地域包括ケアシステムにむけた地域コミュニティー活動と地域包括ケアパスの作成

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(1)勇美財団助成金事業２０１５年度（前期）一般公募「在宅医療研究への助成」テーマ：地域包括ケアシステムにむけたコミュニティー活動と地域包括ケアパスの作成 . . 氏名西原承浩提出年月日 2016年9月25日 .

(2) ＜研究の目的＞地域の方が住み慣れた街でより満足のいく生活を過ごすために地域包括ケアシステムによる地域ケアマネジメントが提唱されています。これらのマネジメントを広げていくために、いわゆる「自助」、「互助」、「共助」、「公助」の「4 つのヘルプ」を有効に生かせるためには、地域の方たちの理解・参加が必要不可欠です。地域での問題点をみつけだし、その問題点を適切なところにつなげ、解決することができるネットワークを作り、地域の手で街を作っていくことが必要と思われます。そのためには、まず地域包括ケアシステムに必要なことは何かを考え、話せる場(意見交換の場) が必要であり、浮かび上がった問題点をできるだけ多くの住民が理解して住民自身が街づくりすることが必要と考えられます。そこで今回、地域包括ケアシステムに地域の声を反映できる街づくりのためのコミュニティ活動として、住民参加型の講演会と現況での地域の問題に関して話し合う場をつくり、その内容をパンフレットなどのツールを用いて可視化することによって、今後の地域のありかたを地域で考え、それを地域包括ケアシステムという形にしていくことを目的としました。 . ＜研究の概要＞きむ医療連携クリニックが医療サイドとして中央区空堀での地域包括ケアシステムを導入するために、地域の方と「からほりケアカフェ〜ぼちぼちいこ会〜」を立ち上げ、他職種だけでなく、多分野とも連携を行い、きむ医療連携クリニックがコーディネーターとなり地域コミュニティ活動を行うことで「ケアタウン空堀」構想をすすめていくこととしました。「地域、医療、介護、看護、福祉がいっしょになっていつまでも、最後まで住みやすい空堀にする」そのためにそれぞれがより平等に意見交換ができるように、地域で活動をしている多分野の方達と地域住民の方を交えこれからの空掘の街のあるべき姿を、それぞれの分野・立場も超えた顔の見える関係を築いて「からほりケアカフェ〜ぼちぼちいこ会〜」で話し合い、その内容を将来のからほりのまちのビジョンとして見える化し、可能な限り問題点とその解決策を見出してシナリオやロードマップ・地域包括ケアパスなどに落とし込むようにと考えました。【研究】今回空堀地区において地域包括ケアシステムに関して近隣の町内会や商店街の方たちの聞き取りで、ほとんどの方がご存じないため、まずこの地域にケアという言.

(3) 葉とそれぞれの問題点を洗い出すことと地域包括ケアシステムの広報のために、まず地域の方の集まる講演会を主催することとした。そして約２０人程度の地域の集まりを開催し、地域の問題点などを挙げてもらうこととした。そこで、きむ医療連携クリニックが医療サイドとして空堀の地域包括ケアシステムを導入するために、地域の方と哲学者の先生とからほりケアカフェ「ぼちぼちいこ会」を立ち上げ、モデルケースとしての「ケアタウン空堀」構想をすすめていくために下記の計画でこの構想をひろげる地域コミニティ活動を行っていく。趣旨は「地域、医療、介護，看護、福祉がいっしょになっていつまでも、最後まで住みやすい空堀にするために」である。そのためにそれぞれがより平等に意見交換ができるように、すぐに解決策をだすのではなく、哲学者の先生を交えその言葉の意味や必要性などを話し合い、その内容を、ぼちぼちいこ会でまとめ、可能な限り問題点とその解決策を報告するようにする。【方法】平成２７年６月～７月ぼちぼちいこ会の会議で、地域の方とケアカフェをひらき、問題点をあげてもらう方針となる平成２７年 9 月１２日第 1 回からほりケアカフェ開催平成２７年１２月１２日空堀ケアカフェ：「居心地について」平成２８年１月３０日第２回からほりケアカフェ開催平成２８年５月１４日空堀商店街祭りで「血圧測定」と健康相談平成２８年６月１８日第 3 回からほりケアカフェ開催【結果報告】第 1 回からほりケアカフェの開催に当たり、会場(上町荘)での内装、テーブルなどの備品をできるだけからほり商店街から購入し、当日会場で商店紹介をはりだすこととしました。また、会場内での飲食は、13 時から 19 時と夜間にかかるため、ワールドカフェもかねた夕食を、からほり商店街の商店から購入し提供させていただきました。 .

(4) 平成 27 年 9 月 12 日第 1 回からほりケアカフェの開催（パンフレット参照）一部地域住民参加型討論会二部医療介護福祉などの専門職との討論会はじめにきむ医療連携クリニックの西原から、ぼちぼちいこ会の紹介とからほりケアカフェの目的について報告(スライド１：第 1 回からほりケアカフェ)お二人の実際に在宅医療をうけられている患者さんをご紹介し、どうすればできるだけご自宅で療養できるかを考え推進することを皆さんで考え、広げることを目的としていることをご報告させていただきました。次に大阪大学哲学科教授浜渦先生より「ケア」に関する様々な考え方をご講演いただき、ご出席いただいた方との意見交換を始めました。第１部まず最初にいただいたご意見としてマンションに地方より転居された後期高齢者男性から老後生活に関して便利性を考えて中央区のマンションに転居してきた。これまで通り、同じようなご年齢の方がマンションにも住まわれ、ご近所付き合いができると考えたが、ほとんどの住人が働き盛りの方ばかりで、思い描いたご近所づきあいができず、挨拶もできない環境で残念でどうやってケアができるのか？（ローンがくめないので、高齢者はほとんどいない。）マンションでの付き合いの困難さの提言がありました。マンションはご近所づきあいを好まれるかた、ご近所づきあいが嫌でマンションを選ぶ方といった様々な価値観の違う住人の集まりであるため、つながりをマンションから外部に求めるようになる。趣味の会やジムなどで仲間を作る。もし、マンション内でつながりを作るためにどうすればよいか？その提言を受けて、別のマンションの自治会員の方から戸建ての方たちは、隣づきあい、横のつながりがあるが、マンションではそんな関係がないということで、町内会と同様に回覧板を回すようにした。特に災害時の対応から広報するようにした。災害とマンション生活の価値観は同様でないが、もしもの時は災害から助かるためという集合となり、ある程度の価値観も共有できる。マンションとマンション以外のつながり町会の役員さんからはマンションにお住いの方ともつながりをどうやって持てばよいかを考えているという意見をいただきました。マンション自体で自治会を有するため、もともとある町内会とは別として考えてい.

(5) ることもあり、いろいろな催しなどに、もっと参加してつながりを持てればいいと町会というつながり：町内会費の問題町内とマンションとのつながりをどうすればよいかを悩んでる婦人会の方から、行事のビラを配るようにしたがあまり反応がない。外部からの情報に関して必要性や興味がなければ、反応は少ない。世代も違い、それぞれのパイプ役が必要である。独居の男性からは、介護保険でいろいろなサービスを受けることができ、別にほかの人とつながりも持つ必要はないと、現況に満足しているというご意見をいただきました。高齢化率４０％という村のお話で、そこでは高齢である、いわゆる会長さんたちが自分たちでは考えることはできても動けないし、よりよい方法が見つからないと判断し、自分たちの面倒を見てくれるように、次世代（団塊の世代）の方たちに、今後のことについて任せることにしたそうです。その結果、最初は勝手なことを思っていた団塊の世代も、さまざまなネットワークから情報を収集しいま置かれている自分たちの過ごす村の状況、今後の子供たちのことを総合的に考えて、公的機関や町会と力を合わせるようになったそうです。この村をどのようにするかという価値観を、高齢者から自分たちの子供たちへつなぐ人たちがパイプ役になったために共有できたことと思われました。村というある程度閉ざされた地域であるために、一つのまとまりが可能であるという意見もでました。前述したように、都会の場合は町会という単位があっても、病院や買い物する場、生活に必要ものは、ちょっと離れても自分たちで解決することができる便利な地域であるため、つながりがなくてもうまく生きていくことができると思われました。第二部では、病院の地域連携室、開業医の医師、訪問看護師、などのご参加もいただきお話を進めてまいりました。専門職と専門職以外との差をつくらないように、話しやすい雰囲気をつくるためにも、食事をしながら、わいわいと、ワールドカフェ形式で開催いたしました。病院の地域連携室これからの地域包括病棟の利用や病院から地域へ退院していくなかでこのような会は非常に好ましいと思われました。それぞれが専門職の立場からのご意見であったため、ご意見という形で、ご参加い.

(6) ただいた住民（専門職以外）からの意見交換とならず、専門職と専門職以外の対話をどうするべきか？という問題が見つかりました。そのため今回、討論の形式からまず、少人数からの地域でのご意見を、一つの命題を考えながら討論することとしました。第 1 回からほりケアカフェの反省からまず小規模で地域の声を聴くために、少人数で専門職のいないケアカフェを開催しました。平成２７年１２月１２日からほりケアカフェ「居心地について」からほりサロンにて高齢者とお子さんをつれた主婦の方を昼食会で一緒にとり、「居心地」についてお話ししました。お母さんやお子さんたちは途中退場されますが、居心地についての高齢者のご意見をたくさんいただきました。まず居心地に関してのいろいろな考えがありました。高齢者と主婦の方たちからは、・自分の存在を無視されるところ。無視されないとは何かを頼まれること。・ほっとかれるより、「留守番しといてね」と言われる方が良い。・そんなこと頼んでいいんですか？→頼んでほしい。・あんまり、「はい」ばかりではだめ、お嫁さんも爆発しなさい。・こんなにしてるのになんで？・はじめて高齢者になります。お姑さんを看取ったが、その寂しい気持ちがこの年になってわかった。もう一度介護することができたらと思う。・「死んだる」「死ね」って言いあい、言い合ったことで、関係が良好になった。・おむつをするようになって、「あんたにそんなことしてもらえるとは思わへんかった。」・「いい子を産んでくれてありがとう」と思ってる。口には出さないけど。・ある程度の距離が必要。ほっておいてもらえる環境。でも無視されない場所・自分のプライドを認めてもらえる環境・を認めてもらえると居心地が良い。高齢者とお嫁さんとの会話が涙もまじえて交わされました。高齢者の居心地に関するご意見は・居心地の良いのは、手が届く場所になんでもある。・慣れと馴染んでいる場所である。・お部屋も、配置は自分のものだから居心地が良い。・人との距離感が大切。人が関係している。・緊急の時の対応できる。パニックになっても最終的には元に戻せる。元に戻すために手伝ってもらって、一緒に頑張れる関係をもてる場所。・普通に居ることが、幸せであるという居心地のよさ。 .

(7) ・自分の存在感が分かったときに居心地が良い。・地域の良さは風景が変わらないことが良い。風景が変わると迷子になり落ち着かなくなる。景色保護例が必要である。・からほりは空気が違う。商店街にでれば誰かに会える。・診療所も誰かに会える。だから安心し、居心地が良い。・認知症カフェ：言いたいことを言える。何度も同じことを話してもよい。止められない。楽しかった。・年を取るにつれ出来ることがなくなっていく。なんでできないのかを認めると居心地が良い。自分のできることを理解する。理解してくれる場所は良い。・居心地の良いところを探す：いっぺん、85 歳になってみたらいい。どれだけしんどいかわかるから。・「長生きもしたくなけれどさて今日ぞ死んでよき日はなかりけるかな」というご意見をいただきました。第 2 回からほりケアカフェは地域包括ケアシステムの地域と専門のパイプ役としての専門職の方にも広報し、ものがたり診療所の佐藤伸彦先生をお招きしてご講演をいただきました。平成２８年１月３０日第 2 回からほりケアカフェ一部：花王の認定排泄ケア専門員よりおむつの当て方の実例を見せていただきながらご講演いただきました。おむつの当て方や種類によって、もっと楽におむつ交換ができ、介護時間も減らせることができる。おむつの当て方で、無駄なおむつを減らせることができるし、かぶれなども改善することができる。しかしながら、ご参加いただいたご高齢の方からは、おむつをすいるのはいいけど、他人におむつをされるようになるのはいややなと、介護されることへのご不安をいただきました。また、耳が聞こえにくいのとペースが速いので理解しにくかった。というご意見をいただきました。二部「違い」をみつけるための対話第 1 回からほりケアカフェの専門職の方のご意見で、一般の方は話せなくなってしまうという、言葉のパワーバランスによる影響を理解するために、ある命題に対する考え方の「違い」を少人数で意見交換し、できるだけ同じ立場に立った会話がで.

(8) きるように、お互いの「違い」を学習しました。・これまでと違った観点の意見がきけて面白かった。・そんな考え方があるのかと、思った。・頭のどこか働いてない部分を刺激することができました。よく医療者をはじめ専門職の言葉がわからないということをお聞きします。これは、さらに地域の会館やサロン（カフェ）的なリラックスできる場で医療者からもどのような説明が必要なのか？どんな考え方なのか？治療に対する考え方も一方通行にならないようにするためには、少しずつ少人数でもよいので、で続けていきたいと思いました。三部ものがたり診療所佐藤伸彦先生「命」と「いのち」という考え方のご説明をいただき、人生における「腑に落ちる」物語的理解について、BGM とともにものがたり診療所のご経験を踏まえてお話しいただきました。やはり専門職からの反応が多く、ものがたりという考え方が腑に落ちたという MSW さん、看護師、ヘルパーさんからも非常に良い講演であり、専門職だけでなく地域住民の目線でどう広げるかというご意見がありました。平成 28 年 5 月 14 日もりからふぇすに参加し血圧測定と健康相談血圧測定値とチェキで撮影したお写真をを貼ったリーフレットを進呈しました。通られるかたの大半が足を止めていただき、小学生の血圧測定もあり盛り上がりました。血圧だけですが、自分の健康にはやはり気になるようで、今後も血圧測定や健康相談をする機会をからほりで作ることができればと思われました。そのため第 3 回からほりケアカフェは、「からほり健康ふぇす」と題し血圧測定やお薬相談、リハビリ、健康相談のブースと介護食試食ブース、褥瘡製剤、スキンケアのブースを作成しました。平成 28 年 6 月 18 日第 3 回からほりケアカフェ一部リハビリの羽原先生による歩き方では、実際にご高齢者の方に登場いただき、歩き方の指導をしていただきました。ひこのとき靴下は五本指のものが良いと話されておられ、その理由として、指で地面をつかむのでさらに歩行能力が上がるそうです。 .

(9) 二部おむつの当て方について花王三部やわらか食について大塚製薬やわらか食の試食では、食べやすさや、味付けに関してもいろいろなご意見をいただきました。ご高齢者だけではなく手術後の方や胃腸に不安のある方、実際にご利用されている方から抗癌剤の副作用で口内炎のある方にも刺激が少なく摂取しやすいとのご意見も見られました。四部「足の悩みはあっしにおまかせ」滋賀医大皮膚科学教室特任助教授中西健史先生にご講演をいただきました。フットケアのご発表の中で、糖尿病壊死や血流障害のため足の切断例を実際のお写真をスライドで提示していただき、病気の恐ろしさを知ってもらう機会ができたというご意見をいただきました。またケアによって切断することもなくなることをご報告いただき、もっと早く知っていれば切断することがなかったかもしれないといったご意見もあり、また足の肥厚した爪の切り方など、フットケアの様々なテクニックをご指導いただき、実際の治療や処置に関しても医師からヘルパーさんや専門職以外の方が知る機会が必要だと思われました。これらの一連の開催内容とアンケート結果内容を載せた冊子を作成しました。ご参加いただいた方をはじめ、地域包括や町内会の数か所に配布を９月から開始させていただいております。今後のご要望なども聞き取りしながら次回以降の活動に生かそうと考えております。（資料添付）【まとめ】今回地域包括システムにむけたコミュニティ活動と地域包括ケアパスの作成にむけて、地域フェスタでの血圧測定、健康相談と２回の哲学カフェと２回の講演を含めた計４回のからほりケアカフェを開催させていただきました。実際、地域包括ケアシステムという概念は、地域のご高齢者や町内会の役員さんもほとんどがご存知でなく、行政側、社会福祉協議会、地域包括センター、医療介護専門職のシステムを運用する方では広く周知されています。哲学カフェで、地域の現場の方の声をお聞きすると、それぞれ個人の価値感も違うし、生活様式も違い、地域包括ケアシステムというシステムをおしつけると、「究極のおせっかい」と考える方もおられました。しかしながら、個々での価値観は様々ですが、地域で生活する中で、同じような目標をもつ様々な集団があり、この中ではある程度価値観を共有することができてい.

(10) ると考えられます。子育ての問題、町内の問題、老後の問題、緊急時の対応の問題など問題点としてあげればどれだけあるかわかりません。これらの問題点は多すぎて、行政では解決することはできず、今現在地域の方たちが、地域ご自身で考え解決されておられます。地域での最も大きな価値観の共有は、災害時における活動であると考えられます。その際は地域が一つにまとまらなければ、混乱が起こり大変な状態になると考えられます。そのためにも地域だけでなく、地域を超えた様々なネットワークを形成する必要があると考えられます。佐藤先生、中西先生の２回のご講演から、いのちに寄り添い、ものがたりとしての人生を過ごすためには何が必要かのご提案をいただきました。また、実際の病態、手術、治療、処置の方法をご提示していただき、ご出席の方たちもより実感されておられたように思われます。このことは専門職だけでなく、専門職以外の地域の方にもいろいろな形で腑に落ちるように落とし込んでいく必要があると思われました。地域包括ケアシステムを浸透させるためには、自然と医療、福祉、介護がその地域に当たり前のように浸透されている必要があると考えられました。今回の助成いただきました研究で、医療、介護、福祉の専門的な講演を専門職はもとより専門職以外にもできるだけ分かるような講演を開催することで、今後の医療介護の地域社会における現況を町内会役員の方たちをはじめ地域の方にもご理解していただくように働きかける必要を感じました。また哲学カフェのように少人数で、いろいろなことを対話して、各々の考えを理解しあう場や機会をたくさん作る必要があると思われました。前述いたしましたように価値観はそれぞれ違いますが、地域で生活するためには、様々な問題点を有する集団があり、それを解決するために目標（価値観）を一つにする必要があると考えられます。これらの様々な集団をつなげるネットワークを作ることができれば、より多くの価値観の共有ができると考えられると思われます。問題を解決するためには、多くの情報が必要で、この情報をできるだけスムーズに伝達する場が必要と考えられます。そこでは地域の方とのパイプ役となるヘルパーさんやケアマネさんをはじめ訪問看護師、社会福祉士さんへの学習会や交流会や、地域の方の健康相談をはじめ、ひとやすみの交流の場所をご提供しようと考えております。同時に、医療介護福祉に関する情報をご提供できる場として、わたくしたちは平成２８年９月より「暮らしのかふぇぷらっと」を立ち上げました。それらの活動の中で得た情報を、今後地域における医療介護福祉に関する情報を地域包括ケアパス作成ということに生かしていきたいと考えています。（今回の助成金事業のスライド発表を添付いたします）「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」 .

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