福井市の地域包括ケアを考える〜地域で取り組むアドバンスケアプランニング(ACP)の実現に向けて〜

全文

(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. ２０１７年度（後期）指定公募「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」完了報告書. 「テーマ：福井市の地域包括ケアを考える ∼地域で取り組むアドバンスケアプランニング(ACP)の実現に向けて∼」. 申. 請. 者：三崎. 裕史. 所属機関：三崎医院提出年月日：平成３０年１１月３０日.

(2) ＜はじめに＞福井市医師会では、これまで『見える事例検討会』や在宅関連の勉強会などを通して、医療や介護現場でのさまざまな課題を目の当たりにしてきた。その根底にあるものとして、患者家族の十分な意思決定支援ができずに、その思いがはっきりしないことで、結果的に現場が困っていることに気付いた。そのような中、2018 年 3 月に厚労省から発表された「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の中に、アドバンスケアプランニング(以下、ACP)の概念が導入されたが、実際にこれを現場でいつどのように行なっていくかについては、十分にコンセンサスが得られているとは言い難い。そこで今回、医療や介護現場はもちろんであるが、さらに行政機関も交えて、地域で ACP をどのようにすすめていくべきかを考えていただくことを目的に、以下の通りに研修会を実施したので報告する。. ＜実施＞日. 時：平成 30 年 10 月 27 日（土）14：00∼16：40. 場. 所：福井県医師会館. 内. 容：. 2階. 大ホール. 14：05∼14：55 特別講演「宮崎市版エンディングノート『わたしの想いをつなぐノート』の取組について」講師：西田. 敏秀. 氏（宮崎市保健所所長）. 15：05∼16：35 パネルディスカッション「地域で取り組む ACP の実現に向けて」パネリスト：. 三崎. 裕史. 氏（三崎医院院長）. 堀口. 朋美. 氏（福井赤十字病院緩和ケア病棟. 小柏. 博英. 氏（福井市社会福祉協議会. 藤田. 有美. 氏（足羽福祉会. 高島. 弘和. 氏（福井市福祉保健部. 看護師長）. 地域福祉課長）. 足羽利生苑課長）地域包括ケア推進課長）. ＜結果＞特別講演では、宮崎市の人生の最終段階における医療の取り組みとして、医療版エンディングノートの進化型と言える『わたしの想いをつなぐノート（略称：わたしノート）』の立ち上げから運用にいたるまでの詳細な話を聞くことができた。『わたしノート』は、人生の最終段階の医療について地域によっても考え方の違いがあることから、上から押し付けられるものではなく、それぞれの地域特性に根ざした実効性のある仕組みを作るという発想で始まったプロジェクトである。その中で、まずは市民に医療費削減のためなどという.

(3) 誤解を与えないこと、書きたくないということも大切な希望であること、本心を汲み取ろうという姿勢が大切で、文書だけを独り歩きさせないこと、治療をしない希望を残すためだけでなく、治療をしたいという希望や想いを伝えつなぐことなどに留意する必要があることが分かった。その上で、その想いをつなぐことができる支援体制の構築とまちづくりが大切であることも教えていただいた。そのために宮崎市では、水先案内人の役割としてアドバイザーと言われる医療従事者を養成し、市民に漫然と『わたしノート』を配布するのではなく、その内容や意味をしっかりと説明した上で一人ひとり渡しているとお聞きし、地道であるが非常に先進的な市民への啓蒙の仕方をしていると感じた。パネルディスカッションでは、さまざまなステージで意思決定支援も含めた ACP にかかわる様々な職種から、その現状や問題点について発表していただいた。その後、事前アンケート（別添）に基づいて、参加者からの疑問に対してパネラーからそれぞれの立場での意見を伺っていった。主な疑問としては、. 救急搬送時に意識がない場合、がんターミ. ナル時、心不全の増悪を繰り返す場合にどうするか、 ACP をいつどのようにして行うのか、. 本人と家族の意思が違う場合、家族の気持ちが揺らいだ場合にどうするか、. 身寄. りがない方や意思表示ができないあるいは認知症がひどい場合にどうするかなどがあった。については、救急搬送時に意識がない場合については、現状では家族などの代理意思決定者がいれば、その方の判断に任せざるを得ないとされた。がんの場合は、患者が比較的しっかりと意思決定ができ、予後もある程度予測できることから、ターミナル時にむけて ACP がもっともやりやすいケースと思われるが、病院主治医は「治したい」と思っており、患者に「治らない」と告げることはなかなかハードルが高いことがあるという意見があった。このため、主治医が言いにくいことを、かかりつけ医や緩和ケア病棟の副主治医などを交えながら、しっかり患者に伝えていくことが提案された。心不全などの非がん性疾患の場合は、一時的に病状が回復したときに患者の想いをいかにうまく聞き出すかということと、苦痛の緩和をいかにうまくしていけるかがもっとも重要だが、実際にはなかなか難しいという発言があった。については、ACP を行うタイミングは、①退院時カンファレンス時、②介護保険申請時、③ケアマネ・地域包括支援センターの介入時、④介護施設などへの入所時、⑤一時的に病状が改善した時（がん疼痛がやわらいだ時、慢性心不全の急性増悪を乗り越えた時）などが提案された。もし慢性疾患で通院中であれば、かかりつけ医が診察中の会話の中でこの先の希望を確認する可能性もあるとされた。特養では、実際に入所時に『急変時や終末期に関する意思確認書』を書いてもらっており、一定レベルの意思決定支援がされていた。また、日常生活自立支援事業を通じてこれまで意思決定にかかわってきた地域社協からは、より早期からのかかわりの必要性が強調された。病院でもすでに ACP にむけてさまざまな取り組みがされているが、現状ではかなり限界があり、かかりつけ医やケアマネを含めた地域からの患者の想いに関する情報をもっと欲しいとの要望があった。については、特養などでも多く経験することだが、実際にはやむを得ないことで、ま.

(4) ずは家族がどのような経緯でそのような気持ちになったのかを聞き出すようにするしかないとされた。その場合、家族は医師以外の職種の方に打ち明ける場合も多いので、繰り返し本人および家族と話をして、最終的に落としどころを探すしかないと思われた。特に何もしないというような重大なことを決めた際などには、家族が過度の責任を感じないように、みんなでその想いを共有するようにすることも必要とされた。については、地域社協や特養でも苦労をしているところだが、すでに意思決定能力がない場合には、何とか患者の意思を推定しながら、家族などの代理意思決定者とともに、なるべく多職種で決めていくしかないと思われた。今後は、患者が元気な時から家族などともしもの時の話をしてもらうことで、これらの課題が徐々に解決されていくことが期待された。これまでの議論を通して、医療や介護現場で意思決定支援を行っていく上で、患者自身の考えや想いがどうなのかという事が最も重要であるにも関わらず、病気になってから、代理意思決定者としての家族がそれを推察して判断しなければならない場面が多くあり、それにまつわる様々な課題があることが分かった。これらを解決するためには、地域住民が元気なときから自分が病気になったときにどうして欲しいのかという事を、あらかじめ家族と一緒に話し合ってもらうことが必須と考えられた。これに対し、すでに行政も地域住民やケアマネジャーなどへ ACP を普及啓発するためのさまざまな取り組みをしているようだが、必ずしも現場のニーズと一致しているとは言えない状況であった。ひとりでも多くの地域住民が安心して望む形で人生の最期を迎えることができるよう、関係機関がさらに協力する必要性があると結論付けられた。. ＜感想＞今回の研修会の参加者は医師 23 名を含む 112 名で、当日アンケート結果（別添）からも、さまざまな職種の方々が ACP に対する理解を深めていただけたと思われる。そして、今後それぞれが地域の中で、ACP における役割の一端を担っていき、お互いに協力していく必要性があることを感じていただけたと思う。本研修会を通して、福井市で ACP をどのようにすすめていくべきかの道標を示すことができ、行政にも現場の切実な声を聞いてもらえる機会を設けられたことは、非常に有意義であったと考えている。今後さらに地域包括ケアを進めていくためには、より地域に根ざした能動的な終活が必要と考えられる。そのために福井市医師会では本研修会を機会に、行政を含めたさまざまな団体の協力を得ながら、宮崎市の『想いをつなぐノート』のようなものを作成し、病気になる前から、認知症になる前から、自分の将来を考え、自分の想いをずっと繋いでいけるようなシステム作りが必要であると考えている。. 「公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による」.

(5) 日時平成３０年１０月２７日（土）午後２時∼午後４時４０分場所福井県医師会館２階大ホール主催：（一社）福井市医師会助成：（公財）勇美記念財団. ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ 14：00. 開会挨拶. 14：05. 特別講演. 福井市医師会長. 安川繁博. 「宮崎市版エンディングノート『わたしの想いをつなぐノート』の取組について」宮崎市保健所所長. 西田敏秀先生. 座長：福井市医師会副会長 14：55. 休. 15：05. パネルディスカッション. 山本雅之. 憩. 「地域で取り組むアドバンスケアプランニング（ＡＣＰ）の実現に向けて」. 司会：福井市医師会理事. 丹尾裕. ①在宅・かかりつけ医の立場でのACPの問題点三崎医院院長三崎裕史先生. ②急性期病院の現場からの意思決定支援における問題点ー最期の場所を選択した事例を通してー. 福井赤十字病院エキナケア(緩和ケア病棟)看護師長堀口朋美先生. ③日常生活自立支援事業等を通しての意思決定支援への関わり福井市社会福祉協議会地域福祉課長小柏博英先生. ④介護施設における意思決定支援の取り組みと問題点足羽福祉会足羽利生苑課長藤田有美先生. ⑤行政のＡＣＰに関する取組について福井市福祉保健部地域包括ケア推進課長高島弘和氏. 15：55. 休. 憩. 16：05. 総合討論. 16：35. 閉会挨拶. 福井市医師会副会長. 山本雅之. ※本研修会は日本医師会生涯教育制度対象講座2.5単位[CC12.CC13.CC0]を取得できます。.

(6) 宮崎市における人生の最終段階における医療の取り組み. わたしが“わたしらしく”生ききるために・・・. わたしの想いをつなぐノート（略称：わたしノート）. 宮崎市健康管理部次長宮崎市保健所長. 西田敏秀.

(7) 宮崎市の概要① ○人口. ： 403,206人（H30.9.1現在）・男性 190,044人・女性 213,162人 ○世帯数： 195,015世帯 ○高齢化率： 26.9％＜全国 27.７％（H29.10.1現在)＞ ○人口の推移（H18年に３町、H22年に１町と合併）. 1.

(8) 宮崎市の概要②. 65∼ 老齢人口 15∼64 生産年齢人口 0∼14 年少人口. 総数 399,565人. 90. ○人口ピラミッド（H29.10.1現在）. 女 211,911人. 男 187,654人. 80. ○出生数・死亡数の推移. 70. 60. 50. 40. 30. 20. 10. 0 人. 3,000. 2,000. 1,000. 歳. 1,000. 2,000. 2. 3,000. 人.

(9) 宮崎市の概要③ ○医療機関数（H30.4.1現在）・病院 39施設・一般診療所 389施設 ○主要死因別死亡数の推移. ・歯科診療所 225施設. 3.

(10) 人生の最終段階における医療をめぐる現場の話・・・医療の現場から救急で運ばれてきた患者に延命治療を行ったところ、家族が望まない。「本人の希望」と「家族の希望」が一致しているか判然としない。介護の現場から認知症で、本人の意思が確認できない。延命治療を巡り家族の間で意見が違う ※ 在宅医療の政策を検討するときに避けて通れない「看取り」の問題。【様々な意見があることの実感】都市部・・・・・・・・人生の最期くらいは、殺風景な病院のベッドではなくお金をかけて建てた自宅で過ごしたい。農村部・・・・・・・・人生の最期くらいは、病院で死なせてあげたい。障がい者・・・・・・事前に延命治療をしなくてよいと決めていても、いざとなれば生きたいと思うものだ。. 全国統一的な取組みとは別に、地方で取り組めることがあるのではないか？. 4.

(11) 平成２５年度に「在宅療養支援事業」を立ち上げる【背景】 ○ 最近は、終活、エンディングノートと言った終末期を考えさせる書物や映像が増えている。今や高度医療によって多くの場面で延命は可能であるが、“仮に短くとも質のよい人生を送りたい”と思う人も増えている。しかし、本人が最期まで意識清明な状態で治療内容を自ら決められることは稀であり、本人に代わって家族が決めることが一般的である。ところが、本人の意思は必ずしも家族に伝わっておらず、意見を聞くべき「家族」の範囲も規定されていない。【目的】 ○ 市民一人ひとりが、将来の意思決定能力の低下に備えて、人生の最期の時間をどこで過ごし、どのような医療を受けたいか、元気な時から意識し、考えていくように情報提供する。 ○ 住み慣れた環境でできるだけ長く過ごせるよう、また望む人には自分らしい終末期を迎えることができるよう情報提供し、市民が在宅療養について理解を深める。. 5.

(12) 検討のなかでは・・・ ○行政が取り組む際に必ず押さえておきたい点・「医療費削減」のためではないのかといった誤解を与えないようにすること。・書面として残すことだけが、大事なのではない。・治療を「しない」希望を残すためだけでなく、治療を「したい、して欲しい」という希望・想いを伝え、「つなぐ」こと。・誤解した時に、きちんと対応できるようにしておくこと。・水先案内人ができる医療従事者を育てること。 ○エンディングノートに関する意見・たくさん書店から出ているのに、行政が作成する必要性は？・市としてはエンディングノート使用に向けてのガイド本を作成する方針ではどうか？・エンディングノートを所持していることを表示させてはどうか？・「エンディング」という名称も、今はブームなので理解されるが、ブームが去った後は、名称だけ先走り、誤解（エンディング＝人生の終わり）を招く可能性もある。. 6.

(13) 自らの意思を決めるにあたって・・・既存のエンディングノートでは延命治療を望むか、望まないかの２択が多い。延命治療もさまざま。延命治療にはどのような医療行為があるのか知らないで選択するのは難しい。. イメージできるように、手引きで解説。さらに実例も紹介。 7.

(14) 「わたしノート」プロジェクトの目指していること ○全国的にも「エンディングノート」が取り上げられるようになっていますが、これを一過性の流行のような現象に終わらせるのではなく、それぞれの地域特性に根ざした実効性のある仕組みにしていく必要があります。 ○すでに病気を抱えている本人だけでなく、ご家族や市民一人ひとりが、将来の意思決定能力の低下に備えて、人生の最期の時間をどこで過ごし、どのような医療を受けたいか、元気な時から意識し考えていけるような情報提供・支援体制を整備するために、医療・看護・介護・消防等を包括する「広域連携体制の構築」を目指します。 8.

(15) 関係機関との連携消防局(救命) 開業医配付配付. 看護師. 介護士. 確認要請. 宮崎市確認要請. 配付配付. 薬剤師. 救急病院 9.

(16) ≪基本的な考え方≫ １．「書きたくない」という大切な「希望」「エンディングノート」を書きたくない、という人に対しては、決して無理やり書かせてはダメです。（法的にも無効です。）この点をもし忘れてしまうならば、本人や家族の立場からすると、「早く決めろ」と急かされているように感じてしまい、結果としてそのことが、まるで「無言のプレッシャー」となって、“本当は治療を続けたい、もっと生き続けたい”と願っている想いをないがしろにしてしまいかねません。 10.

(17) 基本的な考え方 ≪基本的な考え方≫ ２．「本心」を汲み取ろうとする姿勢２．「本心」を汲み取ろうとする姿勢「人工呼吸器をつけないで欲しい」とエンディングノートに記してあったとしても、その背景にある理由をしっかりとつかむことなく、ただ字面だけを見て「人工呼吸器は希望していない」と拙速に判断するようなことがあってはいけません。あくまでもエンディングノートは、本人にとって何が最善の医療なのかについて、医師のみで決めるのではなく、家族も交えてチーム全体で話し合うためのひとつの「ツール」であって、決して「文書だけ」を独り歩きさせてはダメです。その人が、これまで生きてこられた「人生という名の物語」に寄り添い、家族と共に本人自身の人生観や価値観を大切にしながら「物語」を紡ぎだそうとする姿勢が重要です。. 11.

(18) ≪基本的な考え方≫ ３．「文書だけ」を独り歩きさせない３．「文書だけ」を独り歩きさせないその意味では、もし、エンディングノートに強い法的拘束力を付与するような形での法制化が行われるようなことになると、それは「文書だけ」を独り歩きさせることになりかねず、現場の実情からかけ離れたものになってしまう危惧は拭えません。「悩みながら、気持ちは揺れながら、決めきれない。」というのも、あっていいこと。最も大切なことは、「想いをつなぐ」ことができる「支援体制の構築」、つまり「紙づくり（書くこと）」よりも（もちろん、それも大事だけど…）、. 「まちづくり」が大切！ 12.

(19) 平成３０年度在宅療養推進事業プロジェクト会議名簿氏名雨田板井. 所属. 立憲孝壱郎. 県立宮崎病院救命救急科部長兼医長宮崎大学医学部社会医学講座生命・医療倫理学分野教授. 市原. 美穂. ホームホスピス宮崎理事長. 牛谷. 義秀. クリニックうしたに院長. 太田. 幸子. ホームホスピス宮崎相談員. 塩屋. 敬一. 独立行政法人国立病院機構宮崎東病院院長神経内科専門. 田村. 栄子. 宮崎市木花・青島地区地域包括支援センター管理者. 外山. 博一. 外山内科神経内科医院院長. あかね. 竹内病院地域連携室室長. 長友長友. 妙子. 訪問看護ステーション葵代表. 萩田. 均司. 薬局つばめファーマシー代表取締役. 吉. 村. 学. 宮崎大学医学部地域医療・総合診療医学講座教授（五十音順）. 13.

(20) 「わたしの想いをつなぐノート」配付方法. ※『本人に手渡し』を原則としています。 ①「わたしノート」のことを熟知した市職員が説明をし、配付する。 ②エンディングノートアドバイザー（医師、保健師、看護師、介護支援専門員等）が説明をし、配付する。 ③出前講座で市職員が説明をし、配付する。 14.

(21) 「わたしの想いをつなぐノート」配付要領① 【目的】市民一人一人が、将来の意思決定能力の低下に備えて、人生の最期の時間をどこで過ごし、どのような医療を受けたいか、元気な時から考えていくよう理解を深めるための媒体として、宮崎市版エンディングノート「わたしの想いをつなぐノート（以下わたしノート）」を作成し、配付する。医療・看護・介護・消防関係者等にもこのノートの存在を周知し、連携を取っていけるよう体制の構築を進める。 15.

(22) 「わたしの想いをつなぐノート」配付要領② 【配付対象者】以下のいずれかに該当する人 ①宮崎市内に住所を有する人 ②宮崎市内の事業所に勤務する人 ③「わたしノート」を研究等のために利用したい団体等（市内外は問わない）. 16.

(23) 「わたしの想いをつなぐノート」配付要領③ 【配付方法】 ①原則的にエンディングノートアドバイザー（医師、保健師、看護師、介護支援専門員等で終末期について関わりがある専門職）が説明し、配付する。 ②新規は一人につき「わたしノート」「わたしノート書き方の手引き」を各１冊ずつ同時に配付する。 ③「わたしノート」は何度でも書き直すことができ、要望により何度でも配付可能。 17.

(24) 「わたしの想いをつなぐノート」配付要領④ 【配付場所】 ①宮崎市保健所（健康管理部）健康支援課医療介護連携課（保健センター５か所） ②宮崎市役所介護保険課 ③宮崎市地域包括支援センター（１９か所） ④医療機関（配付協力の希望があった機関） ⑤介護施設（配付協力の希望があった機関） ⑥その他 18.

(25) 配付時に市民に説明する内容① • 宮崎市のエンディングノートは、終末期の医療について焦点を当てたものです。市民一人一人が自分らしい終末期を迎えるため、つまり自分らしく生ききることができるようにと想いをこめて作成されました。例えば、「書き方の手引き」Ｐ５にあるように、人工呼吸器はいったん装着されると現在の日本では、本人や家族の要望があっても取り外すことは、法的にはまだ完全に認められていません。自分はどこまでの延命治療を望むのか、家族の想いはどうであるのかを話すきっかけとしてください。 • 治療を「しない」という希望を残すためだけでなく、治療を「したい」という希望を伝えるためのものでもあります。 19.

(26) 配付時に市民に説明する内容② • 無理をして書く必要はありませんし、また全ての項目を埋めなければならないということも決してありません。 • 「書き方の手引き」には、作成するに至った背景や記載するにあたって大切なことが書いてありますので、必ず読んでから書き始めましょう。 • 書いた後は、自分の想いを家族や関係の深い医療従事者に伝えましょう。想いを共有しておくことが大切です。小冊子Ｐ３に署名欄がありますので、理解をしてもらえたら記載してもらいましょう。 • いつでも書き直しは可能です。書き直す場合は、新しい小冊子をお渡しします。 20.

(27) 配付時に市民に説明する内容③ • わかりやすい所に保管しましょう。保管場所は誰かに伝えておくと安心です。 • この冊子があれば、必ずこのとおりになるというものではありません。ただし、現在では延命治療について本人の意思が尊重されるようになってきています。 • 宮崎市では、医療・看護・介護・消防関係者にも「わたしの想いをつなぐノート」についてご理解いただき、この冊子を提示された際の対応について連携をとっていけるような体制の構築を目指しています。 21.

(28) 配付する側が押さえておきたいポイント① • 尊厳ある最期を迎えるために活用をお勧めしている。ただし、「書く」か「書かない」かは本人の自由。 • 書くこと自体を強要しない。 • 「書きたくない」という人には無理に渡さない。 • 療養中の方には、提示のタイミングが極めて重要となる。 • 書くことよりも、何度も話し合いの場を設けるという過程の方が大事だということは必ず念頭においておくこと。 • 「延命治療をしないこと」だけではなく、「治療したいこと」も伝えるものである。 • 書いた後は、そのまま放置しておくのではなく、誕生日など毎年決めた日に見直すようにしておく。 • 書き直しはいつでもＯＫ！ 22.

(29) 配付する側が押さえておきたいポイント② • 保管場所はわかりやすいところに。（保険証とセット、場所を誰かに伝えておくことが大事） • 記入に際して、質問があれば、いつでも答えられる体制づくり。 • 書いたら、ご家族や親戚の皆さんと内容をできるだけ共有すること。 • 救急車を呼ぶか呼ばないかについて ⇒在宅療養をしている中で、異変が起こった時には、かかりつけ医に連絡するように。また、緊急事態に備えて、あらかじめかかりつけ医と相談をしておくことが大切。 ⇒判断に迷った時は、躊躇せず救急車を呼ぶこと。 23.

(30) 「悩みながら、気持ちは揺れながら、決められない。」「一度決めたけど、気持ちが変わった。」というのも、あっていいこと。一人一人が自分らしい人生の最期を迎えるためには元気なときから家族と一緒に人生の最期の時間をどこで過ごしどのような医療を受けたいかを考えていただくことが大切. それでも書くのは難しい・・・ 24.

(31) アドバイザー養成講座＜アドバイザー養成のきっかけ＞ ○Ｈ２６年度在宅療養支援事業プロジェクト会議において、周知啓発を検討していく中で、「わたしノート伝道師」を養成してはどうかとの意見が出た。 ○Ｈ２７年度在宅療養推進事業プロジェクト会議において、身近な場所で身近な人から配付するために、アドバイザーを育成する講座を提案。 ○Ｈ２８年度から養成講座を開始。＜アドバイザー養成の目的＞身近な場所で身近な人から配付を行い、配付窓口の拡大を行う。 25.

(32) アドバイザー養成講座・フォローアップ研修＜アドバイザー養成講座実績＞実施日平成28年度. 平成29年度平成30年度. 参加人数 6月23日. 158. 9月29日. 385. 2月10日. 238. 5月31日. 108. 9月21日. 128. 5月31日. 165. 計. 内容. ・講演・事務説明. 1,182. ＜フォローアップ研修実績＞実施日. 参加人数. 平成29年度. 8月8日. 50. 平成30年度. 11月頃. 未実施. 内容・講演・グループワーク. 26.

(33) アドバイザー人数年度. 総数（人）. 内訳（職種）医師. 薬剤師. 保健師. 看護師. ケアマネ理学療法士作業療法士社会福祉士介護士. 相談員. 市職員. その他. Ｈ２８年度. 781. 15. 85. 21. 199. 152. 23. 7. 31. 109. 35. 7. 97. Ｈ２９年度. 236. 4. 16. 9. 100. 38. 3. 0. 14. 14. 6. 8. 24. Ｈ３０年度. 165. 6. 0. 11. 66. 31. 4. 2. 10. 17. 8. 1. 9. 計. 1,182. 25. 101. 41. 365. 221. 30. 9. 55. 140. 49. 16. 130. 27.

(34) ノート配付実績配付場所. 出前講座. Ｈ２６年度. Ｈ２７年度. Ｈ２８年度. Ｈ２９年度. 計. 実施回数. 39. 37. 34. 27. 137. 参加人数. 1,072. 959. 955. 553. 3,539. 配付数. 1,071. 959. 1,650. 534. 4,214. 健康支援課. 975. 173. 299. 90. 1,537. 地域包括支援センター（１９か所）. 94. 258. 282. 316. 950. 医療介護連携課保健センター(５か所）. 218. 99. 226. 209. 752. 介護保険課. 138. 147. 227. 157. 669. プロジェクトメンバー. 94. 3. 181. 794. 1,072. 4,009. 1,343. 5,352. 各窓口. アドバイザー（※１）関係機関（※２）（医師会、看護協会、医療機関、介護保険事業所、消防、研究機関、自治体、報道関係など）計. 4,170. 2,170. 2,466. 1,067. 9,873. 7,871. 4,805. 10,329. 5,090. 28,095. ※１アドバイザーには、講座受講時に１人５部ずつ渡している。 ※２市民に配付した数ではなく、各事業所に渡した冊数。. 28.

(35) ノート配付窓口配布窓口の種類. （平成30年6月1日現在）. 数. 割合. 居宅介護支援事業者. 39. 23.3%. 診療所. 25. 15.0%. 薬局. 23. 13.7%. 地域包括支援センター. 19. 11.4%. 病院. 17. 10.2%. 訪問看護ステーション. 9. 5.4%. 介護老人保健施設. 6. 3.6%. 保健センター（行政）. 5. 3.0%. 特別養護老人ホーム. 5. 3.0%. 通所介護. 4. 2.4%. 小規模多機能型居宅介護. 3. 1.8%. 介護付き有料老人ホーム. 2. 1.2%. グループホーム. 2. 1.2%. 行政. 2. 1.2%. 生活支援ハウス. 1. 0.6%. ケアハウス. 1. 0.6%. 訪問介護. 1. 0.6%. 通所リハビリテーション. 1. 0.6%. 地域密着型通所介護. 1. 0.6%. 特定非営利活動法人（NPO法人）. 1. 0.6%. 167. 100%. 計. 29.

(36) 「わたしの想いをつなぐノート」に対するアンケート結果【消防局】 H29年度実施 ○対象：救急隊員 81人（回答率100％） • 「わたしノート」のことを知っているか。知っている：48人（59％）知らない：33人（41％） • 実際に救急要請があった現場において「わたしノート」を持っている人がいたか。いた：1人（1％）いない：78人（96％）他のノート：2人（2％） • 「わたしノート」の連絡先をみて、関係機関に連絡したことがあるか。ある：1人（1％）ない：80（99％） • 現場で、延命治療の意思表示を確認するため、エンディングノート（「わたしノート」含む）を持っているかを、家族等に確認したことがあるか。ある：12人（15％）ない：69人（85％） 30.

(37) 「わたしの想いをつなぐノート」に対するアンケート結果【医療機関①】 H29年度実施 ○対象：市内医療機関〈小児科、産科を除く〉 331機関回答：136機関（回答率41％） • 「わたしノート」のことを知っているか。知っている：97（71％）知らない：39（29％） • 「わたしノート」を配布しているか。配付している：29（30％）配付していない：68（70％） • どのように配付しているか。（配付している29の回答）患者からの申出：20（69％）患者からの申出＋医療機関からの紹介：７（24％）その他：2（7％） 31.

(38) 「わたしの想いをつなぐノート」に対するアンケート結果【医療機関②】 H29年度実施 • 配付していない医療機関（68）において、患者から「わたしノート」の希望があり、配付窓口を案内したことがあるか。ある：5（7％）ない：63（93％） • 「わたしノート」を持ってきた方から、終末期医療について相談されたことがあるか。ある：15（15％）ない：82（85％） • かかりつけ医署名欄に記載したことがあるか。ある：11（11％）ない：86（89％） • 救命搬送を受け入れている医療機関（41）において、救急搬送時に「わたしノート」を持った人はいたか。いた：1（2％）いない：40（98％） 32.

(39) 市政出前講座について • 市政出前講座では、市民の皆さんの要望に応じて市職員が訪問し、講座をおこなうもの。 • 概ね１０人以上のグループで申し込む。 • 平日の午前９時から午後９時までのうち、２時間以内で実施。. ※以下のスライドは、出前講座で使用するものです。 33.

(40) 「死ぬまでにしたい３つのこと」１．. 。. ２．. 。. ３．. 。. 34.

(41) 思い浮かべてみましょう１．住んでいるまちで一番好きな景色はどこですか？２．楽しい思い出といったら、何が一番に浮かびますか？３．自分の家で一番居心地がいい場所はどこですか？ 35.

(42) 最期の晩餐には何を食べたい？（その食べ物は？）. どうしてそれを選びましたか？ 36.

(43) 多死社会の到来年間死亡者数現在約130万人 ⇒ 2025年約160万人国民意識の変化（平成24年9月の読売新聞社の全国世論調査） ①「終末期に延命のための医療を受けたいと思うか」 →「そうは思わない」８１％ ②「終末期の医療について家族と話をしたことがあるか」 →「ある」３１％（70歳以上でも38％） 37.

(44) 「在宅医療・終末期医療」について市民意識調査 • • • •. 担当課健康管理部健康支援課調査期間平成25年7月5日∼7月19日モニター数 203人回答者数 170人. 38.

(45) 「人生の最期は自宅で療養したい」という方が約７割. 39.

(46) 一方で、「実現困難」と考える方が約６割. 40.

(47) その理由としては、「家族への負担」、「急変時の不安」. 41.

(48) 延命治療について「どちらかというと望まない」を含め、約８割が「望まない」と回答。. その理由として、「長い間苦しみたくない」「家族に迷惑をかける」がともに４割近く 42.

(49) 新聞の記事から（H25．4）「出来る限りのことをして下さい！後は面倒みるので」急性期病院に80歳代の男性が救急搬送された際、県外から駆けつけた家族は、そう懇願した。気管に管を通す「人工呼吸器」と、胃に穴を開けて管で栄養を送る「胃ろう」の処置が行われた。状態が落ち着き、退院に向けてタンの吸引の練習を促すと「酸素ボンベを家に置けばいいと思っていた」と拒否。その男性は遠方の療養型病院に移るしかなかった。『命は助かったが、男性にとって幸せだったのか・・・。希望を伝えておけば、違う道もあったかもしれない。』 43.

(50) 在宅医療に力を入れている医師は・・・・普段の様子を知らない遠方の家族ほど、手を尽くすことが親孝行だと勘違いしている。・「手を尽くす」とどうなるのかを家族が理解していない。 44.

(51) 自分らしい人生の最期を迎えるためには、元気なときから、家族と一緒に、人生の最期の時間をどこで過ごし、どのような医療を受けたいか考えておくことが大切ではないでしょうか。 45.

(52) 出前講座のスライドはここまで。このあと､実際に「わたしノート」の説明を行う。. 46.

(53) 今後の課題 ○Ｈ２６∼Ｈ２９年度の４年間で、約24,000冊の配付を行っているが、まだまだ市民への周知（配付）が少ないので、今後どのように周知していくか。 ○配付した「わたしノート」が実際にどのように活用されているのかを把握できていない。 ○関係機関（医療関係、消防局、介護関係）との連携の構築が不十分である。 ○かかりつけ医への周知と理解が不十分である。 ○救急の現場（消防、医療機関）での活用が不十分である。 ○現在のエンディングノート（第２版）で記入しにくいところを改訂（第３版を作成）。 47.

(54) 在宅・かかりつけ医の立場でのACPの問題点三崎医院. 三崎裕史.

(55) アドバンス・ケア・プランニング Advance Care Planning(ACP) 定義：今後の治療・療養について患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス患者が望めば、家族や友人とともに行われる患者が同意のもと、話し合いの結果が記述され、定期的に見直され、ケアにかかわる人々の間で共有されることが望ましい。 ACPの話し合いは以下の内容を含む・患者本人の気がかりや意向・患者の価値観や目標・病状や予後の理解・治療や療養に関する意向や選好、その提供体制.

(56) 「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の改訂のポイント 2018年3月 ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の概念を導入「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に名称を変更医療・ケアチームの対象に介護従事者が含まれる日頃から繰り返し話し合うこと（＝ACPの取組）の重要性を強調本人の意思を推定する者、信頼できる者を前もって定めておく。その対象を家族から家族等（親しい友人等）に拡大文書にまとめて本人、家族等と医療・ケアチームで共有する.

(57) 平成30年3月7日定例記者会見での羽鳥裕常任理事の発言「日医として、まず『かかりつけ医』の先生方に、終末期医療に対する意識をより一層高めて欲しいと考え、その一環として医療関係者の意識啓発を目的としてパンフレットを作成した。」.

(58) ACPとAD（事前指示）、LW（リビングウィル）との関係性.

(59) 人生の最期にいたる軌跡.

(60) いつするか？早すぎると不明確、不正確なものとなってしまう遅すぎると、行われない患者の不安と否認医師の配慮、はなしにくさ直前に事務的に、もしくは家族のみに. タイミングを逃さない実施が必要 Billngs JA, JAMA Intern Med. 2014.. 早すぎても遅すぎても適切でない.

(61) マインドマップ.

(62) 認知症対応困難事例の見える事例検討会（福井認知症診療連携懇話会）開催日. 開催日. 第１回. 平成２８年６月２８日（火）. 第６回. 平成２９年８月２９日（火）. 第２回. 平成２８年８月２３日（火）. 第７回. 平成２９年１０月３０日（月）. 第３回. 平成２８年１０月１１日（火）. 第８回. 平成３０年２月２６日（月）. 第４回. 平成２９年２月２１日（火）. 第９回. 平成３０年６月１１日（月）. 第５回. 平成２９年６月２６日（月）. 第１０回. 平成３０年８月２８日（火）. 認知症が進行した状態になって関わるために、こじれた事例が多い。. ⇒より早期の意思決定支援が必要！.

(63) 基幹病院と在宅における緩和ケア版見える事例検討会主催病院. 開催日. 第１回. 福井赤十字病院. 平成２９年２月１日（水）. 第２回. 福井県済生会病院. 平成２９年４月２７日（木）. 第３回. 福井県立病院. 平成２９年６月２８日（水）. 第４回. 福井赤十字病院. 平成２９年７月１９日（水）. 第５回. 福井県済生会病院. 平成２９年１０月２５日（水）. 第６回. 福井県立病院. 平成２９年１２月１２日（火）. 第７回. 福井赤十字病院. 平成３０年１月２５日（木）. 第８回. 福井県立病院. 平成３０年５月２４日（木）. 第９回. 福井県済生会病院. 平成３０年６月２７日（水）. 福井赤十字病院. 平成３０年８月２９日（水）. 第１０回.

(64) 緩和ケア版見え検を通して見えてきたこと患者や家族の覚悟が定まらないために、在宅ケアに移行できない事例が多い。病院もACPで苦労している。病院スタッフの在宅ケアに対する理解が十分にない。ガン末期になってから、バタバタと急に在宅ケアへむけて動こうする事が多い。. 病院だけではACPは難しい！. ⇒ACPを病院に丸投げしてはダメ！.

(65) かかりつけ医は何ができるか？.

(66) かかりつけ医の外来診療中のあるあるもし何かあっても、何にもせんといてのチューブ入れられながら生き長らえたいとは思わんわ死んでたら、死亡診断書を書いくれるだけでいいわぎょうさん年金もらっても使うことないわはよお迎え来んかの楽に死ねる薬はないんかまだもう少しやらなあかんことあるしの 100歳まで生きて市からお祝いもらわなあかんでのじいちゃんより先に死ぬと、じいちゃん一人で何にもできんでの. そんなこと自分に言われたって・・・.

(67) ACPで何を話し合うのか？患者さんの状況 ● 家族構成や暮らしぶりはどのようなものですか？ ● 健康状態について気になる点はありますか？ ● 他にかかっている医療機関（治療内容）や介護保険サービスの利用はありますか？など. 患者さんが大切にしたいこと（人生観や価値観、希望など） ● これまでの暮らしで大切にしてきたことは何ですか？ ● 今の暮らしで、気になっていることはありますか？ ● これからどのように生きたいですか？ ● これから経験してみたいことはありますか？ ● 家族等の大切な人に伝えておきたいことは何ですか？（会っておきたい人、最期に食べたいもの、葬儀、お墓、財産など） ● 最期の時間をどこで、誰と、どのように過ごしたいですか？ ● 意思決定のプロセスに参加してほしい人は誰ですか？ ● 代わりに意思決定してくれる人はいますか？など. 医療及びケアについての希望「可能な限り生命を維持したい」「痛みや苦しみを少しでも和らげたい」「できるだけ自然な形で最期を迎えたい」などの希望が考えられますが、病状等も含め状況は様々です。医療関係者より、適切な情報提供と説明がなされた上で、患者さんやそのご家族等と話し合いを重ねていくことが重要です。.

(68) “Elephant in the room”. ACPは身近なところにある！.

(69) 在宅医療の現場でのあるある救命処置を望んでいなかったのに救急車で運ばれ救命措置在宅看取り予定だったのに救急車を呼んでしまい検視胃瘻を希望していなかったのに、脳梗塞で療養病院への転院のために胃瘻造設認知症で施設入所をしたあと、ある日お悔やみ欄に終末期に、県外在住の親戚が介護者を惑わせる言葉を. 一体どうしたらいいのか？.

(70) かかりつけ医のACPへの関わり方（リビングウィル）. （＝EOLD）. ACPで「想い」を「意向」に昇華させる！.

(71) かかりつけ医は患者の「想い」の中継点に.

(72) ACPにおいてかかりつけ医ができること外来、在宅の場でゆっくりといつでも、ことあるたびにさまざまな職種（ケアマネ、訪問看護、調剤薬局、通所施設、ヘルパーなど）からの情報を集約し次の病院、施設にも「想い」を伝える. 地域で「想い」を繋ぐ仕組みが必要.

(73) 終活を含めた住民の参加を目指す.

(74) みんなが患者・家族の思いを共有し、「想い」を繋ぐことができれば・・・.

(75) 急性期病院の現場から意思決定支援における問題点. 福井赤十字病院エキナケア（緩和ケア病棟）堀口朋美.

(76) エキナケアでの語り. 「最期は自宅で迎えたい」. 80代女性「母は自宅での最期を望んでます。約束をしていたので、退職して帰ってきました。」長男の妻（嫁） 60代男性「父から最期は家で迎えたい。訪問時、二人の時に頼まれています。」訪問看護師長男の妻（嫁）.

(77) エキナケアでの語り「最期はエキナケアで」. 80代女性「今度は最期。みんな（看護師）の世話になると決めている。よろしくね」 80代女性「思い残すことはない。眠らせて欲しい」 60代女性「ご本人さんから、最期はここ（エキナケア）で看てのと頼まれています。娘さんたちの自宅がいいのではという気持ちはおいて、最期なのでここで看させて頂きたいと思います」病棟看護師長.

(78) エキナケアでの語り「生きていたい。治療がしたい」. 30代女性「効果がないことはわかっている。でも、もう一度だけキイトルーダがしたい」 50代男性「脳転移には効果がないことは聞いている。でも、かけたいオプジーボに」 70代男性「父は化学療法が諦められず、痛みを我慢している。私と母は、本人が苦痛がないことが一番だと思っているので辛い」娘.

(79) 意志決定支援のツール終末期医療に関するガイドライン H25年作成 H30年一部改正「終末期医療における治療についての要望書」. ※家族とは患者が信頼を寄せ、終末期の患者を支える存在である法的な意味での親族関係のみに限らず、より広い範囲の人を含む. がん情報 H20作成 H21年一部改正「病名」「主治医の考える予後」「告知内容」「受け止め方」「今後の希望」本人・家族.

(80) 「終末期医療における治療についての要望書」. 80代男性 20××.2 診断受け手術肝転移 20×○.4 入退院繰り返し 20×○.7 本人に病状説明を行った（余命は告げず）若干の意識障害あり、理解度は不明。終末期医療の希望確認を試みたが困難であった。少なくとも延命に関して強い希望はない様子。ご家族の希望に従うのが妥当と思われる。.

(81)

(82) がん情報. 主治医の考える予後1ヶ月以内. 20×○年7月. 本人. 家族. 告知状況. 症状や進行度までを説明. 進行度や生命予後についての見込みなどを含めた告知. 告知内容. 肝転移、肺転移が悪化している。腹水あり、痛みはがんによるもの. 肝転移、肺転移が悪化している。腹水あり、痛みはがんによるもの。余命1ヶ月. 病気. 転移あり. 転移あり. 治療. 抗がん剤治療は出来ないつらさをとる治療を行う. 抗がん剤治療は出来ないつらさをとる治療を行う. 治療. 症状コントロールのみを希望. 症状コントロールのみを希望. 生活・その他. つらいときは入院したい. 本人が希望すれば自宅ですごさせたい. 受け止め方. 今後の希望.

(83) 急性期病院の現場患者・家族は、治癒を望んでいる医師も、治癒を願っている「治したい」主治医から「治らない」と告げることは、辛い体験になる可能性がある…告げたくない患者・家族は、治療を任せてきた自分を知る主治医と話したい患者の意向や大切な事を話す時間がとれない時間と手間がかかる.

(84) 実践出来ている事チーム（診療科・多職種）で話し合いがもたれている病状についての説明は、その都度、行われている病状説明時は、看護師、MSWなどが同席しており、記録が残されているがんサポート外来（がん看護外来）の仕組みがある療養先についての希望を聞いてる心肺停止時の心肺蘇生について、家族の意向は確認している.

(85) これから. その1. 「一番大切にしていること」「病気になったが、どんな暮らしがしたいと思っている」「病状や治療について、どのように思っている」「してほしくないこと」病状説明の時は、患者さんの生き方や価値観に焦点をあてるチャンス…同席している看護師・MSW 聴くスキルも必要家族の支援患者にとって大切なこと、価値観、希望を共有する延命治療についての認識蘇生だけではない医学的処置や医学用語の説明.

(86) これからその２生き方や価値観について地域との情報共有医師：情報提供書は、病気と日ごろのつぶやきを「楽に逝きたい」「このまま逝けたらいいな」看護師：病状やADLと希望・大切にしていることを「12月孫が帰省するので、自宅での療養を望んでいる」意思決定のカンファレンスには、暮らし、その人、家族を知っているケアマネジャーやヘルパーさんの参加を. 健康成人に対するACP.

(87) 2018年10月27日. 福井市医師会. 福井市の地域包括ケアを考える ∼地域で取り組むアドバンスケアプランニング∼. 日常生活自立支援事業等を通しての意思決定支援への関わり社会福祉法人福井市社会福祉協議会地域福祉課課長小柏博英（社会福祉士）.

(88) 社会福祉協議会（社協）の紹介. • 目的. （社会福祉法第109条）. 住民と関係者が連携して地域福祉を推進ちいさなことから一歩ずつ近所の人と始めようふだんのくらしのしあわせ. • 事業. 「地域づくり」「個別支援」に大別. • 役割. 見守り、見守りにつながる事業、情報伝達、人材育成、普及・啓発.

(89) 社協の事業・活動はＡＣＰにどう関われるか. • 「地域づくり」としての関わりＡＣＰの普及・啓発. • 「個別支援」としての関わり日常生活自立支援事業等の「権利擁護」の中での意思決定.

(90) 日常生活自立支援事業（日自）とは. • 概要認知症の高齢者や知的・精神に障がいがある方など、判断能力が不十分な方の自宅や入所中の施設・病院等を訪問し、福祉サービスの利用手続きや、生活費の払い戻し・支払いなど、日常の金銭管理を支援する事業（→成年後見制度の一つ手前の事業） ※福井市社協では約120人と契約中（認知症４割、知的２割、精神４割） ※「福祉サービスの利用や金銭管理の支援について、第三者（≒社協）に委ねるという判断」ができる方がひとつのめやす.

(91) 利用者の特徴本人に判断能力が乏しかったり、判断能力が低下したりという状況に加え、. 親族関係の不調・地域から孤立などの状態. 生活が不安定で危機的な状況・福祉サービスを十分に活用できない・身の回りのことや金銭管理ができない・権利侵害にあいやすい.

(92) 日自での支援の流れ①. • 相談の受付（専門員が対応）「収支状況の確認」 ※大半は医療、福祉、行政関係者からの相談. • アセスメント（専門員が対応）「ガイドライン」に基づいたインタビュー「今後の生活希望」「能力低下後の生活」 ※「能力低下後の生活」の傾向多くは、福祉施設での暮らしを希望 40歳代以下は、「考えていない」という回答も.

(93) 日自での支援の流れ②. • 支援計画の作成→県社協との協議 →契約締結→利用開始へ ※所定の手続き、諸課題の整理のほか、意思の継続の担保のためのアセスメントに時間をかけている. • 契約後は、主に「生活支援員」が支援している（難しいケースは「専門員」が支援）.

(94) 支援で気をつけていること. • 前提は、「本人意思に基づく支援」 • この事業で「できること」「できない」ことを平時から利用者および関係者に説明. できること …… 本人の意思に基づく医療費等の支払い、支えきれなくなった場合の成年後見への移行等できないこと……契約行為、医療同意等（代理権はない）. • 意思疎通が図れなくなった時の備え. 契約締結までの面談で説明本人の意思表示能力が低下した際には、成年後見制度へと適切に移行できるよう支援.

(95) 身寄りのない方や意思表示の難しい方への対応. • 身寄りのない方. 預かり物の返還がしばしば課題にケアマネ等の関係者や、関わっていれば行政に親族の照会をかけている終末期で本人、親族共に意思確認できない際は、ケース・バイ・ケースで対応. • 意思表示の難しい方. 「判断能力の低下で表示できない」本事業の利用は難しい「失語症等で表示できない」本人の意思を引き出す支援（特に契約前の面談で）.

(96) 支援とＡＣＰその課題. • 本人の急変等. 急変等で、意思確認や自書ができない場合、通帳・印鑑を社協が持っていても、実質的な支援が不可能なケースもある. • 成年後見制度に移行する際生活困窮や親族の不和などでケースが難しい場合が多く、候補者の選任まで時間がかかることが多い. • 医師等との連携すでに第三者が支援しているにも関わらず成年後見制度への移行を進めている場合、支援が限界にきているケースがほとんど →ぜひ協力を！.

(97) 介護施設における意思決定支援の取り組みと問題点. 社会福祉法人足羽福祉会特別養護老人ホーム足羽利生苑藤田有美.

(98) 足羽利生苑の概要と特徴平成３年４月認知症高齢者専用施設として開設定員77名(男性：15名、女性62名) H29年度末時点. 平均年齢. 85.25歳. 平均要介護度. 3.9. 認知症の診断がある利用者. 71名. 認知症自立度Ⅲa以上(意思疎通困難). 58名. サービス担当者会議本人出席. 10名. 成年後見人又は保佐人がついている利用者. 15名.

(99) 看取りにむけての意思決定支援の取り組み「急変時や終末期に関する意思確認書」質問項目. H29年度回答数. 1 最期を迎えたい場所. 当苑：44 自宅：3 病院：7 わからない：15. 2 医療はどのような形を望むか. 嘱託医：59. 3 食事を口から食べられなくなった時の対応. 自然：21 点滴：18 経管栄養：4 その時相談：14. 受診・入院：2. 4 急変時の救急搬送の同意(看取り期前) 5 その他. H29年度看取りケアを行なった数 17/19名 (H20年度20％. →H25年度50％ → H29年度89％ ).

(100)

(101) 事例１施設入所 H28.2月. 6月. ∼本人の意思を尊重。家族不在の看取り∼. 83歳男性要介護３認知症あり被成年後見人急性心筋梗塞心臓カテーテル手術。 ※本人の意思確認できず。成年後見人は医療同意権なし。福井市地域包括ケア推進課に相談、施設長判断にて手術。看護師・生活相談員にて「意思確認書」聞き取り。本人：経管栄養は望まない、苑で最期をむかえてもいい、積極的な入院治療は望まない旨の意思あり。成年後見人と「意思確認書」を情報共有。念の為、後見人から、絶縁状態の家族に連絡を取ってもらい、今後の方針については「お任せします。」との返答を得る。胸の辛さ、食欲低下継続するも、食堂に出てテレビを見たり、食べたいものだけを食べ、嘱託医からの屯用の内服や座薬を使用しながら苑にて生活。. H29.8月. 当苑にて職員に見守られながら永眠。.

(102)

(103) 事例２ショートステイ. ∼在宅サービスを利用しながらゆるやかな看取り∼. 97歳女性要介護5. 認知症あり. Ｈ24∼. 胃ろう造設。デイ、ショート、訪問看護を利用しながら在宅生活。. Ｈ28.5月. サービス担当者会議。終末期をどう迎えるかの視点。施設看護師も参加。家族「胃ろう造設はＤｒ．の指示もあったが、本人の意思もまだあった。今は言葉も体の動きもほぼない。このままいて幸せなのか？とも思うので、今日の話し合いは納得している。」胃ろうからの漏れもあり、1日3食を2食に変更。覚醒時は本人の意思確認をしてゼリー程度の経口摂取実施。家族も、積極的受診ではなく自然な形のままで、主治医対応を希望。発熱、尿路感染症、痰の吸引等、観察を続けながら生活。ショート利用中に、高熱やバイタルサイン低下で救急搬送を迷うことがあったが、その都度ご家族は主治医対応を希望。急病時として主治医の往診を2度受けたことがあった。. Ｈ29.10.月. ショートステイ利用中に永眠。.

(104) まとめと今後の課題【良い点】「意思確認書」があることで、医療や看取りに対する意思が定期的に確認でき、後悔のない最期を迎えられる方が増えている。嘱託医や看護職との連絡体制が整い、介護職員の看取りに対する不安も減ってきている。. 【課題】本人の意思が反映されにくく、家族の意思に頼らざるを得ない。入所前の意思確認について関係機関と情報共有する意識を持つこと。.

(105) 行政のＡＣＰに関する取組について. 平成３０年１０月２７日（土）福井市役所地域包括ケア推進課.

(106) なぜ、今「ＡＣＰ」なのか？地域包括ケアシステムの理念. 自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるようにするため、人生の最終段階における医療・ケアにおいて、本人の意思が尊重されることが重要人生の最終段階の医療・ケアに関する・適切な情報提供・普及啓発.

(107) 国の動向人生の最終段階における医療に関する意識調査調査目的人生の最終段階における医療に対する意識や、その変化を把握し、患者の意思を尊重した望ましい人生の最終段階における医療の在り方の検討に活用する。平成４年以降、５年おきに実施。対象一般国民、医師、看護職員等調査時期平成２９年１２月５日１２月２９日.

(108) 国の動向人生の最終段階における医療に関する意識調査.

(109) 国の動向人生の最終段階における医療に関する意識調査人生の最終段階における医療に関する関心.

(110) 国の動向人生の最終段階における医療に関する意識調査人生の最終段階における医療に関する関心.

(111) 国の動向人生の最終段階における医療に関する意識調査家族等や医療関係者等と医療・療養について話し合うきっかけ.

(112) 国の動向人生の最終段階における医療に関する意識調査人生の最終段階における医療について考えるために必要な情報.

(113) 国の動向人生の最終段階における医療に関する意識調査アドバンス・ケア・プランニングについて（ＡＣＰの認知度）.

(114) 国の動向人生の最終段階における医療・ケアの普及啓発の在り方に関する検討会の開催. 専門職や市民に対する普及啓発について検討.

(115) すべての人が、人生の最終段階にあるか否かを問わず. あらかじめ考え家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合いその意思を伝えておくこと.

(116) 市の取組 • すまいるオアシスプラン２０１８＜基本理念＞. 高齢者が住み慣れた地域の中で、安心して生活を送れる社会づくり. ＜基本目標＞. １在宅医療の充実と在宅医療・介護の連携強化施策の方向 ①多職種間の連携 ②在宅療養等に関する普及啓発. ２３４５６. 介護サービスの提供体制の充実高齢者の住まいの確保効果的な介護予防の推進高齢者を支える生活支援体制の構築認知症の人を支える体制の構築. ・在宅ケア講習会・在宅医療介護サポート研修会. 福井市のホームページから閲覧可能です！.

(117) 市の取組＜在宅ケア講習会＞ ●対象・地域住民. ●目的. ・在宅ケア※のイメージと理解. （※在宅ケア：病気や介護が必要になっても、状態に合わせてサービスを受けながらその人らしい生活を送ること）. ・かかりつけ医等の普及啓発・人生の最終段階について考えるきっかけづくり.

(118) 市の取組（在宅ケア講習会）. • アンケートより（一部抜粋）. ・病気治療が必要なら病院に入らざるを得ないが、できるだけ家で見てあげたいと思っています。（いろんな人の手を借りながら）・先生の講演、今後の生き方を考えるきっかけになりました。参加してとても良かったなと思っています。・在宅ケアを考えるようになった。・同居の母の意志は確認しています。主人の思いと同じか確認してみようと思いました。・ぜひ家族でお互いの終末期の希望を確認しておきたいと思いました。・今までは死についてはタブーのように話しにくく思いましたが、当たり前のことであり、これをきっかけに考え、話し合いたいと思います。・前もって考えておく、意向は変わって当たり前、亡くなった方の笑顔が思い浮かべられたらよい。・自分が元気なうちに家族で在宅ケアなどの話をしておく必要があると思った。.

(119) 市の取組（在宅ケア講習会）. ＜今年度の予定＞１１月１日（木）. １４：００ 15：30 松本公民館. １２月１日（土）. １４：００ 15：30 社西公民館.

(120) 市の取組＜在宅医療・介護サポート研修＞. ●テーマ. 「地域におけるアドバンスケアプランニングのすすめ方」. ●対象専門職（医師・薬剤師・看護師・介護支援専門. 員・地域包括支援センター職員等）. ●目的. アドバンスケアプランニングにおける各職種の役割を考える。.

(121)

(122) 市の取組（在宅医療・介護サポート研修）＜研修会アンケート結果（一部抜粋）＞ ACPという言葉は初めて聞いた言葉でした。本人の意思や思いが大切だという流れもあるため、すごく興味深い内容でした。ケアマネとしてコミュニケーションはかなり重要ですし、本人はもちろん、家族の気持ちをしっかりと引き出すことも頭に入れ、本人を支えていきたいと思います。 ACPを知らなかったが、今後のケアにつなげていきたいと思いました。今回の研修で初めてＡＣＰを知ったので、持ち帰り、理解を深めていきたいと思う。どう生きていくかという観点を持って今後のことを考えていく意識を持ってもらうための私たちの周知方法や手段などを私たち自身がもっと学んでいき、活かしていくことが重要であると感じた。.

(123) 市の取組（在宅医療・介護サポート研修）＜研修会アンケート結果（一部抜粋）＞本人の選択、本人と家族の心構えを縁起でもないから当たり前へ、他人事から自分事へ普及できるよう日々の活動につなげられたらと考えました。ＡＣＰとは特別なものではない。普段の本人の生活から価値観、思いを聞いて記録していくことも大切だと感じた。普段話している内容はとても大切だなと思いました。日々の中での思いを聞き取っていることもあるので、各サービス事業者の方も思いわかっている部分は共有していきたいと思いました。死への心構えを文化として育む難しさを感じていたが、研修会に参加して一助になった。もしバナゲームの導入を考えてみようと思いました。エンディングノートよりも、まず軽く踏み込めるのかな？と思いました。.

(124) （まとめ）. ひとりでも多くの市民の方が、安心して、望む形で、人生の最期を迎えることができるよう関係機関と協力しながら普及啓発に取り組んでいきます.

(125) 福井市地域包括ケア研修会「福井市の地域包括ケアを考える ∼地域で取り組むアドバンスケアプランニング（ＡＣＰ）の実現に向けて∼」アンケート本日は、お忙しい中、ご参加いただきありがとうございました。今後の参考にさせて頂きますので、アンケートへの回答にご協力をお願い致します。. １．あなたの年齢を教えてください。 □ 20 歳代以下. ２．あなたの職種を教えてください。. □ 30 歳代. □ 40 歳代. □ 50 歳代. □ 60 歳代. □ 70 歳代以上. □ 開業医. □ 勤務医. □ 訪問看護師. □ 病院看護師. □ ケアマネジャー. □ 地域包括職員. □ 行政. □ 施設職員. □ その他（. ３．ACP について理解できましたか？. ）. □ よく理解できた □ やや理解できた □ あまり理解できなかった. ４．ACP について考えなおすきっかけになった内容はありましたか？. □ どちらでもない. □ 全く理解できなかった. □ 非常にあった. □ 多少あった. □ あまりなかった. □ 全くなかった. □ どちらでもない. 具体的な内容をお書きください。. ５．ACP に関して自分に何かできることがあると感じましたか？. □ 強く感じた. □ 多少感じた. □ どちらでもない. □ あまり感じなかった □ 全く感じなかった. 具体的な内容をお書きください。. ６．その他、ご意見やご感想をお書きください。. ご協力ありがとうございました。.

(126) 福井市地域包括ケア研修会「福井市の地域包括ケアを考える∼地域で取り組むアドバンスケアプランニング（ACP）の実現に向けて∼」開催日時：平成３０年１０月２７日(土) １４時∼１７時開催場所：福井県医師会館２階大ホール参加人数当日アンケート回答数. １１２名（内訳医師 23 名、その他職種 89 名）８３名（回収率 74.1％）. 【当日アンケート集計結果】 1.年齢 70 歳代以上 1%. 60 歳代 15%. 20 歳代以下 4%. 30 歳代 8%. 40 歳代 29% 50 歳代 43%.

(127) ２.職種. 施設職員 1% その他 11%. 開業医 6% 勤務医 11%. 行政 6%. 地域包括職員 10%. ケアマネジャー 26%. 訪問看護師 8%. 病院看護師 21%. ３.ACP について理解できましたか？. やや理解できた 30%. よく理解できた 70%.