学位論文の要約
Assessment of small bowel motility in patients with
chronic intestinal pseudo-obstruction using cine-MRI.
（シネ MRI を用いた慢性偽性腸閉塞患者の小腸蠕動の評価）
Hidenori Ohkubo
大久保 秀則
Gastroenterology
Yokohama City University Graduate School of Medicine
横浜市立大学 大学院医学研究科 医科学専攻 分子消化管内科学
（Doctorial Supervisor：Atsushi Nakajima, Professor）
（指導教員：中島淳 教授）
Assessment of small bowel motility in patients with chronic intestinal
pseudo-obstruction using cine-MRI.
（シネ MRI を用いた慢性偽性腸閉塞患者の小腸蠕動の評価）
http://www.nature.com/ajg/journal/v108/n7/pdf/ajg201357a.pdf
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・本文・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
背景・目的： 慢性偽性腸閉塞症（CIPO）は，Dudley et al. (1958) によって「器質的原因がないにもかかわら ず慢性的な腸閉塞症状を呈する疾患」として初めて報告されて以来，その病態生理や疾患概念 が混沌としてきた．その後 Di Lorenzo (1999) ら欧米を中心とし徐々に疾患概念が確立されつつ あるが，今日でも明確な診断基準はなく，その病態生理や，特に本邦における現状などについて は未解明な部分も多い．そのため，本研究ではまず１）大規模国内調査による本疾患の現状評価 と，2009 年厚労省研究班の提唱した診断基準の本邦における妥当性評価を行った．次に２）全小 腸の蠕動を動画として「直接的」に評価できる新たな CIPO 診断モダリティーの開発として，シネ MRI の CIPO 小腸蠕動評価に対する有用性を検証した．さらに，３）巨大結腸症（IMC）の拡張部 と非拡張部の病理学的比較を行い，本疾患の病態生理の解明を病理学的側面からアプローチし た． 実験材料と方法： まず日本消化器病学会に所属する 378 施設に対して 2009 年 12 月～2010 年 2 月にかけてア ンケートを送付し，まず本疾患に対する認知度ならびに症例経験の有無を調査した．症例経験の ある場合は，さらに年齢，性別，臨床症状，画像所見,病悩期間，病型，治療方法につき調査した． 回収されたアンケート結果をもとに，2009 年厚労省研究班の作成した診断基準案の本邦におけ る感度を計算し，その妥当性を検証した． 次いで，この診断基準を満たす CIPO 患者 12 名に対して前向きにシネ MRI を施行し，同じく前 向きに集積した健常者 12 名，IBS 患者 12 名のシネ MRI と比較した．シネ MRI は 1.5 Tesla，b-TFE sequence で撮影し，平均腸管径，収縮率，収縮周期をエンドポイントとして 3 群間で統計学的に比 較した．全層標本を収集した（拡張部 31 標本，非拡張部 22 標本の計 53 標本）．なお，大腸癌もしくは S 状結腸軸捻転など機械的腸閉塞により結腸切除術を行った 8 症例の全層標本 16 標本（拡張部 8 標本及び非拡張部 8 標本）をコントロールとした．それぞれ HE 染色，免疫染色（HuC/D 抗体染色， CD117 抗体染色）を行い，病型分類及び病型頻度の算出を行うとともに拡張部（病変部）と非拡 張部（非病変部）の病理所見一致率を検討した． 結果： アンケートを送付した 378 施設のうち 216 施設（57.2%）より回答を得た．本疾患を認知していた のは 200 施設（92.6%）であり，そのうち 103 施設（51.5%）が「症例経験あり」と回答した．これらの 施設より最終的に 160 症例を集積したが，本診断基準を満たす症例は 138 例であり，本診断基準 案の本邦における感度は 86.3％と算出された．一方で専門施設においても約 10%は疾患自体を 認知できていないという実態が浮き彫りになった． またシネ MRI による小腸蠕動評価では，CIPO 患者の平均腸管径は 43.4±14.1mm であり，健 常者の 11.1±1.5mm，IBS 患者の 10.9±1.9mm と比較し有意に拡張していた（p<0.001）．また CIPO 患者の収縮率は 17.1±11.0％であり，健常者の 73.0±9.3％，IBS 患者の 74.6±9.4％と比 較し有意に低下していた（p<0.001）．一方で収縮周期においては各群に有意差は認められなかっ た．実際の動画を（紙面の都合上）4 コマで示す．シネ MRI は CIPO の小腸蠕動低下を定量的に 証明する有用なモダリティーであることが示された． IMC の病理学的検討では，コントロールの検体の HuC/D 抗体染色の所見から神経節細胞数 60 個/cm 未満を本研究における hypoganglionosis と定義した．これに基づき，本研究における IMC 31 例の病型は，神経原性が 19 例（61.3%），筋原性 11 例（35.5%），カハール介在細胞性が 10 例（32.2%）であった．また神経原性と筋原性のオーバーラップは 6 例（19.4%），筋原性とカハー ル介在細胞性のオーバーラップは 1 例（3.2%），神経原性とカハール介在細胞性のオーバーラッ プは 4 例（12.9%）で認められた．2 例（6.4%）は病理学的異常のはっきりしない「分類不能型」であ った．HE 染色における拡張部と非拡張部での病型一致率は，Myopathy で 5/6（83.3%）， Neuropathy で 5/5（100%）であった．また HuC/D 染色における拡張部と非拡張部での所見一致率 は 14/15（93.3%）であった．さらに CD117 染色における拡張部と非拡張部での所見一致率は 5/6 （83.3%）であった．これにより，非拡張部（非病変部）でも非常に高確率で拡張部（病変部）と同様 の病理学的異常が見られることが明らかとなった． 考察：
厚労省研究班の提唱する CIPO 診断基準案は，CT や単純 X 線等の簡易な検査と理学所見だけ で確定診断ができ，さらに 86.3%と高い感度を持つことが明らかとなった．これにより，今日まで確 定診断に長い年月を必要とし，その間症状増悪を余儀なくされることの多かった本疾患の確定診 断が専門施設でなくても簡便にできるようになり，その悲惨な現状の改善に大きく貢献するものと 考えられる．次にシネ MRI は，CIPO の小腸蠕動を動画としてダイナミックに描出し，CIPO の病的 腸管拡張と収縮運動低下を定量的に証明できる極めて有用なモダリティーであることを証明した が，CIPO 診断のみならず CIPO 患者の病勢評価，外来でのフォローアップ，治療前後での消化管 蠕動の比較など，今後様々な場面での臨床応用が期待できる．さらに IMC 症例の病理学的解析 において，非拡張部（非病変部）においても非常に高確率で拡張部（病変部）と同様の病理学的 異常が見られることを発見したが，これは，「腸管拡張の結果として病理学的異常が生じるのでは なく，元より病理学的異常があるために次第に腸管拡張が生じるのである」,という結論を導く極め て新規性の高い知見である． 図 各群の典型画像（A：健常者，B：IBS 患者，C:CIPO 患者） いずれの群も小腸内は high intensity に描出され，十分良好な評価が可能であった．
引用文献：
Dudley HA, Sinclair IS, McLaren IF, McNair TJ, and Newsam JE. (1958), Intestinal pseudo-obstruction, J R Coll Surg Edinb, 3, 206–217.
論文目録
I. 主論文
Ohkubo H, Kessoku T, Fuyuki A, Iida H, Inamori M, Fujii T, Kawamura H, Hata Y, Manabe N, Chiba T, Kwee TC, Haruma K, Matsuhashi N, Nakajima A, Takahara T. Assessment of small bowel motility in patients with chronic intestinal pseudo-obstruction using cine-MRI. Am J Gastroenterol. 2013 Jul; 108(7): 1130-9.
II. 副論文
Ohkubo H, Iida H, Takahashi H, Yamada E, Sakai E, Higurashi T, Sekino Y, Endo H, Sakamoto Y, Inamori M, Sato H, Fujimoto K, Nakajima A. An epidemiologic survey of chronic intestinal pseudo-obstruction and evaluation of the newly proposed diagnostic criteria. Digestion. 2012;86(1):12-9.
Ohkubo H, Masaki T, Matsuhashi N, Kawahara H, Yokoyama T, Nakajima A, Ohkura Y.
Histopathologic findings in patients with idiopathic megacolon: a comparison between dilated and non-dilated loops. Neurogastroenterol Motil. 2014 Jan 6. doi: 10.1111/nmo.12303. [Epub ahead of print] PMID: 24387755
III. 参考論文
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