平成３０年度 後期
授業料免除申請のしおり
(日本人学生用)
宮城教育大学
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目次
１．はじめに ｐ２
２．各種提出期限等について ｐ３
３．本学の授業料免除について ｐ４
Ⅰ 申請資格 ｐ４
Ⅱ 給付型奨学金貸与者について ｐ４
Ⅲ 申請書類について ｐ５
Ⅳ 審査基準 ｐ６
４．問い合わせ先 ｐ６
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１． はじめに《必ずお読みください》
(１) 授業料免除申請及び徴収猶予・月割分納の申請は、前・後期の｢各期｣で行っております。 前期で申請を行った場合も後期の授業料免除を希望する場合は申請が必要です。 (２) 提出期限後の受付は一切行いませんので、必ず申請期間内に提出ください。 不備等により申請を受け付けられない場合があるため、余裕をもった提出をお願いします。 (３) 授業料免除申請者は、結果が出るまでの間授業料の納付が猶予されますので、結果通知が あるまでは納付しないでください。授業料の口座振替を行っている場合でも引き落としは ありません。 (４) 郵送、代理人による提出は原則認めません。ただし、留学 ・入院等で申請期間に本人による 提出が難しい場合は、代理人による提出を認める場合があります。その際は、必ず事前に 問い合わせ先までご相談ください。相談なく郵送又は代理人による提出があった場合、申 請は一切受け付けません。 (５) 申請期限日前日及び当日は、窓口が大変混雑します。早めに提出いただくか、学年別優先 受付日での提出にご協力ください。 (６) 提出された書類に関し、問い合わせをする場合があります。 学生課の担当番号(022-214-3341,3340)からの電話には必ず出るか、折り返しをお願いしま す。また、学籍番号のメール宛てに連絡する場合もありますので、必ず返信ください。 (７) 申請受付の際または審査過程で、追加書類の提出を求める場合があります。 (８) 申請内容が事実と相違していると判明した場合、許可決定後であっても、許可を取り消 すことになりますのでご注意ください。 (９) 適正な選考を行うため、各種証明書等の提出を求めております。なお、申請書に記載 されている個人情報については、授業料免除の選考のみに利用し、その他の目的には利用 しません。3
２．各種提出期限等について
在学生 配付期間 ①学生支援係５番窓口 平成 30 年７月３０日（月）から ②ＨＰよりダウンロード 受付期間 ①窓口提出 平成３０年９月３日（月）～９月２８日（金）厳守 ※土・日・祝日は受け付けておりません。 ※留学・入院等やむを得ない事情により、申請期間での提出が難しい場合は、 必ず事前にご相談ください。 判定結果 発表 １２月下旬を予定 ※｢２号館掲示板へ掲示｣後、掲示した旨を 「ポータルサイト」にて通知します。 納入期限 [半額免除 不許可の 場合] ①申請書の徴収猶予欄への署名あり 平成 31 年 3 月 20 日（水） 最終学年の場合は、平成 31 年 2 月 5 日（火） ②申請書の徴収猶予欄への署名なし 納付書到着後、即時納入 〈ＨＰ掲載ページ〉 http://www.miyakyo-u.ac.jp/student̲life/tuition/ct1̲4.html４
３．本学の授業料免除について
Ⅰ 申請資格
(１) 次の項目のいずれかに該当し、免除が必要と認められる場合には、授業料の全額または半 額が免除されます。 ① 経済的理由により授業料の納付が困難であり、かつ、学業優秀と認められる場合 ② 授業料の各期の納付前６か月以内（入学者に対する入学した日の属する期分の免除に 係る場合は入学前１年以内）において、学生の学資負担者が死亡し、又は学生若しくは 学資負担者が災害を受け、授業料の納付が著しく困難であると認められる場合。 ③ 前号に準ずる場合であって、学長が相当と認める理由がある場合 ④ 前３号の規程にかかわらず、学資負担者が災害救助法適用地域に居住する世帯の学生 であって、公的機関が発行する罹災証明書等をもって被災の状況等を確認のうえ、学長 が免除することが適当と認める場合。 (２)次の項目のいずれかに該当する場合は、選考の対象となりません。 ① 最終年次在学者で修業年限を超過している者 ただし、６か月以上の休学を理由とする場合は選考の対象となります ② 申請書類及び証明書類に不備または虚偽の事実があった場合 ③ 本学が必要とする証明書類を提出期限までに提出しなかった場合 ④ 申請年度以前の授業料を納付していない場合（全額免除者を除く）Ⅱ 日本学生支援機構 給付型奨学金奨学生について
平成 30 年度入学者より給付型奨学金奨学生については、授業料の全額を免除します。 別途手続きを行いますので、この「授業料免除申請」の手続きは行わないでください。５
Ⅲ 申請書類について
「申請書類チェックシート」に従い必要書類を提出期限（厳守）までに学生課学生支援係 ５番窓口へ提出してください。 以下は、特に注意が必要な書類となりますのでご確認ください。 （１） 世帯全員の課税証明書 【原本・コピー不可】 ①市町村で発行する最新のものを提出すること ②申請学生本人、無職の就学者（兄弟等）、幼児の課税証明書は不要 ③次の事項が全て掲載されているものを提出すること ［所得者（納税者）の氏名、住所］［収入金額及び所得金額］［所得控除額］ ［所得の内訳（年金等）］［扶養の人数］［市県民税の額］ ④同居している祖父母等がいる場合、別生計であっても同居している限り同一生計と みなし提出が必要。また、同居していない場合であっても、父母等の課税証明書、 源泉徴収票において扶養家族となっている場合は、その方も同一生計とみなすため 提出が必要。 （２） 世帯全員の住民票謄本 【原本・コピー不可・マイナンバーの記載がないもの】 ※抄本ではありませんのでご注意ください。 ①申請学生が、アパートなどに住民票を移している場合、申請学生の住民票は不要 ②（１）④における「同居していないが父母等の扶養家族となっている者」の住民票は 不要 ③住民票を移していない等の理由で、住民票への記載はあるが別生計の者 （就職し別居 した兄弟等）がいる場合、現住所がわかる書類（郵便物等）をあわせて提出すること （４） 就学者（申請者本人を除く）の学生証 平成３０年４月の学年のものをご提出ください。 （３） り災証明書または被災証明書【コピー】 東日本大震災及び熊本地震により被災し、別添 「平成３０年度入学料免除及び授業 料免除について～東日本大震災(原発事故含む)又は熊本地震により被災した入学者及 び在学生を対象～」の内容に該当する場合は、提出してください。６
Ⅳ 審査基準について
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学業基準
(１)学部学生１年次入学者 本学入学者選抜試験の合格をもって、学業基準の適格者とみなす。 (２)学部学生２年次以上在学者 ①取得単位数 次の算式で得た単位数を取得していること。 要卒単位 × (在籍年数－１年) ４ ※休学期間は除きます ② 評定平均値 ①に加え、学業成績の標語｢S｣ ・｢A｣ ・｢B｣ ・｢C｣をそれぞれ｢４｣ ・｢３｣ ・｢２｣ ・｢１｣に 数値化し、次の算式により算出した数値が２．５(小数点第二位以下四捨五入。) 以上 であること。 科目の総 GP GP とは標語の数値の単位数をかけたもの 総単位数 (３)大学院学生１年次入学者 出身大学の学業成績の標語｢A｣ ・ 「B」 ・｢C｣をそれぞれ｢5｣ ・｢4｣ ・｢3｣に数値化し。次の算 式により算出した数値が４．０(小数点第二位以下四捨五入。)以上であること。 (A の科目数×５)＋(B の科目数×４)＋(C の科目数×３) 総修得科目数 (４)大学院学生２年次在学者 出願時において、1５単位以上を修得し、かつ、[(１)学部学生２年次以上在学者]の②に準 じて算出して得た数値が２．５(小数点第二位以下四捨五入。)以上であること。７ ●学業基準の緩和措置 以下に該当する者は、学業基準が緩和されます。 (１) 生活保護法による被保護世帯及びこれに準ずると認められる世帯(住民税非課税世帯を 含む。)に属する者 (２) 各基準日の一年以内において、主たる家計支持者を失った者 (３) 原子爆弾等による被爆者及び被爆者の子女 ※ただし、出願時において取得単位が基準単位数(学部学生は①で計算した数値、 大学院生は１５単位)に満たないものに対しては、この緩和措置は適用されません。
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家計基準
所得額の計算や控除額については、家族構成等により異なりますので、詳細はお問い合わ せください。４．問い合わせ先
国立大学法人宮城教育大学 学生課学生支援係 (５番窓口) 〒９８０-０８４５ 宮城県仙台市青葉区荒巻字青葉１４９番地 TEL 022-214-3341,3340 (平日 9:00～17:00) １つだけ該当する場合 ２つ以上該当する場合 ２年次以上在学者 学部学生・大学院生 ２．２以上 ２．０以上平成３０年度入学料免除及び授業料免除について
～東日本大震災(原発事故含む)又は熊本地震により被災した入学者及び在学生を対象～ 国立大学法人宮城教育大学では、東日本大震災（原発事故含む）及び熊本地震で被災された学生に 対する修学機会を引き続き確保するため、平成３０年度の入学料及び授業料の特別減免措置を下記の とおり実施しますのでお知らせいたします。＜東日本大震災＞
１．入学料免除 平成２３年３月１１日に発生した東日本大震災により被災し、次のいずれかに該当すると認められた 平成３０年度入学者の入学料については、家計評価に応じて「全額免除」、「半額免除」又は「不許可」 の判定を行います。 （１）震災の前日において入学者の学資を主として負担する者（以下「学資負担者」という。）が、震 災により死亡又は行方不明の方 （２）入学者の学資負担者が、次の災害救助法適用地域において被災し、家屋等の全壊、大規模半壊の り災証明が提示できる方 ※｢半壊｣・｢一部損壊｣は対象となりません 岩手県、宮城県、福島県の全市区町村 青森県、茨城県、栃木県、千葉県の災害救助法適用市区町村 （３）入学者の学資負担者が、震災の影響により失業又は就業の見込みが立たない方 （４）居住地が福島第一原子力発電所の事故により、避難指示区域に指定され、申込時現在においても 避難生活を継続している方 避難指示区域：帰還困難区域、居住制限区域又は避難指示解除準備区域（旧警戒区域又は旧計画 的避難区域） なお、平成 29 年 7 月 5 日の時点で避難指示解除された区域又は地点からの避難及び指定区域以外 の自主避難は対象外 （５）その他、災害救助法に照らして学長が該当すると認めた方 （注：家屋等には、賃貸物件は入らない） ２．授業料免除 平成２３年３月１１日に発生した東日本大震災により被災し、次のいずれかに該当すると認められた 平成３０年度入学者及び平成３０年度在学生の平成３０年度前期及び後期分の授業料については、家計 評価に応じて「全額免除」、「半額免除」又は「不許可」の判定を行います。 （１）震災の前日において学生の学資負担者が、震災により死亡又は行方不明の方 （２）学生の学資負担者が、次の災害救助法適用地域において被災し、家屋等の全壊、大規模半壊、 半壊のり災証明が提示できる方 岩手県、宮城県、福島県の全市区町村 青森県、茨城県、栃木県、千葉県の災害救助法適用市区町村 （３）学生の学資負担者が、震災の影響により失業又は就業の見込みが立たない方 （４）居住地が福島第一原子力発電所の事故により、避難指示区域に指定され、申込時現在においても 避難生活を継続している方 避難指示区域：帰還困難区域、居住制限区域又は避難指示解除準備区域（旧警戒区域又は旧計画 的避難区域） なお、平成 29 年 7 月 5 日の時点で避難指示解除された区域又は地点からの避難及び指定区域以外 の自主避難は対象外 （５）その他、災害救助法に照らして学長が該当すると認めた方 （注：家屋等には、賃貸物件は入らない）＜熊本地震＞
１．入学料免除 平成２８年４月１４日に発生した熊本震災により被災し、次のいずれかに該当すると認められた平成 ３０年度入学者の入学料については、家計評価に応じて「全額免除」、「半額免除」又は「不許可」の 判定を行います。 （１）震災の前日において入学者の学資を主として負担する者（以下「学資負担者」という。）が、震 災により死亡又は行方不明の方 （２）入学者の学資負担者が、次の災害救助法適用地域において被災し、家屋等の全壊、大規模半壊、 半壊、流失のり災証明が得られる方 【災害救助法適用地域】（平成２８年４月１４日現在） 熊本市、八代市、人吉市、荒尾市、水俣市、玉名市、山鹿市、菊池市、宇土市、上天草市、 宇城市、阿蘇市、天草市、合志市、下益城郡美里町、玉名郡玉東町・南関町・長洲町・和水町、菊池 郡大津町・菊陽町、阿蘇郡南小国町・小国町・産山村・高森町・西原村・南阿蘇村、 上益城郡御船町・嘉島町・益城町・甲佐町・山都町、八代郡氷川町、葦北郡芦北町・津奈木町、球磨 郡錦町・多良木町・湯前町・水上村・相良村・五木村・山江村・球磨村・あさぎり町、天草郡苓北町 （３）入学者の学資負担者が、震災の影響により失業又は就業の見込みが立たない方 （４）その他、災害救助法に照らして学長が該当すると認めた方 ２．授業料免除 平成２８年４月１４日に発生した熊本震災により被災し、次のいずれかに該当すると認められた平成 ３０年度入学者及び平成３０年度在学生の平成３０年度前期及び後期分の授業料については、家計評価 に応じて「全額免除」、「半額免除」又は「不許可」の判定を行います。 （１）震災の前日において学生の学資を主として負担する者（以下「学資負担者」という。）が、震災 により死亡又は行方不明の方 （２）学生の学資負担者が、次の災害救助法適用地域において被災し、家屋等の全壊、大規模半壊、 半壊、流失のり災証明が得られる方 【災害救助法適用地域】（平成２８年４月１４日現在） 熊本市、八代市、人吉市、荒尾市、水俣市、玉名市、山鹿市、菊池市、宇土市、上天草市、 宇城市、阿蘇市、天草市、合志市、下益城郡美里町、玉名郡玉東町・南関町・長洲町・和水町、菊池 郡大津町・菊陽町、阿蘇郡南小国町・小国町・産山村・高森町・西原村・南阿蘇村、 上益城郡御船町・嘉島町・益城町・甲佐町・山都町、八代郡氷川町、葦北郡芦北町・津奈木町、球磨 郡錦町・多良木町・湯前町・水上村・相良村・五木村・山江村・球磨村・あさぎり町、 天草郡苓北町 （３）学生の学資負担者が、震災の影響により失業又は就業の見込みが立たない方 （４）その他、災害救助法に照らして学長が該当すると認めた方 【問い合わせ先】国立大学法人宮城教育大学学生課学生支援係 ☎ ０２２－２１４－３３４０・３３４１学籍番号 氏名 レ点記入
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レ点記入 発行場所 □はい □いいえ 福祉事務所 □はい □いいえ 在学校 □はい □いいえ 市区町村役場等 □はい □いいえ 市区町村役場等 □はい □いいえ 市区町村役場等 □はい □いいえ □はい □いいえ 課税証明書【原本（コピー不可）】 確定申告者（農林所得、商業、工業、林業、水産業の所得、その他 の職業・雑所得の場合）はいますか？ □はい □いいえ □確定申告書の控（平成２９年分）（コピー可） ※第１,２表 □学資負担者の戸籍謄本 または死亡確認のできる書類（死亡診断書等）（コピー可） 医師・病院 市区町村役場等 必ず「しおり(ｐ．５)」をご確認ください。 勤務先 □直近３か月分の給与明細（コピー可） 注意事項全員が提出する書類→
各医療機関等 必ず「しおり(ｐ．５)」をご確認ください。 住民票謄本（コピー不可） 障害者・被爆者はいますか？（申請者本人も含む。） 平成３０年 月 日 【様式１】授業料免除申請書 申請書類チェックシート（1/2 ，2/2） 「はい」に該当するかどうかチェックし提出書類を確認してください。 平成３０年１０月１日現在の状況を記入してください。申請書類チェックシート（１/２）
（日本人学生用） 高校生以上の就学者はいますか？ ※申請者本人の分は不要↓下記の項目に該当するかチェックし、該当する場合、必要書類を提出してください
家庭状況について □学生証コピー （在学証明書でも可） ※複数箇所勤務の場合は確定申告書（第１，２表）の控も提出 □生活保護受給証明書（コピー可） 税務署等 給与所得者はいますか？ □はい □いいえ ※紛失等した場合は再発行を依頼 □障害者手帳（コピー可）、被爆者手帳（コピー可） 該当する場合の提出書類 － 主たる学資負担者が６か月（入学時は１年）以内に死亡した場合は チェックしてください。 □ 介護認定者はいますか？（要介護1・2を除く。） □診断書（原本、コピー不可） ※指定難病等により、病名の記載のある公的機関発行の証明書 があれば、そのコピーで代用可。 □直近６か月分の医療費の領収書（コピー可） ※日付、署名、押印が必須事項 □様式自由（Ａ４版の用紙） □介護認定証等（コピー可） □【様式2】長期療養にかかる申立書〇提出期間 平成３０年９月３日（月）～９月２８日（金） 【厳守】
〇期限までに提出しなかった場合は、申請を辞退したものとみなします。
〇コピー可の提出書類はＡ４サイズの用紙へコピーしてください。
その他特に説明を要する事柄はありますか？ □はい □いいえ □源泉徴収票（平成２９年分）（コピー可） 勤務先 主たる家計支持者が別居している世帯ですか？ 火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯ですか？ 長期療養者（6か月以上）はいますか？ 生活保護受給者はいますか？ □別居に関する６か月分の経費の領収書（コピー可） □罹災証明書または被災証明書等（コピー可） □【様式3】主たる家計支持者の別居に関する経費の申立書□ 自 宅 □ 自宅外 名 給与所得 □ 住民税非課税世帯 □ 障害者のいる世帯（人数） □ 長期療養者のいる世帯（療養費） □ 家計支持者別居世帯（費用） □ 災害のあった世帯（損害額） 学生証 □ □ □ □ 自宅 ・ 自宅外 国 ・ 公 ・ 私 国 ・ 公 ・ 私 他１（ ） 他２（ ） 他３（ ） 他５（ ） 母 千円
★就学者欄
名 設置区分 ★確認欄 □徴収猶予申請 （ □うち最終学年 ） 自宅 ・ 自宅外 自宅 ・ 自宅外 小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 高専 ・ 専高 ・ 専専 小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 高専 ・ 専高 ・ 専専 小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 高専 ・ 専高 ・ 専専 小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 高専 ・ 専高 ・ 専専 国 ・ 公 ・ 私 兄弟・姉妹の在学校 国 ・ 公 ・ 私 □全額免除 □半額免除 □不許可 □申請なし 自宅 ・ 自宅外 通学区分 千円 千円 □ 生活保護世帯 通学区分 家族人数 （※） 他４（ ） 本人 父 □家計支持者失業等 □原発 ※区域、原発からの距離をご記入ください。★学生記載欄
★収入欄
★特別控除
□ ひとり親等世帯 学生氏名 学籍番号申請書類チェックシート（２/２）
東日本大震災等の被災内容 平成３０年度前期分 授業料納付状況ーーーーーーーーー以下の項目は記入しないでくださいーーーーーーーーー
※学生本人を含む同一生計家族 全員を記入してください。 □持ち家全壊 □持ち家大規模半壊 □持ち家半壊 □家計支持者死亡等 給与所得以外 区域（ ） 距離（ ）【様式１】 初等 コース 中等 専 攻 特支 専 修 住 所 〒 － 連絡先 携 帯 電 話 自 宅 （ 実 家 ） 連絡先 携 帯 電 話 自 宅 続 柄 年度末年齢 勤務年数 父 年 母 年 年 年 年 年 本 人 （自署） 学 部 研究科 学籍番号
授業料免除申請書（日本人学生用）
平成３０年 月 日 国立大学法人 宮城教育大学長 殿 氏 フリ 名ガナ ㊞ 保証人 （自署） 氏 フリ 名ガナ ㊞ 住 所 〒 － ― ― ― ― － － － － 平成３０年度後期分授業料納付が困難なため、授業料の免除を許可くださるよう関係書類を添えて申請しま す。 申 請 事 由 授業料免除を申請するに至った家計事情を、具体的に記入してください。 ※り災証明書を提出の場合、当てはまる方に必ず○をつけてください → り災証明書に記載されている建物は（ 持ち家 ・ 借家 ）です。 本 人 ・ 就 学 者 を 除 く 家 族 氏 名 職業・勤務先（無職の場合「無職」と記入） 勤務形態 常勤 ・ パート 常勤 ・ パート 常勤 ・ パート 常勤 ・ パート 常勤 ・ パート 常勤 ・ パート 本 人 以 外 の 就 学 者 続 柄 氏 名 在学校名 （4月現在）学年 （ 小 ・ 中 ・ 高校 ・ 高専 ・ 大学 ・ 専高 ・ 専専 ） 通学区分 （ 小 ・ 中 ・ 高校 ・ 高専 ・ 大学 ・ 専高 ・ 専専 ） 国立 ・ 公立 ・ 私立 自宅 ・ 自宅外 設置区分 自宅 ・ 自宅外 国立 ・ 公立 ・ 私立 自宅 ・ 自宅外 （ 小 ・ 中 ・ 高校 ・ 高専 ・ 大学 ・ 専高 ・ 専専 ） 国立 ・ 公立 ・ 私立 自宅 ・ 自宅外 （ 小 ・ 中 ・ 高校 ・ 高専 ・ 大学 ・ 専高 ・ 専専 ） 国立 ・ 公立 ・ 私立 記入いただいた個人情報は授業料免除選考のみに利用されます。 ※以下は該当者のみご記入ください ※ 「専高」専修学校高等課程 ／ 「専専」専修学校専門課程ひとり親等家庭に関する申立て
私は [ （西暦） 年 月 ] に、ひとり親等家庭となっています。 申立人氏名（自署） 本人との関係[ ]授業料徴収猶予願
授業料免除申請の審査の結果、半額免除又は不許可と決定した場合は、授業料の徴収猶予を許可願います。 本人氏名（自署） 保証人氏名（自署） ※徴収猶予期限は平成３１年３月２０日（最終学年は平成３１年２月５日）となります。【様式１】 初等 コース 中等 専 攻 特支 専 修 住 所 〒 連絡先 携 帯 電 話 自 宅 （ 実 家 ） 連絡先 携 帯 電 話 自 宅 続 柄 年度末年齢 勤務年数 父 48 ２１ 年 母 45 ０．５ 年 祖母 77 年 年 年 年 記入いただいた個人情報は授業料免除選考のみに利用されます。 ※以下は該当者のみご記入ください ※ 「専高」専修学校高等課程 ／ 「専専」専修学校専門課程
ひとり親等家庭に関する申立て
私は [ （西暦） 年 月 ] に、ひとり親等家庭となっています。 申立人氏名（自署） 本人との関係[ ]授業料徴収猶予願
授業料免除申請の審査の結果、半額免除又は不許可と決定した場合は、授業料の徴収猶予を許可願います。 本人氏名（自署） 保証人氏名（自署） ※徴収猶予期限は平成 年 月 日（最終学年の場合平成３０年２月上旬）となります。 自宅 ・ 自宅外 国立 ・ 公立 ・ 私立 自宅 ・ 自宅外 （ 小 ・ 中 ・ 高校 ・ 高専 ・ 大学 ・ 専高 ・ 専専 ） 国立 ・ 公立 ・ 私立 自宅 ・ 自宅外 （ 小 ・ 中 ・ 高校 ・ 高専 ・ 大学 ・ 専高 ・ 専専 ） 国立 ・ 公立 ・ 私立 通学区分 兄 荒巻 正宗 国立大学法人○○大学 （小 ・中 ・高校 ・高専 ・大学 ・専高 ・専専）3
国立 ・ 公立 ・ 私立 自宅 ・ 自宅外 設置区分 本 人 以 外 の 就 学 者 続 柄 氏 名 在学校名 （4月現在）学年 妹 荒巻 けやき （小 ・中 ・高校 ・高専 ・大学 ・専高 ・ 専○○市立○○中学校 専）2
常勤 ・ パート 常勤 ・ パート 本 人 ・ 就 学 者 を 除 く 家 族 氏 名 職業・勤務先（無職の場合「無職」と記入） 勤務形態 荒巻 教 農業 常勤 ・ パート 荒巻 都 あずま縫製 常勤 ・ パート 荒巻 あおい 無職 常勤 ・ パート 常勤 ・ パート 平成30年度後期分授業料納付が困難なため、授業料の免除を許可くださるよう関係書類を添えて申請します。 申 請 事 由 授業料免除を申請するに至った家計事情を、具体的に記入してください。 ※り災証明書を提出の場合、当てはまる方に必ず○をつけてください → り災証明書に記載されている建物は（ 持ち家 ・ 借家 ）です。 保証人 （自署） 氏 フリ 名ガナ 荒巻 アラマキ 教キョウ ㊞ 住 所 〒 ○○○ － ○○○ 宮城県仙台市青葉区○○○○ ○○○ － ○○○ ○○県○○市○○区○○○○ 090－○○○○－△△△△ 022－□□□－×××× 090－○○○○－△△△△ 022－□□□－××××授業料免除申請書（日本人学生用）
平成29年10月1日現在 国立大学法人 宮城教育大学長 殿 本 人 （自署） 学 部 研究科○○○○
学籍番号E○○○○氏フリ 名ガナ 荒巻 アラマキ 青葉アオバ ㊞ 10月１日現在の内容を記入してください。 また、黒のボールペンを使用して記入して ください（鉛筆不可）。 この欄には、就学者を除く家族の職業・勤務先、勤務形態、勤続年数を記入してくださ い。 この欄には、本人を除く就学者（平成30年10月１日現在）を記入し、 「学生証のコピー」を提出してください＊記入例
半額免除又は不許可となった場合、最終納付期限まで猶予を希望する場合のみ記入 をしてください。 ※記入がない場合は、判定結果発表後、即時納入となりますのでご注意くださ 生別・死別等にかかわらず、学資負担者がひとりである家庭、または祖父母・おじ・ おば等が学資負担者となっている家庭は、記入してください。 なぜ経済状況が苦しい状況にあるのか等の家計事情を具体的に記入してください。【様式２】 平成３０年 月 日
長 期 療 養 に か か る 申 立 書
宮城教育大学長 殿 学籍番号 氏 名 こ の こ と に つ い て 、 私 は 家 族 の 長 期 療 養 及 び 療 養 費 を 下 記 の と お り 申 し 立 て ま す 。 記１．長期療養者について
氏 名 生年月日 （西暦） 年 月 日（満 歳） 病 名 学生本人との関係 療養期間 外 来 入 院２．療養費支出内容（直近６か月分をもとに最長１年分を算出する）
医 療 費 医療費以外 の経費 ④ 計 ③＋④ 窓口での支払金額 ① 健康保険等からの補填額 （高額医療費等）② 自己負担額 ③＝①－② 外来分 入院分 外来分 入院分 平成 年 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 ６か月分合計 円 円 円 円 円 円 円 １年間の療養費見込額→ 円 ≪経費（特に医療費以外の経費）の必要理由≫ 【記入要領】 １．長期療養者とは、申請時現在において６か月以上の期間療養中の者で、今後も療養の必要が見込まれる者を指します。 ２．療養のための経費は、申請時までの最近６か月分の支出金額に基づき、今後の療養見込み期間を考慮して年間の療養 期間に見合った金額を算出してください。 ３．対象とする経費は、診療代、治療代、入院費用（食事代を除く）、医薬品代、介護保険法により「要介護認定・要支援 認定」を受けた者が介護サービスを受けた場合の自己負担額等になります。 ４．医師の診断書（コピー不可）を必ず添付して提出してください。 ※指定難病等により病名の記載のある公的機関発行の証明書があれば、そのコピーで代用可。 ５．経費の領収書のコピー（最近６か月分）を必ず添付して提出してください。【様式３】 平成３０年 月 日
