はじめに
今日，頚椎変性疾患に対する手術方法として Smith Robinson氏法や Cloward 氏法に代表されるような頚椎 前 方 除 圧 固 定 術（anterior cer vical discectomy and fusion：ACDF）は確立された術式となっているが，固定 を行うことによる隣接椎間障害の出現などいくつかの課 題が報告されてきている．Anterior cervical foraminot-omy（ACF）は固定を行わず可能なかぎり椎間可動域を 温存したまま，頚椎前方の圧迫要素を除圧することを目 指す術式である．しかし，長期の経過観察の後にも椎間 可動域が温存されているのか，隣接椎間障害が起こって いないのかに関してはいまだ詳細は不明である．また， ACDFと直接比較した長期成績の論文は渉猟するかぎり 見当たらない．今回，藤枝平成記念病院脊髄脊椎疾患治 療センターで行われた ACF 術後の手術椎間，隣接椎間に おける長期観察後の放射線学的変化を検討した． 対象および方法 対象 2004∼2011 年の間に，当科にて行われた ACF 症例全 44症例のうち 5 年以上の経過観察を行うことができた 9 症例を対象とした．男性 6 例，女性 3 例，手術時平均年 齢 54.5 歳（32∼66 歳），平均観察期間は 8.7 年，対象疾 患は頚椎症：2 例，頚椎椎間板ヘルニア：7 例であった． 罹患椎間高位は C4/5：1 例，C5/6：3 例，C6/7：5 例で あった．治療対象は，十分な保存加療に抵抗する頚椎神 経根症とし，神経学的診察により罹患神経根を決定し た．全症例に対し，頚椎 MRI，脊髄造影，造影後 CT scan （CTM）を実施し，これら画像所見により確認される病 変部位と神経学的診断により決定した病変レベルと 1：1 に対応するものを今回の ACF の適応症例とした．脊髄症 状を呈するようなものは除外した．また，術前より不安 定性があり固定術の適応と判断する症例も ACF の除外 対象とした． 対照群として，同時期に当院で行われた ACDF 症例 （Cloward 氏法）のうち，同一条件で比較可能な 13 例を 設定し比較検討した．ACDF 症例の内訳は，男性 7 例， 女性 6 例，手術時平均年齢 48.4 歳（33∼71 歳），平均観 察期間は 8.1 年，対象疾患は頚椎症：2 例，頚椎椎間板ヘ ルニア：11 例であった．罹患椎間高位は，C2/3：1 例， C4/5：2 例，C5/6：9 例，C6/7：1 例であった． これらに関して，術前後における各種の放射線学的変 化に関して検討した． 放射線学的検討項目 下記の項目に関し，以下のように定義した後に術前後 での比較を行った． Disc height（DH）：中間位頚椎側面写真において罹患 椎間の上下終板に平行な線を引き，その前方端（1），中 1 2 Spinal Surgery 32（1）88 92，2018
＊1 藤枝平成記念病院脊髄脊椎疾患治療センター／Spinal Disorders Center, Fujieda Heisei Memorial Hospital
連絡先：〒060 8570 札幌市中央区南 1 条西 14 丁目 291 中村記念病院脳神経外科/脊髄脊椎・末 神経センター 大竹安史 〔Address reprint requests to：Yasufumi Ohtake, M.D., Department of Neurosurgery/Spine & Peripheral Nerve Center, Nakamura
Memorial Hospital, 291 South 1, West 14, Chuo ku, Sapporo shi, Hokkaido 060 8570, Japan〕
＊2 中村記念病院脳神経外科/脊椎脊髄・末 神経センター／Department of Neurosurgery/Spine & Peripheral Nerve Center,
Nakamura Memorial Hospital
第 32 回日本脊髄外科学会推薦演題抄録
Anterior cervical foraminotomy 術後長期経過観察後の
罹患椎間・隣接椎間における放射線学的検討
Long Term Radiological Results in Affected and Adjacent Segment Disease after Anterior Cervical Foraminotomy
大竹安史＊1, 2 花北順哉＊1 高橋敏行＊1 河岡大悟＊1
小柳侑哉＊1 佐々木夏一＊1 中村博彦＊2 南 学＊1
Yasufumi Ohtake, M.D.＊1,2, Junya Hanakita, M.D, Ph.D.＊1, Toshiyuki Takahashi, M.D., Ph.D.＊1, Taigo Kawaoka, M.D.＊1,
間部（2），最後端（3）の距離を平均したものを DH とし た（Fig. 1 a）．また，自然歴による椎間板高の低下の程 度を調査するため今回対象となった全 22 症例の C2/3∼ C7/T1 までの罹患椎間を除く頚椎全椎間板高位における DHも上記と同様の手法にて測定した（DH all level）． Functional segmental height（FSH）：中間位頚椎側面 写真における罹患椎間を挟む上位椎体の頭側終板およ び，下位椎体の尾側終板に平行線を引き，その前方端 （1），中間部（2），最後端（3）の距離を平均したものを
FSHとした（Fig. 1 b）．
また，局所後弯角（focal kyphosis：FK），Cobb s angle に準じ側弯角（scoliosis），罹患椎間板の角度の変化（focal angle：ΔFA），前後屈位での棘突起間距離の変化（spi-nous process distance：ΔSPD），すべり（ΔSlip）を測定 した．
統計学的処理には paired t test，unpaired t test を用い て検定した． 術式（ACF） 体 位：仰臥位にて頚部を軽度伸展位とし，回旋は行 わず正中位とする． 皮切から椎体前面へのアプローチ：罹患側よりアプ ローチする．皮切から頚椎前面にいたるまでは，通常の ACDFと同様である．前述のごとく，術前に全例脊髄造 影を施行しており，その際同時に CTM も撮像し病変の 局在を同定する．椎体削除の部位を決定するに際して は，この CTM 所見が最も重要である．まず，CTM の冠 状断再構成画像にて罹患神経根，あるいは硬膜管の陰影 欠損が最大になるスライスにて病変の局在を決定する． 次にこの地点をマークしつつ，CT のスライスを椎体前 縁までずらし罹患椎間・椎体における骨削除部分を決定 しこれを目標に骨削除を進める． 骨孔の作成：顕微鏡下にドリルを使用する．椎体・椎 間板の削除の目安としては，罹患椎間板を骨窓の中で見 失わないよう留意しつつ，幅 7 mm×長さ 10 mm 程度を 原則とし，深部では末広がりになるようにする（Fig. 2 b）．外側はできるかぎりルシュカ関節は温存し，椎体外 側縁の骨皮質を残したまま骨孔を作成する（Fig. 2 a）． こうすることで椎骨動脈を露出することなく操作可能 で，椎骨動脈損傷を防止できる．また，深部に掘り進め る際にも，椎間板を正中に置き，頭尾側を均等にドリリ ングすることで disorientation になることを防止できる． 除圧操作：最深部の骨皮質が卵殻状に薄くなった段階 で，マイクロキュレットや 1∼2 mm のケリソンパンチな どで，皮質骨，骨棘，脱出椎間板塊などの除去を行う． 深部にいたった段階で術者の立ち位置を健側へ移動し， 対側から深部を覗き込むようにして除圧の操作を進め る．この際に硬膜外静脈叢からの出血に遭遇することが 多いが，インテグラン®などを用いて圧迫止血すること で対処可能である．後縦靭帯は圧迫因子が除去されてい ると判断される際には摘出にはこだわらないし，外側病 変の場合には除去する必要のない場合が多い． 後療法：術翌日から離床を許可している．ソフトカ ラーの装着を 1 週間程度行う．術後 7 日で抜糸を行い， 通常術後 10 日ほどで退院となる． 3
Fig. 1 The measurement methods of disc height（DH）and functional segmental height（FSH）
a ： Measurement of DH using plain radiography in neutral lateral position.
Three parallel lines are drawn to the cranial endplate, caudal endplate, and anterior posterior spur and the following are mea-sured：
1 ．Ventral end of DH 2 ．Medial（maximum）DH 3 ．Dorsal end of DH
Average DH was defined as（1＋2＋3）/3.
b ： Measurement of FSH using plain radiography in neutral lateral position.
Two parallel lines are drawn to the cranial endplate and caudal endplate and the following are measured：
1 ．Ventral end of disc FSH 2 ．Medial FSH
3 ．Dorsal end of FSH
Average FSH was defined as（1＋2＋3）/3.
1 2 3
a
1 2
3
結 果 DH：ACF 群での DH は術前 5.36 mm から術後 4.77 mm と有意に椎間板高は減少していた（p＜0.01）．しかし， 全椎間板高位における DH（all level）でも術前後 5.18 mm→4.95 mm（p＜0.01）と経年変化によるものと思わ れる有意な椎間板高の減少が生じていた．また，DH と DH（all level）の間でその減少幅を比較しても有意な差 は生じず，ACF による椎間板高の低下は生じるものの， 自然歴と比して過大なものではなかった（Table 1）． FSH：ACDF では固定により罹患椎間板高が消失する ため FSH を測定したが，ACF 群，ACDF 群ともに術前 後で統計学的に有意な減少は生じなかった（Table 1）． また，ACF 群と ACDF 群の間を比較しても有意な差は生 じなかった． FK：若干の後弯変化はきたすものの，ACF 群，ACDF 群ともに術前後で統計学的に有意な差は生じなかった （Table 1）．また，ACF 群と ACDF 群の間を比較しても
有意な差は生じなかった． Scoliosis：術後罹患側への側弯変化は明らかではな かった（Table 1）． ΔSPD：ACF 群における術椎間のΔSPD は，術前 5.89 mmから術後 3.79 mm へと可動性は有意に減少していた が（p＜0.01），3 mm 強の可動性は残存していた．一方， ACDF群では 7.17 mm→0.72 mm（p＜0.01）と有意に減 少し，全例 2 mm 以下となり可動性はほぼ消失していた （Table 2）． ΔFA：ACF 群では，術前後で罹患椎間板の ROM の変 化は目立たなかった．一方，ACDF 群では，固定により 罹患椎間板は消失し評価不可能であった（Table 2）． ΔSlip：ACF 群における罹患椎間板高位のすべりの増 大は認めなかった．一方，ACDF 群では固定により罹患 椎間板は消失し評価不可能であった（Table 2）． 隣接椎間への影響（Table 2） ΔSPD：ACDF 群で頭側椎間でのΔSPD の有意な増大 が認められ（p＜0.01），ACF 群でも同様の傾向が認めら れたが統計学的には有意なものではなかった．
Table 1 Summary of radiographical measurement
Pre op. Post op. Δ ％Δ p value
DH 5.36 mm 4.77 mm 0.58 mm Decrease13.5％ p＜0.01 DH
（all levels） 5.18 mm 4.95 mm 0.23 mm Decrease4.2％ p＜0.01 FSH （ACF） 37.4 mm 34.9 mm 1.08 mm Decrease3.0％ N. S FSH （ACDF） 36.1 mm 34.9 mm 1.3 mm Decrease3.5％ N. S FK （ACF） −0.57° 2.01° 2.58° ― N. S FK （ACDF） −1.40° 0.27° 1.67° ― N. S Scoliosis （ACF） 0.07° 0.86° 0.79° ― N. S
Δ：difference，Pre op.：pre operative，Post op.：post operative，ACF： anterior cervical foraminotomy，ACDF：anterior cervical discectomy and fusion，DH：disc height，FSH：functional segmental height，FK：focal kyphosis，N. S：not statistically significant
N. S
N. S
N. S
Fig. 2 Keyhole in anterior cervical foraminotomy
A 7 mm×10 mm keyhole is made in the center of the disc, with preservation of lateral bone cortex as much as possible. 7mm
10mm
ΔFA：ACF 群，ACDF 群ともに有意な差を生じるもの はなかったが，ACDF 群において統計学的に有意ではな いものの，頭側椎間の可動性が増大していた． ΔSlip：ACF 群では隣接椎間でのすべりの増大を認め ないものの，ACDF 群では頭側椎間での有意なすべりの 増大が認められた（p＜0.01）． 考 察 現在までに提唱されている各種 ACF について Microsurgical ACF は，1970 年代の Hakuba らの trans unco discal approachや Verbiest ら の anterolateral approachが初期の報告とされる．その後さまざまな術式 が提唱されてきたが，現在本邦で行われている術式は大 きく 3 つに分けられると思われる．まずは，1996 年に
Jhoらの報告した鉤状突起を摘出し外側から椎間板に到
達する経鉤状突起到達法（trans uncal approach）である． 後に，彼らはこの到達法の変法として鉤状突起を温存し たまま，さらに外側から椎間板へ到達する術式を報告し ている．この報告によれば，罹患椎間レベル，病変局在 などによって 3 つの骨窓を使い分けることでさまざまな 病変に対応することが可能になると記載されている．つ いで，Snyder が報告した椎間板の外側 3 分の 1 程度の位 置から骨削除を行い鉤状突起を温存する方法で，経椎体 到達法の一種とされることもあるが厳密には椎間板を経 由する到達法であると考える．これは前述のごとく当院 で採用している術式に一番近いと考えられる．もう 1 つ の術式は，原らや Choi らが報告した椎間板を可及的に 温存するために椎体を経由する経椎体到達法（trans ver-tebral anterior foraminotomy：TVAF）である．これら 3 つの術式はすべて手術用顕微鏡下に行われるものであ り，これらを基本術式としておのおのの施設にてさらに 各種工夫しながら行われているのが現状である．しか し，報告者により各術式間の境界が不明確であり，厳密 な術式の識別には混乱も見受けられる． ACF術後罹患の椎間板高低下について 今回の結果では平均 8.7 年の観察にて椎間板高（DH） は有意に減少しており，術前 5.36 mm であったものが術 後 4.77 mm へと平均 0.58 mm，13.5％の減少を示した （p＜0.01）．DH（all level）でも有意な減少を示しており， 加齢性の椎間板高低下の影響も十分考慮されるが，この 手術手技の特性に応じるところもあると考える．ACDF と異なり ACF では椎間板腔を充塡するような手技は行 わない．そのため，椎間板の一部とはいえ，手術操作に よって椎間板を摘出するため一定程度の椎間板高の低下 は生じ得ると想定される．このような椎間板ダメージを 防ぐためには TVAF が有利と考えられるが，TVAF を 行った症例を検討した論文でも，術後有意な椎間板高の 低下を認めたとの報告が数多く見受けられる．ただし， 椎間板高の低下の程度を論じるには術式，経過観察期間 が統一されていないので直接比較することはできない． ACF における 3 年以上の長期の成績を論じたもののみ を渉猟し，今回の結果と比較検討したところ，Park ら1） は術後約 8.8 年の経過で 78％の症例で 10％以上の椎間板 高の低下をきたしたとし，Kim ら2）は術後約 6.1 年の経過 で 83.5％の症例で 1 mm の椎間板高の低下をきたしたと 報告していた．これはわれわれの術後約 9 年の経過で平 均 0.58 mm，13.5％の減少という結果とほぼ同等程度と 考えられ，ACF 術後長期にわたっては椎間板高の低下が 生じることは避けがたいものと考える．ただし，今回の 検討で示したごとく自然歴による椎間板高の減少を考慮 に入れれば，臨床的に問題になる減少ではないと考える． ACF術後罹患椎間の可動域制限について 一方，ACF 術後の頚椎の可動域変化に関しては，報告 によって結果が大きく異なる．Park ら1）は術後有意に可 動域が減少したとするが，Kim ら2）は術前後で統計学的 有意差を生じなかったとしている．ほかの短期の報告を 1 2 3 Table 2 Summary of radiographic measurements（ROM）
ACF ACDF
Pre op. Post op. Δ p value Pre op. Post op. Δ p value
ΔSPD Cranial levelOperative level 5.75 mm5.89 mm 7.29 mm3.79 mm ＋1.53 mm−2.1 mm p＜0.01N. S 6.46 mm7.17 mm 0.72 mm7.55 mm −6.46 mm＋1.09 mm p＜0.01p＜0.01 Caudal level 4.14 mm 4.47 mm ＋0.33 mm N. S 6.36 mm 6.28 mm 0.08 mm N. S ΔFA Cranial levelOperative level 4.89°4.9° 3.84°3.68° −1.21°−1.5° N. SN. S 5.56°― 7.17°― ＋1.60°― N. S―
Caudal level 2.16° 0.98° −1.75° N. S 5.16° 4.22° −1.23° N. S
ΔSlip Cranial levelOperative level 1.89 mm0.91 mm 1.84 mm0.8 mm −0.05 mm＋0.11 mm N. SN. S 1.61 mm― 2.85 mm― ＋1.24 mm― p＜0.01― Caudal level 0.57 mm 0.58 mm ＋0.01 mm N. S 0.95 mm 1.9 mm ＋0.95 mm N. S Δ：difference，Pre op.：pre operative，Post op.：post operative，SPD：spinous process distance，FA：focal angle，N. S：not statistically significant
みても，術後の頚椎可動域に関しては術前後で変化がな いとするものから，有意に制限されるとするものまで幅 広い報告がある．これは頚椎の可動域の評価を，あるも のは C2 7 角を測定し，一方あるものは罹患椎間の局所 の可動域を測定しており評価方法が統一されていないこ とも一因と考えられる．今回のわれわれの検討の中で可 動域に関する項目は，ΔSPD とΔFA である．ACF では罹 患椎間高位のΔSPD は 5.89→3.79 mm と有意に減少し可 動域の低下は起こっていたが，可動域自体は消失せず残 存していた（Table 2）．一方，ΔFA では有意なものでは なかった．後述の隣接椎間への影響を捉える際にも ΔSPD とΔFA は同様の傾向を示すものの，統計学的な差 を生じるのはΔSPD によるものが多かった．これは，局 所の角度変化は大きくても 5 度程度のものが多く，その 微細な変化と測定誤差の間で変化が打ち消され頚椎の可 動域変化を捉えきれなかった可能性がある．可動域を測 定するにあたっては小さな局所の角度の変化よりは， ΔSPD として把握するほうが誤差を生じにくく，より正 確な評価方法と考えられた． 隣接椎間障害について ACDF による放射線学的隣接椎間障害に関しては種々 の報告があるが，ACF 術後の隣接椎間障害に関するもの は少なく，ACDF と直接比較したものは渉猟するかぎり 見当たらなかった．本検討では，ACF 術後に起こる頭側 椎間でのΔSPD，ΔSlip，ΔFA の増大は皆無ではないが， ACDFに比較して緩やかなものであった．上述のように 罹患椎間高位での軽度の可動域制限をきたすため隣接椎 間障害は免れないものの，固定までいたらないため軽度 で経過したものと考えられた．また，臨床的な隣接椎間 障害に関しては，前述の Park らの報告では症候性の隣 接椎間障害で 2 例（4.5％）が再手術を要したと報告して いる．また，Wirth ら3）は，posterior cervical foraminot-omy/ACDF/anterior cervical discectomy without fusion の 3 手技を randomized trial にて比較し，再手術はすべ ての手技で生じたが，統計学的に有意な差はなく各手技 間に優越性はなかったと報告した．ただし，統計学的な 有意差はないものの posterior cervical foraminotomy で の同一椎間での再手術，ACDF での隣接椎間障害での再 手術が多い傾向にあったとも報告している．
結 論
Anterior cervical foraminotomy は，長期的には椎間可 動性の低下・変性をきたすものの，隣接椎間への影響は， 椎間固定を実施する術式に比べ少なかった．神経根症を 呈する症例に対する有力な手術方法の 1 つとして，今後 も採用されるに値するものと考えられた． 本文の要旨は第 32 回日本脊髄外科学会にて発表した． 著者全員は日本脳神経外科学会への COI 自己申告の登録を 完了しています． 本論文に関して開示すべき COI はありません． 文 献
1） Park YK, Moon HJ, Kwon TH, et al：Long term outcomes fol-lowing anterior foraminotomy for one or two level cervical radiculopathy. Eur Spine J 22：1489 1496, 2013
2） Kim MH：Clinical and radiological long term outcomes of anterior microforaminotomy for cervical degenerative disease. Spine 38：1812 1819, 2013
3） Wirth FP, Dowd GC, Sanders HF, et al：Cervical discectomy. A prospective analysis of three operative techniques. Surg Neurol 53：340 346, 2000
