平成25年3月18日 Ｎｏ．134 就職・結婚などで家族を扶養から除く場合や子供の出生・親との同居などで扶養が増加する場合は、扶養家族の 削除・認定の手続きが必要です。該当する方は、下記を参照し手続きを行って下さい。 ◆家族に異動があった時 【次のような時は、届出が必要です。】 いつまで （１）結婚した時 ①収入あり ⑥´ ②収入なし ⑦´ （２）出産した時 ①・⑧ 必要なし （３）雇用契約（社員→パート）変更等により年間見込収入額が、 基準額未満になったとき （４）退職されたとき 雇用保険を ⅰ受給しない ④´・⑤´ ⅱ受給延長する ④´・⑧´ ⅲ未加入 ④´・⑫´ （５）父母 ①同 居 ①´・⑦´・⑩´ ②別 居 ①´・⑦´・⑩´・⑪´ （１）扶養家族が ①就職した ②´ ②結婚した ⑭´ ③離婚した ⑬´ ④年間収入基準額以上になったとき 必要なし そのつど④ ③´（単身赴任は不要） すみやかに⑥ － ただちに⑤ － ①健康保険被扶養者（異動）届 ①´住民票（続柄記載のもの） ⑧´雇用保険受給延長通知書（写） ②被扶養者認定の申立書 ②´就職先の健康保険証（写） ⑨´雇用（変更）契約書（写） ③被扶養者認定届 ③´学生証（入学証明）（写） ⑩´年金受給通知書（写） ④遠隔地被保険者証交付・取消申請書 上記３．の場合：（③´にかつ入寮証明もしくは賃貸契約）（写） ④´退職証明書 ⑪´仕送り証明 ⑥被保険者証氏名変更届 ⑤´受給しない旨を証明できる書類 ⑫´退職時の給与明細（写） ⑦誓約書 ⑥´給与明細（直近３ヵ月分）（写） ⑬´離婚受理証明書又は謄本（写） ⑧人事連絡届 ※①～⑤は、添付。 ⑦´非課税証明書（前年） ⑭´結婚日がわかるもの ※ 必要書類（⑥、⑧以外）については、ドミノ（「健康保険・企業年金」→01.健康保険→03.様式集→01.保険証・適用関係）にも掲載してあります。 ※２ 上記に当組合の健康保険証（原本）を添付して下さい。 ※３ ⑧人事連絡届の詳細については、人事Ｇへ確認して下さい。 ※４ 上記について不明な点がある方は、健保へ連絡下さい。（担当:宇賀神 電話:03-3549-3082） ◆Q&A １．Q: 子供が就職しました。私の保険証から子供の名前を削除したいのですが？ A: お子さんが加入した組合の保険証（写し）を添付し、扶養削除の手続きをして下さい。 ２．Q: 扶養家族が増減すると保険料も変更されますか？ A: 保険料は、被扶養者が増減しても変わりません。被保険者の標準報酬月額によって決められています。 ３．Q: A: 学生証（入学証明）及び入寮証明もしくは賃貸契約書の写しを添付し、遠隔地証交付申請の手続きを行なって下さい。 ４．Ｑ： 家族の異動手続きで保険証（原本）を健保組合に提出したため手元にありません。その間、病院に掛かる場合は どのようにしたらよいですか？ Ａ： ①・②・⑧ ①・②・⑧ ①・⑧ １．被扶養者の申請 ２．被扶養者の削除
4月は就職シーズン 家族に異動がある方は届出を！
こんなとき 必要書類 必要書類に添付する書類 ①・③・⑧ ①・②・⑧ ⑨´（経過後⑥´） 5 日 以 内 に 子供が大学進学で私（被保険者）と別居になります。保険証をもう一枚ほしいのですが、どのような手続きが必要ですか？ 保険証不携帯で病院に掛かる場合は、病院受付に｢現在、異動の手続きで保険証を健保組合に提出中｣と伝えて下さい。 ３．被扶養者が遠方にいるとき ５．保険証を紛失されたとき ４．氏名が変わったとき ⑤健康保険被保険者証再交付申請書（滅失届） 必要書類※ 必要書類に添付する書類※ 平成 年 月 日提出 ① ② フリガナ 印 ⑤
〒
-⑦ ⑧ 月 日 Ｈ 年 月 日 Ｔ Ｓ Ｈ Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ ※ 事 業 所 所 在 地 〒 130-0014 東京都墨田区亀沢１丁目４番７号 平成 年 月 日 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 代表取締役渡辺 元
印 電 話 （ ） 1. ※印欄は記入しないて下さい。 2. この届書を提出するときは健康保険被保険者証を添付して下さい。（資格取得時を除く） 3. 職業欄には文字にこだわらず小学六年、中学二年、高校三年、大学一年、ミシン内職、新聞配達、利子収入等具体的に記入して下さい。 4. 続柄欄には妻、実父、妻の実父、長男、孫、養母、妻の姉、弟等詳しく記入して下さい。 5. 理由欄になった或いはならなくなった理由として、結婚、出生、失業、家事手伝、不具廃疾、死亡、養子縁組等事実を具体的に記入して下さい 被 保 険 者 記 号1000
被保険者の 男 ・ 女 Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 番 号 所属名健康保険被扶養者（異動）届
常務理事 事務長 担当者 ＴＥＬ 現住所 都道③ 性別 ④ 生 年 月 日 被保険者証 被保険者 氏 名 男 ・ 女 増 ・ 減 電話番号 府県 ⑬扶養開始の日 ⑭ 扶養終了の日 又は、除く理由 被 扶 養 者 ⑥ フ リ ガ ナ ⑨ 生 年 月 日 増 ・ 減 ⑮被保険者と同居・別居の別 ⑯備 考 異動 性別 又は 被扶養者となる理由 区分 被扶養者氏名 ⑫年収額 （被保険者と別居の場合のみ住所記入） 増 ・ 減 男 ・ 女 Ｍ 年 同居 ・ 別居 ⑩続柄 ⑪職業 〒 〒 -同居 ・ 別居 同居 ・ 別居 〒 -男 ・ 女 〒 -男 ・ 女 増 ・ 減 男 ・ 女 同居 ・ 別居 増 ・ 減 同居 ・ 別居 〒 -決裁日付印
渡 辺 パ イ プ 株 式 会 社
健康保険組合理事長 03 3626 3131 受付日付印 別紙①渡辺パイプ健康保険組合 殿 下記の理由により、私の家族を被扶養者として認定して頂きたくお願い申しあげます。 フリガナ 氏名 続柄 大 正 ・ 昭 和 ・ 平 成 年 月 日 ●理由 上記の件は事実に相違ありません。 平成 年 月 日 申立人・住所 〒 -アパート マンション Ｔｅｌ （ ） 氏名 （印） 生 年 月 日
被扶養者認定の申立書
家 族 都・道 市・区 別紙②渡辺パイプ健康保険組合 殿 私 は、妻 を被扶養者としたく以下の とおり届け出致します。 1.婚姻届を提出した日または同居した日 平成 年 月 日 2.結婚以前 イ．無職 ロ．働いていた ①退職年月日 （平成 年 月 日） ②雇用保険受給の有無 無 理由 有 上記の件は事実に相違ありません。 平成 年 月 日 申立人・住所 〒 アパート マンション Ｔｅｌ （ ） 氏名 （印）
被 扶 養 者 認 定 届
都・道 市・区 別紙③印 資格取得年月日 年 月 日 昭和 年 月 日 〒 ― 都道 府県
℡ （ ）
（ ） Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ この申請の Ｍ Ｔ 対 象 と Ｓ Ｈ な る 者 Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ 〒 ― 都道 府県℡ （ ）
（１）単身赴任 （２）入学 （３）その他 （ ） 平成 年 月 日提出上の申請について、事実に相違ないことを証明します。
平成 年 月 日 所 在 地 事業所 名 称 事 業 主 氏 名 印 ※添付書類 ・健康保険被保険者証 ・別居する被扶養者の「住民票」（大学等の学生は入寮証明又は入居先の賃貸契約書の写しでも可） 被保険者証 被保険者 氏 名 の記号番号 番 号 常務理事 事務長 担当者 昭和 平成 生年月日 フ リ ガ ナ遠隔地被保険者証交付・取消申請書
記 号1000
フリガナ 現 住 所 被保険者の渡辺パイプ㈱
事業所名 氏 名 性別 生 年 月 日 続 柄 男・女 年 月 日 月 日 男・女 年 男・女 年 月 日 月 日 男・女 年 男・女 年 月 日 別居家族の 現 住 所 フ リ ガ ナ 決裁日付印 （取得時は不要） 申 請 の 事 由 受付日付印 支店 ＳＣ Ｇ 別紙④担当者 4 3 2 1 上記のとおり被保険者から健康保険被保険者証の再交付申請がありましたので提出いたします。 年 月 日 提出 なお、今後は健康保険被保険者証を滅失又はき損することのないよう十分指導いたします。 〒 － （ ） 番 被保険者の生年月日 再 交 付 の 原 因 常務理事 事務長
健康保険被保険者証 再交付申請書
【注意事項】 き 損 又 は 無 余 白 と な っ た た め の 再 交 付 申 請 で あ る と き は 、 「 き 損 又 は 無 余 白 と な っ た 健 康 保 険 被 保 険 者 証 」 を 添 付 す る こ と 。 証 明 書 」( 盗 難 、 遺 失 、 焼 失 、 紛 失 証 明 書 な ど ) を 添 付 す る こ と 。 健 康 保 険 被 保 険 者 証 を 滅 失 し た た め の 再 交 付 申 請 で あ る と き は 、 「 被 保 険 者 証 滅 失 届 」 お よ び 「 滅 失 事 由 を 明 ら か に す る 指 導 い た し ま す 。｣ の 文 字 を 抹 消 す る こ と 。 被保険者証の記号・番号 被 保 険 者 の 氏 名 資格取得年月日 被 保 険 者 の 住 所1000
被 扶 養 者 の 氏 名 生 年 月 日 性別 続 柄 備 考 大 昭 平 男 女 大 昭 平 男 女 大 昭 平 男 女 大 昭 平 男 女 大 昭 平 男 女 大 昭 平 大 昭 平 男 女 男 女 大 昭 平 事 業 所 所 在 地 事 業 所 名 称 男 女 事 業 主 氏 名 電 話 社会保険労務士 の提出代行者印 無 余 白 再 交 付 の 場 合 は 、 事 業 主 届 出 欄 上 部 の ｢ な お 、 今 後 は 健 康 保 険 被 保 険 者 証 を 滅 失 又 は き 損 す る こ と の な い よ う 十 分 ③ ④ ⑤ ⑧ ⑨ 欄 は 、 該 当 す る 項 目 を チ ェ ッ ク す る こ と 。 被 扶 養 者 の 氏 名 生 年 月 日 性別 続 柄 大 昭 年 月 日 (氏) 年 月 日 年 滅 失 年 月 日 (氏) (名) 年 月 日 (氏) (氏) (名) 年 月 日 年 月 日 (氏) (氏) (名) 年 月 日 年 月 日 (氏) (氏) (名) 年 月 日滅
失
き
損
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 印 印 受 付 日 付 印 き 損 無 余 昭 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 月 日 平成 印 別紙⑤常務理事 事務長 担当者 滅失届 （注意事項） ※届書の 種類 ② ③ 大正 生年月日 昭和 平成 ⑤ 被扶養者 の有無 ⑥ （ｲ） 名 称 （ﾛ） 所在地 ⑦ ※外出中の証紛失は、最寄りの警察署（交番）へ届出し、下記に記入して下さい。 年 月 日 提 出 上記⑦のとおり、被保険者証を滅失いたしましたが、 今後は充分取扱いに注意いたします。 なお、この被保険者証を発見したときは、ただちに返納いたします。 ㊞ 氏名 ⑧ ※ 受 付 日 付 印 ㊞ 更新 検認 滅失 再交 - こ の 届 書 は 、 健 康 保 険 の 被 保 険 者 証 を 滅 失 し た た め 、 再 交 付 を 受 け る 場 合 「 被 保 険 者 証 滅 失 届 」 に 被 保 険 者 証 を 添 付 し て 返 納 す る こ と が で き な い 場 合 、 ま た は 被 保 険 者 証 の 更 新 な い し は 検 認 の 際 に 被 保 険 者 証 を 提 出 ま た は 返 納 す る こ と の で き な い 者 が 有 効 被 保 険 者 証 の 再 交 付 を 受 け る 場 合 に 提 出 す る も の で す 。 健康保険
