全文
別紙様式３
平成 年 月 日
寝 屋 川 市 長 様
主たる事務所の所在地
法人名
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 印
平成２８年度介護職員処遇改善加算届出書
介護サービス事業所「 」（介護保険事業所番号 ）（サービ ス名 ）に係る介護職員処遇改善加算に関する届出書について、別添のとお り、介護職員処遇改善計画書その他必要な書類を添えて届け出ます。
※Ｈ２８年度介護職員処遇改善加算の算定内容について、加算Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳのいずれかに○をし てください。
介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算
１ 加算Ⅰ ２ 加算Ⅱ ３ 加算Ⅲ ４ 加算Ⅳ 異動年月日 Ｈ２８年 月 日
・介護職員処遇改善計画書（別紙様式２）
・その他必要な書類（就業規則、給与規程、労働保険関係成立届等の納入証明書等）
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