平 成
28
年
12
月
3
日
殿
事 業 場 の 名 称
事 業 場 の 所 在 地
電 話 番 号
（ 保 管 の 場 所 ／
所 在 の 場 所 ）
事 業 場 の 名 称
事 業 場 の 所 在 地
電 話 番 号
（ 保 管 の 場 所 ／
所 在 の 場 所 ）
事 業 場 の 所 在 地 と 同 じ
届 出 者
（ 日 本 工 業 規 格 Ａ 列 ４ 番 ）
様 式 第 二 号 （ 第 十 条 第 二 項 、 第 十 一 条 、 第 二 十 一 条 及 び 第 二 十 八 条 関 係 ）
（ 表 面 ）
ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 等 の 保 管 の 場 所 等 の 変 更 届 出 書
都 道 府 県 知 事
（ 市 長 ）
① 変 更 前 の 保 管 の 場 所 又 は 所 在 の 場 所
○
○
府 ○
○
市 ○
○
番 ○
○
号
▽
▽
▽
− ○
○
○
− ×
×
×
×
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法施行規則第10条第２項、第11条、第21条及び第28条の規定に基づき、（ポリ塩化
② 変 更 後 の 保 管 の 場 所 又 は 所 在 の 場 所
○
○
工 業 株 式 会 社 △
△
△
事 業 所
○
○
県 ○
○
市 ○
○
番 ○
○
号
電 話 番 号
○
○
○
− ×
×
×
− □
□
□
□
○
○
工 業 株 式 会 社 ■
■
事 業 所
（ 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 管 理 責 任 者 ／ ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に 係 る 事 業 の 管 理 責 任 者 ） の 職 名 及 び 氏 名
×
×
局 ○
○
課 ○
○
○
○
ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 保 管 の 場 所 ／ 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 所 在 の 場 所 ） を 変 更 し た の で 届 け 出 ま す 。
○
○
県 ○
○
市 ○
○
番 ○
○
号
○
○
工 業 株 式 会 社 代 表 取 締 役 ○
○
○
○
（ 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
○
○
県 ○
○
市 ○
○
番 ×
×
号 （ ※
保 管 事 業 場 の 住 所 と 保 管 場 所 の 住 所 が 異 な る 場 合 記 入 ）
（ 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 管 理 責 任 者 ／ ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に 係 る 事 業 の 管 理 責 任 者 ） の 職 名 及 び 氏 名
○
○
○
− ×
×
×
− □
□
□
□
○
○
部 ▽
▽
課 ○
○
○
○
住 所
製 造 者 名 型 式 製 造 年 月
表 示 記 号 等
蛍 光 灯 用 安 定 器 80 W
東 京 芝 浦 電 機 ( 株 )
F RH- 2-40117B
S46. 1
不 燃 ( 性 ) 油
150 台 350. 0 kg 高 濃 度 H28. 11. 30 28- 001
登 録 あ り ( t c 000000000)
備 考
（ 裏 面 ）
③ 移 動 し た ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 又 は 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品
台 数 又 は 容 器 の 数
総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 × 台 数 ）
濃 度
区 分
変 更 年 月 日
変 更 前 の 事 業 場
に お け る 番 号
も の に つ い て は 、 容 器 込 み で の 重 量 を 記 載 す る こ と 。
７ ． 「 濃 度 区 分 」 の 欄 に は 、 「 高 濃 度 」 、 「 低 濃 度 」 又 は 「 不 明 」 の う ち 該 当 す る も の を 記 入 す る こ と 。 な お 、 「 高 濃 度 」 と は 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 又 は 高 濃 度 ポ
後 分 析 予 定 」 ） 。
１ ０ ． そ の 他 環 境 大 臣 が 定 め る 書 類 及 び 都 道 府 県 知 事 が 必 要 と 認 め る 書 類 を 添 付 す る こ と 。 １ １ ． 都 道 府 県 知 事 が 定 め る 部 数 を 提 出 す る こ と 。
８ ． 「 処 分 業 者 と の 調 整 状 況 」 の 欄 に は 、 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 及 び 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に 係 る 処 分 業 者 と の 委 託 契 約 の 締 結 状 況 等 を 記 入 す る こ と 。
低 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 に つ い て は 記 載 し な く て 構 わ な い 。
９ ． 「 参 考 事 項 」 の 欄 に は 、 そ の 他 保 管 の 状 況 等 を 把 握 す る 上 で 参 考 と な る 事 項 を 記 入 す る こ と （ 例 ： 「 屋 内 で 保 管 」 、 「 絶 縁 油 を 抜 い た も の 」 、 「 PCB濃 度 △ mg/ kg」 、 「 今
所 在 の 場 所 を 管 轄 す る 都 道 府 県 知 事 及 び 変 更 後 の 保 管 又 は 所 在 の 場 所 を 管 轄 す る 都 道 府 県 知 事 に 提 出 す る こ と 。
リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 略 称 、 「 低 濃 度 」 と は 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 以 外 の ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 略 称 で あ る 。
番 号
28- 001
５ ． 「 量 」 の 欄 の う ち 、 「 台 数 又 は 容 器 の 数 」 の 欄 に は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル を 使 用 す る 電 気 機 器 に つ い て は 台 数 （ 個 数 ） を 、 そ の 他 の も の に つ い て は 保 管 し て い る 容 器 の 数
処 分 業 者 と の
調 整 状 況
参 考 事 項
（ 缶 数 等 ） を 、 そ れ ぞ れ 単 位 と と も に 記 入 す る こ と 。 た だ し 、 電 気 機 器 で あ っ て も 、 小 型 の も の を 容 器 に ま と め て 保 管 し て い る 場 合 で あ っ て 台 数 （ 個 数 ） を 把 握 す る こ と
が で き な い と き は 、 保 管 し て い る 容 器 の 数 （ 缶 数 等 ） を 単 位 と と も に 記 入 す る こ と 。
２ ． 「 番 号 」 の 欄 に は 、 既 に 届 け 出 た ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 又 は 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に 付 さ れ て い る 番 号 を 記 入 す る こ と 。 ３ ． 「 廃 棄 物 の 種 類 」 及 び 「 製 品 の 種 類 」 の 欄 に は 、 記 入 要 領 に 沿 っ て 、 そ の 名 称 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と 。
４ ． 「 廃 棄 物 の 型 式 等 」 及 び 「 製 品 の 型 式 等 」 の 欄 に は 、 変 圧 器 （ ト ラ ン ス ） 等 の 銘 板 に 記 載 さ れ て い る 「 定 格 容 量 」 、 「 製 造 者 名 ｣、 ｢型 式 ｣、 ｢製 造 年 月 ｣ 及 び 「 表 示 記 号 等 」
を 記 入 す る こ と 。 な お 、 「 表 示 記 号 等 」 に つ い て は 、 記 入 要 領 に 沿 っ て 、 そ の 名 称 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と （ 例 ： 不 燃 性 油 ） 。 定 格
容 量
６ ． 「 量 」 の 欄 の う ち 、 「 総 重 量 」 の 欄 に は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル を 使 用 す る 電 気 機 器 に つ い て は 、 １ 台 当 た り の 重 量 に 台 数 （ 個 数 ） を 掛 け た 重 量 を 記 載 す る こ と 。 そ の 他 の
