はじめに ドレナージは，外科的治療において最も重要な 基本手技の１つであるが，ドレーン留置に伴う合 併症も少なくない１）．今回，われわれは腹腔鏡補助 下低位前方切除術後のドレーン抜去部より小腸が 脱出した稀な１例を経験したので若干の文献的考 察を加え報告する． 症 例 患 者：80歳，男性． 主 訴：下血． 現病歴：2011年１月下旬より下血を認め，近医 で精査し直腸癌と診断され手術目的で当科紹介入 院となった． 入院時現症：身長162cm，体重41kg，Body Mass 受付：2012年11月28日，採用：2012年12月27日 連絡先 新藤芳太郎 〒755-8505 山口県宇部市南小串１-１-１ 山口大学大学院消化器・腫瘍外科学 Index 15.6kg/m2．腹部は平坦・軟であったが，腹 部は虚弱で腹筋や皮下脂肪が少なく，腹壁は薄く 腸管蠕動が透見された． 術前検査所見：下部直腸Rbに３型の腫瘍を認 め，大腸内視鏡検査の組織生検で中分化型腺癌と 診断された．血液生化学検査に異常はなく，腫瘍 マーカーはCEA 52.5ng/ml，CA19-9 34.2U/mlで あった． 初回手術所見：2011年３月腹腔鏡補助下低位前 内容要旨 症例は80歳男性．身長は162cm，体重は41kg，痩せ型で腹壁の薄い体型であった．直腸癌に対して 腹腔鏡補助下低位前方切除術を施行した（Rb，３型，A，N2，H0，P0，M0，Stage Ⅲb）．右下腹部 12mmポート挿入部の筋膜・腹膜は閉鎖し，同創よりポート挿入とは別経路で吻合部後面にシラスコ ンドレーン（径10mm）を挿入した．術後発熱が持続し，縫合不全も完全には否定できなかったため ドレーン留置が遷延していた．炎症反応は徐々に軽快し，術後11日目に腹腔ドレーンを抜去した．抜 去４時間後より激しい腹痛，嘔吐を訴えたため，腹部を観察したところドレーン抜去部より暗赤色調 の小腸が脱出していた．腸管は壊死していたため，緊急手術を行い，壊死した小腸を部分切除した． 術後経過は良好であり，初回手術後21日目に退院となった．今回，われわれはドレーン抜去部より小 腸が脱出した稀な１例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する． 索引用語：腹腔鏡下直腸切除術，ドレーン孔，腸管脱出
症例報告
腹腔鏡補助下低位前方切除後ドレーン抜去部より
小腸脱出をきたした１例
山口大学大学院消化器・腫瘍外科学新藤芳太郎
硲 彰一
井上 由佳
兼清 信介
渡邊 裕策
吉村 清
吉野 茂文
岡 正朗
方切除術を施行した（Rb，３型，A，N2，H0，P0， M0，Stage Ⅲb）．臍部に開腹法で12mmの第１ポ ートを挿入し，10mmHgで気腹し，腹腔内を観察 後，左右側腹部と左下腹部に５mm，右下腹部に 12mmのポートを挿入し計５ポートにて手術を行 った（Fig. 1 ）．手術は側方郭清なしのD3郭清を 行い，臍部に小切開を加え切除腸管を摘出した後， 33mm Circular staplerを用いてmodified double stapling method（mDST）２）で結腸直腸吻合を行っ た．小切開創は腹膜および筋膜を縫合後，皮膚を 閉創し，５mmポート挿入部は筋膜閉鎖を行わず 皮膚閉創のみを行った．右下腹部12mmポート挿 入部の筋膜・腹膜は吸収糸（１号マクソン™）で 筋膜クローサーを用いて閉創し，同創よりポート 挿入とは別経路で吻合部後面にシラスコンドレー ン（径10mm）を挿入した． 術後経過：術後発熱が持続し，縫合不全も完全 には否定できなかったためドレーン留置が遷延し た．炎症反応は徐々に軽快し，術後11日目に腹腔 ドレーンを抜去した．抜去４時間後より激しい腹 痛，嘔吐が出現した．絞扼性イレウスによる小腸 壊死の診断にて緊急手術を行った． 再手術時身体所見：体温36.2℃，血圧167/98mm Hg，脈拍67回/分，整．約20cmの小腸がドレーン 抜去部より脱出し，暗赤色に色調変化していた （Fig. 2 ）． 再手術所見：右下腹部の12mmのポート部を約 ４cm頭側方向に切開した．筋膜には縫合糸を２本 認め，その尾側から小腸が脱出していた．小腸の 色調に回復を見込めなかったため，小腸部分切除 術を施行した（Fig. 3 ）． 再手術後経過：術後経過は良好であり，初回手 術後21日目に退院となった． 考 察 ドレナージとは，体内に貯留した血液，リンパ 液，消化液，膿汁などの非生理的物質を体外へ排 除することで，生体に有害な反応を回避するもの であり，外科の基本手技の一つである．ドレーン は目的に応じて，３つのタイプに分類される．１ つ目は，すでに発生した腹腔内膿瘍や汎発性腹膜 炎の際に膿汁や消化液などの貯留物を排除し，炎 症を治癒させるための治療的ドレーンである．２ つ目は，術後に貯留し感染源ともなる滲出液や血 液などの貯留を防ぐための予防的ドレーンであ る．３つ目は，術後の出血や縫合不全などの合併 Fig. 2 Strangulation of the small intestine through the drain site.
Fig. 3 A 20-cm segment of small bowel was resected.
Table
1 Reported cases of intestinal prolapse through the drain site
after laparoscopic surgery between 2003 and 2012 in Japan
Reporter Year of report Age Gender BMI Primary disease
First operation method (laparoscopic surgery) Herniated organ
drain type Port size Port site
Time from
first operation to drain removal
Time from drain removal to get sympton Sympton Time from first operation to 2nd operation Second operative method Kito 2003 61 M 28.6 Sigmoid colon cancer Sigmoidectomy small bowel film type 12 mm lt. lower abdomen POD3 1 day nausea 7 days reposition and repair Sugano 2004 52 F 25.4 Sigmoid colon cancer
High anterior resection
small bowel film type 10 mm lt. lower abdomen POD9 few hours abdominal pain 14 days
partial resection of small bowel
Tamura 2005 77 F 24.4 Cecum tumor Cecum resection ileum film type 11mm lt. lower abdomen POD6 1 day abdominal pain 7 days reposition and repair Makizumi 2007 70 M 17.8 Ascending colon cancer Ileocecal resection small bowel tube type 12 mm
mid. lower abdomen
POD7 3hours abdominal pain 7 days reposition and repair Kanemitsu 2009 71 F 24.8 Sigmoid colon cancer Sigmoidectomy small bowel tube type 5 mm lt. lower abdomen POD4 few hours abdominal pain, nausea 5 days reposition and repair Miyazawa 2010 80 M 15.6 Sigmoid colon cancer Sigmoidectomy ileum tube type 11 mm rt. lower abdomen POD5 1day
nausea, abdominal fullness
6 days reposition and repair Ide 2011 81 M 22.7 Cecum cancer Ileocecal resection small bowel tube type 5 mm rt. lateral abdomen POD2 7 days abdominal pain, vomit 9 days reposition and repair our case 2012 80 M 15.6 Rectal cancer
Low anterior resection
small bowel film type 12 mm rt. lower abdomen POD11 4 hours abdominal pain, vomit 11 days
る３）．特に消化器疾患に対する手術の中で，最も細 菌感染の可能性が高い直腸肛門領域においては， 術後の合併症を回避する目的からドレナージは極 めて重要である４）．しかし，ドレーンによるトラブ ルは腸穿孔のようなドレーン自体の圧迫によるト ラブル，創感染，自然抜去，腹腔内嵌入，抜去困 難などの報告がある５）．欧米では，結腸直腸外科に おいて縫合不全に対する予防的ドレーンの意義は なく，逆に合併症が増加するとの報告があり，ド レーンは留置されない場合が多い６）～８）． 本症例のように，腹腔鏡手術の際のドレーン抜 去孔に生じる腹腔内臓器の脱出，ヘルニアまたは これによる絞扼性イレウスは非常に稀であり， 2003～2012年の医学中央雑誌（会議録は除く）で 検索した範囲では，自験例も含め，本邦報告例は ８例であった（Table 1 ）． 全例が大腸手術であり，高齢者に多い傾向であ っ た．Centers for Disease Control and Preven-tion（CDC）のガイドラインでは，手術部位感染 の予防のためにドレーンは可能な限り早期に抜去 することを推奨している９）．当科では腹腔鏡下結 腸切除術における縫合不全は０％であり，ドレナ ージに伴う合併症を引き起こさないためにも結腸 切除においてはドレーンを挿入していない．しか しながら，腹腔鏡下低位前方切除術では４～５％ の縫合不全を認めるため，シラスコンドレーンを 術後数日間留置している．自験例では，ポート創 （筋膜・腹膜）を縫縮してドレーンを挿入したの にも関わらず，小腸が脱出した．要因として本症 例は80歳と高齢であり，BMIが15.6と非常に痩せ 型で腹壁が薄く脆弱であり，ドレーン抜去までの 期間が長かったなど様々な要因の重複により生じ たと考えられた．今後，腹壁が脆弱な症例にドレ ーン挿入が必要となった場合はドレーン挿入部を が必要と考えられた． なお，本論文の要旨は，第48回日本腹部救急医 学会総会（2012年３月金沢市）において発表した． 文 献 1） 藤田哲二，又井一雄，桜井健司，他：腹膜炎手術 後のドレナージトラブル．腹部救急診療の進歩 9：551-554，1989 2） Hazama S, Oka M, Suzuki T : Modified technique for double stapling of colorectal anastomosis fol-lowing low anterior resection. Br J Surg 83 : 1110, 1996 3） 渡邊裕策，吉野茂文，武田 茂，他：感染症にお けるドレーンの功罪．外科 72：615-618，2010 4） 小池淳一，船橋公彦，金子弘真：直腸切除・切断 後のドレナージ．手術 62：1533-1537，2008 5） 吉田奎介，川合千尋，清水武昭，他：ドレナージ の原則とドレーンの種類．臨外 48：429-434，1993 6） Sagar PM, Hartley MN, Macfie J, et al :
Randomized trial of pelvic drainage after rectal resection. Dis Colon Rectum 38 : 254-258, 1995 7） Urbach DR, Kennedy ED, Cohen MM : Colon and
rectal anastomoses do not require routine drainage : a systematic review and meta-analy-sis. Ann Surg 229 : 174-180, 1999 8） Merad F, Hay JM, Fingerhut A, et al : Is prophy-lactic pelvic drainage useful after elective rectal or anal anastomosis? A multicenter controlled randomized trial. French Association for Surgi-cal Research. Surgery 125 : 529-535, 1999 9） Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al : Guideline for prevention of surgical site infec-tion. Infect Control Hosp Epidemiol 20 : 247-278, 1999
Intestinal Prolapse Through the Drain Site After Laparoscopy-Assisted
Low Anterior Resection: A Case Report
Yoshitaro Shindo, Shoichi Hazama, Yuka Inoue, Shinsuke Kanekiyo, Yusaku Watanabe, Kiyoshi Yoshimura, Shigefumi Yoshino and Masaaki Oka Department of Digestive Surgery and Surgical Oncology, Yamaguchi University Graduate School of Medicine An 80-year-old man underwent a laparoscopy-assisted low anterior resection for rectal cancer. At the end of operation, peritoneum and muscle layer of the 12 mm port site on the right lower abdomen were closed. A drain (10 mm in diameter) was inserted through the same port site but a different route, and positioned posterior to the anastomosis. Because fever sustained after surgery concerning an anastomotic leakage, we stayed insertion of drainage for longer period than usual. The drain was removed on 11th postoperative day, and abdominal pain and vomiting developed about 4 hours after the drain removal. We diagnosed strangulation of the small intestine through the drain site. Emer-gency surgery was performed. A 20-cm segment of small bowel was resected. The post-operative course was uneventful; he was discharged from the hospital on the 21st hospital day after the initial operation. Drains must be used with caution. Careful insertion, regular post-operative or post-remov-al inspection is strongly recommended.
Key words: laparoscopic anterior resection, abdominal drain, intestinal prolapse
