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大阪府政策企画部危機管理室消防防災課
Fire and Disaster Prevention Division, Crisis Management Office, Department of Policy and Planning, Osaka Prefectural Government 大阪府府民文化部都市魅力創造局国際交流・観光課
International Relations and Tourism Division,
Osaka Promotion Bureau, Osaka Prefectural Government
外国人
がいこくじん避難者用
ひ な ん し ゃ よ うしつもんひょう質 問 票
/Questionnaire for foreign evacuees
１．次つぎの質問しつもんについて答こたえてください （当あてはまるところに□レしてください） Answer the following questions: (Please check the appropriate boxes.)
今日き ょ う 年ねん 月がつ 日にち /today’s date year month day 今
いま
の時間じ か ん 午前ご ぜ ん・午後ご ご 時じ 分ふん /current time : am・pm 名前な ま え/ Name 男
おとこ
/Male □ 女おんな/Female □
生うまれた年とし・月つき・日ひ/ Date of birth 年ねん 月がつ 日ひ/ year month day 血液型 けつえきがた 型かた/Blood type 住 所 じゅうしょ /Address ： 電話番号 で ん わ ば ん ご う /Telephone number ： 携帯 けいたい 電話番号で ん わ ば ん ご う/Cell-phone number ： 国籍 こくせき /Nationality： 母国語 ぼ こ く ご /Native language （自分じ ぶ んが話はなす言葉こ と ば）/Your language この質 問 票しつもんひょうの目的もくてき 私 達 わたしたち は、この避難所ひ な ん じ ょ（みんなが逃にげてくるところ）で、あなたが何なにを必要ひつようとしているか知し りたいです。ですから、次つぎの質問しつもんをします。 答 こた えたくないことは答こたえなくてもいいですが、この質 問 票しつもんひょうはあなたのために使つかうもので す。他たの目的もくてきでは使つかいません。 一人ひ と りずつ書かいてください。子こどもは大人お と なが代かわりに書かいてください。 書かいたら、避難所ひ な ん じ ょの人ひと（担当者たんとうしゃ）に渡わたしてください。
Purpose of this questionnaire:
This questionnaire is intended to find what you need at this evacuation center (shelter for evacuees) so we will ask the following questions below. You don’t have to answer all of them, if you don’t want to, but your cooperation would be appreciated. The results will be used for your benefit only and not for any other purposes. Each person is requested to answer the questionnaire. It is requested that an adult family member write in place of the child. Hand in this paper to any of our staff members here in the evacuation center after you complete it.
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２．日本語に ほ ん ごについて答こたえてください （当あてはまるところに□レしてください） Questions about Japanese language (Please check the appropriate boxes.)
日本語に ほ ん ごを聞きいて Listening
□よくわかります/ Can understand well □すこしわかります/ Can understand a little □わかりません/ Cannot understand
日本語に ほ ん ごを話はなすことが Speaking
□できます/ Can speak well
□すこしできます/ Can speak a little □できません/ Cannot speak
ひらがなが Hiragana characters
□よくよめます/ Can read well □すこしよめます/ Can read a little □よめません/ Cannot read 漢字か ん じが
Kanji(Chinese) characters
□よくよめます/ Can read well □すこしよめます/ Can read a little
□よめません/ Cannot read
３．あなたの 体からだは大丈夫だいじょうぶですか（どちらかに□レしてください） How are you feeling today? (Please check either one of the boxes.)
□ 問題もんだいありません/ I feel fine. □ 問題もんだいあります/ I feel sick.
（１）問題もんだいがある場合ば あ い、 体からだの 症 状しょうじょうについて教おしえてください If you feel sick, please tell us about your symptoms.
①下したの当あてはまるところに□レしてください/ Please check the appropriate boxes below.
□熱ねつがある/ I have a fever. □背中せ な かがゾクゾクする/ I have the chills on the back. □のどが痛いたい/ I have a sore throat. □せきが出でる/ I have a cough.
□ 頭あたまが痛いたい/ I have a headache. □胸むねが痛いたい/ I have a pain in the chest. □心臓しんぞうがドキドキする/ I have rapid heart beats. □息いきが切きれる/ I am short of breath. □めまいがする/ I feel dizzy. □お腹お な かが痛いい た い/ I have an abdominal pain.
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□下痢げ りをしている/ I have diarrhea. □血圧けつあつが高たかい/ I have high blood pressure. □気持き もち悪わるい/ I feel discomfort. □吐はきたい/I feel nauseous.
□吐はいた/ I vomited. □てんかんがある/ I have epilepsy. □妊娠にんしんしている（何ヶ月な ん か げ つ）/ I am ___ months pregnant.
□けが/ I am injured. □やけど/ I have a burn injury. □ねんざ/ I have a sprain. □しびれ/ I feel numbness. □発疹ほっしん/ I have a skin rash. □その他た/I have other symptoms
②いつからですか/How long have you had the symptoms?
□昨日き の う/ Since yesterday □ 日前にちまえ/ For ___ days □ 週間 前しゅうかんまえ/ For ___ weeks
③下したの絵えに問題もんだいがある場所ば し ょを○で示しめしてください
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（２）持病じびょうについて教おしえてください/ Please tell us about the diseases you have. ①持病じびょうはありますか/Do you have any chronic diseases?
□胃 腸 病いちょうびょう/gastrointestinal disease □高血圧こうけつあつ/ hypertension □高脂こ う しけっしょう血 症/ hyperlipidemia
□神経痛しんけいつう（頭痛ず つ うなど）/ neuralgia for example headache)
□リウマチ（関節かんせつリウマチなど）/ rheumatism (for example rheumatoid arthritis) □肝 臓 病かんぞうびょう/ liver disease □心臓 病しんぞうびょう/ heart disease
□腎 臓 病じんぞうびょう/ kidney disease □気管支き か ん し喘息ぜんそく/ bronchial asthma □ 糖 尿 病とうにょうびょう/ diabetes □痛風つうふう/ gout
□腰痛ようつう/ lower back pain □なし/ None
②（持病じびょうがある場合ば あ い） 薬くすりは飲のんでいますか/
If you have a chronic disease/chronic diseases, are you taking medicines? はい/ Yes. いいえ/ No.
③（はい、の場合ば あ い） 薬くすりはあと何回分なんかいぶん残のこっていますか/
If you have answered Yes, how many doses of medicine do you have now?
回分かいぶん/ __ ___ doses of medicine
４．今いまほしいものはなんですか（当あてはまるところに□レしてください） What do you want now? (Check all that apply.)
□食たべ物もの/food □水みず/water □着きるもの 上着う わ ぎ・Ｔシャツ・ズボン・下着し た ぎ・靴下くつした/
clothes jacket・T-shirt・trousers・ underwear・socks □毛布も う ふ/ blanket □タオル/ towel
□ 薬くすり/ medicine □生理せ い り用品ようひん/sanitary goods
□おむつ（子供用こ ど も よ う）/ diaper (for baby) □おむつ（大人用お と な よ う）/ diaper (for adult) □粉こなミルク/ powdered milk □必要ひつようなものはありません/nothing in particular ※各避難所において配布可能なものを提示してください。
５．４で食たべ物ものに□レしたひとは、下
した
の当あてはまるところに□レしてください
If you have placed a check mark in the box for food in Section 4, check all that apply below:
（１）アレルギーや 宗 教しゅうきょう等とうの理由り ゆ うで食たべられないものがありますか
Do you have any food that you are not able or allowed to eat because of allergy, religion, or other reasons?
5 （果物くだもの）/ fruits
□オレンジ/orange □キウイフルーツ/kiwi □桃もも/peach □りんご/apple □バナナ/banana
（ 魚さかななど）/ fish, etc.
□いか/squid □たこ/octopus □えび/shrimp □鮭さけ/salmon □さば/mackerel
（肉にく）/ meats
□牛 肉ぎゅうにく/ beef □豚肉ぶたにく/pork □鶏肉とりにく/chicken
（野菜や さ い等など）/vegetables, etc.
□小麦こ む ぎ/ wheat □そば/buckwheat □落花生ら っ か せ い/peanut □大豆だ い ず/soybean □きのこ類るい/mushrooms □やまいも/yam □くるみ/walnut
（その他た）/others
□ 卵たまご/egg □ 牛 乳ぎゅうにゅう/milk □ゼラチン/gelatin □その他た（ ）/others
※その他アレルギー反応がでるようなもの、避難所で配られるものを入れてください
６．通訳つうやく（あなたの国くにの言葉こ と ばを話はなせる人ひと）は必要ひつようですか（どちらかに□レしてください） Do you need an interpreter (person who speak your language)? (Check either one of the boxes.)
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７．あなたの家族か ぞ くのことを教おしえてください（家族か ぞ くの一人ひ と りだけがここに書かいてください） Tell us about your family. (Only one member representing your family is asked to fill out here.)
家族か ぞ くの名前な ま え names of family members 性別せいべつ gender 年齢 ねんれい age あなたとの関係かんけい relationship to you いま、どこにいますか whereabouts □ 男おとこ male □ 女おんな female □祖父母そ ふ ぼ/grandfather or grandmother □親おや/parent □ 夫おっと/husband □妻つま/wife □子こども/child □孫まご/grandson □兄 弟きょうだい・姉妹し ま い/sibling □おじ・おば/uncle or aunt □今いま一緒いっしょにいる staying here together □自分じ ぶ んの家いえにいる
staying at his/her own house □他ほかの避ひ難所なんじょにいる staying at another shelter □どこにいるかわから ない/unknown □ 男おとこ male □ 女おんな female □祖父母そ ふ ぼ/grandfather or grandmother □親おや/parent □ 夫おっと/husband □妻つま/wife □子こども/child □孫まご/grandson □兄 弟きょうだい・姉妹し ま い/sibling □おじ・おば/uncle or aunt □今いま一緒いっしょにいる staying here together □自分じ ぶ んの家いえにいる
staying at his/her own house □他ほかの避ひ難所なんじょにいる staying at another shelter □どこにいるかわから ない/unknown □ 男おとこ male □ 女おんな female □祖父母そ ふ ぼ/grandfather or grandmother □親おや/parent □ 夫おっと/husband □妻つま/wife □子こども/child □孫まご/grandson □兄 弟きょうだい・姉妹し ま い/sibling □おじ・おば/uncle or aunt □今いま一緒いっしょにいる staying here together □自分じ ぶ んの家いえにいる
staying at his/her own house □他ほかの避ひ難所なんじょにいる staying at another shelter □どこにいるかわから ない/unknown
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８. その他
たの 情 報
じょうほう・家族
か ぞ くや知人
ち じ んを探
さがす方法
ほうほうは
→ 家族
か ぞ くや知人
ち じ んが住
すんでいた近
ちかくの避
ひ難所
なんじょで尋
たずねる
→ NTT災害
さいがい伝言
でんごんダイヤル（
「171」
）
、携帯
けいたい電話
で ん わの災害
さいがい伝言板
でんごんばんを使
つかう
→ 知
しりたい相手
あ い ての国
くにの大使館
た い し か んに聞
きく
→ テレビやラジオのお知
しらせを聞
きく
・災害
さいがいじょうほう情 報
は
→ 避難所
ひ な ん じ ょで知
しることができる（役所
やくしょから）
→ 市
し役所
やくしょ・ 町 村
ちょうそん役場
や く ばのホームページや広報
こうほうを見
みる
・外国語
が い こ く ごの放送
ほうそうは
→ テレビは NHK ニュース（バイリンガルニュース）が日本語
に ほ ん ごと英語
え い ごで
聞
きける
→ ラジオは NHK第
だい２で、震度
し ん ど６
ろくじゃく弱
以上
いじょうの地震
じ し んや津波
つ な み注意報
ちゅういほう、津波
つ な み警報
けいほうや緊
きんきゅうけいほう急 警 報
放送
ほうそうを英語
え い ご、韓国
かんこく・朝鮮語
ちょうせんご、中国語
ちゅうごくご、ポルトガル語
ごの４
言語
げ ん ごで放送
ほうそうされる
→ コミュミティ FM、FM COCOLO（76.5kHz）
・その他
パスポートの紛失
ふんしつ→ 領事館
りょうじかんを案内
あんないビザの期限
き げ ん切
ぎれ → 大阪
おおさかにゅうこく入 国
管理局
かんりきょく（06-4703-2100）
※すぐに手続
て つ づきはできない。
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８. Other information (英語)
・Methods of finding your missing family members or acquaintances include:
→ visiting evacuation centers near where they lived
→ using a voice mail service set up by NTT (by dialing 171), or message board
service provided by cell-phone companies, which both operate only in times
of disaster
→ contacting the embassy of the country of the person you are looking for.
→ watching or listening to information broadcast on TV or radio.
・Disaster information can be obtained:
→ at an evacuation center (the information issued by a government office)
→ on the website of a municipal government or through its publications.
・Information provided in foreign languages is available:
→ through NHK (bilingual) television news programs that are broadcasted in
Japanese and English
→ Warning against earthquakes with an intensity of 6 or higher (on the
Japanese seismic scale of seven), tsunami advisory, tsunami warnings, and
emergency warnings are broadcasted in English, Korean, Chinese, and
Portuguese on NHK’s second radio network
→ on community FM, FM COCOLO（76.5kHz）
・Others
Lost passport → Contact a consulate
Expired visa → Call Osaka Immigration office（at 06-4703-2100）
※Procedures may not be carried out immediately.
9 職員記入欄（ここは何も書かないでください）
