佐臨技 新入会員研修会 データの見かた 読みかた 凝固検査

佐臨技 新入会員研修会

データの見かた・読みかた

凝固検査

○凝固検査の意義

・緊急性を要する場合もあり、迅速性かつ正確性が求められる重要な検査である

・多くの検査がin-vitro。ヒトや動物の組織を用いて体内と同様の環境を人工的に作り 薬物の反応（酵素反応）を検出する検査である

○凝固線溶系の病態の把握

止血機能の確認（術前検査など）、DICなど

○血栓症や出血の原因を調べる

○血栓症治療効果（抗凝固剤使用）のモニタリング

ワーファリン、ヘパリンなど

○先天性凝固因子欠損の診断

血友病、von Willebrand病など

○その他

○検査値に影響を与える要因

非常に繊細な検査であるため、

①体内や試薬の状態がﾃﾞｰﾀに影響を与えやすい

②標準化が難しい検査分野である

採血

●注射針を1回で血管内に刺入し、組織液の混入を防ぐ

真空採血管の場合、第1番目の採血管には凝固検査用を用いず、

第2番目またはできるだけ最後に凝固検査用を採取する。

●点滴ﾗｲﾝでの採血は避ける（点滴薬による希釈の影響を避けるため）

採血管 ｼﾘｺﾝ処理ｶﾞﾗｽ採血管またはﾌﾟﾗｽﾁｯｸ採血管を使用

抗凝固剤の濃度 CLSIによるｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは血液とほぼ等張である3.2％(0.105～0.109mmol/L)ｸｴﾝ 酸Na2水塩を推奨

採血比

●抗凝固剤：全血＝1：9 を出来るだけ正確に守る

●1分以内に3～6回転倒混和を行う

●HCT55%以上は抗凝固剤の量を調節する

遠心分離

●3000rpmで15分間

＊凝固因子は非常にﾃﾞﾘｹｰﾄなため、採血後1時間以内に遠心分離を行う

＊血小板血漿は第Ⅲ因子や第Ⅳ因子、それ以外の凝固因子を含んでいるため、

通常の凝固検査には欠乏血小板血漿を用いる。

保存 室温であれば4時間以内 ＊密閉せずに放置するとCO2を失ってphが変化するので注意!!

凍結 -70℃→約6ヶ月,-20℃→約2週間

＊血球成分を除去後凍結保存用ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ容器に移し替え、完全密封で急速冷凍 融解 37℃急速融解の後、2～4℃で保存して2時間以内で測定 ＊融解は1回まで 検体性状 ●溶血：採血不良の可能性あり

●乳び：強乳びは検体として不適

凝固カスケード です。

凝固検査を理解するには・・まず

安定化フィブリン Ca²⁺

Ⅻ Ⅻa

Ⅺ Ⅺa

Ⅸ Ⅸa

PL

Ⅷa Ca²⁺

Ⅹ Ⅹa

PL

Ⅴa Ca²⁺

Ⅱ（プロトロンビン） Ⅱa（トロンビン）

Ca²⁺

Ⅲ(TF)

Ⅶa Ⅶ

Ca²⁺

XⅢ XⅢa

Ⅰ（フィブリノゲン） 不安定フィブリン

外因系 内因系

陰性荷電面

凝固検査では不安定フィブリンが 析出した時点を凝固点とみなす。

共通系

内因系：接触因子

外因系：組織因子（TF）

APTT

Ｆｂｇ PT

Ⅺ Ⅷ

Ⅻ Ⅸ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ

Ⅶ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ

Ⅰ

内因系代表

外因系代表

共通系代表

フィブリン Ca²⁺

Ⅻ Ⅻa

Ⅺ Ⅺa

Ⅸ Ⅸa

PL

Ⅷ Caa²⁺

Ⅹ Ⅹa

PL

Ⅴa Ca²⁺

Ⅱ（プロトロンビン） Ⅱa（トロンビン）

Ca²⁺

Ⅲ(TF)

Ⅶa Ⅶ

Ca²⁺

XⅢ XⅢa

Ⅰ（フィブリノゲン）

外因系 内因系

陰性荷電面

共通系

プラスミノゲン

プラスミン

プラスミノゲンアクチベーター

（tPA,uPA）

FDP

線溶系

（フィブリン分解産物）

＊分解産物はどの段階でのﾌｨﾌﾞﾘﾝを分解 するかによってできるものが異なる

●FDP

フィブリノゲン、フィブリンモノマー、不安定 化フィブリンがプラスミンによって分解され たもの

●Dダイマー

安定化フィブリンは架橋構造により安定化 しているため、分解されてもD分画2つとE 分画1つの組み合わさった単位は残る

→分解されたものがD分画を2つ必ず有す るため「D-ダイマー」と名付けられている

＊DDはFDPの一部

○基準値（佐賀大学病院）

項目 基準範囲 PT 秒 10.0～13.0

PT % 70～130

PT-INR 0.90～1.10 APTT 秒 25.0～40.0 APTT % 70～130

Fib mg/dL 200.0～400.0 FDP μg/dL 0.0～5.0

DD μg/dL 0.00～1.00

ざっくり言うと

PTは12秒くらい APTTは33秒くらい

です。

※測定装置、測定法、試薬によって 異なります。

症例です。

基本をふまえた上で・・

症例①

前回値 初検値

PT 秒 16.3 >120

PT % 49.2 <5.0

PT INR 1.46 ―

APTT 秒 34.1 27.3

APTT % 95.3 134.8

Fib mg/dL 281 219

再検値

15.2 56.5 1.35 27.1 135.5

198

5分後

32歳女性 循環器内科外来 入院前検査

採血のやり直し・再提出を依頼

延長？不安定・・

短縮？

凝固塊

前回値 初検値

PT 秒 16.3 >120

PT % 49.2 <5.0

PT INR 1.46 ―

APTT 秒 34.1 27.3

APTT % 95.3 134.8

Fib mg/dL 281 219

DD μg/mL FDP μg/mL

再検値

15.2 56.5 1.35 27.1 135.5

198

5分後

再検値

>120

<5.0

―

>200

<10.0 未検出

16.25 29.0

30分後

とりなおし

16.0 51.6 1.42 32.0 104.7

325

症例①

症例②

前回値 今回値

PT 秒 13.4 15.5

PT % 71.3 54.5

PT INR 1.18 1.37

APTT 秒 45.3 >200 APTT % 64.2 <10.0

67歳男性 ICU入院中

Hb 8.3 6.8

とりなおし 13.5 70.2 1.19 42.5 69.9

CBCを確認

8.0

ヘパリン使用の有無を確認

→輸液の混入が疑われる

→採血のやり直し・再提出を依頼

延長

特にAPTT

症例③

今回値

PT 秒 _10.3

PT % ^137.3

PT INR ^0.88 APTT 秒 _28.2 APTT % ^127.7 Fib mg/dL ¹⁹¹

24歳男性 救急外来受診

全体的に短縮

やや低下

WBC 7800

RBC^（百万） 485

Hb 15.1

PLT 2.3

とりなおし

12.1 88.9 1.04 39.8 73.8 264

7600 478 14.8 15.7 組織因子の混入などにより採血管

内で凝固反応が活性化

→過凝固状態が考えられる

★症例①～③のポイント

• 採血手技に起因するデータ異常の例

→とりなおしにより改善

• 遠心前・後の検体の観察が大事

検体が固まっていないかよく見ること、見る癖をつけること。

遠心すると・・

• 前回値、再検値との比較

• 他の検査項目にも注目

凝固塊

症例④

8/22 8/23 9/12

PT 秒 _{15.6 21.7 89.7}

PT % ^{53.2 31.3 5.6}

PT INR ^{1.39 2.00 9.89}

80歳男性 循環器内科外来定期受診時

延長！

・慢性心不全、非閉塞性肥大型心筋症の既往あり

ICD（植込み型除細動器）植え込み後、ワーファリン使用中

・採血後の血がとまらない。

・ワーファリンのコントロール不良例

→ワーファリンを一旦中止し、ViK投与目的で緊急入院

9/12 9/13 24.7 17.7 26.1 42.9 2.33 1.61

★ ワーファリン

• ビタミンKに類似した物質で、肝臓におけるビタミンK代謝に関与す る酵素を競合的に阻害する。

• ビタミンK依存凝固因子（第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）の生合成を抑制。

• 十分な効果は服用後36～48時間後に得られる。

• 服用中止後も作用は48～72時間持続する。

• PT（INR）によってモニタリングされる。

• 通常の服用量ではAPTTの延長度合いは軽度。

• 胎盤通過性がある（胎児への影響あり）。

• 薬剤や食品との相互作用が非常に多い。

納豆・青汁・クロレラなどなど

⇒ビタミンKを多く含み、ワーファリンの作用を減弱させる。

抗生剤･抗真菌剤などなど

⇒ワーファリン代謝酵素阻害、腸内細菌減少などで作用を増強。

●新しい経口抗凝固薬

定期モニタリングの不要な経口トロンビン阻害薬 プラザキサ（ダビガトランエテキシラート）

→ 気軽に処方された結果、発売後 5 ヶ月の間に出血性

副作用での死亡例が 5 例発生

★ヘパリン類

• 一般的に未分画ヘパリンが用いられている。

• ATの作用を触媒する。

ATの作用：抗トロンビン、抗Ⅹa、抗Ⅸa、抗Ⅺa

• 即時的に作用する。

• 作用は投与中止後、２～４時間持続する。

• 硫酸プロタミンにより急速にヘパリンの作用を抑制することが できる。

• コントロールが比較的容易である。

• APTTでモニタリングされる（通常1.5～２倍）。ベッドサイドでは ACTでモニタリングすることが多い。

• ATが低下すると目標とする効果が得られない。

• HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）が発症する場合がある。

●APTT試薬のヘパリン感受性の違い

山崎 哲ら：APTTの現状と標準化に向けた課題.生物試料分析 Vol. 32, No 5 (2009)

症例⑤

9/15 9/16 9/16

PT 秒 _{12.6 16.2 15.3}

PT % ^{81.4 50.5 55.8}

PT INR ^{1.09 1.44 1.35}

APTT 秒 _{32.2 83.3 156.5}

APTT % ^{101.5 29.4 14.6}

Fib mg/dL ^{178 90 117}

FDPμg/mL 151.5 106.4

DD μg/mL 86.83 55.36

73歳女性 交通外傷にて救急搬送

PT・APTT延長

凝固塊の有無 なし 輸液等の混入 なし 薬剤（ワーファリン

・ヘパリン等） なし

PLT 18.5 7.5 5.4

PLT低下、FDP・DD増加

DIC

★DIC（播種性血管内凝固症候群）

敗血症、白血病、固形癌 外傷、熱傷、肝炎、ショック・・

PT・APTT延長 Fib低下

FDP・DD増加 AT低下

症例⑥

10/31 11/1

PT 秒 _{11.2 12.1}

PT % ^{132.1 109.7}

PT INR ^{0.89 0.96} APTT 秒 _{32.8 35.9} APTT % ^{110.3 97.0} Fib mg/dL ^{534 671} DD μg/mL ^{1.85 1.77}

70歳男性 呼吸器内科入院中

間質性肺炎 慢性腎不全 肺水腫

11/19 55.6 10.1 5.20 126.6

35.2 605 1.73

11/20 61.0

9.5 5.79 140.9

18.4 567 1.52

PT・APTT が共に延長

凝固塊の有無 なし 輸液等の混入 なし 薬剤（ワーファリン

・ヘパリン等） なし DIC（Fib↓・PLT↓

・DD↑・FDP↑） なし

肝臓での蛋白合成能の低下 CBC・生化学データ

共通系の異常？？

PLT 万/μL ^{16.8 17.3 22.7 23.5}

症例⑥ 追加検査

• ATⅢ

• TAT

• SFMC

• A2PI

• PIC

• PIVKA-Ⅱ・・・ビタミンK依存性凝固因子(Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,PS,PC)

• クロスミキシングテスト

・・・患者血漿と正常血漿を混合（0：10、2：8、5：5、8：2、10：0の割合）

し各凝固時間を測定 DICの検査マーカー

凝固亢進を反映

線溶亢進を反映

治療等によるもの以外で、凝固時間が延長する理由

・凝固因子の欠乏

・ループスアンチコアグラントや凝固因子に対する抗体

（循環抗凝血素・インヒビター）の存在

0 50 100 150 200 250

100 75 50 25 0

ＡＰＴＴ(sec)

患者血漿％

混和直後 2Ｈ後

因子欠乏パターン・・・？

ATⅢ(%) 67.0

A2PI 94

PIVKA-Ⅱ 2.0

PIC 1.74

TAT 1.1

SFMC 8.6

症例⑥ 追加検査の結果

Vi K欠乏 Vi Kを投与するも改善はみられず。

クロスミキシングテスト（APTT)

10 20 30 40 50 60 70 80

100 75 50 25 0

PT(sec)

患者血漿（％）

混和直後 2Ｈ後

インヒビターパターン クロスミキシングテスト（PT)

症例⑥ 追加検査②

F-2(%) 44

F-5(%) 1.5

F-7(%) 111.3 F-8(%) >200.0

F-9(%) 20.1

F-10(%) 56.3 各凝固因子活性

後天性第５因子インヒビター

症例⑦

WBC /μL 10700 RBC ^百万/μL 4.68 Hb g/dL 14.0

Ht % 36.4

MCV 77.8

MCH 29.9

MCHC 38.5

PLT ^万/μL 24.8

Neut % 56.1

Lympho % 32.5 Mono % 5.4 Eosino % 5.4

Baso % 0.6

PT 秒 _>120

PT % ^<5.0

PT INR ^--- APTT 秒 _>200 APTT % ^<10.0 Fib mg/dL ^--- FDP μg/mL ---

DD μg/mL ---

本当に延長？？？

強いにゅうび

症例⑦

実際には凝固反応は起こっているが、

にゅうびによる干渉を受け凝固点を検出できていない。

凝固反応曲線を確認してみると・・

★延長しているのではなく、

強いにゅうびによる測定不能であることを臨床に伝える！

症例⑦

10700 4.68 11.4 36.4 77.8 24.4 31.4 24.8 56.1 32.5 5.4 5.4 0.6

PT 秒 >120 PT % <5.0

PT INR ---

APTT 秒 >200 APTT % <10.0 Fib mg/dL --- FDP μg/mL --- DD μg/mL --- WBC /μL 10700

RBC ^百万/μL 4.68 Hb g/dL 14.0

Ht % 36.4

MCV 77.8

MCH 29.9

MCHC 38.5

PLT ^万/μL 24.8 Neut % 56.1 Lympho % 32.5 Mono % 5.4 Eosino % 5.4 Baso % 0.6

11.2 108.2

0.96 34.5 93.6 250

2.8 0.82 1時間後に とりなおし

※Fib、FDP、DDは希釈をして測定可能

★パニック値

• PT-INR：3.0以上

• APTT：50 秒以上

• Fib：100 mg/dL以下

• FDP：40 μg/mL以上

○まとめ

• 遠心前後の検体をよく観察すること

• 前回値・再検値との比較をすること

• 異常データの時には患者の状態を把握すること

（臨床への問い合わせ・カルテの確認）

（主に凝固検査を担当される方）

• 凝固反応曲線を見ること

• 自施設での検査法・試薬の特徴を把握すること

以上です。おつかれさまでした。