北海道江別市での情報交換会市民・看取りを経験した家族・専門職の連携で在宅での看取りを叶えるために

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(1)北海道江別市での情報交換会市民・看取りを経験した家族・専門職の連携でかな. 在宅での看取りを叶えるために. 完了報告書. スーディ K.和代北海道ホームヘルスケア研究会（３ＨＲ）勇美記念財団 2014 年度前期指定公募「在宅看取りをテーマとした市民のつどい」助成金を得て開催提出日：2014 年 12 月 9 日.

(2) 目次. １．はじめに .......................................................................................................................... 1 ２．目的 ................................................................................................................................. 3 ３．情報交換会開催場所・日時 ........................................................................................... 3 ４．プログラム内容 ............................................................................................................... 3 １）江別市内で在宅医療を実践している医師による講演の概要 ...................................... 3 ２）江別市で訪問看護を実践している清水看護師のお話 ................................................. 3 ３）在宅での看取りを経験した家族による語り ................................................................ 4 ４）意見交換会の概要 ........................................................................................................ 5 ５．考察と今後の展望............................................................................................................ 9 ６．感想 ............................................................................................................................... 12 ７．謝辞 ............................................................................................................................... 13 参考文献 ............................................................................................................................... 13 当日配布資料一覧 ................................................................................................................. 13 資料一覧 ............................................................................................................................... 13 3HR によるアンケートの結果 ............................................................................................. 14 ご協力頂いた方のご紹介 ...................................................................................................... 17 講演資料（ないとうクリニック内藤貴文医師） .............................................................. 18 ポスター ............................................................................................................................... 20.

(3) １．はじめに最近、北欧フィンランドの北極圏近くで「在宅療養や在宅での看取り」について 17 歳から 80 歳代の二十数名を対象にインタビューをする機会がありました。彼らの 80％以上が「可能な限り在宅で療養し、在宅で最後を過ごしたい」と答え、その理由として、「自宅は自分にとって安全で、馴染みがあり、安心できる空間です。他にそんな場所があるでしょうか」と回答しました。日本でも 80％以上の人が在宅での終焉を望み、40％以上の人たちが重症であっても在宅での看取りを望むと、先行研究・調査でも明らかになっています。しかし、日本では 80％以上が病院で亡くなっており、人々の願いが叶えられているとは言い難い現実があります。研究者らの活動の場である北海道の「在宅死亡率」は、日本の中でも最も低く（8.3%）、老人医療費が全国 2 位と高い状況にあり、在宅死亡率が最も高い長野県と比べると 1.5 倍となっています。北海道という地域の特徴として、広域積雪地域、遠隔地が多いなどの理由から「医療を在宅で受ける」というよりも、「医療機関への入院・施設入所希望」が多く、都市部に医療機関が集中しているため、自宅を離れて治療・療養し、医療機関で亡くなる人が多いことが推測されます。他にも単独で暮らしている世帯増加、高い高齢化率（平均 27％であり、一見、全国平均と大差はないように見えるが札幌市、旭川市などの都市部を除く市町村では高齢化率 30％～47％が現実である）のために遠距離の交通手段がないなどの理由が推測されます。国策として、「病院完結型から地域完結型への移行」「在宅ケアを推進」と謳っていますが、私たちの日々の研究や健康教育等の活動を通して得た「住民の生の声」からは、物理的・地理的な課題以外に、「在宅看取りに対する意識」に課題があることが示唆されています。看取りに対する意識の具体例として、「訪問看護事業所の存在を知らない」「在宅でも穏やかな療養や看取りが可能であることを知らない」「家族がいなくても在宅看護は受けられるのか」「どのように社会資源を活用して良いか分からない」などが聴かれています。これらのことから、一般市民には在宅ケア・看護・医療についての情報が十分に届いていないことが推測されました。このような背景から開催した第 2 回情報交換会（2014 年度勇美記念財団指定公募① より開催）では、人々の希望が叶っていない要因のひとつとして、在宅における看取りの情報が市民に十分に届いていないことを 2013 年度に開催した第一回（札幌会場）講座と同様に確認しました。加えて、市民レベルで在宅ケアや看取りを語る時には、「体験をした人の生の声」が極めて重要でありました。それは主介護者の家族の立場から喜びも日常生活の課題も市民レベルでの物語があるからだと感じています。参加者の様子や発言、アンケートの内容等から、市民の看取りに対する関心の高さが伺えました。このような情報交換の場が、ゲストスピーカー（家族）にとっては「看取りの体験を共有する機会」「語ることで愛する人を失った悲しみを癒す機会」になり、 1.

(4) 参加者にとっては「看取りの実際を知る機会」になることも確認できました。今回の第 2 回目の情報交換会を通して、1970 年代以前の日本のように、生活の中で人の死を見る経験が少なくなってきている現状の中で、市民の皆様も研究者も自らの生や死を改めて考える機会となり、このような情報交換会の必要性を再認識しました 5）。 2013 年度は大都市札幌で実施し、キャンセル待ちが出るほど多くの方が関心を示されました。2014 年度は、札幌市近郊に場所を代えて開催し、今後の在宅ケアにつなげていくことを計画しました。江別市は、道央圏では札幌市に次ぐ人口 12 万の都市であり、札幌市のベッドタウンです。高齢化率は 21.8％であり、働き盛りの住民も多く、これから看取りを支える世代が暮らしている地域です。一戸建て住宅が多く、居住年数が 20 年を超える住民が 70％以上であることから、この地域に長期間住み続ける住民が多いと考えられました。今後この地域で終末期を迎える人やその看取りを支える人へ、看取りに関する情報を提供することで、今後の北海道の在宅ケアの発展につなげていくことを目指し、江別市で開催しましたが、札幌市同様、多くの市民の皆様が関心をもっておられることの確認と適切な在宅ケア（医師、事業所、ケア内容等）情報が十分ではないことが明らかになりました。戦後変化してきた家族形態や超高齢社会において、日本のどの地域でも「望む人が地域で終焉を迎えられる（その人らしさを全うする）」社会の実現には多職種の横断的連携が必要です。そのためには、一般の人たちへの在宅看取りに関する情報提供と理解の促進、支援基盤を作るために他職種を交えた学びの場が都市部のみならず遠隔地の市町村でも必要です。在宅ケア格差を防ぐためにも、遠隔地へも（あるいは遠隔地であるからこそ）情報提供・啓発活動が重要であると感じています。それには在宅で看取り体験をした家族や専門職者の「生の声」がより現実的な情報源となると考えています。代表. スーディ. 神崎和代. 北海道ホームヘルスケア研究会（３HR）札幌市立大学看護学部教授. 2.

(5) ２．目的一般市民への在宅看取りに関する情報提供と理解の促進、看取りにおける支援基盤を作るために他職種を交えた学びの場をつくることを目的とした。. ３．情報交換会開催場所・日時日時：2014 年 11 月 1 日（土）14：00～16：10 場所：江別市コミュニティセンター・中央公民館北海道江別市３条５丁目１１－１対象：在宅ケア（看取り）に関心のある方. ４．プログラム内容１）江別市内で在宅医療を実践している医師による講演の概要テーマ：「医師の立場から伝えたいこと」講師：ないとうクリニック院長内藤貴文医師内藤医師は、在宅での看取りをとりまく社会状況の解説とともに、江別市内で在宅診療を行ってきた経験から、市内医療機関の訪問診療の現状を紹介した。また内藤医師自身が、「在宅でありがとうと言って死ねるような死」が理想と考え、在宅医療への取り組みをはじめたことや、江別市で取り組んできた診療活動、実際に診療した事例について具体的に解説した。事例の解説からは、様々な病名や家庭の状況、看取りに至った経過やその人ならではのエピソードが紹介された。さらに、在宅での看取りは医師ひとりでできるものではなく、医師会のネットワーク、訪問看護師、介護職、ケアマネジャー、クリニック内のスタッフ等との緊密な連携があって初めて訪問診療でのみとりができると語った。そして参加者に、人間は必ず死ぬこと、自分が死ぬときのことを考えておく必要があることを伝え、「どのように死を迎えるかを家族と相談すること」「どこで最期を迎えたいか、どのような医療を受けたいか意思表示をしておくこと」「在宅の死を望む場合は介護を担ってくれる人がいるとよいこと」「主治医に在宅医療をしてもらえるかどうか確認しておくこと」が大切と話した。最後に、江別市内においてこれから、在宅での看取りは可能であるということ、安らかに在宅で死んでいく姿を子どもや孫の世代に見せるということが、大きな役割であることを参加者に伝えた。２）江別市で訪問看護を実践している清水看護師のお話清水看護師は訪問看護師としての経験から、在宅での看取りを叶えるためには自宅で最期を迎えたいという本人の意思が大事であり、良好な家族関係が築かれたことで看取りを支援することができると語った。また、看取りを支えるためには、訪問診療（定期的・体調の変化時）や訪問看護（体調観察や療養の相談、生活を整える、緊急時の電話対応）な 3.

(6) ど医療者の支援も重要であると述べた。そして現在は、在宅医、ケアマネジャー、ホームヘルパー、薬剤師、訪問看護師などが在宅看取りを支えるチームとして、その人らしく最期まで自宅で暮らせるように支援していることを参加者に伝えた。看取りを終えた家族の方から、「看護師が来るのを本人も家族も毎日待っている」「本当に頼りだ」等の言葉が聞かれたことを紹介し、訪問看護師として「利用者や家族が信頼できる・安心できる関わり」が大事を大切にしていること、その関わりによって家族が看取り後の達成感や満足感を得ることにつながると述べた。死は特別なことではなく自然なことで、日々の暮らし、毎日の日常生活の延長上に死がある。病院という環境ではなく、そこが自宅であると幸せなのではないかと思うと述べた。看取りに携わる中で感じる、家族との温かい関わりや心が通じ合う経験、辛い別れを乗り越えて看取った後の達成感や満足感が、訪問看護師にとっての在宅看取りの魅力だと思っていると語った。３）在宅での看取りを経験した家族による語り（１）父を自宅で看取った稲葉氏の体験談誤嚥性肺炎で入院していた父を自宅で看取った稲葉氏は、介護の体験を語った。両親が祖母を自宅で看取っていたため、自分も親は自宅で看るものだという考えがあり、祖母たちが穏やかな最期を迎えていたことから、父にもそのように逝ってもらいたいという願いがあった。しかし入院中に、父は食事を食べられなくなり、医療処置が必要になり、家族だけでは介護は無理と思われる状況であった。稲葉氏自身も看護師として働いていたが、在宅での療養に関しては詳しくなかったので、わからないことも多かったと話した。入院中にサービス担当者会議が開かれ、訪問看護や訪問入浴などサービスの調整を行うこと、自宅での療養に必要なものを買い揃えることなど、専門職のサポートを受けて退院の日を迎えることができた。父には、「何とか家へ帰してくれ」「何か食べたい」という思いが強くあり、家に帰ってきた時の第一声が「何か食べたい」だった。家族としては、何かおなかいっぱいに食べさせて、それであの世に行くならそれが本望というような思いだったと稲葉氏は回想した。訪問看護師のサポートを受けて口腔ケアを行い、なめられるものからはじめ、甘酒など少しずつ食べられるようになって、父の思いは叶えられたと思う。しかし、以前誤嚥性肺炎で入院した経験から、母は父を誤嚥させることが怖くて少ししか食べさせることができず、父が「もっと食べさせろ」と母を怒ってしまい、母の介護疲れが出てきた。この状況を皆でどうカバーするか話し合い、ショートステイなども考えたが、母が「かわいそうだ」と言ったたこと、父の状態が一進一退であったため、自宅での療養を続けたと、稲葉氏は自宅での介護の様子を語った。その後母は上手く食事を食べさせる方法を身に付けることができて、85 歳の母にしては対応力があったと思う。食事を上手く食べさせることができるようになった母に対して、訪問看護師はいつも「お母さんすごいね、ちょっとした看護師 4.

(7) さんよりすごいよ」と言ってくれたと聞いている。母は、訪問看護師が褒めてくれたことを力に頑張ることができたと思うと稲葉氏は語った。最期は父の「甘酒が飲みたい」という要望に、母がスプーンで一口あげて、父はそのままそっと息を引き取った。皆の力で在宅、自宅で看取ることができたことは、本当に幸せだと思っていると話し、訪問看護師、ケアマネジャー、訪問入浴のスタッフへの感謝の気持ちを伝えた。（２）妻を自宅で看取った三浦氏の体験談三浦氏は、自宅で看取った妻に対して何もしてやれなかったという気持ちでいること、一生懸命介護をして安らかにみとったという話がではないが、自分の気持ちを話してみたいと語りはじめた。三浦氏の妻は、うつ病を患って治療を受けていたが、繊維筋痛症という病気で病院に入院し、体力が低下してしまった。病院では見舞いの時間が決められていたが、妻のことが心配で、一緒にいると自分自身が安心だからと 10 時くらいから 7 時くらいまで、ただ黙ってそばにいた。その後退院が決まり、妻との在宅療養生活が始まった。退院してから妻が亡くなるまでの 1 か月間、いろいろなことがあったと三浦氏は回想する。初めのうちは妻をトイレなどに手をつないで連れていったが、そのうちに歩いている途中で動かなくなったり、食事も取らず、話もしなくなったり、うつ病の症状の 1 つなのか妄想が出てきたり、不眠になったりということがあった。そんな中でも「私がごはんを作ってやれなくてごめんね」と言ってみたり、「お父さん、カレーライスのルーを買ってきてね」と言うので、「どうしたの」と聞いたら、「カレーライスを作るんだ」と言ったり、話のできる時はきちんとした受け答えをしてくれた。特に女の人というのは残された男の人の生活のことを死ぬまで心配してくれるのではないかと思うと三浦氏は語った。最期、妻は黙って荒い息をしていた。訪問看護師が毎日来てくれて、血管が見えなくなっていて点滴できないので、おなかに皮下注射をして点滴をしてくれた。三浦氏がその荒い息の方ばかり気にしていたら、むくみや床ずれがあることに訪問看護師が気付いてくれて、丁寧に手当てしてくれた。最後に三浦氏は、妻は「安らかに逝った」ということではなく、「何か辛い思いを我慢しながら、最期まで私のことを思って逝ったんだな」という思いでおり、自分が妻を看取ったのではなく、妻が死ぬまで三浦氏を看とってくれたような感じがしていると語った。そして、「これから家内のことをずっと忘れないで生きたいと思っている」と結んだ。４）意見交換会の概要（１）家では療養や看とりが無理なのかと思ったようなケースや体験はあったか？最後の看とりのときに関してあまり困ることはないが、以下のような場合は入院を勧めることもある。①骨折などで手術が必要だと判断した時 ②認知症があり、ある程度高齢 5.

(8) の方でも、手術ができる状態である時 ③終末期でない方が肺炎になった時、在宅でもある程度の点滴治療、抗生物質投与もできるが、レントゲンが撮れないとどのぐらいの肺炎なのかも分からないので入院を勧めることがある。④高熱で、専門的な治療をしたら治る可能性があると判断した場合 ⑤原因が分からない発熱や強い痛みがあり、終末期でない場合など。そのような状態の方が専門治療をして、また在宅で過ごすこともある。予測しないような出来事が起きた時や、人の死を看とるというところで家族の方の気持ちが揺れるということがある。「主人を絶対に看とります」と言った妻が、1 人で看ていたが夜眠れなくなって「入院させてほしい」と、気持ちが変わったケースや、同居している家族が自宅で看取ると決めていたが、亡くなる直前に遠方から次男が来て、「こんな状態は見ていられない」と言ったことで「もう見ていられないから入院させてくれ」という方向に変わったケースもあった。家族の立場から、この方法でいいのかと揺れ動いた時期もあった。状態が悪化し、家族もその状況を見ていられなくて不安になったが、父に確認すると「病院はもう行きたくない」と言ったことで、家族で「家でいいんだ」と確認出来たこと、そして訪問看護師に相談できたことで最後まで家で過ごせたと思っている。（２）在宅で最後までいるということは、相当特別な条件が整わないと無理なのか、相当負担が大きいものなのか？家族と療養者で長年築いた家族関係は大きい。病気で具合が悪くなったことで、家族が団結するということもあるので、悪いことばかりではない。その時を在宅で過ごせるように、家族を大切にして家族関係を築くことが大事であることと、家族の負担については、介護保険サービスでたくさんの支援があるので、サービス機関に相談するとよいと思う。妻が夫を一生懸介護されて看取られた方、夫が妻を看取られた方もたくさんいて、そういう方々は強い絆で結ばれていると感じ、本当に感動し素晴らしいなと思う。今は介護保険で様々なサービスが受けられるため、介護者の負担も軽減することができる。何でもやらなきゃと心配になることはない。自分の意思を明確に家族の方に伝えておくことが重要である。何もない中で突然そのような状態になったら、うろたえて医者の言うことだけを聞いて、「食べられなくなったら胃ろうですね」「はい」となってしまうと思う。ぜひ家で最期を迎えたいと考えられているのなら、どういう最期を迎えたいかを家族とよく話し、何かに書いておくなどしておけば、素晴らしいと思う。それがなかなかできていないのが、現状ではないか。（３）独居老人の割合が増えているが、近くに身内がいない場合在宅で看取られることがいいのかどうなのか？本人の家にいたいという強い意志があり、常に自由に出入りできるような友人の方がいる場合は、かなり強力なサポートになるのではないかと思う。独居の方は、自分は絶対こ 6.

(9) うしたいという意思を誰かに伝えておく、発見されたときにこうしてほしい等も含めて書いておくことが必要である。何もない状態だったら、独居の方が在宅療養をすることは難しいと思う。これから独居や核家族が増えるので、看取りのできる施設などで亡くなることも 1 つの選択肢ではないか。（４）在宅療養をして、死期が迫ったなという時に病院に行き、亡くなるということはどうか？そういうこともあるかと思うが、看護師の立場で答えると、逆にそこまで看られたなら、最期の死までにはそんなに必要な治療やケアもないので、最期まで家族一緒に看取ることのほうが本人は嬉しいと思う。最期どこで死にたいか、死を迎えたいのかという本人の意思と、家族がどこで最期を迎えさせてあげたいかという選択になるかと思う。（５）看取りの時の医師の対応や体制はできているのか？訪問看護ステーションいたわりは、江別市立病院付属の訪問看護ステーションなので、市立病院の医師との連携を取っている。市立病院の医師が定期的な訪問診療に行き、もし入院したい希望があれば、いつでも入院できるような体制が整っている。訪問診療の患者は診療約束の患者になるので、いつでも入院の受け皿がある。入院も可能であるし、在宅での看取りも可能な体制が整えてある。（６）最期の食事はこれを食べたい、最期の音楽はこれを聴きたい、この映画を最後に見たいなどの希望を実現するためには、病院では難しく自宅ということにならざるを得ないということか？看取りの場面だけではなく、療養の中では回復を待つプロセスを経るということがある。療養も含めて在宅で過ごしたい、1 人でも在宅で過ごしたいとか、今おっしゃった聴きたい音楽、最後にはこうしたい、最後の始末は、こうつけてくださいというようなことを、医療に関する「医療事前指示書」と呼ぶが、エンディングノートとは異なるものである。エンディングノートには、どちらかというと自分の内面、人生を振り返って感情的な思いも含めて記録に残す。在宅で暮らす、在宅で看取るということは、同時並行でそういうご本人の意思を確実に確認する方法、書類というようなものが必要になってくるため、ご心配の通り、そのあたりも含めて、準備をしていかなければならないと思う。（７）亡くなられた本人は、ご自分の残りの生活についての意思を、どのように家族に伝えていたか？両親が 80 歳を過ぎた頃から、外に出ていく元気が少なくなってきて少しずつ弱ってきている様子だったので、お盆や正月に帰ったときに、お茶飲みの話の中に、どうしたいという話を常々していた。母は、「私は何もしてほしくない」と言っていた。父は、長い間通 7.

(10) 院し病院と仲良く付き合ってきた人であり、その時は自分の意思を明確にしていなかった。病状が悪くなってきた時も、その時その時で父に、病院に行きたいかどうかを確認した。自宅に帰ってきてからは病院に行くということは一切言わず、家族で確認した時にも病院は行かないとはっきり言ったので、家でと覚悟を決めることができた。妻は何も伝えていなかった。私の困った様子を見て、訪問看護師が病院に連れていってくれて、入院をさせてくれた。入退院の繰り返しの中で、最期のときを迎えたということで、妻がこういうふうにしてほしいというのはなかった。（８）リビングウイルについて８７歳の母と話し合って一緒に入ろうと思っているが事前指示書の違いは？リビングウイルと医療事前指示書は何れも、医療的な処置に関する自分の意向を書面にて事前に示しておくということでは同義語である。大切なことは終活、遺書、遺産相続等の内容とは全く異なる文書であることである。アメリカの場合では、全州で簡単にコンピューターに入って様式をダウンロードできる。自分の住んでいる州のサイト入って、リビングウイルも含めて医療事前指示書の様式に書いて自分で署名をすると法的な効力がある。書かれてある内容について、医師も含めた周りの人は、原則的にはこの意思表示に従わなければならない。日本の場合は、今のこの高齢化社会になってようやく医療事前指示書が必要だと人々が思い始めている現状がある。日本での調査から必要だと思う人は 8 割以上いるが、実際にやっている方は、今現在でわずか 3％である。日本の現状では、医療事前指示書を準備していても法的効力は未だ備わっていないので、善意を持ってその人の意思を尊重し、家族と医師、あるいは看護師と皆が相談をしながら、「本人の願いを叶えてやりたい」という流れで、意思表示に沿った医療が提供されているという現状がある。現在の日本では、リビングウイルを書いたとしてもその存在を医療者や家族が知らないで入院に至った場合、仮に呼吸器を付けた後でリビングウイル（医療事前指示書）の存在が判明して呼吸器を外すと、医療者が殺人罪に問われる可能性がある。付けてしまったものを外すことは、日本ではできない現状にある。日本でもリビングウイルが法的に認められて、本人の意思を確認されて、こうやった場合に外せるというのがきちんと決まれば、遂行されることになるだろう。法的のバックアップが必須である。（９）江別市の連携医療機関を含めた在宅診療体制は？在宅支援診療所では、原則 24 時間連絡がつくようにして動くというのは、私のクリニックでも行なっている。ただ、診療所から 15 分ぐらいで行ける場所までの訪問診療を現状では選択せざるを得ない。江別市には江別市市立病院があるし、基本的に全市で十分に在宅での看取りはできる環 8.

(11) 境に今はあるとは思う。希望がどんどん増えてきた場合では、難しくなる状況が生まれるかも知れない。これから多死社会を迎える中で、在宅で看取ってもらいたいという方が増えていくと、現状では厳しくなることが予測されるので、江別医師会としては、訪問診療のネットワークをつくって、在宅医療に取り組みたいという医療機関を含めて勉強会をして、希望の方の在宅医療を整えていく必要があると考えている。江別市内にも訪問看護ステーションは多くあるので、訪問看護師を活用して在宅での看取りを可能に出来る。医師 1 人で頑張るだけではなく、訪問看護師も協力して在宅ケアを支えていきたいと考える。. ５．考察と今後の展望 2014 年度は大都市札幌に隣接する江別市（人口約 123 千人）において、在宅での看取り支援活動の一環として市民対象の「第 2 回情報交換会」を開催しました。. 募集人員上. 限の 50 名の参加を得て、地域で在宅医療活動をしている医師、在宅での看取りに関わっている訪問看護師、および 2 名の看取りを経験した家族をゲストスピーカーとしてお迎えしました。江別市は昭和末期までは札幌市のベットタウンとして、急速に成長をしてきた地域ですが、近年は同規模の他市町村と同じ傾向を示しており、65 歳以上人口の増加と 14 歳未満人口の減少が特徴的です。因みに、1995 年には 17％であった 14 歳未満人口は 12％（2013 年）と減少し、同時期の 65 歳以上人口は 12％から 24％へと 2 倍に増加しています。今回の参加者の約 70％が 40 歳以上の方たちでした。自由記載からも窺えますが、実際に親や配偶者の介護をしている人も多く参加しておられ、「在宅での看取り」を現実に直面している課題として捉えていることが推測できます。加えて、余り遠くない将来の自分自身のために備えたいと考えておられることが推察されました。内藤医師（ないとうクリニック院長）からは、日々の在宅医療活動の中で出会った事例を参考に、それぞれの家庭の事情も疾患名も異なる中でも「その人にとってより良い最期の在り方」を家族と共に支援している在宅医療の実際を語って頂きました。主介護者自身が慢性疾患を患いながらケアを行っているケースでは、介護者と終末期の療養者と両方に医療支援をしながら在宅療養を可能にしていました。増加しつつある老老介護の課題の一つとして体力面と精神的な負担増加があります。その背景には高齢者は慢性疾患を有している率が高いことと加齢に伴う体力の低下が上げられます。従って、在宅医療の基本である「全人間的(holistic)なアプローチ」は今後増加が予測される老老介護では、介護者も含めて支援できる在宅療養体制は重要になると考えます 1）2）。今後は、ひとり暮らしで家族のいない人の在宅療養も、その人が望むのであれば容易に可能にする社会資源の確保も必須になるでしょう。どのような家族状況でも望む在宅での看取りが可能になるように在宅医療の実際を行政などにも知って貰う機会を設けていく必 9.

(12) 要があることを改めて、教示して頂きました。「地域包括ケアシステム構築をして地域で市民をケアしていきましょう」「重症度が高くても地域で看ていきましょう」と国が地域を鼓舞する中で、これまで一生懸命生きてきた人の「在宅で最期を迎えたい。家族はいませんが、この望みを叶えてください」という最後の願いを聞き届けられないとしたら、それは国策として片手落ちにならないでしょうか。清水訪問看護師（江別市立病院訪問看護ステーション所長）には訪問回数 320 回/月、約 10 件/年の看取り経験から、事例を通して話して頂きました。訪問看護師も医師と同様に全人間的なアプローチで療養者や家族向き合い看護サービスを提供しています。それを示すある事例では、高齢男性のたっての希望により在宅で看取る決断を家族はしたものの、現実に介護を始めてみると同居している妻と息子への負担が大きく、この男性の在宅での看取りは困難に思えました。しかし、同居をしていない二人の娘が介護に参加することで、結果的には在宅看取りを可能にした事例です。このプロセスで、客観的に家族のダイナミクスを捉えて、適切なアドバイスを提供することが出来たのは訪問看護師の専門職者としての存在ではなかったかと考えます。病院内看護と大きく異なる点の一つが、訪問看護師は医療処置のみを行うのではなく、生活者としての療養者を全体的に捉えて在宅療養を支援する点です。それには家族同士の関係性、個々が担う負担のバランス、経済状況も把握する客観的情報収集力と冷静な判断力が求められます。在宅看護では家族や周囲の人たちの支援もさることながら社会資源の活用も大切です。特に独り暮らしの療養者には往診をしてくれる医師は勿論のこと、介護支援、薬剤師などの他専門職種、行政が提供する有料/無料サービスと療養者を繋ぐことで在宅療養を可能にします。その調整の要の役割を果たすのが訪問看護師であることを清水所長のお話から確認しました。在宅での看取り経験を語って下さった二人の市民の方たちからは看取り経験者だからこそ語れる思いのこもった経験をお聴きしました。自分の経験を他の人に語るという行為は他人を自宅へ招き入れる行為に似ており、勇気のいることだと思いますが、それを押して自らの言葉でお話してくださいました。アンケートの結果からも分かるのですが、実際に在宅での療養・看取りを支えてきた人の言葉には力と説得力があり、それらが聞いている人の心を打ち、自分をその場に置き換えて考えやすいのだと思います。そして、それは実際に体験した人でなければ語る資格がないことだと実感しました。家族介護者の稲葉さんはご自分の祖父母を両親が在宅で見送る風景を自然なこととして理解して育っておられました。従って、尊父を在宅で看取ることに違和感はなかったと語っています。1950 年の日本では 90％近くの人が在宅で亡くなっており、自宅で家族が死にゆく人を見送ることは極めて自然な光景であったと思われますが、1970 年代半ばから在宅 10.

(13) 死亡率と病院死亡率が逆転して、多くの人たちが人の死のプロセスに関わらないままに育ってきている現状も在宅死を困難にしている要因の一つと推測されます。稲葉さんの場合も、家族間での役割分担や負担感のバランスについては訪問看護師の調整力を頼りにできたこと、入浴サービスなどの在宅で活用できる社会資源についての情報入手にも訪問看護師の支援は嬉しかったと述べておられました。家族だけでは在宅での看取りを支えることは難しく、専門職の存在の重要性を強調されておりました。「在宅で過ごしたい」という尊父の願いを叶えるプロセスの中で感じた葛藤や高齢の尊母への負担調整なども去りゆく人を送り出す時の自然な人の在り様であることを改めて示してくださいました。在宅での家族介護は良い事ばかりではなく、苦しい日も悩む日もありますが、結果的には療養者の願いを叶えたことの満足感が大きいということでしょう。もう一人の家族介護者の三浦さんは其々病院と施設で逝去されたご両親のことを話してくださいました。尊母が病院でベッドに縛られていて、可哀想だったと語っておられます。そして、数か月間前に見送られた奥様の話をして下さいました。長い間、入院をしておられた奥様を自宅へ連れて帰る過程での揺れた思いを語られました。ある施設に友人を見舞った時、2 時間も看護師が病床に来なかったこと、面会の時間に制限があること、奥様の傍にずっとついてあげたいという思いを話してくださいましたが、これらの心の揺らぎはどこで最期を看取ってあげたいのか考える時に多くの人の脳裏を去来するのだと推測します。三浦さんの体験でカギになったのは、「何かあったら診てあげるから」という医師の言葉だったように思われます。在宅での看取りを覚悟する時に医療職者の後方支援があることが大切であることを表わしています。カレーライスに纏わる暖かい奥さまとのやり取りも話してくださいましたが、それも在宅ならではの会話であったと感じました。三浦さんは日本の高齢者医療システムについて苦言を呈されました。高齢者が経済的にも安心して医療サービスを受けられる体制にして欲しいということであろうと推測します。昨年の札幌市内での会でも同様でありましたが、市民の人たちは医療専門職者の医師からはどのような治療を在宅でしてもらえるのか等具体的な医療内容や訪問時間などのことを知りたい、訪問看護師には病院とは違う看護内容や負担額・介護保険・医療保険などのことを知りたい、と考えている様子が窺えました。そして、看取りを経験した家族を最も身近に感じて話を聞いている様子でした。それは生の「困ったこと、嬉しかったこと、辛かったこと、欲しかった支援」等の声を聴くことで、自分自身の身をその場において感じ取ることが出来るからでしょう。書面や事務的な口調で在宅医療や看取りの情報を伝えるのではなく、在宅現場で医療を提供する医師や看護師の生の声を通して在宅医療・看取りの可能性を伝える必要があると専門職者の一人として改めて感じています。. 11.

(14) 今後の課題としては、「2025 年までに地域包括ケアシステム構築」と唱えつつも在宅医療については未整備な点が多いことです。今回の意見交換会でも示されましたが、具体的な情報が分かり易い形で対象となる市民へ伝達される必要があります。現在、在宅医療・看取りに関わっている専門職者や在宅医療を受けたくても（在宅で最後まで過ごしたいと思っていても）経済的、人的支援が不足しているために可能になっていない人たちの声をシステム構築の中に取り込む必要があります。療養者（患者）を真ん中に据えるシステムが必要です。それが整備されていなければ病院に行けない、でも在宅でも十分なケアが受けられない「療養者が宙ぶらりんになる」状況が生じるのではないかと案じます。生を受けた者が死に至るのは必然のことであることを考えると、死は極めて自然な現象であり、その人が愛する者に囲まれて、あるいは馴染みのある環境で逝きたいとの願いを在宅での看取りという形で叶えることは国や自治体が役目でもあると考えます。それはそれほどまでに難しい事でしょうか。今後の 3HR 活動としては、①現在企画中の医療事前指示書の出版・配布、②ホームページの立ち上げ、より多くの人との連携活動に繋げていくこと、③北欧との共同研究により在宅ケアについてエビデンスを蓄積する、等を計画しています。今回の会においても 28 名の参加者が今後の情報交換のための新たにリストに加わってくださいました。次年度の活動についても周知をしてネットワーク構築に繋げる予定です。（文責：スーディ K. 和代） 1）ダイヤ高齢社会研究財団（2004）.老老介護の現状と課題に関する調査研究.1-3． 2）東京新聞（2012）. 介護の現状（NO.424）75 歳以上の「老老介護」25％超. http://www.tokyo-npco.jp/article/eikatsuzukan/. ６．感想第一回目の大都市札幌での開催に続き、今回は人口十二万余の江別市で開催したが、いずれの場合も十分な在宅療養・看取りについての情報が一般市民には届いていないことが改めて分かった。地域で活動している在宅医師の存在も知らない市民が多くいたことから今後もこのような情報提供の機会でもあり、市民のニーズをひり上げる機会となる意見（情報）交換会は必要である。特に在宅死が非常に低い北海道では啓発活動は必須であると考える。配偶者をなくして数か月しか経ていない一人暮らしの家族スピカ―にとっては、このような会は「語ることで癒す」機会になっていたと感じた。. 12.

(15) ７．謝辞本講座にご協力いただきました内藤貴文医師（ないとうクリニック）、清水看護師、御家族にとっては大切な逝去された方との思い出を語って下さった御家族（稲葉氏，三浦氏）に心より感謝申し上げます。また、本講座のために助成金を提供して下さった勇美記念財団に厚く御礼を申し上げます。本講座は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成により実施した。本講座は、江別市、北海道看護協会の後援をうけて開催した。. 参考文献１）終末期医療のあり方に関する懇談会：「終末期医療に関する調査」結果． http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/10/dl/s1027-12e.pdf（2013/5/11 検索）２）中央社会保険医療協議会（2011）.在宅医療について.中医協総―1 資料３）江別市高齢者総合計画の策定に向けた実態調査報告書 www.city.ebetsu.hokkaido.jp/uploaded/attachment/11692.doc（2014/4/30 検索）４）江別まちづくり市民アンケート調査結果 http://www.city.ebetsu.hokkaido.jp/uploaded/attachment/13165.pdf （2014/4/30 検索）５）情報交換会報告書市民・看取りを経験した家族・専門職の連携で在宅での看取りを叶えるために（2013）．北海道ホームヘルスケア研究会. 当日配布資料一覧１. 講演資料（ないとうクリニック内藤貴文医師）２. ～在宅医療をはじめる方へ～訪問看護活用ガイド．公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 在宅医療と訪問看護のあり方検討委員会．. ３. 最後まで自分らしく過ごしたいと思うあなたへ人在宅医療助成勇美記念財団．４.. 資料一覧資料１３ＨＲによるアンケートの結果資料２ご協力頂いた方のご紹介資料３講演資料（ないとうクリニック内藤貴文医師）資料４ポスター. 13. 暮らしの健康手帳．公益財団法.

(16) 資料 1. 3HR によるアンケートの結果１．参加者数. 受講者数. 50 名. アンケート回答数. 43 名. 回収率. 86%. ２．年齢. ３．性別. 項目. 人数. ％. 項目. 人数. ％. 10 代. 0名. 0％. 男性. 14 名. 33％. 20 代. 0名. 0％. 女性. 29 名. 67％. 30 代. 3名. 7％. 合計. 43 名. 100％. 40 代. 9名. 21％. 50 代. 12 名. 28％. 60 代. 13 名. 30％. 70 代以上. 6名. 14％. 合計. 43 名. 100％. ４．参加してみようと思ったきっかけ（自由記載）在宅での看取りに興味がある、または不安がある、家族を介護している等の回答があった。江別市の状況を知りたい、情報が欲しい、訪問看護について知りたいといった具体的な回答もみられた。また、在宅ケアの関わる仕事をしているので参加したという回答もあった。５．講座の内容について１）理解度. ２）満足度. 項目. 人数. ％. 項目. 人数. ％. よくわかった. 28 名. 65％. 満足. 15 名. 35％. まあわかった. 7名. 16％. おおむね満足. 8名. 19％. やや難しかった. 1名. 2％. やや不満. 1名. 2％. 難しかった. 0名. 0％. 不満. 1名. 2％. 未回答. 7名. 16％. 未回答. 18 名. 42％. 合計. 43 名. 100％. 合計. 43 名. 100％. 14.

(17) 資料 1. ６．看取りに関する考えの変化１）この講座に参加後の、在宅での看取りに関する考えに変化がありましたか. 項目. 人数. ％. はい. 20 名. 47%. いいえ. 18 名. 42%. 未回答. 5名. 12%. 合計. 43 名. 100%. ２）どのような変化がありましたか（自由記載）いろいろな方のちからをかりて看取りが可能になるとわかった、訪問診療や訪問看護のことをもっと知りたい、訪問看護師の大切さがわかった、良好か家族関係を今以上につくっていきたいなど、様々な資源を活用して看取りが可能になることを実感した感想がみられた。また、自分自身の今後、介護している家族の今後を考えるきっかけとなった、情報が得られて安心したが、まだ不安もあるなどの感想もみられた。７．１）この講座で聞いたことを、誰かに伝えたいと思いますか. 項目. 人数. ％. 伝えたい. 37 名. 86%. わからない. 5名. 12%. 伝えたいと思わない. 0名. 0%. 未回答. 1名. 2%. 合計. 43 名. 100%. ２）誰に伝えたいと思いますか（複数回答）図 1 講座の内容を伝えたい相手（複数回答） 0. 5. ｎ＝43. 10. 15. 親. 12. 兄弟姉妹. 12 15. 配偶者子ども. 8 13. 友人その他. 20. 10. 15.

(18) 資料 1. ８．気づいた点や今後の要望（自由記載）家族の体験談に涙した、生の声がきけて本当によかったといった感想や、江別市での現状をもっと知りたい、在宅での看取りを可能にするためもっと具体的な話や、家族・訪問看護師の話をもっと聞きたいといった意見がみられた。また、このような場を江別市で継続すること、北海道内の他の地域にも広げていってほしい、在宅での看取りを可能にするために、医療事前指示書などが実際に活用できるようになって欲しい、今後は具体的な在宅ケアを受けるための手続きについて知りたいなどの意見も聞かれた。. 16.

(19) 資料 2. ご協力頂いた方のご紹介１．ないとうクリニック院長内藤貴文医師滝川市生まれ、札幌医科大学卒業後、札幌医科大学整形外科、救急集中治療部をへて、 1999 年より江別市内の医療法人健康会大麻クリニック院長を務める。2012 年より、地域に根ざした医療をこれまで以上に積極的に行うことを目的に、江別市大麻地区にないとうクリニックを開設、江別市での在宅診療を実践している。２．江別市立病院訪問看護ステーションいたわり所長清水訪問看護師江別市在住。江別市立病院病棟勤務後、訪問看護に携わって 20 年目となる。江別市民の在宅療養と看取りを支え続けている。３．稲葉氏札幌市内在住。江別市に暮らす父を、家族と共に在宅で介護し看取った。４．三浦氏江別市内在住。妻を自宅で介護し看取った。. 17.

(20) 資料 3. 講演資料（ないとうクリニック. 内藤貴文医師）. 18.

(21) 資料 3. 19.

(22) 資料 4. ポスター. 20.

(23)