状の変化に備えて、もしもの時についての話を切り出す. . まず経験を尋ねる. .    . – その内容を探索する ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. …⼀般的なルール…. 礼儀正しく、丁寧に患者・家族の防衛機制に応じて侵襲的でないコミュニケーションを表情、動作に留意し空気を読むつらそうな反応や⾔動があったらそこで⽌めるもしよろしければ〜について伺いたいのですがもしも・・・万が⼀・・・. ©2014-2015 NCGG. ⼀般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導⼊する代弁者を選定する療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する代弁者の裁量権について尋ねる. . Education For Implementing End-of-Life Discussion. ④－2. ⼀般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導⼊する代弁者を選定する療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する代弁者の裁量権について尋ねる. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 2.

(34) 2019/11/12. 病状理解を尋ねる  . . 概要. 病状についてどのように説明を受けていらっしゃいますか︖ 今後の治療についてどのように説明を受けていらっしゃいますか︖. . ○○さんの病状についてはカルテを読ませていただいたので、⼤体のことは承知しているのですが、今後のことをご相談するために○○さんが病状をどうとらえていらっしゃるのかを伺いたいと考えています. . ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion.      . ©2014-2015 NCGG. 経験を尋ねて探索する… . 万が⼀の時のことを考えてお聞きするのですが、. . – 前回と同じような状況になった時のことを〜 – 病状のために⾝の回りのことをすることができない状態になった時のことを〜. . もしもの時のことについて、これから相談をしていきたいと思うのですがよろしいでしょうか︖ Education For Implementing End-of-Life Discussion. お⾝内やご友⼈の⽅で、（テレビなどで）重い病で危篤になられた⽅をご覧になった経験はありますか︖. – そのときにどんなことをお感じになりましたか︖それはなぜですか︖詳しく教えてください. – もしよろしければ、詳しく教えてください. ©2014-2015 NCGG. . ご⾃分が同じような状態になられたら、どうしようとお考えになったことはありますか︖ もしもの時のことについて、これから相談をしていきたいと思うのですがよろしいでしょうか︖. ©2014-2015 NCGG. ロールプレイをしてみよう .  .  . ⼀般的なルールを使ってみるもしもの時について話し合いを始める Education For Implementing End-of-Life Discussion. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 事例１…. このロールプレイは以下の2点に着⽬して⾏います. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. …経験を尋ねて探索する. 〜お考えになったことがありますか︖ . ⼀般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導⼊する代弁者を選定する療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する代弁者の裁量権について尋ねる.  . 82歳男性、⾼⾎圧、⾼脂⾎症、⼼房細動、陳旧性⼼筋梗塞、脳梗塞後遺症で加療中。 10年前に⼼筋梗塞を発症、冠動脈ステントが留置されている。8年前に脳梗塞を発症し、左⽚⿇痺となったが、リハビリで歩⾏可能な状態となった。左半⾝の筋⼒低下は残存している。徐々に全⾝状態が低下し、嚥下機能も低下してきている。先⽉誤嚥性肺炎で⼊院。この1年で2回⽬の⼊院であった。加療され、2週間で退院。. ©2014-2015 NCGG. ④－3. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 3.

(35) 2019/11/12. …事例１  . . ロールプレイ１…. 主治医は、今後も肺炎を繰り返す可能性が⾼いと判断。全⾝の動脈硬化も進んでおり、再び脳梗塞、脳出⾎、虚⾎性⼼疾患を発症するリスクが⾼いと考えている。今⽇は退院後初めての外来。今後の治療療養、家庭での⽣活を話し合う⽬的であなたのところに相談に来た。. ©2014-2015 NCGG.   . Education For Implementing End-of-Life Discussion. . Education For Implementing End-of-Life Discussion. . 役になりきる. ︓2分. . ロールプレイ. ︓10分. . フィードバック. ︓5分. . 全体での振り返り. ︓3分. ©2014-2015 NCGG. …ロールプレイ１… . Education For Implementing End-of-Life Discussion. フィードバック. では、開始してください。時間は10分間です。時間が余ったら役を解かず、患者と相談員の関係で世間話を続けてください. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. …ロールプレイ１…. Aさんは患者役 Bさんは相談員役です２分間で役になりきってください. ©2014-2015 NCGG. まず、個⼈で作業をします。７分間で、⾃分が相談員だったとして、⾃分がどんな⾔葉で話し始め、どのように声掛けをするか、書き出してみましょう. ©2014-2015 NCGG. …ロールプレイ１… . 2⼈組を作ってくださいまず、Aさん、Bさんを決めてください.  . ⼀般的なルールを使ってみる話し合いを始める. について、どのような点がよかったか、どんな話し⽅が有効だったか、改善すべきところはどこかを話し合ってください. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ④－4. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 4.

(36) 2019/11/12. まとめ . ⽣命の危機がある疾患に直⾯している患者・家族と今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合うことが重要である – ⾮侵襲的なコミュニケーションを⼼がける • 経験を聞き、探索する • 万が⼀、もし・・・としたら. – 最善を期待し最悪に備える – 話し合いを切り出すことができる ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ④－5. 5.

(37) 2019/11/12. E‐FIELD. ロールプレイ２. 代弁者を選定する. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. ⽬的 . 概要. ⽣命の危機がある疾患に直⾯している患者・家族と今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合うことができる.    . – 代弁者を選定する – 代弁者とともに話し合いプロセスを共有する.    . ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ⼀般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導⼊する代弁者を選定する療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する代弁者の裁量権について尋ねる. ©2014-2015 NCGG. 代弁者ーより良い代理意思決定のために. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 代弁者を選定する…. . 代弁者をあらかじめ選定する. . . 代弁者とともに今後の治療・ケアについて話し合い、その過程を共有する. 万が⼀体調が悪くなった場合、ご⾃分の意向を医療従事者に伝えることができなくなることがあります. . 病状によっては、病気の治療やケアについて、ご⾃分で決めることが難しくなることがあります. – 患者にとって⼤切なこと、価値観、希望、を共有することができる ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ⑤－1. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 1.

(38) 2019/11/12. …代弁者を選定する . . . 代弁者とともに話し合う. そのような場合に、○○さんが⼤切にしていることがよくわかっていて、 ○○さんになりかわって、治療などの判断ができる⽅はどなたになりますか︖. . その⽅は、 ○○さんがこのような気持ちでいることをご存知ですか︖. . その⽅とご病状や治療について話し合ったことはありますか︖. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. もしよろしければ、次回までに＊＊さんにこのこと（ ○○さんが代弁者になってほしいと思っていること）を伝えて、次回⼀緒にいらっしゃっていただけませんか︖ （代弁者に）患者さんはこのようなお気持ちでいらっしゃいますが、今後、もし病状のために、意思決定が難しくなった時に○○さんの代わりに医学的な決定をすることはできますか︖. ©2014-2015 NCGG. ロールプレイをしてみよう .  . 事例１…. このロールプレイは以下の2つに着⽬して⾏います.  . ⼀般的なルールを使ってみる代弁者を選定し、話し合いに加わっていただく. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion.  . 82歳男性、⾼⾎圧、⾼脂⾎症、⼼房細動、陳旧性⼼筋梗塞、脳梗塞後遺症で加療中。 10年前に⼼筋梗塞を発症、冠動脈ステントが留置されている。8年前に脳梗塞を発症し、左⽚⿇痺となったが、リハビリで歩⾏可能な状態となった。左半⾝の筋⼒低下は残存している。徐々に全⾝状態が低下し、嚥下機能も低下してきている。先⽉誤嚥性肺炎で⼊院。この1年で2回⽬の⼊院であった。加療され、2週間で退院。. ©2014-2015 NCGG. …事例１  . . . Education For Implementing End-of-Life Discussion. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ロールプレイ２…. 主治医は、今後も肺炎を繰り返す可能性が⾼いと判断。全⾝の動脈硬化も進んでおり、再び脳梗塞、脳出⾎、虚⾎性⼼疾患を発症するリスクが⾼いと考えている。今⽇は退院後初めての外来。今後の治療療養、家庭での⽣活を話し合う⽬的であなたのところに相談に来た。今から代弁者について話し合おうとしている。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion.   . ３⼈組を作ってください Aさん、Bさん、Cさんを決めてくださいまず、個⼈で作業をします。７分間で、⾃分が相談員だったとして、⾃分がどんな⾔葉で話し始め、どのように声掛けをするか、書き出してみましょう. ©2014-2015 NCGG. ⑤－2. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 2.

(39) 2019/11/12. ロールプレイ２…   . …ロールプレイ２…. Aさんは患者役 Bさんは相談員役 Cさんは代弁者役.   . CさんはAさんの⼦どもです。Cさんは今⽇たまたま患者とともに来院していますが、Aさんが⾃分に代弁者になってもらいたいと考えていることを初めて知ったと仮定してください。 ©2014-2015 NCGG. . 今⽇は退院後の初めての外来です医師からの紹介を受けて、今後の治療について話し合いを始めました今から、代弁者について話し合いを開始してください⽬的. – ⼀般的なルールを使ってみる – 代弁者を選定し、話し合いに加わっていただく. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. …ロールプレイ2… . 役になりきる. ︓2分. . ロールプレイ. ︓7分. . フィードバック. ︓5分. . 全体での振り返り. ︓5分. ©2014-2015 NCGG. …ロールプレイ２ . Education For Implementing End-of-Life Discussion. では、開始してください。時間は7分間です。時間が余ったら役を解かず、患者ー相談員ー代弁者の関係で世間話を続けてください. ©2014-2015 NCGG. フィードバック  . Education For Implementing End-of-Life Discussion. まとめ. ⼀般的なルールを使ってみる代弁者を選定し話し合いに加わっていただく. . ⽣命の危機がある疾患に直⾯している患者・家族と今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合うことができる – 代弁者を含めた話し合いは重要である。 – あらかじめともに話し合うことは患者の意思を尊重し、代弁者の⼼理的苦痛を軽減する – 代弁者を選定し、話し合いのプロセスを共有することが重要である. について、どのような点がよかったか、どんな話し⽅が有効だったか、改善すべきところはどこかを話し合ってください ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ⑤－3. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 3.

(40) 2019/11/12. E‐FIELD. ロールプレイ３. 療養⽣活での不安・疑問・⼤切にしていることを尋ねる. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. ⽬的 . 事例２…. ⽣命の危機がある疾患に直⾯している患者・家族と今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合うことができる. . – 療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる. . – 療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる. . – いのちに対する考え⽅を探索する. . • 疑問の明確化と探索 • 抽象的なことをより具体的に • 患者―医師間の仲介者となる. . • してほしいこと • してほしくないこと. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 76歳男性、拡張型⼼筋症。植え込み型除細動器が挿⼊され、⼼不全と不整脈で⼊院を繰り返している前回ICUに⼊院、難治性不整脈に肺炎を合併、気管挿管、⼈⼯呼吸管理となった。致死的な不整脈の発作を繰り返し、⽣死をさまよった。 3週間のICU管理とリハビリ後に退院。⽇常⽣活はほとんど寝たきり、トイレはポータブル主治医は予後を半年以内と予想している. ©2014-2015 NCGG. …事例２   .        . Education For Implementing End-of-Life Discussion. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 概要. 今⽇は退院後の初めての外来です医師からの紹介を受けて、今後の治療について話し合おうと考えていますもしもの時について話す⼼構えはできています。. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ⼀般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導⼊する代弁者を選定する療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する代弁者の裁量権について尋ねる. ©2014-2015 NCGG. ⑥－1. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 1.

(41) 2019/11/12. 不安や疑問を尋ね、主治医との仲介役になる. . 希望・⼤切にしていること、してほしくないことを尋ねる. （今後の）病気や治療のことでわからないことや不安なことはありますか?. . – よろしければそのことについて詳しく教えてください – そのことについて、先⽣に相談したことはありますか︖. . • もしよければ尋ねてみませんか︖ • もしよろしければ、私から、先⽣にそのことを話してもらえるようにお願いしましょうか? • ○○さんが、このことを不安に思っていることについて主治医の××先⽣にお伝えしてよろしいですか?. ©2014-2015 NCGG.  . Education For Implementing End-of-Life Discussion. ©2014-2015 NCGG. 経験を尋ねて探索する… . 万が⼀.  . . Education For Implementing End-of-Life Discussion. . . . Education For Implementing End-of-Life Discussion. いのちに対する考え⽅を探索する. いのちに関わる治療の決断にあたっては、⼤きく分けて2種類の価値観を持つ⽅がいらっしゃいますまず⼀⽅の考えは、どんなにつらい状況で、苦痛や障害が残ろうとも⽣きていることに⼤きな価値があるという考え⽅ですもう⼀⽅の考えは、ある特定の状況になったら、⽣きている価値がないと感じる考え⽅です。たとえば、昏睡状態から回復することがない状態、とか2度と家族や友⼈と話ができない、などの状況が想定されます ○○さんは、どちらのタイプですか︖どうしてそう考えられるのですか︖. ©2014-2015 NCGG. なぜそのようにお考えか詳しく教えていただけますか︖. ©2014-2015 NCGG. いのちに対する考え⽅を探索する . 病状が進むと、意識が薄れて、ご⾃分の意思を伝えることが難しくなることがあります万が⼀のために – 病状のために⾝の回りのことができなくなった時のことについて話し合っておきたいと思っています。そのような時はどこでどのように治療・療養をするか考えたことはありますか︖ – そのような場合に何か具体的な希望はありますか︖ – そのような場合に⼀番⼼配なことはどんなことですか︖ – そのような場合に、これだけはしてほしくないということがあったら具体的に教えてください. なぜそのようにお考えか詳しく教えていただけますか︖. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. …経験を尋ねて探索する. – 前回と同じような状況になった時に、○○さんのお考えに沿って治療を進めるために、○○さんの治療についてのお考えを伺っておきたいと思っています – もし前回と同じ状態になった場合にどのように治療を進めてほしいか、何か具体的な希望はございますか︖ – どのようなことが⼀番ご⼼配ですか︖ – これだけはしてほしくないということがあったら具体的に教えてください . ⽣活や療養の上で⼀番⼤切にしていることはどんなことですか︖ 今後どのような治療を受けていきたいか具体的な希望はありますか︖ 逆に今後これだけはしたくないということはありますか︖ それはどうしてですか︖具体的に教えてください. Education For Implementing End-of-Life Discussion. ⑥－2. . . 治療や病状によっては、命を延ばす意図で治療を⾏うと、痛みや副作⽤、障害を引き起こすことがありますもしそのような治療をしなければならなくなった時あなたにとって⼤切なことはどんなことですか︖ – 以下⾃由回答が得られなければ例⽰. • 出来るだけ⻑く⽣きる • 期間を決めて治療してみて、それから考える • 延命は考えず、快適に過ごすことに重点を置く. . それはどうしてですか︖. ©2014-2015 NCGG. Education For Implementing End-of-Life Discussion. 2.