受 付 印
本書のとおり交付してよろしいか伺います
税務証明交付・閲覧申請書
平成 年 月 日
箱 根 町 長 様 住 所
申請者
ふ り が な
氏 名
(窓口に来た人) 電話番号
請求者との関係 本人・代理人（続柄 ）
※本人または同居の親族以外の方が申請される場合、委任状が必要となります。
但し家屋滅失証明・住宅用家屋証明・公図閲覧・事業所所在証明・軽自動車税納税証明書(継続検査用)については必要ありません。
請求者 所有者 納税義務者
（ 住 所 ）
（
ふ り が な
氏名･法人名）
（法人からの委任で委任状をお持ちでない方は代表者印で押印）㊞
必要とする 証明
□評価証明 □公課証明 □家屋滅失証明 □住宅用家屋証明
□課税・非課税証明 □所得証明 □事業所所在証明 □その他( )
□納税証明 ⒜ 継続検査用：標識番号（相模・湘南 ）
⒝ 固定資産税 ⒞ 住民税(個人・法人) ⒟ 軽自動車税 ⒠ 未納なし
閲 覧 □名寄帳(写) □公図閲覧
証明年度 □最新年度 □平成 年度 請求部数 各 通
使用目的
□法務局 □税務署 □裁判所 □警察 □その他の官公署
□ 金 融 機 関 □ 年 金 □ 車 検 □ 保 証 人 （ 提 出 先 ：
）
□参考資料（具体的に ）
※評価・公課・家屋滅失・住宅用家屋・公図閲覧・事業所所在証明を申請の方のみ下記に記入ください。
必要とする 物件の所在
町名 大字 小字 地番・家屋番号 区分
箱根町 土地・家屋
土地・家屋 土地・家屋 土地・家屋 土地・家屋
証明発行手数料については以下のとおりになります。
評価・公課証明 １件につき３００円（土地・家屋含め５筆ま
で）
課税・非課税証明
１件につき３００円
継続検査（車検）用納税 証明については無料
家屋滅失証明 １件につき３００円 所得・扶養証明
住宅用家屋証明 １件につき１,３００円 事業所所在証明
名寄帳（写）・公図 １件（公図は地番ごと）につき３００円 納税証明
※郵送申請につきましては申請書、委任状（必要とする場合）、返信用封筒および切手、手数料分の郵便定額小為替を
同封のうえ送付してください。なお、申請者の本人確認ができる免許書等の写しを添付してください。
