７
様 式 集
・医 療機 関 への お願い
… ……… ……… …… ……… ……… … 37
・療 養の 給 付請 求書（ 様式 第５号 ）
… …… ……… ……… … 39
・診 療費 請 求書 （支 部様式 第８号 ）
… …… ……… ……… … 41
・療 養補 償 請求 書（ 様式第 ６号）
…… …… ……… ……… … 43
・ 療養補 償請求 書（様 式第６ 号）（ 記入例 ） … ……… 47
・転 医申 出 書（ 支部 様式第 ９号）
…… …… ……… ……… … 51
・ 治 ゆ 報 告 書 （ 支 部 様 式 第 19号 ）
… … … 53
・ 療 養 の 現 状 等 に 関 す る 報 告 書 （ 支 部 様 式 第 18号 ）
… … 55
・第三者加害行為現状（結果）報告書
（ 支 部 様 式 第 28号 ）
… … 57
※各種様式は、基金支部のホームページからもダウンロードできます。
(http://www.pref.kyoto.jp/chikousai/index.html)
（被災職員様へ）本書に認定通知書の写しを必ず添付して、医療機関（院外薬局）の窓口に提出してください。
医療機関・薬局へのお願い
地方公務員災害補償基金京都府支部
このたび、別添職員に係る療養費用につきましては、地方公務員災害補償法の規定により、当支
部が負担することになりました。
ついては、療養費の請求に関し、下記の点にご留意いただきますようよろしくお願いいたします。
なお、既に共済組合や自賠責保険等に対して請求済みの場合には、改めて当支部へ請求し直して
いただく必要はありません。
１
療養費の請求について
「療養補償請求書」の記載箇所
・「１
補償費用の受領委任」中、「受任者」欄の記名・押印
・「９
送金希望の場合」中、「振込み」・「預金名義者名」欄
・「10
診療費請求明細」欄
摘要欄等記入欄が不足する場合は、適宜用紙を追加してください。
また、「傷病の経過」・「転帰」欄についても、必ず記入願います。
(1)
診療費の算定は、社会保険診療報酬点数計算、労災保険、労災保険柔道整復師施術料金算
定基準に準じてお願いします。
(2)
認定通知書に記載の傷病名以外の傷病がある場合は、原則として補償（支払）の対象にな
りませんので、必ず被災職員又は所属へ連絡願います。
(3)
診断書等の費用は、労災保険に準じて請求願います（非課税です）。
(4)
「療養補償請求書」は、原則として、１月に１枚作成してください。
(5)
入院に際して、個室・上級室等へ収容した場合は、療養上の必要性についての、主治医の
証明書（支部様式第13号）を添付してください。
(6)
請求方法について
（貴院が
※基金指定医療機関等の場合）
※ 労災保険指定医療機関とは異なります。
被災職員に「療養の給付請求書（様式第５号）」及び「診療費請求書（支部様式第
８号）」の提出を求め、当支部へ送付してください。
なお、２回目以降は「診療費請求書」により請求してください。
（貴院が基金指定医療機関以外の場合）
被災職員に「療養補償請求書（様式第６号）」の提出を求め、必ず被災職員又は所
属へ提出してください。
(7)
その他
ア
歯科については、社会保険用の「診療報酬明細書」に記入の上、「療養（診療費）補償
請求書」に添付してください（治療上必要と認められる歯科補綴については、事前に当支
部あて見積書（支部様式第11号）を提出してください。）。
イ
貴院が柔道整復師の場合には、骨折・脱臼の施術（応急手当てを除く。）については、
当該施術に対し医師の同意を得ている旨、及びその医療機関・医師名を摘要欄に記入して
ください。
２
既に被災職員が共済組合員証を使用したり、自分で全額支払った場合
本人支払分を当支部が負担する必要がありますので、被災職員が持参する「療養補償請求書」
裏面の「10
診療費請求明細」欄に記入いただくか、又は請求済みのレセプトの写しを添付の上、
裏面の下段に貴院の証明を付して、被災職員に渡してください。共済組合へ請求済みの診療費に
ついては、共済組合と当支部の間で調整しますので、改めての請求は不要です。
３
認定傷病が治ゆ（症状固定）した場合
基金では、完全治ゆのほか、その症状が固定し、もはや医療効果が期待できなくなった状態を
もって、治ゆとして取り扱い、それ以後は補償の対象となりませんので、認定傷病が治ゆした場
合は、その旨を被災職員に告げてください。
・請求用紙が足りない場合や、証明書等の
地方公務員災害補償基金京都府支部
用紙を必要とする場合は、被災職員又は所
〒602-8570
京都市上京区下立売通新町西入
属へ連絡願います。
（京都府人事課
（公務災害担当）内）
・基金のホームページには、様式集や医療機関
℡ 075-431-4216
からのよくある質問等を掲載しています。
http://www.pref.kyoto.jp/chikousai/index.html
様式第５号
（被災職員が指定医療機関に提出）
療
養
の
給
付
請
求
書
認
定
番
号
請求年月日
平成
年
月
日
地方公務員災害補償基金京都府支部長 様
請求者の住所
下記の指定医療機関等における療養の給
ふりがな付を請求します。
氏
名
印
所属団体名
所属部局名
１
被
災
職
氏
名
職
名
員
に
□常
勤
関
□常勤的非常勤
す
る
負 傷 又 は
事
項
発
病
の
平成
年
月
日
年
月
日生（
歳）
年
月
日
所在地
(新)
２
名
称
療養を受けようとする
指定医療機関
所在地
(旧)
名
称
＊
＊
受
理
平成
年
月
日
通
知
平成
年
月
日
＊
□支 給
決定
平成
年
月
日
□不支給
〔注意事項〕
１
請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入
すること。
２
「２
療養を受けようとする指定医療機関」の欄には、請求者が療養を受
けようとする指定医療機関の所在地及び名称を記入し、現在療養を受けてい
る指定医療機関を変更しようとする場合には、新旧の指定医療機関の所在地
及び名称を記入すること。
３
「 請 求者 の氏 名」 の 欄は、 記 名押 印す るこ と に代 えて 、自 筆に よ る署 名
をすることができる。
支部様式第８号
（指定医療機関が基金支部に提出）
診 療 費 請 求 書
平成
年
月
日
地方公務員災害補償基金京都府支部長
様
住
所
請求者
（指定医療機関）氏
名
印
診療費を下記のとおり請求します。
請求額
円
ただし、
基金認定番号
所
属
氏
名
請 求 内 容
平成
年
月分療養費
別紙診療費請求明細のとおり
振込先金融機関名
送
銀
行
銀行
支店
預
金
金
希
口座の記号番号
名
望
振込み
義
の
□普通預金
□当座預金
者
（フリガナ）場
名
合
その他
氏
名
＊ 受 理
＊ 通 知
＊ 支 払
＊ 決 定 金 額
平成
年
月
日 平成
年
月
日 平成
年
月
日
円
(注)
請求者は、＊印の欄には記入しないこと。
様式第６号
（非指定医療機関用。被災職員が所属に提出）
療
養
補
償
請
求
書
１号紙 認定番号 請求回数 第 回（ 年 月分） 請求年月日 平成 年 月 日 地方公務員災害補償基金 京都府支部長 様 請求者の住所 下記の療養補償を請求します。 ふり が な 氏 名 印 この請求書による療養補償の費用の受領を に委任します。 １ 補受 委任者の氏名 印 償領 費委 上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 用任 住所 電話 ( ) の 受任者の 医療機関等の名称 氏名（代表者名） 印 所属団体名 所属部局名 （電話番号 ） ２ 被関 災す 氏 名 職 名 □常 勤 職る □常勤的非常勤 員事 に項 負 傷 又 は 平成 年 月 日 年 月 日生（ 歳） 発病の年月日 ３ 診 療 費 内訳は「＊10 診療費請求明細」欄記載のとおり 円 ４ 調 剤 費 内訳は「＊11 調剤費請求明細」欄記載のとおり 円 □ 訪 問 看 護 内 訳 は 「 ＊ 12 訪 問 看 護 事 業 者 の 証 明」欄記載のとおり 円 ５ 看 護 料 平成 年 月 日から 看護師の資格 日間 円 平成 年 月 日まで □有 □無 □交通費 □片道 から まで キロメートル 回 ６ 移 送 費 □往復 円 □その他の移送費 ７ 上記以外の療養費 円 療養補償請求金額 ８ (３～７の合計額) 円 ９ 振込先金融機関名 （フリガナ） 銀行 支店 氏 名 送 振 込 み 預 金 口座番号 金 希 名 望 □普通預金 □当座預金 義 の 者 場 送金小切手 銀行 支店 名 合 そ の 他 ＊受理 ＊通知 ＊支払 ＊決定金額 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 円 〔 注 意事 項 〕 １ 請 求 者 は、＊ 印の 欄には 記入しないこ と。ま た、該当する □ にレ印 を 記入す る こと。 ２ 「 認 定 番号」 の欄 は、第 １回目の請求 におい ては、記入す る 必要は な いこと 。 ３ 「 １ 補 償費 用 の受 領 委任 」の 欄 は、 診 療 に 当た っ た 医 師 若し く は 医 療 機 関等 、 調 剤 に 当 た っ た薬 剤師若 しくは 薬局又 は訪 問 看 護 を 行 っ た 訪 問看 護事 業者に療 養 補償の 費用の受領を委 任し ようと する場 合にのみ 記 入する こ と。 ４ 「 ５ 看 護料 」 及び 「 ６ 移送 費 」に つ い て は、 訪 問 看 護 の場 合 を 除 き 、 費用 の 領 収 書 又 は こ れに 代わる 証明書 及び明 細書 を 添 付 す る こ と 。 ５ 「７ 上記 以外の 療養費 」の 欄には 、入院 料に 食事代 を含まな い場 合の 食事料及び「３ 診療費」に含まれ ない療養に 必要な治療材料の 名称、 数量 及び 費用を記 入 し、そ の領収書及び明 細書 を添付 するこ と。 ６ 「 ＊ 10 診 療 費 請 求明 細 」、「 ＊11 調 剤費 請求明 細」又 は 「＊ 12 訪 問看護 事 業者 の 証 明」の 欄の 記入 に 代えて 同様 事 項を 記載 し た医 師 、歯 科医 師若 しくは柔 道 整復師 、薬剤師又は訪 問看 護事業 者の証 明書を添 付 しても よ いこと。 ７ 「 診 療 報酬点 数表 により 計算できない もの」 の欄には、金 額 及びそ の 明細（ 例 えば診 断書料、 入 院室料 差 額等）を 記 入する こ と。 ８ 「 請 求 者の氏 名」 の欄は 、記名押印す ること に代えて、自 筆 による 署 名をす る ことが できる。２ 号 紙 ＊ 1 0 診 療 費 請 求 明 細 （ 職 員 氏 名 ） 認 定 ア 診 ア 平 成 年 月 日 診 平 成 年 月 日 か ら 療 療 傷 病 イ 開 イ 平 成 年 月 日 期 平 成 年 月 日 ま で 名 ウ 始 間 ウ 平 成 年 月 日 日 診療実日数 日 1 1 初 診 時 間 外 ・ 休 日 ・ 深 夜 回 点 傷 再 診 × 回 1 2 再 診 料 地 公 災 加 算 × 回 病 外 来 管 理 加 算 × 回 の 再 地 域 医 療 貢 献 加 算 × 回 明細費発行体制等加算 × 回 診 外 来 診 療 料 × 回 経 時 間 外 × 回 過 休 日 × 回 深 夜 × 回 転 平 成 年 月 日 1 3 指 導 料 地 公 災 加 算 × 回 帰 治 ゆ 継 続 転 医 中 止 死 亡 指 導 薬 剤 情 報 提 供 料 × 回 × 回 摘 要 1 4 回 在 宅 薬 剤 単 位 2 0 内 服 調 剤 × 回 薬 剤 単 位 投 屯 服 調 剤 × 回 薬 剤 単 位 外 用 調 剤 × 回 薬 処 方 × 回 麻 毒 回 調 基 3 0 皮 下 筋 肉 内 回 注 射 静 脈 内 回 そ の 他 回 4 0 回 処 置 薬 剤 回 5 0 回 手術･ 麻 酔 薬 剤 回 6 0 回 検 査 薬 剤 回 7 0 回 画 像 診 断 薬 剤 回 8 0 処方せん 回 そ の 他 入 院 年 月 日 平 成 年 月 日 入 院 基 本 料・加 算 9 0 × 日 間 × 日 間 入 × 日 間 × 日 間 × 日 間 院 特 定 入 院 料 ・ そ の 他 合計点数 １点単価 Ａ 診療報酬点数表により計算できるもの 点 × 円 初 再 診 、 指 導 、 診 断 書 料 、 入 院 室 料 差 額 等 Ｂ 診療報酬点数により計算できないもの （ 金 額 で 計 算 す る も の ） 合 計 円 診 療 費 請 求 合 計 額 Ａ＋Ｂ 円 上 記の事 項は事 実と相違 ないこ とを証 明します 。 （この欄の記入は、診療に当たった医療機関に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。） 平 成 年 月 日 所 在 地 診療機関の 名 称 医師の氏名 印 診 察 内 容 金 額 （円） 初診 @3,760 初診（2科目）@1,880 11 救急医療管理加算 □外来 @1,200 □入院 @6,000× 回 12 再診 @1,390× 回 （199床以下のみ算定可） 13 指導 @ 920× 回 診断書（医師名 ） （ 年 月 日付け） 食事 円× 回 円× 回 円× 回 その他 （金額で計算するもの）合 計 Ｂ
３ 号 紙
＊ 1 1
調 剤 費 請 求 明 細
（ 職 員 氏 名 ） 処 方 せ ん を 交 付 名 称 し た 診 療 機 関 の 所 在 地 担 当 医 １ ． ３ ． 氏 名 ２． ４ ． 調 剤 期 間 平 成 年 月 日 か ら 年 月 日 ま で 日 間 調剤実日数 日 医 処 方 調 剤 報 酬 点 数 師 調 剤 番 処方月日 調剤月日 医 薬 品 名 ・ 規 格 ・ 用 量 ・ 単 位 数 量 調 剤 料 薬 剤 料 加 算 料 号 剤 型 ・ 用 法 薬 剤 料 点 点 点 点 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 摘 処 方 せ ん 受 付 回 数 回 要 調 剤 基 本 料 （ 点 ） 時 間 外 加 算 等 ( 点 ) 指 導 料 ( 点 ) 合 計 点 数 点 合 計 金 額 円 上 記の 事 項は 事 実と 相 違な い こと を 証明 し ます 。 （この欄の記入は、調剤に当たった薬剤師に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。） 平 成 年 月 日 所 在 地 薬 局 の 名 称 薬 剤 師 の 氏 名 印様式第６号
療
養
補
償
請
求
書
１号紙 認定番号０ ９ － △△ △ △ △ △
請求回数 第 １ 回（ ２２年 ３月分） 請求年月日 平成２２年 ４月 １日 地方公務員災害補償基金 京都府支部長 様 請求者の住所京 都 市 上京 区
下記の療養補償を請求します。 ふり が な 氏 名京 都
花子
印 き よ う と は な こ この請求書による療養補償の費用の受領を京都 医 院
都 一 男
に委任します。 １ 補受 委任者の氏名京 都
花 子
印 償領 費委 上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 用任 住所京 都 市 中 京 区
電話 ０７５ (△△)○○ の 受任者の 医療機関等の名称京都 医 院
氏名（代表者名）都
一 男
印 ２ 所属団体名 所属部局名 （電話番号△ △ －○ ○
）京都府
○ ○ 課
氏 名 職 名 ■常 勤京都
花子
主事
□常勤的非常勤 負 傷 又 は昭和 ○
年△
月×
日生（○ ○
歳） 発病の年月日 平成２ ２
年３
月１
日 ３ 診 療 費 内訳は「＊10 診療費請求明細」欄記載のとおり５ ， ０ ００
円 ４ 調 剤 費 内訳は「＊11 調剤費請求明細」欄記載のとおり 円 □ 訪 問 看 護 内 訳 は 「 ＊ 12 訪 問 看 護 事 業 者 の 証 明」欄記載のとおり 円 ５ 看 護 料 平成 年 月 日から 看護師の資格 日間 円 平成 年 月 日まで □有 □無 □交通費 □片道 から まで キロメートル 回 ６ 移 送 費 □往復 円 □その他の移送費 ７ 上記以外の療養費 円 療養補償請求金額 ８ (３～７の合計額)５ ， ０ ０ ０
円 ９ 振込先金融機関名 （フリガナ）△ △
銀行○ ○
支店 氏 名 振 込 み 口座番号１ ２３ ４
京都医院
き よ う と い い ん ■普通預金 □当座預金 送金小切手 銀行 支店都一男
みやこ か ず お そ の 他 ＊受理 ＊通知 ＊支払 ＊決定 金額 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 円 〔注意事項〕 １ 請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２ 「認定番号」の欄は、第１回目の請求においては、記入する必要はないこと。 ３ 「１ 補償費用の受領委任」の欄は、診療に当たった医師若しくは医療機関等、調剤に当たった薬剤師若しくは薬局又は訪問看護を行った訪問看護事業者に療養補償の費用 の受領を委任しようとする場合にのみ記入すること。 ４ 「５ 看護料」及び「６ 移送費」については、訪問看護の場合を除き、費用の領収書又はこれに代わる証明書及び明細書を添付すること。 ５ 「７ 上記以外の療養費」の欄には、入院料に食事代を含まない場合の食事料及び「３ 診療費」に含まれない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、その 領収書及び明細書を添付すること。 ６ 「＊10 診療費請求明細」、「＊11 調剤費請求明細」又は「＊12 訪問看護事業者の証明」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医師、歯科医師若しくは柔道整復師、薬 剤師又は訪問看護事業者の証明書を添付してもよいこと。 ７ 「診療報酬点数表により計算できないもの」の欄には、金額及びその明細（例えば診断書料、入院室料差額等）を記入すること。 ８ 「請求者の氏名」の欄は、記名押印することに代えて、自筆による署名をすることができる。 関 す る 事 項 被 災 職 員 に病院からの請求(受領委任)の記入例
本 人 が 記 入 医 療 機 関 が 記 入 本 人 が 記 入 医 療 機 関 が 記 入 ※ 必 ず フ リ ガ ナ を 記 入 し て く だ さ い 預 金 名 義 者 名 送 金 希 望 の 場 合２ 号 紙 ＊ 1 0 診 療 費 請 求 明 細 （ 職 員 氏 名 ）
京 都
花 子
認 定 ア 診 ア平成２４年３月１日 診 平 成２４年３月１日 か ら 療 療 傷 病 イ 開 イ 平 成 年 月 日 期 平 成２４年３月３１日 ま で 名 ウ 始 間 ウ 平 成 年 月 日 日 診療実日数 日 1 1 初 診 時 間 外 ・ 休 日 ・ 深 夜 回 点 傷 再 診 × 回 1 2 再 診 料 地 公 災 加 算 × 回 病 外 来 管 理 加 算 × 回 の 再 地 域 医 療 貢 献 加 算 × 回 明細費発行体制等加算 × 回 診 外 来 診 療 料 × 回 経 時 間 外 × 回 過 休 日 × 回 深 夜 × 回 転 平 成 年 月 日 1 3 指 導 料 地 公 災 加 算 × 回 帰 治 ゆ 継 続 転 医 中 止 死 亡 指 導 薬 剤 情 報 提 供 料 × 回 × 回 摘 要 1 4 回 在 宅 薬 剤 単 位 2 0 内 服 調 剤 × 回 薬 剤 単 位 投 屯 服 調 剤 × 回 薬 剤 単 位 外 用 調 剤 × 回 薬 処 方 × 回 麻 毒 回 調 基 3 0 皮 下 筋 肉 内 回 注 射 静 脈 内 回 そ の 他 回 4 0 回 処 置 薬 剤 回 5 0 回 手術･ 麻 酔 薬 剤 回 6 0 回 検 査 薬 剤 回 7 0 回 画 像 診 断 薬 剤 回 8 0 処方せん 回 そ の 他 入 院 年 月 日 平 成 年 月 日 入 院 基 本 料・加 算 9 0 × 日 間 × 日 間 入 × 日 間 × 日 間 × 日 間 院 特 定 入 院 料 ・ そ の 他 合計点数 １点単価 Ａ 診療報酬点数表により計算できるもの 点 × 円 ４ ， ０ ０ ０ 円 初 再 診 、 指 導 、 診 断 書 料 、 入 院 室 料 差 額 等 Ｂ 診療報酬点数により計算できないもの （ 金 額 で 計 算 す る も の ） 合 計 １ ， ０ ０ ０ 円 診 療 費 請 求 合 計 額 Ａ＋Ｂ ５ ， ０ ０ ０ 円 上 記の事 項は事 実と相違 ないこ とを証 明します 。 （この欄の記入は、診療に当たった医療機関に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。） 平 成 年 月 日 所 在 地 診療機関の 名 称 医師の氏名 印 診 察 内 容 金 額 （円） 初診 @3,760 初診（2科目）@1,880 11 救急医療管理加算 □外来 @1,200 □入院 @6,000× 回 12 再診 @1,390× 回 （199床以下のみ算定可） 13 指導 @ 920× 回 診断書（医師名 ○○ ○○ ） （平成２４年 ３月 １日付け） １，０００ 食事 円× 回 円× 回 円× 回 その他 （金額で計算するもの）合 計 Ｂ １，０００ ※ 認 定 傷 病 名 を 記 載 の こ と様式第６号
療
養
補
償
請
求
書
１号紙 認定番号０ ９ － △△ △ △ △ △
請求回数 第 １ 回（ ２２年 ３月分） 請求年月日 平成２２年 ４月 １日 地方公務員災害補償基金 京都府支部長 様 請求者の住所京 都 市 上京 区
下記の療養補償を請求します。 ふり が な 氏 名京 都
花子
印 き よ う と は な こ この請求書による療養補償の費用の受領を に委任します。 １ 補受 委任者の氏名 印 償領 費委 上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 用任 住所 電話 ( ) の 受任者の 医療機関等の名称 氏名（代表者名） 印 ２ 所属団体名 所属部局名 （電話番号△ △ － ○ ○
）京都府
○ ○ 課
氏 名 職 名 ■常 勤主事
□常勤的非常勤京都
花子
負 傷 又 は 平成２２
年３
月１
日昭和 ○
年△
月×
日生（○ ○
歳） 発病の年月日 ３ 診 療 費 内訳は「＊10 診療費請求明細」欄記載のとおり 円 ４ 調 剤 費 内訳は「＊11 調剤費請求明細」欄記載のとおり 円 □ 訪 問 看 護 内 訳 は 「 ＊ 12 訪 問 看 護 事 業 者 の 証 明」欄記載のとおり 円 ５ 看 護 料 平成 年 月 日から 看護師の資格 日間 円 平成 年 月 日まで □有 □無 ■交通費 □片道 自宅 から 病院まで ○ キロメートル ４回 ６ 移 送 費 ■往復１ ， ０ ００
円 □その他の移送費 ７ 上記以外の療養費補 装 具
４ ， ０ ０ ０
円 療養補償請求金額 ８ (３～７の合計額)５ ， ０ ０ ０
円 ９ 振込先金融機関名 （フリガナ）△ △
銀行○ ○
支店 氏 名 振 込 み 口座番号４ ３ ２ １
■普通預金 □当座預金京都
花子
き よ う と は な こ 送金小切手 銀行 支店 そ の 他 ＊受理 ＊通知 ＊支払 ＊決定金額 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 円 〔注意事項〕 １ 請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２ 「認定番号」の欄は、第１回目の請求においては、記入する必要はないこと。 ３ 「１ 補償費用の受領委任」の欄は、診療に当たった医師若しくは医療機関等、調剤に当たった薬剤師若しくは薬局又は訪問看護を行った訪問看護事業者に療養補償の費用 の受領を委任しようとする場合にのみ記入すること。 ４ 「５ 看護料」及び「６ 移送費」については、訪問看護の場合を除き、費用の領収書又はこれに代わる証明書及び明細書を添付すること。 ５ 「７ 上記以外の療養費」の欄には、入院料に食事代を含まない場合の食事料及び「３ 診療費」に含まれない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、その 領収書及び明細書を添付すること。 ６ 「＊10 診療費請求明細」、「＊11 調剤費請求明細」又は「＊12 訪問看護事業者の証明」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医師、歯科医師若しくは柔道整復師、薬 剤師又は訪問看護事業者の証明書を添付してもよいこと。 ７ 「診療報酬点数表により計算できないもの」の欄には、金額及びその明細（例えば診断書料、入院室料差額等）を記入すること。 ８ 「請求者の氏名」の欄は、記名押印することに代えて、自筆による署名をすることができる。 関 す る 事 項 被 災 職 員 に本人からの請求の記入例
本 人 が 記 入 ※ 必 ず フ リ ガ ナ を 記 入 し て く だ さ い 送 金 希 望 の 場 合 預 金 名 義 者 名２ 号 紙 ＊ 1 0 診 療 費 請 求 明 細 （ 職 員 氏 名 ） 認 定 ア 診 ア 平 成 年 月 日 診 平 成 年 月 日 か ら 療 療 傷 病 イ 開 イ 平 成 年 月 日 期 平 成 年 月 日 ま で 名 ウ 始 間 ウ 平 成 年 月 日 日 診療実日数 日 1 1 初 診 時 間 外 ・ 休 日 ・ 深 夜 回 点 傷 再 診 × 回 1 2 再 診 料 地 公 災 加 算 × 回 病 外 来 管 理 加 算 × 回 の 再 地 域 医 療 貢 献 加 算 × 回 明細費発行体制等加算 × 回 診 外 来 診 療 料 × 回 経 時 間 外 × 回 過 休 日 × 回 深 夜 × 回 転 平 成 年 月 日 1 3 指 導 料 地 公 災 加 算 × 回 帰 治 ゆ 継 続 転 医 中 止 死 亡 指 導 薬 剤 情 報 提 供 料 × 回 × 回 摘 要 1 4 回 在 宅 薬 剤 単 位 2 0 内 服 調 剤 × 回 薬 剤 単 位 投 屯 服 調 剤 × 回 薬 剤 単 位 外 用 調 剤 × 回 薬 処 方 × 回 麻 毒 回 調 基 3 0 皮 下 筋 肉 内 回 注 射 静 脈 内 回 そ の 他 回 4 0 回 処 置 薬 剤 回 5 0 回 手術･ 麻 酔 薬 剤 回 6 0 回 検 査 薬 剤 回 7 0 回 画 像 診 断 薬 剤 回 8 0 処方せん 回 そ の 他 入 院 年 月 日 平 成 年 月 日 入 院 基 本 料・加 算 9 0 × 日 間 × 日 間 入 × 日 間 × 日 間 × 日 間 院 特 定 入 院 料 ・ そ の 他 合計点数 １点単価 Ａ 診療報酬点数表により計算できるもの 点 × 円 初 再 診 、 指 導 、 診 断 書 料 、 入 院 室 料 差 額 等 Ｂ 診療報酬点数により計算できないもの （ 金 額 で 計 算 す る も の ） 合 計 円 診 療 費 請 求 合 計 額 Ａ＋Ｂ 円 上 記の事 項は事 実と相違 ないこ とを証 明します 。 （この欄の記入は、診療に当たった医療機関に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。） 平 成 年 月 日 所 在 地 診療機関の 名 称 医師の氏名 印 診 察 内 容 金 額 （円） 初診 @3,760 初診（2科目）@1,880 11 救急医療管理加算 □外来 @1,200 □入院 @6,000× 回 12 再診 @1,390× 回 （199床以下のみ算定可） 13 指導 @ 920× 回 診断書（医師名 ） （ 年 月 日付け） 食事 円× 回 円× 回 円× 回 その他 （金額で計算するもの）合 計 Ｂ ※領収書等を添付のこと 診療 費を全 額支払 った場合 は、 明細 (ﾚｾﾌﾟﾄ)が 必要で す。（P38参照 ） ※ 認 定 傷 病 名 を 記 載 の こ と
支部様式第９号
転
医
申
出
書
認定
番号
平成
年
月
日
地方公務員災害補償基金京都府支部長
様
所
属
職・氏名
印
下記のとおり転医の申出をします。
所
属
所
在
地
現
住
所
傷
病
名
被災年月日
平成
年
月
日
名
称
現在受診
所
在
地
している
医療機関
診 療 科 目
受 診 期 間
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
日間
名
称
転 医 を
所
在
地
希望する
医療機関
診 療 科 目
転医年月日
平成
年
月
日
転 医 を 必 要 と す る 理 由
平成
年
月
日
所
属
所
属
長
確
認
職・氏名
印
(注)
合理的な理由のない転医や重複診療の場合は、補償の対象になりません。
支部様式第19号
＊担
当
＊第三者加害
治
ゆ
報
告
書
認定
番号
平成
年
月
日
地方公務員災害補償基金京都府支部長
様
被災職員
所
属
職・氏名
印
傷病の治ゆについて、次のとおり報告します。
認
定
(災害発生年月日
・
・
)
傷
病
名
治 ゆ 年 月 日
平成
年
月
日
完全治ゆ・症状固定
( 最 終 治 療 日 ) （最終治療日
年
月
日（医療機関名
））
法施行規則別表に定める程度の残存障害…有・無
「有」の場合その障害の状態
残
存
障
害
治
療
費
１
基金に請求
２
共済組合員証・健康保険証使用
の
状
況
３
第三者支払い（保険会社含む。）
４
その他（
）
平成
年
月
日
所 属 長 確 認
所
属
職・氏名
印
(注) １ この報告書は治ゆ後速やかに所属を経由して提出してください（治ゆ診断書は不要です。）。 ２ 地方公務員災害補償法でいう治ゆとは、完全に傷病が治った場合のほか症状が固定しもはや医療効果 が期待できなくなった状態をいい、以後、療養補償は実施されなくなります。 また、急性症状のみを認定されたものについては、急性症状が消退したと認められる時期をもって治 ゆとして取り扱うものです。 ３ 報告書は＊の欄には記入しないでください。支部様式第18号 ＊傷病等級 ＊担 当 該当・非該当
療 養 の 現 状 等 に 関 す る 報 告 書
認定 番号 地方公務員災害補償基金京都府支部長 様 下記のとおり療養の現状等について報告します。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 印 所属団体名・所属部局名 １ 負傷又は発病の年月日 平成 年 月 日 ２ 療 養 開 始 の 年 月 日 平成 年 月 日 ３ 傷 病 名 ４ 療 養 の 経 過（休職・復職の時期等含む） ５ 日 常 生 活 の 概 要 [ 注意事項 ] 報告者は、＊印の欄には記入しないこと。＊６ 医師の証明 (1) 傷病の種類（傷病名・傷病の部位等） (2) 傷病の経過及び治療方法の概要 (3) 傷病の現状 （本人が休業中の場合、本人の業務に関連した補助的業務又はその他の軽易な業務への就労の可否） (4) 傷病の今後の見込み（今後の治療計画を含む） （報告者の氏名） については上記のとおりであると認めます。 平成 年 月 日 所 在 地 医療機関の 名 称 医師氏名 印 平成 年 月 日 所 属 長 確 認 所 属 職・氏名 印
