1 2-20 Ⅱ 脳梗塞・TIA 3 脳梗塞慢性期 3-2 心原性脳塞栓症 (1) 抗凝固療法 推奨 1．非弁膜症性心房細動（NVAF）をともなう脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）患者の再発予 防には、直接経口抗凝固薬（DOAC）、ワルファリンによる抗凝固療法を行うよう勧められる（推 奨度 A エビデンスレベル中）。
2．NVAF に対するワルファリン療法は、70 歳未満では international normalized ratio（INR） 2.0～3.0 が勧められ（推奨度 A エビデンスレベル中）、70 歳以上では、INR 1.6～2.6 が妥当で ある（推奨度 B エビデンスレベル低）。 3．DOAC を使用可能な心房細動患者では、ワルファリンよりも DOAC を選択するよう勧められる （推奨度 A エビデンスレベル中） 4．DOAC は、腎機能、年齢、体重、併用薬を考慮し、各薬剤の選択と用量調節を行うよう勧められ る（推奨度 A エビデンスレベル低）。 5．機械弁置換術後の患者では、ワルファリンにより、INR2.0～3.0 で維持することが勧められる （推奨度 A エビデンスレベル中）。一方，DOAC は使用しないよう勧められる（推奨度 E エビデ ンスレベル中）。 6．心房細動をともなうリウマチ性僧帽弁狭窄症の患者では、ワルファリンにより、INR 2.0～3.0 に維持するよう勧められる（推奨度 A エビデンスレベル低）。 7．心房細動を合併する心筋症や心不全では抗凝固療法を行うことが勧められる（推奨度 A エビ デンスレベル低）。
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8．通常の抜歯や消化器内視鏡の場合、DOAC やワルファリン（治療域内 INR）は休薬なく施行する ことは妥当である（推奨度 B エビデンスレベル低）。出血高危険度の消化管内視鏡の場合、ワル ファリン（治療域内 INR）継続下あるいは NVAF の場合には DOAC への一時的変更を考慮し、DOAC 服用者では前日まで内服を継続し、処置当日の朝から内服を中止、処置翌日朝より出血が無いこ とを確認して再開することは妥当である（推奨度 B エビデンスレベル低）。 解説 1. NVAF をともなう脳梗塞または一過性脳虚血発作の再発予防 プラセボまたはアスピリンに比較して、ワルファリンは NVAF をともなう脳梗塞または TIA の再発 を有意に減少する1-5)。ワルファリンは，INR によって強度を評価しながら用量調整を行う4,6)。 INR 2.0 未満の群では脳梗塞再発率が高く、重症度が高い6-8)。高齢者では INR が 1.6 未満で重篤 な脳塞栓症が多く、2.6 を超えると重篤な出血合併症が増加する9-11)。ワルファリンと DOAC の非 劣性を検討した RCT のうち、登録時に脳梗塞または TIA の既往を有する症例のサブ解析（RE-LY 試 験12）、ROCKET AF13)および J-ROCKET AF 試験14)、ARISTOTLE 試験15)、ENGAGE AF-TIMI48 試験16)） では、脳卒中および全身塞栓症の発現率は同等であった。頭蓋内出血はダビガトラン12)、アピキ サバン15)、エドキサバン16)で少なく、リバーロキサバンで同等13、14)であった。DOAC の RCT で登 録時に脳卒中や TIA の既往を有する症例のメタ解析では、ワルファリン群と比較し DOAC 群は、脳 卒中または全身塞栓症、出血性脳卒中が有意に少なく17-19)、脳梗塞再発に有意差はなく19)、頭蓋 内出血が有意に少なかった17-19)。75 歳以上では、ワルファリンと比較し、ダビガトラン 150mg×2 回では頭蓋外出血が有意に多く20)、リバーロキサバンでは重大または重大ではないが臨床的に問 題となる出血が増加した21)。腎機能が低下するほど、重大な出血は、DOAC、ワルファリンともに 増加する20、22-26)。DOAC 各薬剤の添付文書を十分に確認し、薬剤選択と用量調節を行う。 2. 機械弁置換術後 機械弁置換術後の血栓塞栓症リスクはワルファリン療法により低下できる27、28)。欧米では INR は目標 2.5（範囲 2.0-3.0）や 3.0（2.5-3.5）、抗血小板薬併用の記載がある29、30)が、本邦では 出血リスクを考慮し、INR 2.0-3.0 の範囲でのワルファリン管理が推奨され、抗血小板薬の併用は 推奨されていない31、32)。機械弁置換術後の患者でワルファリンとダビガトランを比較した RCT で は、血栓塞栓症および出血合併症がダビガトラン群で有意に多かった33）。機械弁置換術後の血栓 塞栓症予防に DOAC は推奨できない。 3. 心房細動を伴うリウマチ性僧帽弁狭窄症 血栓塞栓症リスクが高く、ワルファリンによる抗凝固療法（INR 2.0～3.0）が推奨されている 30、32、34)。 4. 心筋症や心不全 心房細動をともなう肥大型心筋症は脳梗塞を含めた血栓塞栓症の重要なリスクである35-37)。ワル
3 ファリン群は非抗凝固療法群や抗血小板薬群よりも脳卒中、血栓塞栓症発症が少なかった36,37)。観 察研究ではDOACはワルファリンと同等の効果と安全性がみられた38-40)。 心房細動を伴う心不全患者では、脳卒中または全身性塞栓症、重大な出血、頭蓋内出血が、ワ ルファリンと比較しDOACで少なかった41、42)。 5. 処置時の抗凝固薬休薬 抗凝固薬の中断による血栓塞栓症の発症リスクを考慮する必要がある。通常の抜歯や出血低危 険度の消化器内視鏡の場合、ワルファリン（治療域内 INR であることを確認する）や DOAC は継続 投与のまま行っても重篤な出血合併症は少ない43、44)。 生検などの処置を行う場合、DOAC の血中 濃度のピーク期を避けるほうがよい。 6. 抗凝固薬休薬時のヘパリン置換 ワルファリン服用中の心房細動患者を，手術・処置に際しワルファリンを休薬し低分子ヘパリ ン皮下注射へ置換した場合、血栓塞栓症は減少せず、大出血が増加した45)。メタ解析ではヘパリ ン非置換群と比較して、ヘパリン置換群では大出血の頻度が高かった46)。一般的に、手術・処置 に際し抗凝固薬を休薬する際のヘパリン置換は不要と考えられる。しかし、弁膜症性心房細動 （機械弁置換後、リウマチ性僧帽弁狭窄症）でワルファリン服用中の患者や、血栓塞栓症リスク が非常に高い NVAF（脳梗塞の既往や、CHADS2スコアが非常に高いなど）においてはヘパリン置換 を考慮してもよいと考えられる。 引用文献
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