医療機器の保険適用について（厚生労働省保険局医療課：H ）

関 係 団 体 御 中

事 務 連 絡

平成

28年 9

月

30

日

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健

康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

地 方 厚 生 （ 支 ） 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部（局）

保医発

09 3

0

第

6

号

平成

28

年 9月 30

日

国 民 健 康 保 険 主 管 課 （ 部 ） 長

f 殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 （ 部 ） 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成

2

8

年

1

0

月

1

日から新たに保険適用とするので通知する。

また、決定区分

C l

とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成

2

8

年

1

0

月

1

日から平成

2

8

年

1

1

月

3

0

日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、

平成

2

8

年

1

2月 1

日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである

こと。

なお、平成

2

8

年

1

2月

1

日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途

通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成

25

年法律

第

84

号）第

1

条の規定による改正前の薬事法（昭和

3

5

年法律第

1

4

5

号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

226ABBZX00137000

l

コーワOCTBi一μ コーワ

oc

丁目i一μ 4987646807469

227ADBZI00036000 ILiDCOrapid CNAP”心拍出量モニ聖システム

l

u

o

c

o

問pidV2モニ告 5060110521531

1

エマーゴ・ジャパン株式会社

22800BZI00029000

l

アンギオダイナミックス悶TAモデル1500XRFA (RITA 1 SOO~ェネレ一歩

システム 4562316560013 Iエマーゴ・ジャパン株式会社 IntalliFlow Z示ジヲ 4562316560020 Volta RFAニ一ドル電極10cm 4562316560037 Volta RFAニ一ドル電榎15cm 4562316560044 Volta RFAニ一ドル電極20cm 4562316560051 Vol恒 RFAニ一ドル電極25cm 4562316560068 対極板 4562316560075 R汀＇A 1500Xジェネレ−

1

'

用フットペダル 4562316560082 対極板用アダプ

9

ケー詞レ 4562316560099 IntalliFlow Zポシブ扇云孟五三チー予言ジチーヲル 4562316560105 滅菌水バッグポール 4562316560112

22.800BZX00301000 I HORアフヲーローディングシステムSagiNova IHDRアフ舎一ローディシゲシスヂム喜一日町一 4 5 m

布

5

3

扇面

7

三孟己瓦子示丙ヲ森蚕蚕証

22800BZX00334000 IAcatabular Cup Orientationガイド 228AA日；召00090000

l

アプニアリンクAir 228AABZX00085000

l

イトーiPES 2.2.叩 HORアフ聖一ローデイジグジスヂムSagiNovaS 4571348535555 HORアフ舎二口孟亨手ジヲジ文子ムSagiNovaIr 4571348535562. HORアフ

1

'

ーローディングシステムSagiNovaIr-4571348535579

s

Acatabular Cup Orientationガイド 4546937117320 I株式会社日本エム・ヂィ・エム アプニアリンクAir 4560348414083 Iレスメド株式会社 イトーiPES 4983087010925 I伊藤超短波株式会社 32 32 非侵襲的血行動態モニ空リング装置 ラジオ波手術器 腔内照射装置 患者適合型手術支媛ガイド 終夜睡眠診断装置（I) 低周波治療器 228J，礼CBZX日日0日8日D日

l

ベラビユ一

x

a

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o

i

ベラピユ一 XBOO

i

株式会社モリ

1

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製作所 ｜診断用

X

線装霞 228ACBZX00008000 I I I

l

デジヲル撮影装置 228ACBZX00008000 I I I I G甘最影装置 228AC日ZX00009000

l

ジヲチVoyager 228ADBZI00097000

i

ヲ百亨亨事＝吉吉

228ADBZl00097000 228A凹ZX00089000

l

超音波画像診断装置U-Lite シグナVoyager プロテク空−32 U-Litaコンベッうスヲ己ーブ U-Liteリニアプローヲ GEヘルスケア・ジャパン株式会社

M

R

I

装置 ガデリウス・メディカル株式会社

蕎葵豆正面

f

f

定表面

パルスオキシメ一世 4582110661853 I株式会社有くB 超音波検査装置（IT) 4582110661877

（別紙）

U-Lite体腔肉プローブ 4582110661860

ZZ8ADBZX0010ZOOO

l

心 電 計E:C:ci-2400シリーズー ｜心電計 ECG-2400~＇）ーズ ECG-2450 4931921130759 日本光電工業株式会社 4931921130766 228AGBZX00076000 キーラーアプラネーショントノメ−:IZ-Z-KAT キーラーデジ言ルアヲフネーショントノ示二喜一 4560155487010 アールイーメディカル株式会社 眼圧計 (Z）ヲイプ 228AHBZX日0023000 フイトチック− 5A ライトテック− 5A 4906938960811 ダイキン工業株式会社 酸索供給装置（I) 228AHBZX00024000 オキシウエル− 5A オキシウェル− 5A 4906938960828 ダイキン工業株式会社 酸素供給装置(I) 228AIBZX00017000 リハブ リハブ 4946452057321 日本シグマックス株式会社 低周波治療器

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

：平成28年 10

月

01

496068521847:1 -4960685218489 4960685218496 4960685218502 4960685218519 4960685218526 4960685218533 4960685218540 4960685218557 4960685218564 4960685218571 4960685218588 4960685218595 4960685218601 4960685218618 211 OOBZZ00032000

i

シリンジェク舎一I クーデックシリンジェク舎一PCAセット 45601090379初

l

大研医器株式会社 注_一 入_一 器_一 一 プ 一 世 一 櫛 一 一 む 一 横 一 置

j

i

i

i

i

密 一 力 一 入 一 点 一 劇 精 一 ン 一 注 一 続 一 刈 用 一 ポ 一 型 一 持 一 馬 酔 一 入 一 帯 一 密 一 概 麻 一 注 一 携 一 精 一 診 211 OOBZZ00032000 211 OOBZZ00032000 211 OOBZZ00032000 21400BZZ00192000

l

回診局

X

線撮影装量MOX三可否亨

i

J

二 支 MUX-10 4540217054473

I

株式会社島津製作所 4540217054480 4540217049691 22100BZX00564000

i

ホワイトス告ーシグネチャー 本体 5050474534476 Iエイエムオー・~＇やTン株式会社 超音波白内樟手術装置 50504 7 4596146 シグネチャーディスポーザブルパックE オーソフォスXG3D(R）、 5050474602083 222AABZI00193000

i

オーソフォスXG3D 4571204937547

I

シロナデン聖ルシステムズ株式会社 C吋量影装置 オーソフォスXG3Dセフレフト（ドングル別）(R) 4571204938193 オーソフォスXG30 ready(R) 45712049唱8131 オーソフォスXG3Dセフレフト（ドングル別） 4571204926619

製品（販売）名・製品コードに追加掴変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

10月01

2.2.2.ABBZX00061000 IX線透視診断装置POPULUSSo 22400BZX00460000 ISNaP陰亙閉鎖療法システム オーソフォスXG3D(F長タル別） オーソフオスXG3D ready〔R) POPULUS So SNapプラスカートリッジー125mmHg SNapリセットカートリッジー125mmHg SNapリセyトカートリッジー100mmHg SNapリセットカートリッジー75mmHg SNapプラスカートリツジー125mmHg SNapリセットカートリッジ−125mmHg SNapリセットカートリッジー100mmHg SNapリセットカートリッジー75mmHg

z

筏AD悶 叩000 ｜ 超 音 緬 橡 診 断 描E円

a/A

冊n

’

比

I

超管波函像診断装量蛸niti

’

2.26ADBZXOO日31000 ｜ボケツトウエ一ブ8000~＇）一ズ PW一呂000 ｜鵬型テレメ一聖受

f

P W一80 22.BAK目ZX00044000 ITIPC冶M13Dピデオスコ一ブ ITIPCAM1 3Dビデオスコープ 0 0

4

45712.0492.6602. 4571 Z04938094 4580292761170 I株式会社日立製作所 診断用X線装置 0815902010855 Iセンチュリーメヂィカ矛森説会証 陰圧輩d傷治療用カートリッジ 0815902010602 0815902010596 0815902010589 4582.336390674 4582336390711 4582336390728 4582336390735 4580473944330 I

森芸蚕証ヲ不

J

ツプ文孟じークト己ニクえジャ

1

福音議検査要置：（fi) 11~ン l 仰 86122288筒

i

フクダ震予株式会社

l

'

E

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聖 4旧485直1385081

1

カールストルツ，エンドスコピー・ジャパン株｜内視鏡 式会社 4048551385098

EX-A-032-1500 EX-A-035-1500 EX-AT-035-1500 EX-Aー035-800 EXH-A-035-1500 巨X-AK-035-1500 EXH-A-035一日00 EX-A-035-1000 EX-Sー035-800 EXH-A-035-1000 EXH-A-035-800-KT 20900BZY00865000

i

ディスポーザブル

PTCD

キット

MPLK-0625HJ MPLK-0830HJ 2.0900BZV00865000 MPLK-0625HJ MPLK-0830HJ 2.0700BZV00365000

l

ディスボーザヲルドレナーヲカテーテルセット

GPJ-1425HJ GPL2-1430H GPL2-1630H 20700BZV00365000 GPJー0620H GPJー0825H GPJ-1025H GPJ-1225H GPS-0825HJ GPL2-0625H GPL2-0830H GPL2-1030H GPL2-1230H KDL2-0617H KDL2-0817H KDL2-1017H 4543043069543 4543043069550 4543043069604 454304306957 4 4543043069642. 4543043069598 45430幻074950 4543043076817 454301ね076848 4543043076886 4543043112.522

…

64432.トーガン株式会社 4560113564425 4560113564432. 456011356442.5

…

64531

IA-ff~：！＊

4560113564593 4560113564616 4560113564494 4560113564500 4560113564517 4560113564524 4560113564470 4560113564548 4560113564555 4560113564562 4560113564579 4560113564623 4560113564449 4560113564630 031 腎護又は勝脱痩用材料（1 ）腎痩用カテ甲子｝~ ② ピヲゲ刊哩 031 膏事支店房~－扇材調（2.)J務脱獲用力子一切 02.5 蚕言語扉二千』miヲンゲ1J:1~ーメン①標準裂 02.5 套讐針力子一子｝~ (1 ）シンゲ，.，~ーメン②細径穿刺針 型 ¥5,830 ¥3,800 ¥1,980 ¥5,160

MPLZ-0830H 4560113564647 MPLZ-1030H 4560113564456 MPP-0817HJ 4560113564661、 MPP-1017HJ 4560113564692. 20700BZY00365000 IGPSー0825HJ 031腎護又は際航痩用材料（ 1）腎療用力子ー子Jj,①｜ ¥737 スト

v

-

ト型 GPS-0838HJ 4560113564487 2.0700BZY00365000 別表1のとおり 031腎震支語扇厩療扇材料（1）腎書軍用力子→Jj,② ¥5.830 ピッゲテイル型 20700BZV00365000 ,jjlj表Zのとおり 031腎痩又Iま勝脱護用材料（2）膝枕獲用力子一子Jj, ¥3,800 2ZOOOBZX00810000 Durata !CDスクリュインリド スチャースリーブ 5414734500333 セントジュード・メデイカル株式会社 113植込式心臓，..・一λメーカ一周リード（3）アヲセサリー ¥4,610

戸

OOBZX00223000

l

ストラ−

1

1

z

シ ャ ン 以 テ ム スリーウェイヨネク舎一（全オスロ） 0643169797567 日本メドトロニツク株式会社 108頭・静脈、腹腔河川／＼＂ JJ,7°(1）標準裂①標準 ¥12,200 機能オコ約書ii},I−ー｝ウェイ 22.400BZX1日0343000 IUKカフ付カテテル UKカフ付カテテル 4987458406225 ニプ口株式会社 042緊急時7ヲット

・

7

7

セλ用留置カ子一子・Jj,(2) ;・7・1ゅー ¥45,400 ル 以 上 ② 幻 裂 4987458406232 4987458406249 49874584062.56 49874584062.63 49874584062.70 22500BZX00021000

l

骨繍填材83 4571393191棚 ｜ 株 式 会 社 的 府 福 1078人 工 れ ） 専 用 型 ⑦ 肋 両 両 開 ｜ ¥30.100 60CPー081Z 4571393191706 60CP-101Z 4571393191713 22500BZX00021A01

l

メディボーン60

削 …

39

幻 …

3 ｜ 四 人 耳 目 用 型 ⑦ 附 胸 骨 四 肢 骨 用 I ¥30,100 60CP-081Z 4571393191843 60CP-1012 4571393191850 22500BZX00021 A02 I

F

ボーン60

…

_3191836

_{ll!fit•伊＇J:f."f·f';J?}

_{1078押 記 事 用 … 市 融 問 ｜} ¥30,100 60CP-081Z 4571393191843 60CP-101Z 4571393191850 I 22500BZX00021 A03

l

オステイネートプラス 60CP-0810 4571393192.154 株式会社カ脅リメディック 1078人 工 骨 何 用 型 ⑦ 肋 骨 胸 骨 四 肢 骨 用 I ¥30,100 60CPー081Z 4571393192.161 60CP-101Z 4571393192178 22500BZX003.88000 下志クリューシステム 別表3のとおり 株式会社ホムズ技研 附 固 定 用 内 部 子 （ 川 ） 叩 ¥77,500 合 金I)① 標 準 型 22600BZX0052初日日 IAMIS-Kセメントステム メク$！プラグPEサイズ1 7630030812484 メダヲヲジャパン株式会社 059オプション部品（1）人工関節用部品①一般オプ I ¥:W.400 ション部品

6

22600BZX00536000 lアフイノス 1

−

_z

−

3

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4 n u

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F ︶ 圃 ︶ − ︶ 圃 ︶ 柱 一 柱 一 柱 一 柱 円 一 円 一 円 一 円 一一一一一一一 ε 、− a 、 − ． 、 、 − e

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J − J − J − J 一一一一一一一 テ 一 テ 一 子 一 子 ︷ 圃 ︵ − ︵ ︷ ス 一 ス 一 ス 一 ス ノ 一 ノ 一 ノ 一 ノ イ 一 イ 一 イ 一 イ フ 一 フ 一 フ 一 フ ア 一 ア 一 ア 一 ア 456011155091 B I株式会社クラレ 4560111550925 4560111550932 4560111550949 ¥30,100 ジンマー・バイオメット合同会社 ¥1,930 22BOOBZX00068000 ITM Ardi問ケージ 別表4のとおり 日78人工骨（幻専用型⑤椎体固定用71椎体用 021 中心静脈用力←子｝~(1）標準型①シンゲMLーメン イセルシツがー型

22BOOBZX00268000 IテルモPICC テルモPICC(MST51手ヲ） 4987892048692 Iクリエートメディック株式会社

テルモPICC（セルジンガ−51:{7) テルモ:PICC(MST51イブ） 4987892051012 021 中ilD静脈扇好→J~ (1）標準型②マIL子ILールイ セIL：／ンガー型 ¥7,190 4987892048654 22800BZX00268000 予ルモPICC（セルジンガ

−

5

1

イプ） 4987892048678 ¥19,100 22即日目ZX00297000 I Ultra ICE Plus超音波イメージング元手一千）］.； !ULTRA ICE PLUS 9MHz/8. 5F 8714729904380ポストン・ザイエンティフィックジャパン株式

T

o

o

7

血管肉超音波プロープ（1）標準①太径

｜会社

I

4987664104847~I株式会社メヂィコン (099組織代用人工繊維布（2）吋に7修復・胸壁補強 用②形状付加型 228008；玖00298000 lバードオンフレックス lバードオンフレックス 4987664104854 4987664104823 4987664104830 ¥159,000 ¥92,800 22800反X00299000 lリフィニティ Re而nity(89800) os45225002024 Iボルケーノ・ジャパン株式会社 007血言丙語吾：

1

支

7

・口二

7

（・1）標準②細径 ¥100,000 Re罰nityST (89900) 0845225002831

22800BZX00300000 I PTCAガイドワイヤー臨 ASAHI Grand Slam Nao 4547327114974 I朝日インテック株式会社 013経蚕函雇覇脈形成街用カテー子IL用力・イドワイヤー

(1）一般用 ¥15,400 4547327114981 22800BZX00311000 I Kodamaカデーテル 007血言丙遍音主主7百二プ（1）標準②細径 ¥77,500 Kodarr

、

aカデーテル 30841716101435 Iアシストジャパン株式会社 ¥100,000 22800BZX00312000 バリアックス鎖骨フックプレート jjlj表5のとおり 日本ストライカー株式会証

l

o

引酒盃扇丙副手（

J

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ート）

σ

）膏端用プレート（生体用

i

合金I）①標準型 8714729885719I ポストン・サイエンティフィックジャパン株式 1123 経皮的ゆ子ー子IL•心筋焼灼術用力トテル（1 ）熱n· 会社

I

V

-

＞ノヨン用①標準型 22800BZX00313000 IntellaNav XPアブレーシヨンカテ一子瓦ヲり孟ズllntellaNavMiFi XP 8714729885726 8714729885733 IntellaNav XP 8714729885740 8714729885757 8714729885764 ¥143,000 22800BZX003ZOOOO IMDMディス告ルティピアプレートシステム 株式会社グッドマン 株式会社日本エム・ヂィーエム ¥5,970 228008ZX0031BOOO IPTCAバルーンカテーテルGM202 130心臓手術用吻予一子IL(1）緩皮的冠動脈形成術 用 折 →IL①一般型 060固定用内副手（λヲリュー）(1）一般スタ1)1−（生体用 合金I）①標準型 061匡定用内割引（プレート）

σ

）骨量嵩用プレート｛生体用 合金I）①標準型 120生体弁（3）異種心膜弁（Il) 別表6のとおり 別表

7

のとおり 別表自のとおり SJMトライフヱク書生体弁GT 541sos1010205 Iセント・ジ瓦ぷド・

・

7

-

デイカル株式会社 ¥953,000 22.BOOBZX00320000 22BOOBZX00325000 I SJMトライフェク書生体弁GT ¥59,200 ¥77,500

54150670182.2.9 5415067018236 5415067018243 5415067018250 22800BZX0032.7000 I I a-motion Proプレート 置 一 換 金 一 置 ② 一 会 料 電 材 一 料 側 一 材 闘 棚 官 四 大 関 一 座 料 由 一 料 材 回 一 材 H m w

間

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一

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問

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劃財一関問 膝 団 膝 舵 エ 桝 一 工

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日 日 制 一 以 榊 面換一郎用 主

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一 − フ ク

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¥2.47,000 22.800BZX0032.7000 le-Motion ｝孟弱i;:

二一システム

PSProセメント｜別表9のとおり

¥147,000 4046963770983 4046963771003 4046963771027 4046963771041 4046963771065 4046963771089 4046963771102. 4046963771324 4046963771348 4046963771362 4046963771386 4046963771409 4046963771423 4046963771447 4046963771461 22800BZX0032.7000 別表10のとおり

亘孟ヲヲろ；；；ェーーズクヲッヲ森蚕蚕証

両

面

AJ:'.ij事関節用材料（4

）

イ

ン

サ

ー

ト

(I) ¥54,500 闘用バルーンダイレー聖BD-430X-1355 082.1925042308IオリンパスメヂィカJ雨天子示幅委託 1136 画幅陵会周カデーテ1•-1!，~(2）経肉視鎖的・− ンカテーテ1• ③十二指腸乳頭拡張機能付き ¥65,300 228ABBZX00099000

1

1

1

§

.

道用バルーンダイレ一書

D

E

!

道用バルーンダイレー告BD-430X-1555 0821925042315 胆道局バルーンダイレー告BD-430X-1855 082.1925042.322. ！§道用バルーンダイレ一事BD-430X-2055 0821925042339

228ABBZX00109000

I

Giga2カテーテル Giga2カテーテル 454071a166011

I

株式会社カネカ 136 雇蚕語右扉孟扇カテーテ1•セット（2）経内視鏡，＼＇）Ir­

ンカ子ーテ1• ③十二指腸手L頭拡張機能付き ¥65,300 4540778166028 4540778166035 4540778166042

8

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B

）（個別評価）（材料価絡が個別に設定され評価されているもの）

28

年

10月01

SHK2-50-Tー700-2P-SH1 16000BZZ00978000

l

ハナコ・ヂィスポーザブル・カデーテル交換用リードIPTCD-S-01B-650-ST-CN ワイヤー 16000BZZ00978000 PTCD-S

ー

018-650-ST-CN 16000BZZ012.57000 lメデ~－￥7トガイドワイヤー メディキットガイドワイヤー 160008ZZ01257000 メヂィキットガイドワイヤー 161 OOBZZ00636000

l

ヘパリン人工心肺回路 52004772 161008ZZ00636000 52004166 52004773 161 OOBZZ00636000 52004773 161 OOBZZ00636000 52004166 52004167 52004168 52004169 4543043117053 4543043117077 ハナコメディカル株式会社 4543043117077 454352.7114790東郷メディキット株式会社 454352.7114806 454352.7119184 454352.7119948 4543527125017 4543527125277 4543527126199 454352.7239813 454352723982.0 4543527239837 454352.7239844 454352.7239851 454352.7121620 4543527239868 4543527239875 4543527239882. 454352.7239899 454352.72.39905 4987488073893 Ill澄化学工業株式会社 4987488073787 4987488073909 4987488073909 4987488073787 4987488073794 4987488073800 4987488073831

10

031腎痩又

l

ま勝統療用材料（心力．イドワイヤー 033経皮約又は経内視鏡的胆管等ドレナーグ用材料 (3）；ザイドワイヤー 012血管造影用ガイト’ワイヤー（1）一般用 012.血管造影用力．イト．ワイヤー（幻交換用 124 ヂぷ京二ザア1•人工肺（膜要耐0(1 ）体外循環裂 （リザーすf一機能あり）①一般用 124ディλ

ホ

・

ー

サ

・7・1・人工肺（線型肺ワ

ω

体外循環型

ω

ザ＿，，・.一機能かし）①一般用 12.5速必式体外循環用血液ポンプ（幻長期使用型 127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あり ¥2,300 ¥2.,410 ¥2,410 ¥2,210 ¥3,020 ¥126,000 ¥98,000 ¥74,000 ¥133,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分間（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

8年 10月01日

52004773 161 OOBZZ00636000 52004166 52004773 16100自ZZ00636000 52004166 52004772 52004773 161 OOBZZ00636000 52004167 5200416自 52004169 52004773 161 OOBZZ00636000 52004166 52004169 52004772 52004773 161 OOBZZ00636000 52004166 52004167 52004168 52004169 52004772 52004773 16200BZZ00265000 lクラウンジュンパッチ クラウンジュンePTFEパッチ 162.00日ZZOl996000

I

留置カニューレキット 留置

E

カーユーレキット 16200BZZ01996000 別表， ，のとおり 4987488073909 4987488073787 4987488073909 4987488073787 4987488073893 4987488073909 4987488073794 4987488073800 4987488073831 4987488073909 4987488073787 4987488073831 4987488073893 4987488073909 4987488073787 4987488073794 4987488073800 4987 488073831 4987488073893 4987488073909 4946585299667 株式会社河野製作所 4543527108812 東郷メディキット株式会社 4543527108829 4543527108843 4543527108850 4543527108867 4543527108942 4543527108959 127人工心柿回路（6）個別機能品③ハードシル静 脈

1

1

t

・

−

，

←

127人工心扇面蕗

1

め個別機能品⑤ライン7イ

M

-127人工心肺回路（6）個別言語能高⑥回路洗浄用 J{Jl』事一 127木工心扇面扇面汀面扇機能高ff)血液学的ハ． ラメ→一測定用セJv7標準型 127人工心扇面蕗（6）個別機能品⑨安全弁 ¥30,500 ¥15,400 ¥4,740 ¥12,300 ¥5,170 099雇語丙扇人工繊維布石戸長盃管

7

雇用③心血

I

lcnl当たり￥1,320 管修復ハ．ツチ一般用 ｜ 042緊急時プラッド7'J以用留震力子一子JvCllシングル

I

¥7,830 1レール①一般型 042緊急時7ヲット・7'J

セ

λ用留置折一子ル（幻ダプJj,Jj, -メン以上①一般型 ¥15,000

製晶〈販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

28

年

10

月01

201 OOBZZ01855000

l

ハナコ・エクセレントENカテーテル ITYUN-5

一

一

一

P一 副 4543043111015

I

ハナコメデイカル株式会社 1009血管造影用折ーテ

J

>

(1）一般用 ¥2,300 SBR-35-GMAXS30-800-2P-SHO 4543043117046 … 叫 サ ー レ 株 式 謝

l

四 嗣 主 嗣 夜 明 等 ト レ ナ ー シ 用 材 料 ｜ 203008ZZ01107000 ｜ハナコ・エクセレントワイヤー ｜臥−

s

ー035-1500 ¥2,410 (3）ガイドワイヤー EX-Aー032-1500 4543043069543 EX-Aー035-1500 4543043069550 EX-AT-035-1500 4543043069604 EX-A-035-800 4543043069574 EXH-Aー035-1500 4543043069642 EX-AK-035-1500 4543043069598 EXH-A-035-800 4543043074950 EX-A-035-1000 4543043076817 EX-Sー035-800 4543043076848 EXH-A-035-1000 4543043076886 20500BZZ00192000 Angiostar.カ子一予Jレ IMA-SA5 4543043117008 ハナコメデイカル株式会社 009血管造影用カテー子J>(1）一般用 ¥2,300 20700BZY00365000 ディスポーザブルドレナージカテーテルセット 別表12のとおり スーガン株式会社 031腎覆又は勝脱療用材料（5）穿刺針 ¥1,880 20700BZY00365000 別表13のとおり 031腎痩文は跨脱療用材料（6）勝脱療用穿孔針 ¥5.710 zo1ooszyoo365ooo GPS-0825HJ 4560113564470 033経皮的又Iま経内視鋭的胆管等ドレナージ用材料 ¥4,520 (1）計一利b①ストレート型 4560113564487 2010oszyoo3a5000

l

別表14のとおり 033経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナー

γ

用材料 ¥5,600 (1）カテーテJ＞②特殊裂 20700BZY00365000 別表15のとおり 033経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナー

γ

用材料 ¥1,880 (4）穿刺針

20700BZY01292000

l

エクリス人工肩関節 PEボーンプラグ祭38mm/8『nrr

、

4589556322775 Wright Medical Japan株式会社 059約九ション部品（1）人工関節用部品①一般オプ ¥20,400

ション部品 PEボーンプラグ径24mm/6mm 4589556322782 20800BZZ00046000

I

元

i

1

'

F

＇

フ

ィ

＝

マ

三

一

FWG1818-3TH 4547319286917フォルテグロウメディカル株式会社 012血管造影用がイドワイヤー（3）微細血管用 20900BZY00865000 ｜ディスポーザブルPTCDキット jMPLK-0625HJ 4560113564432スーガン株式会社 031腎痩文は勝脱護用材料（3）ゲイレート②シーλ｜ ¥2.1001 なし MPLK-0830HJ 4560113564425 20900BZY00865000 IMPLK-0625HJ 4560113564432 031腎痩又は務統療用材料（心力・イドワイヤー ¥2.410 MPLK-0830HJ 4560113564425 209ooszyoo865ooo IMPLKー0625HJ 4560113564432 031菅痩又は勝脱療用材料（5）穿刺針 ¥1,880 MPLK-0830HJ 4560113564425

1

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

日：平成

28

年

10

月

01

20900BZY00865000 209008ZV00865000 2.0900BZV00865000 2.0900BZV00865000 2.1 OOOBZZ00348000

l

グッドテックカテーテル 211 OOBZY002.27000

i

ツインジェクヲ−EZII 2.1100BZZ00032.000

i

シリンジェク聖一I 2.11 OOBZZ00032.000 211 OOBZZ00032.000 212.00BZZ00459000 1ナデシコ 2.12.00BZZ00459000 21300日ZV00170000 IVEKTOR人工股関節システム 2.1300BZV00170000 MPLK-0830HJ MPLK-0625HJ MPLK-0830HJ MPLK-0625HJ MPLK-0830HJ MPLK-0625HJ MPLK-0830HJ MPLKー0625HJ MPLK-0830HJ グッドチックカテーテル ツインジェク11-EZII用付属品カートリッジアダブ ー− ツインジヱク11-EZII用付属品カートリッジアダプ 空ーセット

A

ツインジエク舎一EZII用付属品カートリッジアダブ 空ーセットB クーデックシリンジェク舎一PCAセット クーデックシリンジェク事−PCAセット クーデックシリンジェク聖一PCAセット ナデシコ ナデシコ 別表16のとおり コバルトクロムボール 4560113564425 4560113564432 4560113564425 4560113564432. 4560113564425 4560113564432. 456011356442.5 4560113564432. 456011356442.5 45440431112.56 株式会社グッドマン 45440431112.63 45440伺1112.32. 45440431112.49 4987464500382. JCRファーマ株式会社 4987464500399 4987464500405 4560109037940 大研医器株式会社 4560109037940 4560109037940 49874942.79364 株式会社ジェイ’エム・ヱス 49874942.79371 49874942.79364 49874942.79371 033 経皮約又は経内視鏡扇面管等ドレナ－~·用材料 (1 ）由子一子｝~ ②特殊型 033綾雇函文語経内視鏡的阻管等ドレナー

γ

用材料 (2.）ダイIr-？−②シースなし 033経蚕扇面孟蚕内福続的（胆管等ドレナー

γ

用材料 (3)1J＇イドワイヤー 033 経皮的文は経内視鏡的胆管事~~i;F:7用材料 (4）穿刺針 009 血官造影淘カテー子1• (1）一般用 007万年筆型注入器用注射針（1）標準型 007 議帯型ディスホ－ーザプ｝~注入ホ・ンプ（3) PCA型 019携帯裂子．イλ市．ーザプル注入木ツプ（3)PCA型 008 携帯型ディλホ－ーサ．プ~注入ポンプ（3)PCA型 010血管造影用可イウ助手守ル（1）オーハ’ーサ可イヤー ①選択的アプロ→型アプレート．あり 012.血言蚕諺扇カーキドワイヤー（3）微細血管用 株式会社ピ－1'ー・7レーi示ヲーJ~ン 1057人

I

.

股関扇扇肩車

f

(

2

)

大腿骨側肩車

J

① 大 腿

l

骨ス子ム（直接固定型）7標準型 4旧5130即日1s1s I 1051人工股関節用材料（副大腿骨側材料③大腿 骨λ子ムヘッド7大腿骨λテムヘッド（I) 4051308007525 4051308007532 4051308007549 405130800492.0

誌、償還鏑椅；

γ

~盟、川、

¥5,710 ¥5,600 ¥2,100 ¥2,410 ¥1,880 ¥2.,300 ¥15 ¥4,450 ¥4,450 ¥4,450 ¥41.800 ¥15,000 ¥314,000 ¥87,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保障適用（区分

B)

（個別評価）｛材料価格が個別に設定され評価されているもの）

8

年

10月01

21300BZV00170000 21300BZV00170000 21400BZZ00376000

l

ガイヂィングカテーテル

Z

ロードマス聖一

TH

21400BZZ00376000 21500BZY00061000 ｜ヨストラ憐心街用カテーテルN 21500BZY00061000 別表

1

7

のとおり

扇萎百石

E

否

写

ガイディングカテーテルZロードマスヲー・TH ガイディングカテーテJl,.2ロードマス$！ーTH 4051308004944 4051308004869 4051308004883 4051308004876 4544043111287

I

株式会社グッドマン 4544043111294 4544043111300 45斜043111317 4544043111324 4544043111331 4544043111348 4544043111355 4544似3111362 4544043111379 4544043111386 4544043111393 4544043111409 4544043111416 4544043111423 45440ね111430 4544043111447 4544043111454 4544043111461 4544043111270 日間人工股関重雇用材料（2）天麗膏爾榊｝＠人工 骨頭用ィ，

v

イポーラカップ（I) 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料⑤大腿 骨ネッヲ 132ガイディンゲカテーテJH1）汚動脈用 132 が肩万ヂ五テm子｝~ (2）腹部四肢末梢用 大動脈パーフュージョンカニューラ

4037691241210 げティジヂヲ~ーがジャパン扉蚕委設

1

1

2

6

両面蚕爾三ュニ而了成式扇否蓬脱血カニュー

レ

7

シングル標準 4037691241319 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー 4037691053400 フ

14

126体再語頭扇示；.：＿

v

r

n

成瓦扇＼：！

H

量説副ニュー レイシン

！

0

＞強化 ¥113,000 ¥96,000 ¥14,600 ¥22,000 ¥4,650 ¥7,000

製品（販売）名・製晶コードに追加・変更があったものの保障適用（区分自）（個別評価）（材料価絡が個別に設定され評価されているもの）

28年 10

月

01

日

21500日ZV00061000 21500BZY00061000 21500BZY00061000 21500BZY00118000 INCカス空ムパック 21500BZY0011BOOO 21500BZZ00239000

i

アンギオカデーテル 21500BZZ00396000 IJMS人エ心肺回路N 21600BZZ00598000 ｜キャリー 21600BZZ00598A01 1マイクロカテー子ル 21700BZV00215000 !ARR-Titan人工股関節システム

泌総，；~；事毒事略戦泌氏ぬ｜消哲格

126体外循潔用ゆニューレ（1）成人用①送脱血力ニュー1 ¥7,000 フ 補強ワイヤー入り静脈脱血元デーテル 補強ワイヤー入り静脈2段脱血カテーテル 左裳ベントカテーテル 4037691233017 4037691233666 4037691241968 4037691076386 4037691085135 4037691085128 補強ワイヤ一入り夫動脈／｛二フユムヲヨジガニュー 4037691089539 フ 4031691089546 4037691232560 4037691232584 4037691232607 4037691183169 4037691183176 4037691232942 4037691232973 補強ワイヤー入り静脈扇亙元デーテル 4037691241944 4037691241579 レイシングル強化 126体外循環用力二rレ（1）成人用①送脱血カニュー レ工 Z段強化 126 体外循環用力二江ーレ（ 1 ）成人用③ヘットカトテ1• 7一般裂 126孫扉循環扇たュ....：

i

.

;

(

2

.

f

小j雇用⑦送脱血カニュー レイシングル強化 NCカス空ムパック（JP7A83R3) 0643169859241｜日本メドトロニック株式会社 127人工心肺回路（3）心筋保護回路 NCカス空ムパック（JP7A83R3) 0643169859241 127人工心肺回路（的個別機能品⑧熱交換器 アンギオカヂーやじ 司釘01! JMS人エ心肺屈路N 制749位7鈎位｜株式会社ジエイ．エム．エス 1121人エ心肺困路（羽血液濃縮回路 キャリー 456直150377242 I株式会社ユー・ティ−・エム 1010血管造影用マイウロカ←子ル（1）オー，←ザワイヤー ｜

l

①選択的アプローチ裂アプレート．あり マイクロカテーテル 4571156362619 I株式会社ユー・ティー・エム 1010血管造影用可イ予防テーテル（1）オー，fーザワイヤー ｜

l

①選択的アプローチ型

7

プレート．あり アセヲブラーリコンストラクションリングφ44mm 4051308004845 I株式会社ピ−11ー・ブレーム・ジャパン 1057人工股関節用材料（1）骨盤側材料①臼蓋形 成用Illップ（直接固定型） 7標準型

ァ

セ

・11ヲラ....：..i):i'長云ドヲク予言ジワヨヲφ46mm 4051308004852 アセヲブラーリコンストラクションリングφ48m m 4051308007341 アセ11ブラーリコンストラウジョジリシゲφ50mm 4051308007358 アセ聖ブラーリコンストラクションリングφ52mm 4051308007365 ァセ手ヲラーリコンストラクションリングφ54mm 4051308007372 ¥8,470 ¥3,450 ¥7,000 ¥16,200 ¥13,300 ¥2,300 ¥27,21日日 ¥41,800 ¥41,800 ¥131,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B

）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

8

年 10月0

Z17008ZYI日日215000 Z 1700BZVOOZ15000 アセ告ブラーリコンストラクションリングφ58mm 4051308007389 アセ

?

I

ブラーリコンストラクションリングφ60mm 4051308007396 アセヲブラーリコンストラクションリンゲコウダルフッ 初51308旧07419 ク付φ44mm アセ聖ブラーリコンストラクションリングコウダルフッ 40唱1308007426 ク付φ46mm アセヲブラーリコンストラクシヨンリングコウダルフッ 4051308007433 ク付<l>48mm アセヲブラーリコンストラクシヨンリングコウダルフツ 初51308007440 ク付φ50mm アセヲブラーリコ

ν

ストラク‘ンヨンリングコウダルフツ 初日308旧07457 ク付φ52mm アセ

?

I

ブラーリコンストラクションリングコウダルフツ 4051308007464 ？付φ54mm • アセ聖ブラーリコンストラクションリングコウダルフッ 4051308007471 ク付φ56mm アセ

?

I

ブラーリコンストラクションリングコウダルフッ 40513080074閣 クf>jφ5日m m アセ

?

I

ブラーリコンストラクションリングコウダルフッ 4051308007495 クf>jφ60mm ベク

?

I

ーカップオープン型φ28x 44mm 4051308007235 瓦ヲ

3

証二元、クヲォーヲジ逗ーφ28×46mm 4051308007242 ベク空ーカップオープン型φ28X48mm 4051308007259 ベ？？！ーカップオープン製φ28×50mm 4051308007266 ベク舎一カップオープン裂φ28X52mm 4051308007273 ベク

?

I

ーカップオープン型φ28X54mm 4051308007280 ベク

?

I

ーカップオーブン型φ28×56mm 4051308007297 ベク

?

I

ーカップオープン型φ28X58mm 4051308007303 ベク舎一カップオープン型φ28×60mm 4051308007310 ベク

?

I

ーカップオープン型φ32X48mm 4051308007167 ベク

?

I

ーカップオーブン型φ32X50mm 4051308007174 ベク

?

I

ーカップオープン型φ32X52mm 4051308007181 ベク

?

I

ーカップオープン霊φ32X54mm 4051308007198 ベク事ーカップオープン裂φ32X56mm 4051308007204 ベク空ーカップオープン型φ32X58mm 4051308007211 スポンジオサスクリュ−<!>6. 5X20mm 4051308012147 スポンジオサスクリューφ6.5X25mm 4051308012154 スポンジオサスクリ斗ーφ6.5X30mm 4051308012161

1

6

057人工股関節用材料(1)骨盤側材料④ライナー

7

標準型 059

'

f

7

ヲ語蔀扇面

7

人王扇面画定強花扇瓦①人

工関節酒定強化部品（I) ¥49,500 ¥12,300

製晶（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が悟別に設定され評価されているもの）

28

年

10

スポンジオサスクリュ−￠16. 5×40mm スポンジオザスヴリューφ6.5X45mm スポンジオサスクリューφ 6”5X50mm スポンジ司寸ナスクリューφ6.5×55mm スポンジオサスクリューφ6.5X60mm 21700BZY00231000 1ミュラ一人工股隠節ステム ミュラーストレートステムス告ンダード 21700BlY00231000 ミュラーストレートステムス告ンダード 21700BZZ00138000 1マイクロカテーテル L」GHTHOUSE 21700BZZ00138000 LIGHTHOUSE 21BOOBZX10056000

l

キャピオックスカス聖ムパック

キャビオツウ云元

J

正面詞

yク 4051308012185 4051308012192. 4051308012208 4051308012215 4051308012222 40引3080郎101

l

訴蚕蚕証ピーヲー・ブレーム・ジャパン 1057人ヱ股関節用材料（

:

i

）犬腿膏側材料②大腿 4051308005118 4051308005125 4051308005132 4051308005149 4051308005156 4051308005101 4051308005118 4051308005125 4051308005132 4051308005149 4051308005156 骨λテム（間接固定型） 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料⑤大腿

骨

ヰ

ッ

ヲ

4545428035167

I

株式会社バイオラックスメディカルデバイス1010血管造影用マイヲ助←刊（1）オー，

v

ーザワイヤー ｜①選択的アプローチ型

7

プレート．あり 4545428036607

I

101

o

血管造影用マイヲ助←子JH1）オー，←サ．ワイヤー ｜③デ約千ヤプJ阿イ）~用 4987892058714

I

テルモ株式会社 1124 ヂィλホ「ーザ7·1~人工肺（蔵型肺〕（2）体外循環型 （リザー，

v

一機能なし）①一般用 4987892058950 4987892059070 4987892059216 4987892059230 4987892059254 4987892059278 4987892059292 4987892059315 4987892.059353 ¥12,300 ¥183,000 ¥96,000 ¥41,800 ¥55.400 ¥98,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変吏があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

：平成28年 10

月

01

日

4987892059339 4987892059537 21800BZX10056000

キャピオックスカス担ムパック

4987892059414 124 ディスホ’ーサγ1•人工肺（膜型申告）(3）補助循環・補 ¥144,000 助呼吸型①一般用 21800BZX10056000

キャピオックスカス骨ムパック

4987892059315 125遠心式体外循環用血液ホ．ンプ（1）一般型①抗 ¥68,600 血栓性あり 4987892059414 21800BZX10056000 lキャピオックスカス~ムパック 4987892058714 127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あり ｜ ¥133,000 4987892058950 4987892059070 4987892059216 4987892059230 4987892059254 4987892059278 4987892059292 4987892059315 4987892059353 4987892059391 4987892059339 4987892059537 21800BZX10056000

l

両 己 矛

−：！＇

クズカス予ムパツグ

4987892059414 127人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血桧性 ¥70,900 あり 21800BZX10056000

キャピオックスカス空ムパック

4987892059391 127人工心肺回路（3）心筋保護国路 ¥16,200 21800BZX10056000

キャピオックスカス告ムパック

4987892058714 127人工心勝田路（4）血液濃縮図路 ¥27,200 4987892058950 4987892059032 4987892059230 4987892059254 4987892059278 21800BZX10056000 lキャピオックスカス~ムパック 4987892059056 !127人工心肺回路何）分離体外循環回路 ¥43,800 4987892059254 21800BZX10056000

l

キャピオックスカス

9

ムパック

4987892058974 127人工心肺回路（6）個別機能品②カーディオトミサ

i

¥30,000 ザーハ．ー

1

8

4987892058950 4987892059070 4987892059216 4987892059230 4987892059254 4987892059278 4987892059292 4987892059353 4987892059391 4987892059339 4987892059537 21800BZX10056000

キャピオ示ヲ天元文

lj:J;.,l(.;Jク 4987892058714 127人工心肺回路（6）偲別機能品⑤ラインフィ

M -

¥15,400 4987892058950 4987892059070 4987892059216 4987892059230 4987892059254 4987892059278 49878920592.92. 4987892.059315 4987892059353 4987892059391 4987892059339 4987892059537 21800BZX10056000 キャピオ示ヲ天元ズ吾ムI~ック 4987892058950 127人王芯扇面蕗（6）個別機議品⑥回路洗浄用 ¥4,740 7イ11'世一 4987892059353 4987892059391 4987892059339 4987892059537

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

8年 10

月

01

4987892059216 4987892059230 49878920592.54 49878920592.78 49878920592.92 4987892059315 ♂＿／＂∼∼一、 4987892059353 4987892059391 4987892.059339 4987892059537 218008ZX10056000 ツ ク一ク − ツ

． 、 、 −

． 、 ‘

J E J

ム一ム

聖 −

9

ス

一

ス

カ 一 カ

ス

一

ス

ク一ク ツ − ツ

オ一オ

ピ

一

ピ

ヤ 一 ヤ

キ一キ

4987892059391 12.7人工心前面路

ω

個 別 機 能 品 ⑧ 熱 交 換 器 127人工心肺回路（的偲別機能品⑨安全弁 ¥13,300 21800BZX10056000 4987892058714 ¥5.170 4987892.059070 4987892.0592.16 4987892059230 4987892059254 4987892059278 49878920592.92. 4987892059315 4987892059353 4987892059391 4987892059339 4987892059537 21800日ZZ10062000

l

スーパーヲ正ヲヲ孟ヲ

MX30

スーパ孟

＂

fィウソーブ

MX30 4907077851312

1

5

<

キロン株式会社 080喬成吸収性骨片接合材料（1）λ雨戸②頭蓋・ 顎・顔面・小骨用 ¥33,700 4907077851329 4907077851336 川 区Z100帥

o

o

'

H

A

I

ネイルシステム 219ADBZX00124000

l

セイフアクセス輸液セット ． 一 液

一 −

t ・ι

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y ap り一輪

お

一

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と − i t の一ク 9 − ア

ー

＝

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表 一 I 卜

別

一

セ

株式会社ホ五ズ技研 073髄内事

r

n

r

髄内釘③大腿骨頭部型 00哩在宅中心静脈栄養用輸液セット〔1）本体 ¥152,000 0884521707316旧本コヴィディエン株式会社 ¥1.490 0884521707323

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

日：平成

28年 10

月

01

日

0884521707347 0884521713041 22000BZX01363000

1

マイクロカテーテル1 エストリーム2.o E:si'105s2-1GT 4560249951410 株式会社ハイレッウスコーポレーシヨン 間 血 管 造 影 附 州 日 レ （1);t-11・−サワイヤ四

｜

¥41,800 ①選択的アプローチ裂77・トドあり 22000日ZX01455000

i

ミチピキ MP-51811 4543043117091 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用可イ知折ーテJ~(1）オーハ．ーザワイヤー ｜ ¥41,800 ①選択的アプローチ裂7プレート．あり MP-51813 4543043117107 MP-51815 4543043117114 221 OOBZX00900000 オキシア人工心肺回路N オキシア人工心肺回路N 4987494279098 株式会社ジェイ・エム・エス 127人工心筋回配

M

ン回路②抗血栓性なし

｜

22100!

ヨ

ZX00900000 オキシア人工心肺回路N 4987494278114 127人エ心肺回路（心血液濃縮図路 ¥27,2001 4987494278800 221 OOBZX00900000 オキシア人工心肺回路N 4987494279111 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 ¥43,800 22.lOOBZXI日0900000 オキシア人工心肺回路N 49874942.79098 12.7 人工心肺回路（6）個別機能晶③ハードシ·11•静 ¥30,500 脈リサ．ーハ・− 22.100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N 49874942.79111 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ライン7イ

M -

¥15,400 22.1 OOBZX00900000

l

オキシア人工心肺回路N 49874942.79098 127人工心肺屈路（6）個別機能晶⑦血液学的11" ¥12.,300 ラメサーiltl定用セi• 7様準型 2.2.1 OOBZX00900000 オキシア人エ心肺回路N 49874942.79098 127人工心肺回路（6）個別機能晶⑨安全弁 ¥5,170 2.2.1 OOBZX00959000

l

オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 49874942.75991 株式会社ジェイ・エム・エス 124 テ・ィスホ．ーザプ1•人工肺（膜裂肺）（2.）体外循環製 ¥98,000 （リザ−11＂一機能なし）①一般用 4987494278862. 49874942.78893 49874942.79074 4987494279159 49874942.79357 22100BZX00959000 示キジア瓦

.

I

厄扇面蕗

4987494278756 124 ディスポーサγi•人工肺（膜型柿）(2）体外循環型 ¥126,000 （リザー，＼−機能なし〉②低体重者・小児用 22.1 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494278893 125遠心式体外循環用血液中．ンプ（2.）長期使用型 ¥74,000 49874942.79074 4987494279081 49874942.79357 49874942.79791 2.2.1 OOBZX00959000

I

冠二五千三−；ア入：

t

心肺箇路 4987494271085 l121人 工 心 締 鶴 川 ン 包 路 ① 抗 血 栓 性 あ り

l

¥133,000 4987494275991 49874942.76301

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保障適用（区分

B

）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

8

年 10月01

日

4987494278756 4987494278862 4987494278893 4987494279074 4987494279081 4987494279159 4987494279357 49874942.79791 22.1 OOBZX00959000 オキシア人工心耐回路 オキシア人工心肺題路 4987494042.371 127人ヨご心肺回路（2）鴻扇循環回路否玩血栓性 あり 127人工心肺回路（3）心筋保護団路 ¥70,900 221008ZXI日0959000 4987494270804 ¥16,2.00 4987494278961 22.1 OOBZX00959000 オキシア人工心融闘路 4987494271085 127人エ心肺回路

ω

血液濃縮図路 ¥27,200 49874942.76301 4987494276318 4987494278893 49874942.79074 4987494279357 22.1 OOBZX00959000 路_一 路 回 一 回 肺 一 肺 、

uru

s

；

エ 一

エ

人 一 人 ア一ア 、 ン 一 、 y 料 一 村 4987494278817 127人工心肺回路（め分離体外循環回路 127人工心肺回路（6）個別機能品②力−￥＇ィオトミーリ

ザ

一

，

、

−

一

¥43,800 2.21008ZX00959000 4987494276301 ¥30,000 4987494276318 4987494278893 4987494279074 2.2100日ZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494275991 127人主心肺回路（6

什

面

}jij機能品③ー，忌トラ:I)j,静 脈リザー，，.＿ ¥30,500 4987494278756 4987494278862 49874942.78893 4987494279074 49874942.79159 4987494279357

22

2.2.1 OOBZX00959000 オキシア人エ心肺回路 オキシア人工心肺回路 49874942.79791 株式会社ジェイ・エム・エス

1

2

.

7

入孟心）肺回路（6）個別機能品③，

i

斗

忌

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幻

L

静 ¥30,500 自~＇）ずーハ．一 2.2.1008ZX00959000 オキシア人工心肺回路 49874942.70804 127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護用 ¥10,800 貯液槽 4987494278961 22.1 OOBZX00959000

i

オキシア人工心肺回路 49874942.75991 127人工心筋包路（6）個別機能品⑤ライン7

砂ト

l

¥15,400 4987494278756 4987494278817 4987494278862 4987494278893 4987494278961 4987494279074 4987494279159 4987494279357 4987494279791

…

7蹴 2

j

221008ZX00959000

l

オキシア人工心肺毘路 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用｜ ¥4,740 7イ

M-4987494279081 4987494279159 221008ZX00959000

l

オキシア人工心肺回路 4987494278756 127人エ心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的ハ・1 ¥12,300 ラメ－jl－測定用セ1•7標準型 4987494278862 4987494279074 4987494279081 4987494279159 4987494279357 4987494279791 221008ZX00959000

l

オキジァ入と

r

_

,

1

5

柿面詰 4987494270804 127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器 ｜ ¥13,300 4987494278961 221008ZX00959000

l

オキシア人工心肺回路 4987494271085 12.7人工心肺閏路（6）個別機能晶⑨安全弁 ¥5,170 4987494276301 49874942.76318 4987494278756 4987494278862

製品（販売）名・製晶コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に最定され評価されているもの）

8

年

10

月01

4987494279074 4987494279081 4987494279159 4987494279357 4987494279791 221ADBZX00077000

l

フルーテッドラウンドスパイラルドレーン 124902スマートドレーン石野ル針付加 4547231127即 ｜ 航 医 科 貿 易 株 式 会 社 ｜悶軟 吸 引 留 置 肘 ， .(1）能動吸引型④創部用 71 ¥5,050 質型 24905スマートドレーンベンダブル針付12Fr 4547231127916 24903スマートドレーンベンダブル針付15Fr 4547231127930 -24904スマートドレーンベンダブル針付19Fr 4547231127954 222008ZX00811000

l

ァパセラムー

L

.

.

4

L4-158-ZZ-514-10Z 4582428斜6937 IHOYA T＇叫nosurgical株式会社 ｜ 日 人 工 的 ） 専 用 型 ④ 椎 弓 赫 間 用 ¥35,000 L4-158-ZZ-515-12Z 4582428446944 L4-158-ZZ-516-13Z 4582428446951 L4ー158-ZZ-517-13:5Z 4582428446968 L4-158-ZZ-518-14Z 4582428446975 L4-15日−ZZ-519-15Z 4582428446982 L4-158-WA-520-12D70 4582428446999 L4-158-WA-521-12D80 4582428447002 L4-158-WA-522-12D90 4582428447019 L4-158-WA-523-15D70 4582428447026 L4ー158-WA-524-15080 4582428447033 L4-158-WA-525-15090 4582428447040 L4-158-WA-526-18D70 4582428447057 L4-158-WA-527-18D80 4582428447064 L4-15自−WA-528-18090 4582428447071 L4ー050-AT-228ー128 4582428447088 L4-050-AT-229-158 4582428447095 L4-050-AT-230-188 4582428447101 L4-050-AT-231-208 4582428447118 22300BZX00049000 ！メヲ之クゼヲイシ厨路f¥12 ｜メラエクセライン回路N2人工肺 4544753105378 泉エ医科工業株式会社 124 テ．イスホ．ーザプ1•人工肺（膜型肺）（ 1 ）体外循環型 i ¥126,000 （リザー，

U

一機能あり）①一般用

24

¥126,000 ｜（リサL，←機能あり）①一般用 4544753105439 4544753105507 ト ラ エ ク セ ラ ー2人工肺 22300BZX00049000 124ディスホ．ーザプii.人工肺（膜型肺）(3）補助循環’裕

l

¥144,000 助呼吸型①一般用 4544753102704 4544753102711 4544753102797 22300BZX00049000 メラエタをそ言；，−：.；；麗蕗NZ遠心ポンプ 4544753105378 125遠心式体外循環用血液ホ．ンプ（1〕一般豊富②説 ¥49,400 血栓性なし 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2遠心ポンプ 4544753102704 125遠心式体外循環用血液ホ．ンプ（2）長期使用型 ¥74,000 4544753102711 22300BZX00049000 別委20のとおり 127人工心漏面路（1）メイン回蕗否玩血栓性なし ¥130,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2補助循環回路 4544753103114 127人工心肺回路（2）補助循環回路②抗血栓性 ¥39,700 なし 22300BZX00049000 別表21のとおり 127人工心肺回路（3）心筋保護団路 ¥16,200 223008ZXI日0049000 別表22のとおり 127人エ心肺回路（的血液濃縮図路 ¥27,200 22300BZX00049000

l

メラエクセライン回路N2分離体外循環回路 4544753105255 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 ¥43,800 4544753105491 4544753103121 4544753103145 4544753103176 4544753103305 4544753103343 4544753103411 4544753103473 4544753103565 4544753103572 4544753105675 22300BZX00049000

I

メラエクセライン回路N2リザーパ 4544753105453 127人工心駒田路（6）個別機能品①貯血槽 ¥9,670 4544753102711 22300BZX00049000

l

メラエクセライン窃路N21J時孟

λ

4544753102926 127人工心肺回路（6）個別機能品②カーディオトミーリ

l

¥30,000 ザー，＼・− 4544753103374

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

8

是

正

10月0

4544753102704 4544753102711 4544753102797 223008ZX00049000 別表23のとおり 127人エ心肺回路（6）個別機能品④厄扇謀議扇 ¥10,800 貯液槽 2.2.3008ZX00049000 別表24のとおり 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ライ：，71M- ¥15,400 223008ZX00049000 別表25のとおり 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用 ¥4.740 7ィ

M

-22.3008ZX0004唖000 メラエクセライン回路N2 血液学的パラメ－~ー測 4544753105316 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的，

v

¥12,300 定用セル ラメサ｝測定用セJj,7標準型 4544753105323 4544753105378 4544753102704 4544753102711 4544753102766 4544753102773 4544753102780 4544753102797 4544753103329 4544753103336 4544 753103343 45447531042.96 4544753104845 4544753105507 2.2.3008ZX00049000 Jlij表2.605~己おりr 127人工心筋田路（6）個別機能品⑧熱交換器 ¥13,300 22.3008ZX00049000 別表27のとおり 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ¥5,170 14DE05HU5/5iEC 4543043117060 ハナコメデイカル株式会社 114体外式へ．一λメーカー用力子一子Jj,電極（2.）心臓霞気 ¥61.000 生理学的検査機能付加裂①標準型 2.2.300日 以.00100000

I

EPシリーズ 22300日ZX00197000 IJuggerKnotソフトアンカーシステム ｜別表28のとおり ジンマー・バイオメツト合同会社 060固定用内部子（対リュー）(6）その他のスウJIュー② ¥34,500 カ特ー殊型7軟骨及び軟部組織用 i特殊固定用7ン ス川卜）トレラギーュ聖ラMーRシャントアセシヲリー（ハーフシャン 0643169797574

I

日本メドトロニック株式会社 108頭・静脈、腹腔河川，，.，.プ（1）標準型①標準 ｜ ¥20,700 機能イ •Jij-'-11'-223008ZX00223000

l

ストラ−$12シャントシステム lストラ一事M Rシャントアセンブリー（ハーフシャン 0643169797536 卜）スモール 2.23008ZX00223000 ストラー聖M Rシャントアセンブリー（ハーフシャン 0643169797574 108頭・静脈、腹腔シャント，＼Jj,プ（1）標準裂①標準

I

¥179,000 ト）レギュラー 機能ウハ＇Jj,プ ii流量調節・庇可変式 ストラー告M Rシャントアセンブリー（ハーフシャン 0643169797536 ト）スモール

26

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

a司τi:il''>D相

10

月

01日

223008ZX00223000 223008ZX00223000 223008ZX00251000

i

メラエクセライン回路HP2 223008ZX00251000 223008ZX00251000 223008ZX00251000 223008ZX00251000 223008ZX00251000 ストラ~MR－~＇ャシトアセン珂二而ーフジ千戸 口附16扇面面

7

4

I

E

!

本京両ー

＝：＇：）Jj様蚕蚕証 ト）レギュラー ストラ−$！M Rシャントアセンブリー（ハーフシャン 0643169797536 ト）スモール ストラ−$！M Rシャントアセンブリー（ハーフシャン 0643169797574 ト）レギュラー ストラ−$！M Rシャントアセンブリー（ハーフシャン 0643169797536 ト）スモール ストラ~MR シャントアセンブリー（ハーフシャン 0643169797574 ト）レギュラー ストラ−$！M Rシャントアセンブリー（ハーフシャン 0643169797536 ト）スモール 別表29のとおり

I

泉エ医科工業株式蚕社 メラエクセライジ面蕗1-11"2遠函示ジヲ 4544753104593 メラエクセライン回路HP2逮[IL'ポンプ 4544753090780 メラエクセライン閉路HP2速芯ポンプ 4544753104555 4544753103794 4544753103855 4544753103909 4544753103916 4544753103923 4544753103930 4544753104036 4544753104265 4544753104548 別表30のとおり メラエクセライン回路HP2補助循環面路 4544753104555 4544753104593 4544753104647 4544753103886 4544753103893 4544753103909 4544753103916 4544753103923 4544753103930 4544753104029 108 頭・静脈、腹腔シ＂＼＇:J~I＼・Iiiプ（1 ）標準型①標準 機能オコネ'Jljiストレート 108頭・事副長；腹膜シ

6

両事7(1）模事霊②特殊 機能 124ディスホ−ーザプル人エ肺（膜型肺i）（お補助循環・補 助呼吸型①一般用 125遠心式体外循環用血液中ツフー〔1）一般型①抗 血栓性あり 125遠心式体外循環用血液ホップ（1）一般型②抗 血栓性なし 125遠心式体外循環用血液市ツプ（2）長期使用型 ¥30,600 ¥7,690 ¥65,900 ¥144.000 ¥68,600 ¥49.400 ¥74,000 ¥133,000 ¥70,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

適用開始年月日：平成28年 10月01

模

様

毒

素4

4544753104197 4544753104548 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2心筋保護団路 4544753104784 1 22300BZXI日0251000 メラエクセライン回路HP2.Ifil.;I主濃縮図路 4544753104715 127人エ心肺恩路

ω

血液濃縮恩路

｜

￥ 問 。 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2分離体外循環回路 4544753103954 127人エ心肺阻路（的分離体外循環回路

I

¥43』∞ 4544753103992 4544753104043 4544753104050 4544753104081 4544753104098 4544753104142 4544753104159 4544753104180 4544753104234 4544753104722 4544753104739 4544753104746 4544753104760 22300BZX00251000

l

メラエクセライン回路

HP2

リザーパ 4544753104609 127人工心肺国路（6）｛闘l燐 語 瓦 窃 貯 血 槽

I

¥9,610 4544753104616 4544753104623 4544753104630 4544753104029 4544753104777 22300BZX00251000 メラエク吾ヲ手云面路

1

-

f

i

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z

リザーパ 4544753104715 127人孟忌扇面路（

6

）個別機語

;

¥

'

l

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¥

Z

I

ーカーヂィオトミーリ

l

¥30,000 ザーハ．一 ｜ 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HPZリザーパ 4544753103817 127 人工心肺回路（ 6）個別機能品③，vドシ•IJJ,静！ ¥30，卯O 脈リサ．−，← 4544753103824 454475:1103831 4544753103848

28

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

：平成28年 10

月

01日

4544753103862 4544753104005 4544753104012 4544753104715 22300BZX00251000

l

メラエクセライン回路HPZ血涼・薬液フィル合 4544753104562 127人工心臓回路（6）個別機能品⑤ライン7イ

M-

I

¥15,400 4544753104609 4544753104616 4544753104623 4544753104630 4544753103817 4544753103824 4544753103855 4544753103862 4544 753104012 4544753104043 4544753104234 4544753104715 4544753104722 4544753104760 4544753104777 22.300日ZX00251000

l

メラエクセライン回路

H

P

2

.

回路洗浄用フィル合一 4544753090780 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用

l

¥4,740 7イ

M-4544753104562 4544753104005 4544753104715 4544753104777 22300BZX00251000

i

メラエクセライン固蕗HPZパラメ一世セル 4544753104562 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的ハ・1 革12,300 ラメ−

i

i

ー測定用セ

J

>

7標準型 4544753104593 4544753104647 4544753103794

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B

）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

日：平成28年 10月01日

22300BZX00251000 22300BZX00251000 22400BZX00076000

l

メラエクセライン回路TPC 22400BZX00076000 メラエクセライン回路

H

戸主ー需品交換器 メラエクセライン回路HP2安全弁 メラエクセライン回路

:

r

P

C

ー

ス

ニ

E

肺 メラエクセライン回路TPC人工肺 4544753103817 4544753103831 4544753103848 4544 753103855 4544753103862 4544753103916 4544753103923 4544753103930 4544753104005 4544753104012 4544753104166 4544753104197 4544753104548 4544753104777 4544753104227 4544753104234 4544753104784 4544753103794 4544753103800 4544753103817 4544753103824 4544753103855 4544753103862 4544753103985 4544753104005 4544753104067 4544753104074 4544753099325

I

泉エ医科エ業株式会社 4544753099349

30

127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器 127人工心扇面蕗(6）福扇機能品③安全弁 124 千・イλポーサヲ·，~人工肺（膜壁肺）(1）体外循環型 （リザー叫．ー機能あり）①一般用 12坤子．ィスポーザプ

I

v

人工肺（膜雪芝府）(3）補助循療・補 助呼吸型①一般用 ¥13,300 ¥5,170 ¥126,000 ¥144,000

製品（販売）名・製品コードに追加

E

変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

日：平成

28年 10

月

01

日

4544753099332 22400BZX00076000

i

メラエクセライン回路

l

'

F

'

c

メイン回路 127人工心肺回路（1）メイ〉回路①抗血栓性あり ｜ ¥133,000 4544753099325 4544753099332 4544753099349 4544753099356 4544753099363 22400BZX00076000 メラエクセライン面蕗す匝己心筋保護回路 4544753099356 127人工心肺回路（3）心筋保護回路 ¥16,200 22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPC血液濃縮図路 4544753099332 127人工心紡回路（心血液濃縮回路 ¥27,200 4544753099363 22.400BZX口0076000

l

メラエクセライン回路TPC分離体外循環恩路 4544753099370 12.7人工心肺回路（5）分離体外循環回路 ¥43,800 2 .2.・初 日 限X00076000 メラエクセライン回路TPCリザーパ 4544753099332. 12.7人工心肺回路（6）個別機能品②カーデイオトミーリ ¥30,000 ' ザー，，.＿ 22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPCラインフィル合一 4544753099301 127人エ心肺回路（6）個別機能品⑤ライン7イ

M-

¥15,400 4544753099325 4544753099349 4544753099356 4544753099370 22400BZX00076000

_l

メラエクセライン回路TPC回路洗浄用フィル聖一 127人工心肺回路（6）個別機能晶⑥回路洗浄用！ ¥4,740 7ィ

M-4544753099356 4544753099363 2.2.400BZX00076000

l

メラエクセライン函蕗TPC血液学的パラメ−？＝現] 4544753099301 I 127人工心肺阻路（6）個別機能品⑦血液学的ハ．｜ ¥12,300 定用セル ラメ－jl－）~~定用セI>7標準製 4544753099325 4544753099332. 4544753099349 4544753099356 4544753099363 2.2.400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC熱交換器 4544753099356 12.7人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器 ¥13,300 22.400BZX0007600ff メラエクセフイン回路TPC安全弁 4544753099301 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ¥5,170 4544753099318

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B

）（個別評価）（材料価格が値別に設定され評価されているもの）

8

年

1

0

.

.

1

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1

0

1日

22400BZX00295000 I Penumbra PX400マイクロカデーテル 22400BZX00338000 IMRPーTITAN人工股関節システム 22400BZX00338000 22400BZX00338000 22400BZX00362000

i

カネカエクスチェンジデバイスCO-N1 22400BZX00460000 IS NaP陰圧閉鎖療法システム 22400BZX00460000 4544753099332 4544753099356 4544753099363 Penumbra PXSUMマイクロカデーテル 0814548016412 1株式会社メディコスヒラ骨 0814548016443 010 血管造影用マイウ口好一子）~(1）オー，Vーザワイヤー ③デ約千ヤプJ同イI~用 ¥55,400 別表31のとおり 株式蚕社cーヲーーヲcーム；~やや lo5に人：Ell重蘭節用材料12：：天麗菅側材調~G) 大腿

l

骨λ子ム（直接固定型）7標準型 ¥314,000 コバルトクロムポール 4051308004890 I 1057人工股関節用材料

ω

大腿骨骨j材 料 ③ 大 腿 ￥自7,600 ネックス

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z

ンダード ネックフィン付ス聖ンダード ネックオフセット ガネカエ~スチェンジヂパイス CO-N1 SNaPブリッジドレッシングキット 4051308004913 4051308004906 4051308005200 4051308005217 4051308007921 4051308008621 4051308008638 4051308005194 4051308005224 4051308007938 4051308007945 制 的7816悶7

I

株蛤社カネカ oa1s90201os48 Iセンチュリーメデイカル株式会社 10×10 SNaPFレうジシ

l

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ト／フオーム 45823363907 42 15X15 SNaP ドレッシングキット／フォーム 4582336390759 20×20 SNaPドレッシングキット／フオーム 4582336390766 SNaPブリッジドレッシングキット 4582336390773 SNaPプラスカートリッジ−125mmHg 0815902010855 SNaPリセットカートリツジ−125mmHg 0815902010602 SNaPリセットカートリッジー100mmHg 0815902010596 SNaPリセットカートリッジー75mmHg 0815902010589 SNaPヲヲ云元一トリツジ−125mmHg 4582336390674

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骨λ子ムヘッドア大縫骨ステムヘッド(I) 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料⑤大腿 骨初。 _; ¥96,000 133 血管内手術用カテ｝テIH19）冠動脈泊予ーテI~交換｜ ¥19,400 用11.J子一子

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SNaPリセットカートリツジー 100mmHg 4582336390728 SNaPリセットカートリッジー75mmHg 4582336390735 22400BZX00511000

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高01-E-C 0884450012574 スーガン株式会社 間血管造影用シースイン町一サ−bl-(1）一般用

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¥2,600 22500BZI00021000 ｜エクリス・リバース人エ肩関節 ！グレノイドスフェア 4589556321488 Wright Medical Japan株式会社 065人エ肩関節用材料（1）肩甲骨骨j材料②関節｜ ¥155,000

禽ヘッド 7標準型 4589556321495 4589556322010 4589556322041 4589556322072 4589556322102 22500BZI00021000

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グレノイドスフェア 065人工肩関節用材料（1）肩甲骨側材料②関節｜ ¥164,000 寓吋ドイ部分補正型 4589556322058 4589556322089 4589556322119 4589556322034 4589556322065 4589556322096 4589556322126 22500BZl00021000

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¥164,000 プレート 7標準型 22500BZ!00021000

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スベーサー径 36mm 4589556321464 065人工肩関節用材料（2）上腕骨側材料③ λイー｜ ¥98,600 サー スベーザー径 42mm 4589556321471 22500BZI00021000

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のとおり

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7標準型 22500BZI00021000 ｜アダプ合一 4589556321686 065人工肩関節用材料（3）切換用 ¥41,900 4589556321693 ユ二オンスクリュー 4589556321785 22500BZX00021000

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骨補填材83 6088-1-1 4571393191614 株式会社カ告リメディック 078人工骨（1）汎用型②吸収型 7頼粒ヴイラー 11g

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製晶（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

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）（個別評価）（材料価格が個別に霞定され評価されているもの）

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078人工骨（1）汎用型②吸収裂7穎粒ヲィラ ω 11g当たり￥13,300 6088-2-1 4571393191904 6088-3-1 4571393191911 6088-4-2 457139319192.8 6088-5-2 4571393191935 6088-6-2 4571393191942. 6088

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オステイネートプラス 60GR-2-2 4571393192000株式会社カ空リメヂィッヲ 078人工昏

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1g当たり￥13,300 60GR-2-6 4571393192.017 60GR-3-6 4571393192024 60GR-4-6 4571393192031 6088-1-1 4571393192079 6088-2-1 4571393192086 6088-3-1 4571393192093

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