5 3 特殊手術における臨床工学技士の必要性と臨床的意義
はじめに
日本における肺癌手術は，年間3 万件以上実施 されており年々増加傾向にある1）．放射線治療や 化学療法の進歩により手術適応が拡大され，
Stag eⅢA までの肺癌に対しては手術による治療
が行われている。国内におけるリンパ節転移や遠 隔転移の無い原発性肺癌の弓部大動脈浸潤の手術 報告は少なく，浸潤腫瘍切除の際の循環補助手段 には様々な方法が実施されている2- 6）．また，近 年多くの肺癌手術に内視鏡を用いた胸腔鏡下手術
純真学園大学雑誌 第8号 平成3 1年3 月
Journal of Junshin Gakuen University，
Faculty of Health Sciences Vol.8， M arch 2019
報告
特殊手術における臨床工学技士の必要性と臨床的意義
― 人工心肺下に胸部大動脈弓部の合併切除・
再建により摘出できた局所進行性肺癌の1例 ―
鹿島 裕
1,2･ 中下 清文
2･ 森田 悟
3･ 原田 洋明
4ecessity and clinical significance of clinical engineer in s ecial surgery
− A case of locally ad vanced lung cancer that could b e ex cised b y com b ined resection and reconstruction of thoracic aortic arch under cardio ulmonary y ass −
要旨: 本症例では，大動脈弓部に浸潤する局所進行性肺癌に対し人工心肺下に肺・大動脈合併切除を施行 した経験から，臨床工学技士の必要性を電気的安全性の確保と医療安全管理の視点から考察し，その臨床的 意義を報告する．症例は5 0代男性．胸部CTならびにP ET- CT検査にて大動脈弓部に浸潤する肺癌が疑われ た．胸腔鏡下腫瘍生検を実施し，肺癌と診断されたため放射線治療と化学療法を施行した後，手術を実施した．
emi clamshell a roachにて手術を開始し，胸腔鏡を併用しつつ原発巣である左肺上葉を切除した．左鎖骨下
動脈分岐部に腫瘍が浸潤していたため，心拍動下部分体外循環補助による浸潤腫瘍切除および大動脈〜左鎖骨 下動脈合併切除・人工血管再建術を追加で行う方針となった．左総頸動脈と左鎖骨下動脈の間，左鎖骨下動脈 末梢，下行大動脈をそれぞれ遮断し腫瘍と大動脈壁を切除した．1分枝付き人工血管にて再建後，大動脈遮断 を解除し止血確認を行った後，体外循環を離脱した．本症例では大量の医療機器を使用し手術を行ったため，
電気的安全性の確保や手術室内環境管理をあらかじめ考慮しなければ安全な手術は行えなかったが，臨床工学 技士が手術チームに加わることで安全が担保された．また，人工心肺回路を工夫することで迅速かつ安全な準 備が可能となった．病院内において，臨床工学技士は数少ない医学と工学の専門家として手術チームに必須な 存在であり，その臨床的意義も大きい。
キーワード: 肺癌手術，大動脈浸潤，人工心肺，胸腔鏡手術，電気的安全性，臨床工学技士，医療安全 Y u K A SHI M A 1, 2, K iyofum i NA K A SHI TA 2, Satoru M OR I TA 3, Hiroaki HA R A D A 4
1．純真学園大学 保健医療学部 医療工学科
2．国立病院機構 東広島医療センター 医療機器管理室 3 ．国立病院機構 東広島医療センター 心臓血管外科 4 ．国立病院機構 東広島医療センター 呼吸器外科
1． e artment of Medical ngineering, aculty of ealth Sciences, Junshin akuen ni ersity
2． e artment of Medical ui ment Management ffice, ational os ital rgani ation igashihiroshima M ed ical Center.
3 ． e artment of ardio ascular Surgery, ational os ital rgani ation igashihiroshima Medical enter 4 ． e artment of es iratory Surgery, ational os ital rgani ation igashihiroshima Medical enter
平成3 1年3 月29 日
純真学園大学 保健医療学部 医療工学科 助教
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が実施されており，複雑化する内視鏡システムに 対応するため臨床工学技士が内視鏡外科チームに 加わることが増加している7）．そこで，我々は大 動脈弓部に浸潤する局所進行性肺癌に対し人工心 肺下に肺・大動脈合併切除を胸腔鏡も使用しつつ 施行した経験から，臨床工学技士の必要性を電気 的安全性の確保と医療安全管理の視点から考察し，
その臨床的意義を報告する．
症例
5 0代男性．検診にて癌胎児性抗原（CEA ）が
3 7 ng / m lと異常値を指摘され紹介医を受診し，CT
検査にて縦隔型肺癌疑いで東広島医療センターに 紹介された．胸部CTならびにP ET- CT検査にて 大動脈弓部に浸潤する肺癌が疑われた（Fig .1）．
治療経過
確定診断を行うために胸腔鏡下腫瘍生検を実施 し， 肺 癌 と 診 断 さ れ た． 臨 床 的TNM 分 類 は
cT4 N0M 0 Stag eⅢ A で あ っ た． 放 射 線 治 療
（4 0Gy/ 20fr）と化学療法（カルボプラスチン+ TS- 1）を施行した後，手術を実施した．
方法
胸骨正中切開に第4 肋間開胸を繋げたHem i
clamshell a roachにて手術を開始した．浸潤の有
無や切除範囲は大動脈を直視しなければ判断でき ないため人工心肺回路の準備は行わずにスタンバ イした．まず，胸腔鏡を併用しつつ原発巣である 左肺上葉切除を実施した．その後，腫瘍浸潤の可 能性がある左鎖骨下動脈と大動脈弓部を露出・観 察すると，左鎖骨下動脈分岐部に腫瘍が浸潤して いた（Fig .2）．
4
Fig 2. の
は と の にて と し， による 分
体 による 除および 除 管 術を
う方 となった．
方 定 ， の を した． は ルモ 医療 ンター
用 を使用し， に を った． 管 医によって， に
カ ニ ー レ 18Fr P CK C- A - 18 ， に カ ニ ー レ 20Fr
P CK C- V- 20 を し体 を した． からの 除 ージンを 分に確 し
た ， と の ， ， それぞれを し
と を 除した Fig .3 ．
Fig .3 . と の れ
を 理に 出し 性であることを確認した ，1分 き 管にて
を った Fig .4 ．
Fig. 2．大動脈浸潤腫瘍の位置
大動脈遮断は左総頸動脈と左鎖骨下動脈の間に て可能と判断し，常温による心拍動下部分体外循 環補助による浸潤腫瘍切除および大動脈〜左鎖骨 下動脈合併切除・人工血管再建術を行う方針と なった．
方針決定後，人工心肺の準備を開始した．人工 心肺回路はテルモ社製東広島医療センター専用回 路を使用し，早急に準備を行った．心臓血管外科 医によって，大腿動脈に東洋紡社製動脈カニュー レ18Fr （P CK C- A - 18），大腿静脈に東洋紡社製静 脈カニューレ20Fr （P CK C- V- 20）を挿入し体外循 環を開始した．浸潤腫瘍からの切除マージンを十 分に確保した後，左総頸動脈と左鎖骨下動脈の間，
左鎖骨下動脈末梢，下行大動脈それぞれを遮断し 腫瘍と大動脈壁を切除した（Fig .3 ）．
3 はじめに
本にお る 手術は， 3 上実 されており 加 向にある1)．放射線 療や化 療法の により手術適応が され，Stag e A までの に対しては手術によ る 療が れている にお るリン や の い 性 の
の手術 は な ， 除の際の 手 には な方法が実 されて いる2- 6)．また， の 手術に を用いた 手術が実 されており，複 雑化する ス ムに対応するため 技 が ームに加 ることが 加している7)．そこで は に する 性 に対し に
除を 使用しつつ した から， 技 の必要性を 的 全性の確 と医療 全管理の から し，その 的意 を する．
例
5 0 性． 診にて 性 CEA が3 7 ng / m l と を され紹介医を 診 し，CT にて いで 医療 ンターに紹介された． CT ならびに
P ET- CT にて に する が れた Fig .1 ．
Fig .1.放射線画像 レント ン， CT， P ET- CT
療
確定診 を うために を実 し， と診 された． 的TNM 分
はcT4 N0M 0 Stag e A であった．放射線 療 4 0Gy/ 20fr と化 療法 カル プラス ン+TS- 1
を した ，手術を実 した．
方法
に 4 を たHem i clam shell ap p roachにて手術を した．
の や 除 は を直 しな れば できないため の は にスタンバイした．ま ， を 用しつつ である 上 除を実 した．そ
の ， の 性がある と を 出 すると，
分 に が していた Fig .2 ．
Fig. 1．放射線画像（左：胸部レントゲン，中央：CT，右：PET-CT）
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4
Fig 2. の
は と の にて と し， による 分
体 による 除および 除 管 術を
う方 となった．
方 定 ， の を した． は ルモ 医療 ンター
用 を使用し， に を った． 管 医によって， に
カ ニ ー レ 18Fr P CK C- A - 18 ， に カ ニ ー レ 20Fr
P CK C- V- 20 を し体 を した． からの 除 ージンを 分に確 し
た ， と の ， ， それぞれを し
と を 除した Fig .3 ．
Fig .3 . と の れ
を 理に 出し 性であることを確認した ，1分 き 管にて
を った Fig .4 ．
Fig. 3. 大動脈遮断位置と血液の流れ
大動脈壁断端を迅速病理に提出し陰性であるこ とを確認した後，1分枝付き人工血管にて再建を 行った（Fig .4 ）．
5
Fig .4 . 管
， を解除し， 確認 体 を した．
果
手術 6 5 9 分， 14 5 分であった． 理 によると， は 17 m m
の 分化 実 で まで を認め， 理 的TNM 分 はp T4 N0M 0 Stag e A ， R 0 理 的 全 除 と診 された．術 は で，手術 に 管，術 2 目 に 療 を し，術 26 目に となった．術 7 か の で は認め られていない．
的 全性
手術には ス ム， 管 手術には を使用する．
Tab le1に示すように，定 の きい機 を使用する つの手術を一つの手術 で
に うことは想定されておら ， ン ントの定 20 アンペア を した上 で レイアウトの をしな れば，手術を 全に うことはできない． 上らは，
管 手術を う手術 の の取り を しているが8)，本 例はそれより の医療機 を使用する． は イ リッド手術 や手術 ロ ットを使用するた めに きな定 を えた手術 が えてきているが，どの に そのような を えている ではない9 )． の 手術 管 手術の手術 レイアウトと 本 例の手術 レイアウトを する Fig .5 ．
Tab le1.本 例に使用した医療機 の種 と定
Fig. 4．人工血管再建
再建後，大動脈遮断を解除し，止血確認後体外 循環を離脱した．
結果
手術時間6 5 9 分，人工心肺時間14 5 分であった．
病理検査所見によると，腫瘍は17 m m の低分化充 実型腺癌で大動脈外膜まで浸潤を認め，病理学的
TNM 分類は M StageⅢA ，R 0（病理学的
完全切除）と診断された．術後経過は良好で，手 術翌日に抜管，術後2日目に集中治療室を退室し，
術後26 日目に軽快退院となった．術後7 か月の時 点で再発は認められていない．
考察
ⅰ）電気的安全性
呼吸器外科手術には内視鏡システム，心臓血管 外科手術には人工心肺関連装置を使用する．
Tab le1に示すように，定格入力電力の大きい機器 を使用する二つの手術を一つの手術室で同時に行 うことは想定されておらず，各コンセントの定格 電流（20アンペア）を考慮した上で装置レイアウ トの工夫をしなければ，手術を安全に行うことは できない．田上らは，心臓血管外科手術を行う手 術室の過電流防止の取り組みを報告しているが8）， 本症例はそれよりも多くの医療機器を使用する．
近年はハイブリッド手術室や手術支援ロボットを 使用するために大きな定格電流を備えた手術室が 増えてきているが，どの施設にもそのような設備 を備えている訳ではない9）．通常の呼吸器外科手 術・心臓血管外科手術の手術室内レイアウトと本 症例の手術室内レイアウトを比較する（Fig .5 ）．
Table1．本症例に使用した医療機器の種類と定格入力電力
5
Fig .4 . 管
， を解除し， 確認 体 を した．
果
手術 6 5 9 分， 14 5 分であった． 理 によると， は 17 m m
の 分化 実 で まで を認め， 理 的TNM 分 はp T4 N0M 0 Stag e A ， R 0 理 的 全 除 と診 された．術 は で，手術 に 管，術 2 目 に 療 を し，術 26 目に となった．術 7 か の で は認め られていない．
的 全性
手術には ス ム， 管 手術には を使用する．
Tab le1に示すように，定 の きい機 を使用する つの手術を一つの手術 で
に うことは想定されておら ， ン ントの定 20 アンペア を した上 で レイアウトの をしな れば，手術を 全に うことはできない． 上らは，
管 手術を う手術 の の取り を しているが8)，本 例はそれより の医療機 を使用する． は イ リッド手術 や手術 ロ ットを使用するた めに きな定 を えた手術 が えてきているが，どの に そのような を えている ではない9 )． の 手術 管 手術の手術 レイアウトと 本 例の手術 レイアウトを する Fig .5 ．
Tab le1.本 例に使用した医療機 の種 と定
今回の術式における配線は，通常使用する麻酔 器やエネルギーデバイスの他に，サブモニタを含 む内視鏡システム・人工心肺関連装置（人工心 肺・冷温水層・心筋保護液供給装置など）の定格 入力電力を考慮した．手術室には無停電電源・非 常電源が備わっている．しかし，各装置停止時の 患者に与える影響を考慮すると，無停電電源使用 の優先順位は，【人工心肺関連装置≧麻酔器＞内 視鏡システム＞エネルギーデバイス＞バッテリ搭
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載機器】となるため，無停電電源には人工心肺関 連装置と麻酔器を使用し，離れた位置にある無停 電電源を内視鏡システムに振り分けた．また，エ ネルギーデバイスなどの電源は普段使用していな い離れた位置にある非常電源から導出し，コンセ ントの定格電流を超えないように配慮することで 電気的安全性が確保されると考えらえる．
ⅱ）術式を考慮した配置
手術中に大きく動かす事ができない内視鏡シス テム・サブモニタ・人工心肺関連機器のレイアウ トを考慮した上で機器の配置を決定した．本症例 において，浸潤範囲によっては低体温循環停止下 脳分離体外循環を行う可能性も否定できなかった．
その場合，心筋保護液供給装置とサブモニタの位 置が干渉するため，サブモニタの映像を懸垂モニ タに切り替えることでその問題の解決を図った。
結果的に心停止や脳分離体外循環を行わなかった ため心筋保護液供給装置を置くスペースが空き，
内視鏡用サブモニタを通常配置のまま手術可能と なったが，様々なケースを想定し，配置を決定し
ておくことが安全管理上重要であると考えられる．
また，術中の機器移動は手術室内の塵埃を増加さ せ，感染を引き起こす原因となる可能性があるた
め10,11），移動が必要最低限で済むように最適な機
器配置を心がけることが重要である．臨床工学技 士は手術に必要となる医学的（解剖学,外科学，
感染管理学）・工学的（電気工学，手術室空調管 理，映像配信・録画管理）知識など様々な要素を 兼ね備えた医療従事者であるため，特に，多診療 科・多職種が関わる特殊手術の際には必要な人材 となりうる．
ⅲ）人工心肺管理
本症例では，術式決定後に人工心肺回路の準備 を開始した．人工心肺回路は単回使用の製品であ り，更に高額であるためあらかじめ準備すること ができない．当施設の人工心肺回路は，緊急手術 時の急速導入を考慮した，動脈フィルタ内蔵型人 工肺が組み込まれたプレコネクト回路を使用して おり，迅速かつ安全なプライミングが可能となり，
準備開始からプライミング終了まで15 分以内で完 6
Fig .5 手術にお る機 と 線 手術 管 手術 使用 本 例
の術式にお る 線は， 使用する やエ ル ーデバイスの に， モニ
タを ス ム 水 な
ど の定 を した．手術 には が っている．しかし，
の に える影 を すると， 使用の 順 は，
ス ム エ ル ーデバイス バッ リ 載機 となるため，
には と を使用し， れた にある を
ス ムに り分 た．また，エ ル ーデバイスなどの は 使用していない れた にある から 出し， ン ントの定 を えないように することで 的 全性が確 されると えらえる．
術式を した
手術 に き かす ができない ス ム モニタ 機 のレ イアウトを した上で機 の を 定した．本 例において， によっては 体
分 体 を う 性 定できなかった．その ，
と モニタの が するため， モニタの 像を 垂モニタに り えること でその の解 を図った 果的に や 分 体 を なかったため
を スペースが き， 用 モニタを のまま手術 となった が， な ースを想定し， を 定してお ことが 全管理上 要であると えられる．
また，術 の機 は手術 の を 加さ ， を き こす となる 性が
あるため10,11)， が必要 で ように 適な機 を が ることが 要である．
技 は手術に必要となる医 的 解 , ， 管理 的 ， 手術 管理， 像 画管理 など な要素を えた医療従 である ため， に， 診療 種が る 手術の際には必要な となりうる．
Fig. 5．各手術における機器配置と配線（①呼吸器外科手術：胸腔鏡下②心臓血管外科手術：人工心肺使用③本症例）
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5 7 特殊手術における臨床工学技士の必要性と臨床的意義
了した．日常的に緊急手術の準備を想定すること で，特殊な症例にも即時に対応でき，安全を担保 しながら病院経営にも貢献できると考えられる。
結語
本症例の経験を通じ，特殊な手術における臨床 工学技士の必要性は，今後更に高まることを実感 した．医療の高度化とともに様々な医療機器が開 発される中，病院内において，臨床工学技士は数 少ない医学と工学の専門家として多角的な視点で 臨床へのアプローチが必要となる．よって，臨床 工学技士は手術チームに必須な存在でありその臨 床的意義も大きい。
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