アマチュア局変更申請（届）書
平成 年 月 日
東海総合通信局長 殿
申請者
住所（社団局の場合は事務所の所在地）
（〒 － ）
社団の名称（社団に限る）
氏名（社団の場合は代表者）
印
アマチュア局の下記の事項を変更したい（した）ので、別紙の書類(注1)を添えて申請（届出）します。
記
１ 指定事項
□電波の型式
□周波数
□空中線電力
□呼出符号
２ 送 信 機
□取替え
□増設（追加）
□（部分）変更
□撤去
３ 附属装置
□付設 □撤去
４ 無線設備
□設置場所の変更
□常置場所の変更
□移動範囲の変更
５ そ の 他
□住所
□氏名
□通信事項
□無線従事者免許証の番号
平成16年11月 公布 H26年4月1日東海総合通信局版
注１ 無線局事項書及び工事設計書
注２ □には、該当する変更事項にレ印をつけること。
無線局事項書及び工事設計書
※ 整理番号
－
１ 申請（届出）の区分 □開設 □変更
２ 免許の番号
海Ａ第
号
３ 呼出符号
４
欠格事由
□有 □無
社団
社団(クラブ)局名
氏
(クラブ)／
フリガナ
個人の別
名
又
□社団
個人又は代表者名
は
(クラブ）
フリガナ
姓
名
フリガナ
名
□個人
称
５
申
請
（
届
出
）
者
名
等
□日付指定： . . .
□予備免許の日から 月目の日
□予備免許の日から 日目の日
６
工事落成の予定期日
※ 免許の年月日
※ 免許の有効期間
７
希望する免許の有効期間
フリガナ
住
都道府県－市区町村コード
所
［ ］
郵便番号
－
電話番号
国籍
８
無線従事者免許証の番号
９
無線局の目的
アマチュア業務用
10
通信事項
アマチュア業務に関する事項
フリガナ
都道府県－市区町村コード
［ ］
11 無線設備の設置
場所又は常置場所
□移動する
（陸上､海上及び上空）
□移動しない
12
移動範囲
希望する
空中線
希望する
空中線
電波の型式
電波の型式
周波数帯
電力
周波数帯
電力
□ 1.9M
□Ａ１Ａ □３ＭＡ □４ＭＡ
W
□ 1200M □３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □
W
□ 3.5M
□３ＨＡ □４ＨＡ □
W
□ 2400M □３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □
W
□ 3.8M
□３ＨＤ □４ＨＤ □
W
□ 5600M □３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □
W
□ 7M
□３ＨＡ □４ＨＡ □
W
□ 10.1G □３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □
W
□ 10M
□２ＨＣ □
W
□ 10.4G □３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □
W
□ 14M
□２ＨＡ □
W
□ 24G
□
W
□ 18M
□３ＨＡ □
W
□ 47G
□
W
□ 21M
□３ＨＡ □４ＨＡ □
W
□ 75G
□
W
□ 24M
□３ＨＡ □４ＨＡ □
W
□ 77G
□
W
□ 28M
□３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
W
□ 135G
□
W
□ 50M
□３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
W
□
W
□ 144M
□３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
W
□
W
□ 430M
□３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
W
□4630kHz Ａ１Ａ
W
13 電波の型式並び
に希望する周波数
及び空中線電力
14 変更する欄の番号
□ ３
□ ５
□ ８
□ 11
□ 12
□ 13
□ 16
箇条書きで結構ですので、変更する内容を記載ください。
15 備考
平成16年11月 公布 H26年4月1日東海総合通信局版
記載例（変更）
無線局事項書及び工事設計書
※ 整理番号
記載不要
１ 申請（届出）の区分 □開設 □変更 ２ 免許の番号 海Ａ第
123456
号 ３ 呼出符号
ＪＲ２○×△
４ 欠格事由 □有 □無
社団 社団(クラブ)局名
５ 氏
(クラブ)／ フリガナ □日付指定： . . .
６ 工事落成の予定期日 □予備免許の日から 月目の日
個人の別
申 名 □予備免許の日から 日目の日
社団局の場合のみ記載してください。
請 又
□社団 ※ 免許の年月日
記載不要
は
(クラブ） 個人又は代表者名
姓 フリガナ デ ン パ 名 フリガナ タ ロ ウ
届 名 ※ 免許の有効期間
記載不要
□個人
出 称
電 波
太 郎
７ 希望する免許の有効期間
記載不要
フリガナ アイチケン ナゴヤシ ヒガシク シラカベ１－１５－１ ○○ジュウタク１０１ゴウ
８ 無線従事者免許証の番号
ＣＢＧＮ１２３４５
者
住 都道府県－市区町村コード
愛知県名古屋市東区白壁１－１５－１ ○○住宅１０１号
所 ［ ］ ９ 無線局の目的 アマチュア業務用
名
等 郵便番号
461-8795
電話番号 ０５２－９７１－９６２２ 国籍
10 通信事項 アマチュア業務に関する事項
フリガナ
11 無線設備の設置
都道府県－市区町村コード □移動する（陸上､海上及び上空）
場所又は常置場所 12 移動範囲
［ ］
上記住所と異なる場合のみ記入してください。
□移動しない
希望する 空中線 希望する 空中線
電波の型式 電波の型式
周波数帯 電力 周波数帯 電力
□ 1.9M □Ａ１Ａ □３ＭＡ □４ＭＡ W □ 1200M □３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □ W
□ 3.5M □３ＨＡ □４ＨＡ □
10
W □ 2400M □３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □ W
□ 3.8M □３ＨＤ □４ＨＤ □
10
W □ 5600M □３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □ W
□ 7M □３ＨＡ □４ＨＡ □
10
W □ 10.1G □３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □ W
13 電波の型式並び □ 10M □２ＨＣ □ W □ 10.4G □３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □ W
に希望する周波数 □ 14M □２ＨＡ □ W □ 24G □ W
及び空中線電力 □ 18M □３ＨＡ □ W □ 47G □ W
□ 21M □３ＨＡ □４ＨＡ □
10
W □ 75G □ W
□ 24M □３ＨＡ □４ＨＡ □
10
W □ 77G □ W
□ 28M □３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
10
W □ 135G □ W
□ 50M □３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
20
W □ W
□ 144M □３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
20
W □ W
□ 430M □３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
20
W □4630kHz Ａ１Ａ W
14 変更する欄の番号 □ ３ □ ５ □ ８ □ 11 □ 12 □ 13 □ 16
※箇条書きで結構ですので、変更する内容を記載ください。
第1送信機を撤去し、第2送信機以降の番号を繰り上げる。第４装置に付属装置（パケット通信装置）を追加する。
15 備考
常置場所を現在の愛知県内から東京都内に変更します。（免許の番号 海Ａ第１２３××号 呼出符号 ＪＲ２××）
（
）
現在有効な免許状に記載
されている「免許の番号」
「呼出符号（コールサイ
ン）」を記入してください。
記載不要です。
無線従事者免許証の番号
を記入してください。
５０Ｗ以下の移動するアマ
チュア局の場合は「移動す
る」の□にチェックしてくだ
さい。
５０Ｗを超える場合は「移
動しない」の□にチェックし
てください。
個人局を申請する方は記
入しないでください。
申請者の氏名とフリガナを
記入してください。
集合住宅の場合はその名
称、部屋番号を省略せず
に記入してください。（当局
から発送する郵便物は記
載の住所にお送りします。
コードが分からない場合は、
未記入で差し支えありま
せん。
提出書類に不明な点があ
る場合は、記入された電
話番号に当局から電話連
絡をさせていただくことが
あります。（できる限り日中
つながる携帯電話等の番
号を記載ください。）
変更後の状態で、すべて
記入してください。記入を
省略すると新しい免許状
に記載されません。
申請者が使用する無線機
で発射できる「周波数帯」
「空中線電力」「電波の型
式」を申請者の無線従事
者免許の操作範囲に従っ
て記入してください。
３、５、８、１１、１２、１３及び１６の欄のうち変更する
欄の番号の□にチェックをしてください。
今回の変更内容を記載し
てください。特に付属装置
の追加の場合は、付属装
置名を記載してください。
送信機番号（装置の区別）
の振り替えをしたい場合は、
振り替える番号を記載して
ください。
呼出符号の変更を伴う無線設備の常置場所変更の場合は、２及び３の欄は空欄とし、「免許の番号」及び現に指定されている「呼出符
号」を記入してください。※ 東海管内（岐阜・静岡・愛知・三重）から他県に常置場所変更すると呼出符号も変わります。
記載例（変更）
※ 整理番号
記載不要
16
装置の区別 変更の種別 技術基準適合証明番号 発射可能な電波の型式及び周波数の範囲 変調方式 終段管 定格出力
（W）
名称個数 電圧
第 送信機
１
□ 取替 □ 増設□ 撤去 □ 変更
変更無し
Ｖ
第 送信機
２
□ 取替 □ 増設
□ 撤去 □ 変更 変更無し
Ｖ
第 送信機
３
□ 取替 □ 増設
□ 撤去 □ 変更
ＫＶ２８０１２３４５
技適証明トランシーバーの場合は、この欄の記載は省略するこ
とができます。
Ｖ
第 送信機
４
□ 取替 □ 増設
□ 撤去 □ 変更
００２ＫＮ４１４
技適証明トランシーバーの場合は、この欄の記載は省略するこ
とができます。
Ｖ
第 送信機 □ 取替 □ 増設
□ 撤去 □ 変更
技術基準適合証明番号を記入してください。
Ｖ
工
技術基準適合証明番号は、無線機本体に貼られているラベルに記載されています。番号
事
第 送信機 □ 取替 □ 増設
□ 撤去 □ 変更
が分からない場合は、無線機販売店やメーカーに確認してください。
Ｖ
設
計
第 送信機 □ 取替 □ 増設
□ 撤去 □ 変更
技術基準適合証明番号は、「KH」「KV｣｢KU｣｢KN｣｢02KN｣｢002KN｣｢002-｣で始まり3桁～8
桁の数字が組み合わされています。
Ｖ
書
第 送信機 □ 取替 □ 増設
□ 撤去 □ 変更 Ｖ
第 送信機 □ 取替 □ 増設
□ 撤去 □ 変更 Ｖ
第 送信機 □ 取替 □ 増設
□ 撤去 □ 変更 Ｖ
送信空中線の型式 周波数測定装置の有無 □ 有（誤差０．０２５％以内） □ 無
添付図面 □ 送信機系統図 その他の工事設計 □ 法第3章に規定する条件に合致する。
既に免許を受けている無
線機については、「変更無
し」と記入してください。
変更する無線機の該当す
る「変更の種別」にチェック
をしてください。
２台以上の無線機を記載
する場合は「装置の区別」
欄に、装置の番号を記載
してください。
（参考）記載例は、既に無
線機２台の免許を受けて
いる方が、追加で２台の無
線機を増設する例です。
もし、所有する複数の送信
機が第○送信機なのかわ
からなくなった場合は、現
状をすべて記載し、この変
更申請の時点での番号の
振り分けを再度決めてくだ
さい。今後は、この申請書
にあわせて登録します。
５０Ｗ以下の移動するアマ
チュア局の場合は、記載
省略ができます。
２４ＭＨｚ帯以下の周波数
で空中線電力が１０Ｗを超
える場合は、「有」にチェッ
クをしてください。
それ以外の場合は、「無」
にチェックをしてください。
記載例（住所・常置場所変更）
１ 申請（届出）の区分
Ａ１Ａ
□日付指定： . . .
□予備免許の日から 月目の日
□予備免許の日から 日目の日
□有 □無
□開設 □変更 ２ 免許の番号 海Ａ第
123456
号 ３ 呼出符号
ＪＲ２○×△
氏
名
又
は
名
称
局名
クラブ)
社団(
現在有効な免許状に記載
されている「免許の番号」
「識別信号（コールサイ
ン）」を記入してください。
社団局の場合のみ記載してください。
０５２－９７１－９６２２
社団
(クラブ)／
個人の別
タ ロ ウ
太 郎
愛知県名古屋市東区白壁１－１５－１ ○○住宅１０１号
※ 整理番号
無線局事項書及び工事設計書
６ 工事落成の予定期日
７ 希望する免許の有効期間
※ 免許の有効期間
※ 免許の年月日
□３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □
希望する
周波数帯
□ 1200M
12 移動範囲 □移動する（陸上､海上及び上空）
□移動しない
□ 50M
□ 430M
□
□
□4630kHz
□３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
□ 47G
□３ＨＡ □４ＨＡ □
□２ＨＣ □
□２ＨＡ □
□３ＨＡ □
□ 24G
□ 24M
□ 3.8M □ 5600M
□ 10.1G
□ 10.4G
□ 75G
□ 77G
□３ＨＤ □４ＨＤ □
□ 21M
□ 7M
□ 10M
□ 14M
□ 18M
□ 3.5M
希望する
周波数帯
□ 1.9M
フリガナ
空中線
電力
□ 2400M
電波の型式
□Ａ１Ａ □３ＭＡ □４ＭＡ
□３ＨＡ □４ＨＡ □
アマチュア業務に関する事項
５
申
請
（
届
出
）
者
名
等
□ ３
13 電波の型式並び
に希望する周波数
及び空中線電力
□３ＨＡ □４ＨＡ □
□３ＨＡ □４ＨＡ □
□３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
□３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
□３ＶＡ □４ＶＡ □３ＶＦ □４ＶＦ □
□ 144M
８ 無線従事者免許証の番号
アマチュア業務用
９ 無線局の目的
□３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □
□３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □
□
フリガナ アイチケン ナゴヤシ ヒガシク シラカベ１－１５－１ ○○ジュウタク１０１ゴウ
461-8795
□
□
□
□ 135G
□ 28M
フリガナ
姓 名
W W
W W
W W
W W
W W
W W
W W
W W
W W
W W
W W
W W
W W
15 備考
個人又は代表者名
□社団
(クラブ）
□個人
郵便番号
フリガナ
フリガナ デ ン パ
電 波
４ 欠格事由
住
所
都道府県－市区町村コード
［ ］
電話番号
無線設備の設置
1
1
都道府県－市区町村コード
上記住所と異なる場合のみ記入してください。
場所又は常置場所
［ ］
変更する欄の番号
4
1
国籍
□３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □
□３ＳＡ □４ＳＡ □３ＳＦ □４ＳＦ □
□
電波の型式
10 通信事項
□ 12 □ 13 □ 16
空中線
電力
□ ５ □ ８ □ 11
常置場所を現在の愛知県内から東京都内に変更します。（免許の番号 海Ａ第１２３××号 呼出符号 ＪＲ２××）
個人局の方は記入しない
でください。
新住所を記入してく
ださい。
集合住宅の場合はその名
称、部屋番号を省略せず
に記入してください。（当局
から発送する郵便物は記
載の住所にお送りします。
コードが分からない場合
は、未記入で差し支えあり
ません。
網掛け欄は記載不要です
提出書類に不明な点があ
る場合は、記入された電
話番号に当局から電話連
絡をさせていただくことが
あります。
住所と常置場所が変わる
場合は、「５」と「１１」に
チェックをしてください。
東海総合通信局の管轄区
域（愛知、岐阜、三重、静
岡）を超えて常置場所を変
更する場合は、コールサ
インが変わるため「３」にも
チェックをしてください。
呼出符号の変更を伴う無線設備の常置場所変更の場合は、２及び３の欄は空欄とし、「免許の番号」及び現に指定されている「呼出符
号」を記入してください。※ 東海管内（岐阜・静岡・愛知・三重）から他県に常置場所変更すると呼出符号も変わります。
住所、常置場所変更だけの場合は、１６欄「工事設計書」（２枚目）の記載を省略することができます。
