全文
住宅改修を必要と認める理由書
平成 年 月 日
被 保 険 者 番 号
氏 名
被保険者
生 年 月 日 明・大・昭 年 月 日 性別 男 ・ 女 要介護状態区分 要支援 ・ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 認 定 有 効 期 間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
氏 名
職 種
記 入 者
所 在 地 所 属 名 称 電話番号
該当に○ 改 修 の 種 類 工事実施個所（具体的に） 手 す り の 取 り 付 け
工 種 段 差 の 解 消
床又は通路面の材料の変更
（住宅改修
の種類） 扉 の 取 替 え 便 器 の 取 替 え 前記に付帯する改修
［被保険者の身体状況、改修による効果を具体的に記入してください］
工種選定理由
そ の 他 特記事項
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