「気になった」子どもたちへの保健指導 年齢 6,7ヶ月 9,10ヶ月 1歳 1歳半 2歳 3歳 4歳 医師が 気になる こと 座位 模倣 ずり這い つかまり立ち 言葉 指先の運動 対人関係 保護者 の心配 後追い 夜泣き 人見知り 言葉 反抗 的 食事 集団参加 保健指 導のコツ 夜泣き の対応 怖がり、泣きの 対応 栄養管理 平成27年度「育てにくさを感じる親に寄り添う」スタッフ養成研修
「育てにくさに寄り添う支援
ー子どもの要因・環境に関する要因からー」
厚労省 平成28年2月8日 あきやま子どもクリニック 秋山千枝子講義② 育てにくさに寄り添う支援
―子どもの要因・環境に関する要因から―
乳児 幼児 児童 生徒 学生 社会人 年 齢 夜泣き 少食・過食 登園しぶり 習癖 夜驚症 チック障害 選択性かん黙 ーーーー 発 達 障 害 ーーーー－
相談の時期
心身症 排泄障害 不登校幼児の性格行動特徴と心身症様症状
H８年度厚生労働省心身障害研究 宮本信也 心身症と関連する可能性のある行動特性 ①養育者にとって「手のかかる子」 ②生活リズムが規則的でない ③気むずかしい ④変化に慣れにくい ⑤刺激に対する反応が強い ⑥固執傾向乳児期の「育てにくさ」
1ヶ月 突っ張って抱きづらい、泣きやまない、寝ない 3ヶ月 あまり泣かない、あまり笑わない、首が坐らない、 体が柔らかすぎる、寝返りしない、寝ない 6ヶ月 お座りができない、離乳食を食べてくれない、 はいはいしない、夜泣き 9ヶ月 後追いをしない、人を避ける、 はいはいやつかまり立ちをしない、 手がかからず育てやすい子 18ヶ月 かんしゃくがひどい、手をつないで歩けない、 母親から離れない「育てにくさ」の要因
親の 要因 児の 要因 親子の関係性 の要因 親子をとりまく 環境の要因○下記のような多面的な要素を含む。
（１）子どもに起因するもの
（２）親に起因するもの
（３）親子関係に起因するもの
（４）親子をとりまく環境に起因するもの
「育てにくさ」を分析
（１）子どもに起因するもの
発達障害、先天性疾患、後天性疾患、
小児特定疾患 等
（2）親子をとりまく環境に起因するもの
貧困、父親・祖父母の協力、
次の子の出産、転居 等
「育てにくさ」の要因
乳幼児健診
1歳6ヶ月健康診査心理相談項目内訳（延数） 0 20 40 60 80 100 120 問 題 な し 精 神 発 達 の 問 題 こ と ば の 問 題 く せ の 問 題 行 動 ・ 性 格 の 問 題 社 会 性 の 問 題 生 活 習 慣 の 問 題 養 育 者 の 問 題 家 庭 ･ 環 境 の 問 題 疾 患 ・ 障 害 の 疑 い そ の 他 H15 H16 H17 H18 H19 三鷹市（H15～19）同じ集団での
1歳半健診と3歳児健診の結果
1歳6ヶ月（H17）・3歳（H19） 0 10 20 30 40 50 60 70 問 題 な し 精 神 発 達 の 問 題 こ と ば の 問 題 く せ の 問 題 行 動 ・ 性 格 の 問 題 社 会 性 の 問 題 生 活 習 慣 の 問 題 養 育 者 の 問 題 家 庭 ･ 環 境 の 問 題 疾 患 ・ 障 害 の 疑 い そ の 他 H17 H19子どもに起因するもの
「育てにくさ」の要因
乳幼児健診
（三鷹市の場合）
• 2週間健診 ：自費（産婦人科、小児科） • １ヶ月 ：自費（産婦人科、小児科） • ３，４ヶ月 ：公費（保健センター） • ６，７ヶ月 ：公費（小児科など） • ９, １０ヶ月 ：公費（小児科など） • １歳 ：自費（小児科など） • １歳半健診 ：公費（小児科、保健センター） • ３歳児健診 ：公費（保健センター） • ５歳児健診 ：自費（小児科など）健診でのチェック項目
• 子どもが年齢相当の心身の発達をしているか • 子どもが年齢相当のケアをされているか • 親子関係が円滑であるか • 保護者がどのような状態か 保護者が子どもを正しく認識し、子どもに適切な対応 がなされているかチェックすること健診でチェックすること
• 発達
• 育児
• 疾病
• 予防接種
（その親子にとっての優先順位もある）6,7ヶ月健診の問診表
• どちらも寝返りできますか いいえ 28/397 • 両手をついて背を丸くして、ほんのわず か座れますか いいえ 13/397 • おもちゃなど差し出すと、自分から手を 出してつかみますか いいえ 1/397 • 家族といるとき、話かけるような声をだし ますか いいえ 2/397 • なついている人が声をかけると、泣き止 んだりうれしそうな様子をみせますか いいえ 0/397 • 音や呼びかけにふりむきますか いいえ 3/397 • 眼の位置がおかしい（斜視）と思いますか はい 4/397 • ひとみが白っぽくみえますか はい 2/397 • ひきつけたことがありますか はい2/397 • 今までに入院をするような重い病気をしたこと がありますか はい 20/397 • お母さんの気持ちやからだの調子はいいほ うですか いいえ 12/3979,10ヶ月健診の問診票
• はいはいをしますか いいえ 48/415 • 何かにつかまらせれば立っていられま すか いいえ 39/415 • 親指をつかって小さなものをつかめます か いいえ 9/415 • イヤイヤ、おててパチパチなどをしてみ せると、そのまねをしますか いいえ 9/415 • 床におもちゃや物を落としたときに、探し ますか いいえ 1/415 • 名前を呼ぶとふりむきますか いいえ 3/415 • 眼の位置がおかしい（斜視）と思います か はい 7/415 • ひとみが白っぽくみえますか はい 1/415 • ひきつけたことはありますか はい 4/415 • 今までに入院をするような重い病気をし たことがありますか はい 13/415 • お母さんの気持ちやからだの調子はい いほうですか いいえ 16/4151歳6ヶ月健診の保護者への質問18項目の結果 • からだについて心配なことがありますか はい 37/502 • からだの発達について心配なことがありますか はい 55/502 • 食事について心配なことはありますか はい 166/502 • ひとりで上手に歩けますか いいえ 16/502 • ほしぶどうのような小さいものを指先でつまんで 拾えますか いいえ 1/502 • なぐり書きをしますか （スプーンやフォークを 使ってたべようとしますか） いいえ 8/502 • 絵本を見せて知っているものを聞くと指でさし ますか いいえ 29/502 • 名前を呼ぶとその方をふりむきますか いいえ 3/502 • 意味のあるかたことをいいますか いいえ 11/502 • 見えないところからの小さな物音や声に気づき ますか いいえ 0/502 • おもちゃの自転車を走らせたり、人形を抱いたりして 遊びますか いいえ 3/502 • テレビやおとなの身振りなどのまねをしますか いいえ 3/502 • こわいことがあると、お母 さんなどなじみのある人に しがみついたりしますか いいえ 4/502 • 誰がいても人がまるでいないかのように全く無視して 動きまわっていますか はい 61/502 • お母さんはゆったりした気分で子どもと過ごせる時間 がありますか いいえ 18/502 • お母さんのからだや気持ちの状態はよろしいですか いいえ 123/502 • お父さんは育児に協力してくれますか いいえ 25/502 • 心配なことや、相談したいことはありますか はい 177/502 40 30 20 10 0 運動 探索 社会 食事 言語
津守式プロフィール
（6,7ヶ月、9,10ヶ月、１歳半健診） 56 52 48 44 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 運動 探索 社会 食事 言語 70 60 50 40 30 20 10 運動 探索 社会 食事 言語お母さんの
からだや気持ちの状態はよろしいですか
0 5 10 15 20 25 30 ６か月 ９か月 １歳６か月 ％＜１ヶ月の時＞
チェック項目：体重増加 原始反射の残存状況のチェック 発 達 ：目がみえてくる 育 児 ：吐く、飲まない、抱っこしていないと寝ない 病 気 ：乳児湿疹、おむつかぶれ、臍ヘルニア＜3，4ヶ月の時＞
発達：首がすわってくる
おもちゃに手をだす
育児：頭の形
疾患：乳児湿疹
＜6，7ヶ月の時＞
発達：寝返り、お座りの形ができる、人見知りの始まり 育児：夜泣き、離乳食がすすまない、よく泣く、 病気：突発性発疹、風邪、 誤飲（タバコ、植木の土、薬剤）６か月女児 寝返りをしない
子どもの様子 布かけテストで反応なし。寝返りしない。おとなしく手が かからない。 母親の様子 健診の間、携帯をみている。 環境 父親は仕事で帰りが遅い 対応 赤ちゃん体操を紹介し、次回健診でフォロー 「いないいないばあ」などの遊び方をアドバイス 0 2 4 6 8 10 妊 娠 中 出 産 １Ｍ ３ Ｍ ６ Ｍ ９ Ｍ 1 2 Ｍ １ 歳 半 ２ 歳 歳３ 年 少 年 中 年 長 小 低 小 高 中 学 0 2 4 6 8 10 妊 娠 中 出 産 １Ｍ ３ Ｍ ６ Ｍ ９ Ｍ 1 2 Ｍ １ 歳 半 ２ 歳 歳３ 年 少 年 中 年 長 小 低 小 高 中 学 0 2 4 6 8 10 妊 娠 中 出 産 １Ｍ ３ Ｍ ６ Ｍ ９ Ｍ 1 2 Ｍ １ 歳 半 ２ 歳 歳３ 年 少 年 中 年 長 小 低 小 高 中 学 0 2 4 6 8 10 妊 娠 中 出 産 １Ｍ ３ Ｍ ６ Ｍ ９ Ｍ 1 2 Ｍ １ 歳 半 ２ 歳 歳３ 年 少 年 中 年 長 小 低 小 高 中 学 気づきと相談の時期（複数回答） MR ASD Down症候群 その他 気づいたが相談なし 気づいて相談あり （人）0 4 8 12 16 20 妊 娠 中 出 産 １Ｍ ３ Ｍ ６ Ｍ ９ Ｍ 1 2 Ｍ １ 歳 半 ２ 歳 歳３ 年 少 年 中 年 長 小 低 小 高 中 学 0 4 8 12 16 20 妊 娠 中 出 産 １Ｍ ３ Ｍ ６ Ｍ ９ Ｍ 1 2 Ｍ １ 歳 半 ２ 歳 歳３ 年 少 年 中 年 長 小 低 小 高 中 学 0 4 8 12 16 20 妊 娠 中 出 産 １Ｍ ３ Ｍ ６ Ｍ ９ Ｍ 1 2 Ｍ １ 歳 半 ２ 歳 歳３ 年 少 年 中 年 長 小 低 小 高 中 学 母親 祖父母・家族 医師 健診 保健センター 父親 園の先生 学校の先生 市の心理相談 0 4 8 12 16 20 妊 娠 中 出 産 １Ｍ ３ Ｍ ６ Ｍ ９ Ｍ 1 2 Ｍ １ 歳 半 ２ 歳 歳３ 年 少 年 中 年 長 小 低 小 高 中 学 気づいた人・機関（複数回答） MR ASD Down症候群 その他 （人）
＜9，10ヶ月の時＞
発達：這い這い、つかまり立ち、模倣のはじまり、 人見知り 育児：生活リズム（食事、睡眠）、親などを噛む 病気：転倒（頭をうつ）、よく風邪をひく、 浴槽での事故＜1歳の時＞
発達：ひとり立ち、歩行、指差し 育児：かんしゃく、好き嫌い 病気：風邪、転ぶ、ドアに手をはさむ、 階段から落ちる＜1歳６か月の時＞
発達： 歩行の完成、単語数個 簡単な指示理解ができる（〜とって） 子育て： しつけ（物を投げる、人を叩く） 叱り方 病気： 風邪、肘内障（肘がはずれる）パニック、かんしゃくを起こす
パニックを起こしている最中 ・なだめないほうがいい ・叱ったりしない ・場所を他へ移す ・移動しているときに叱らない ・パニックが収まるのを待って、穏やかに声かけする ・いけないことの要求は通さない3歳児健診のチェック項目
• 視聴覚検査
• 言葉「お名前は？」「お年は？」
• 視線があうか
• 落ち着かず動き回らないか
• 場所見知り 人見知りがひどい
気になる様子
•ずっと泣いている
•身長・体重が測れない
•親から離れない 抱っこされたままでいる
•服を脱ぎたがらない
•隣の健診に口をだす
•質問に答えない
フォローの流れ
乳幼児健診 総合保健センター 子育て相談 経過観察グループ（コロちゃんグループ） 保育園･幼稚園 保育園･幼稚園 北野ハピネスセンター 幼稚園・保育園 障がい枠のある指定園 交流保育 保育園･幼稚園 経過観察グループ（うさちゃんグループ） 保育園・幼稚園 親子グループ くるみ園 外来訓練 （PT・OT・ＳＴ・心理・医療）子育てワークショップ 心理相談 子ども対象 グループ 親の問題 親子の問題 保健師 フォロー 子どもの問題 保健相談 個別相談 お母さんグループ 親対象 グループ 1歳６か月児フォローグループ ３歳児健診フォローグループ 発達・経過観察健診 他機関へ 終了 双子の親の交流会 小さく生まれた子の交流会 経過観察 育てにくさをもつ親子のフォローチャート【三鷹市】 家庭 •保護者 •きょうだい •親族 保育園・幼稚 園 •保育士・園教諭 放課後児童健全育成事業（学 童保育）・児童館 •指導員 •児童厚生員 塾など •塾講師 •家庭教師 気づき 気づき 気づき 気づき 気づき 地域社会の人々 気づき ★ 学校 •担任教師 •その他の教職員 学 習 塾
「気づき」はさまざま
心配の様子
保護者も気づいてお り、周囲も気づいてい る子どもの状態 保護者も周囲も気づい ていない子どもの状態 保護者は気づいている が、周囲は気づいてい ない子どもの状態 保護者は気づいていな いが、周囲は気づいて いる子どもの状態 周 囲 （園 ・ 学 校 ） 「心配」あり 「心配」なし 「心 配 」 あ り 「心 配 」な し 保護者保護者の「気づき」について
医師の「気づき」として、医師から見てとくに発達につい て重要な質問と思われるつぎの項目、 6,7ヶ月： 5項目 9,10ヵ月： 5項目 1歳6ヶ月： 6項目 上位（A群：発達について心配が高い群） 下位（B群：心配が低い群） について医師が記載した健診の結果と照合した。保護者の回答と
医師による要観察の判断の比較
A群 （発達に心配高い） B群 （発達に心配低い） 6,7ヶ月健診 ２人（10％） 18人（90％） 9,10ヶ月健診 １８人（90％） 20人（100％） 1歳6ヶ月健診 9人（36％） ２２人（88％）考察
• 6,7ヶ月健診では、保護者が子どもの問題をまだ認識し ていないことを頭に置いた保健指導が求められる。 • 9,10ヶ月健診での保護者の観察点は保健指導に生か すべきである。 • １歳半健診での保護者の訴えと健診結果の違いには 丁寧に答えていく必要がある。保護者の「気づき」について
自閉症スペクトラム障害（
ASD）のスクリーニン
グ法の一つである乳幼児自閉症チェックリスト
修正版（
M‐CHAT）について、1歳半健診におけ
る医師の気づきと回答を通して表れた保護者
の気づきとの関係をみることで、保健指導に活
用するべき点を検討した。
【方法】
当院で
1歳半健診を受けた子どもの保護
者が記入した
M‐CHATについて、収集した
129人の回答を後方視的に分析した。
医師は、健診時に、積み木を積む、可逆
の指さし、単語の数、歩行の有無、三項
関係をチェックしていた。
保護者と医師の「気づき」を照合した。
Ｍ－ＣＨＡＴと医師の健診結果との比較
医師の健診結果
要観察・要
指導
32人
問題なし
97
人
M
‐C
HA
T
チェックあり
52人
１６人
３６人
チェックなし
78人
１６人
６１人
Fisher’s test p=0.22 (n.s.)３歳児健診：お子さんのこと
• ふだんのお子さんの様子で気に なっていることはありますか 落ち着きがない こだわりがある 乱暴 こわがり 友達とうまく 遊べない 気むずかしい おとなしい 気になるくせがある 人見知り わがまま 周囲に関心 がない その他 • 保育園でおしっこをしない • 保育園の登園の際に母親と別れる ときに大泣きするのが１年半続いて いる • 他の兄弟にくらべて落ち着きがない • 人が多いところでは緊張してしまう • わがままで気に入らないと物を投 げる • 慣れない所では固まってしまう ＜健診票の質問＞ ＜保護者の訴え＞6.7ヵ月健診 9.10ヵ月健診 1歳6ヵ月健診 ①子どもの問題 ②親の問題 ③親子両方の問題 ④環境の問題など
「育てにくいと感じていますか？」
（平成２６年４月～８月 あきやま子どもクリニック） 【①子どもの問題 ②親の問題 ③親子両方の問題 ④環境の問題など】 6.7ヵ月健診 9.10ヵ月健診 1歳６ヵ月健診 ①・よく泣く ・夜泣き ・人見知り ②・体の疲れ ③ － ④・兄が大変 ・この子が生まれてから 姉が落ち着かなくなった ・兄の方に手がかかる ・兄がマイペース ① ・離乳食を食べない ・食べむら ・夜寝ない ・奇声をあげる ② ・産後うつ ③ － ④・姉が面倒を見てくれない ・兄が発達障害の疑い ・姉が大変 ①・偏食 ・かんしゃく ・落ち着きがない ・噛む、叩く ②・イライラ、怒る ・自宅で仕事をしている ことでの子どもへの影響 ③・意思疎通が心配 ④・入院が長かったので 室内がダメ ・姉が赤ちゃんがえり （平成２６年４月～８月 あきやま子どもクリニック）親子をとりまく環境に起因する
もの
・次の子の出産 ・家庭内問題（夫婦不仲） ・祖父母との関係+ひとり親 ・園や学校の理解 等「育てにくさ」の要因
次の子の出産
<赤ちゃん返り> これまでできていたことができなくなる状態 ・自立していた排泄が失敗 ・卒乳していたのにおっぱいを欲しがる ・抱っこをせがむことが増える ・言葉が幼児語になる ・夜泣きが始まる ＜困った行動＞ ・下の子どもをいじめる赤ちゃん返りへの対応
① 赤ちゃん返りの意味を知ってもらう ② どのようなときに赤ちゃん返りが起こるか観察を してもらう ③ 赤ちゃん返りを起こす場面の予測がつけば、 その時の対応を決めて事前に回避してもらう ④ 予測が困難な場合には、「～したかったのかな」と 子どもの気持ちを代弁してあげることが有効だと 伝える。困った行動への対応
いつも上の子どものことを考えていることを、行動と言 動の両方で伝える。 「お兄ちゃんがおやつを食べたら、○ちゃんにミルクを あげます。その後にお兄ちゃんに絵本を読むね」 待っていてくれたことをほめる。 大人しくしているときは声をかけられず、困った行動を したときに声をかけえられるとしたら、声をかけてもらい たくて、困った行動を繰り返すようになる。小児科 保健所 産科 特定 妊婦 保育園 幼稚園 学校 児童相談所 要対協
