口科誌
J. Jpn. Stomatol. Soc. 42(3): 579∼584, July, 1993構音 ・嚥下障害 を主 訴 に来 院 した
進行性球麻痺 の1例
A Case
of
Progressive
Bulbar
Palsy
Presenting
Dysarthria
and
Dysphagia
長 尾 由 実 子
中
村
芳
明
田
中
俊
一
亀
山
忠
光
庄
司
紘
史*
Yumiko
NAGAO,
Yoshiaki
NAKAMURA,
Shunichi
TANAKA,
Tadamitsu
KAMEYAMA
and Hiroshi
SHOUJI *
Abstract : Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a progressive neuromuscular disease that affects both
upper motor neurons and lower motor neurons.
Here is a case of ALS with predominantly
bulbar involvement.
The patient is a 63-year-old male.
He was referred to the Department
of Oral Surgery, Kurume University School of Medicine with chief
complaints
of inability to speak clearly and difficulty in eating.
On oral examination,
atrophy and
muscular fasciculation in the tongue were found.
There was no loss of aberrations
in taste.
Except for
dysphagia and masticatory disturbance. he had no difficulty practicing his profession.
Subseqently, he
was diagnosed by the neurologist as having progressive bulbar palsy (PBP) in a motor neuron disease.
When the onset of ALS is predominantly
bulbar in origin, the patient may first consult a dentist
because of the oralfacial
symptoms
of dysphagia,
dysarthria,
masticatory
disturbance,
and muscular
weakness.
It is important for the dentist to recognize a motor disability and to control the condition
without neglecting the nature and severity of the disease.
Key words: Amyotrophic lateral sclerosis:ALS(筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症),Progressive bulbar palsy: PBP(進 行 性 球 麻 痺),Motor neuron disease(運 動 ニ ュ ー ロ ン 疾 患),Atrophy(萎 縮), Tongue(舌)
〔Received Jan.13,1993,Accepted Mar.8,1993〕
緒 言 運 動 ニ ュ ー ロン疾 患(motorneurondisease;MN D)の1つ で あ る筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症(amyotrophicla-teralsclerosis;広 義 のALS)は,一 般 に神 経 内科 領 域 で 取 り上 げ られ る疾 患 で あ り,歯 科 口腔 外 科 領 域 か らの 報 告 は少 な い1)。 今 回 われ われ は,舌 萎 縮 を主 症 状 として 久 留 米 大 学 医 学 部 口腔 外 科 を受 診 した 進 行 性 球 麻 痺 の1例 を経 験 した の で,そ の概 要 を報 告 す る 。 症 例 患 者:63歳,男 性 主 訴:構 音 障 害,食 塊 形 成 不全 家 族 歴:特 記 事 項 な し 既 往 歴:特 記 事 項 な し 現 病 歴:1990年10月 頃 よ り左 側 後 頭 部 の 偏 頭 痛 が 発 現 し,近 医脳 神 経 外 科 で 頭 部CTを 撮 影 した が,異 常 は 認 め られ な か った 。 偏 頭 痛 は,1991年1月 末 に は 自然 に 消 失 したが,そ の 頃 よ り1日 に1∼2回,ほ ん の 一 瞬 だ 久 留 米 大 学 医学 部 口腔 外 科 学 講 座(主 任:亀 山 忠 光 教授) * 久 留 米 大学 医学 部 第 一 内科 学 講 座(主 任:大 泉 耕 太 郎 教授)
Department
of Oral Surgery, Kurume University School of Medicine (Chief : Prof. Tadamitsu KAMEYAMA)
*
Department of First Internal Medicine, Kurume University School of Medicine, Kurume University
School of Medicine (Chef : Prof. Koutarou OIZUMI)
580 長 尾 ・中村,他 口科 誌1993年 が,舌 の運 動 障害 を 自覚す る よ うに な っ た 。そ の た め, 耳 鼻 咽 喉 科 な らび に 内科 を受 診 し,MRIを 撮 影 した が. 異 常 は認 め られ な か っ た。 そ の後,舌 の 運 動 障 害 は徐 々 に 進 行 し,食 塊 形 成 不 全(軟 らか い 物 しか 食 べ る こ とが で きな い,魚 の 骨 を よ り分 け る こ とが で きな い 等),食 事 中 の 誤 咬,構 音 障 害(発 言 内容 が 第 三者 に わ か りに く い,電 話 の 応対 に困 難 を 自覚)が 出 現 した 。 同年6月, 総 合 病 院 等 を 多 々 受 診 した が,原 因 不 明 と言 わ れ,紹 介 に て,1991年7,月10H,久 留 米 大 学 医学 部 口腔 外科 を 受 診 した 。 全 身所 見:体 格 中 等 度,栄 養状 態 良好 で,他 に 異常 所 見 は認 め られ な か った 。 局 所 所 見:両 側 の 舌 萎縮 が 著 明 で,線 維 束 性 攣 縮 を認 め,舌 の前 方 側 方,上 方 限 界 運 動 は不 良 で あ っ た(写 真 1,2)。 舌 前 方 運 動 で 中央 舌 背 に縦 溝 が で きた 。 舌 の 挺 出 に て偏 位 は な く,軟 口蓋 弓 の挙 上 はや や 不 良 で あ っ た が,左 右 差 は認 め な か っ た 。舌 の知 覚 異 常 は認 め られ ず,味 覚 反 応(塩 ・甘 ・酸 ・にが 味)は,鈍 くは あ った が,識 別 可 能 で あ っ た 。 また 橈 音 障 害 を認 め,特 に舌 音 で あ る ラ行 音 の 発 音 が 不 明 瞭 で あ った 。 頭 部CT,MRI所 見;明 らか な 異 常 は 認 め られ な か った が,舌 のMRIで は 通 常 は 認 め られ な い 舌 と 口蓋 の 問 のair spaceが 認 め られ,後 半 部優 位 に 強 い萎 縮 を認 め た(写 真3)。 臨床 診 断:筋 萎 縮性 側 索硬 化 症(ALS)疑 い 臨 床 検 査:WBC,CRPの 上 昇(胃 潰瘍 併 発 に よ る と 思 わ れ る)を 認 め る他 は,血 清CPK値,髄 液 タ ンパ ク 量,一 般 末梢 血,血 液 像 血 液 生 化 学 検 査 に お い てす べ て異 常 を認 め な か っ た(表1)。 また,上 下 肢 被 検 筋 の 筋 電 図,神 経 伝 導 速 度 も共 に正 常 範 囲 で あ っ た 。 舌生 検:舌 固有 筋 な らび に オ トガ イ 舌筋 の2か 所 よ り 採 取 した 。 舌 固有 筋 か らは 小 径 化 した 筋 線 維 の 小 群 集 (small group atrophy)が 認 め られ,神 経 原 性 筋 萎 縮 が確 認 され た(写 真4)。 個 々 の萎 縮 した筋 線 維 の内 部 構 造 は破 壊 され てお らず,単 純 な萎 縮 で あ っ た 。筋 核 は元 の ま ま の大 き さ で残 っ て い る の で,萎 縮 し た筋 線 維 群 で は 筋 核 が,一 見,多 数 存 在 す る よ うに見 えた(写 真5)。 な お オ トガイ 舌 筋 か らは,腺 組 織 が 多 く含 ま れ,神 経 原性 筋 萎 縮 を確 認 す る ほ どの 筋 組 織 が含 まれ て い な か った 。 処 置 な らび に経 過:1991年7月12日,久 留 米 大 学 第一 内 科(神 経 内科)紹 介 に よ り,運 動 ニ ュー ロ ン疾 患 の 疑 い と診 断 され た 。 1991年9月12日,ALS精 査 の た め 神経 内 科 に 入 院 し た 。 入 院 中,舌 生 検 を施 行 し,神 経 原 性 筋 萎 縮 が 確 認 さ れ,症 状 が 限局 性 で あ り,進 行性 球 麻 痺 と診 断 され た。 写 真1初 診 時 口腔 内 写真 上段:舌 前 方 限界 運 動 下段:舌 上 方 限界 運 動 な お,入 院 時 に 認 め た 胃 潰 瘍 の 加 療 を 続 け な が ら,進 行 性 球 麻 痺 の 進 行 が 認 め られ な い こ と に よ り退 院 と な り, 外 来 に て 経 過 観 察 と な る 。 退 院 後1年 経 過 して い る が, 舌 に 凹 凸 を 増 し た 以 外 は 著 変 な く経 過 して い る 。 考 察 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症(ALS)は,1869年 フ ラ ン ス の Charcot2)に よ っ て 報 告 さ れ,上 位 運 動 ニ ュ ー ロ ン と 下 位 運 動 ニ ュ ー ロ ン が 選 択 的 に 変 性 し,進 行 性 の 経 過 を 示 す こ と を 特 徴 と す る 。
ALSは,進 行 性 球 麻 痺(progressive bulbar palsy;
PBP),脊 髄 性 進 行 性 筋 萎 縮 症(spinal progressive
mu-scularatorophy;SPMA)と 合 わ せ て 運 動 ニ ュ ー ロ ン
疾 患(motor neuron disease;MND)と 呼 ば れ,一 般
に は,ALSと い う呼 称 は 広 義 に はMNDと 同 義 に も 用 い ら れ る3)。 本 症 例 のPBPは,脳 幹 部 下 部 の 延 髄 の 運 動 脳 神 経 核(IV,X,XI,XII)の 変 性 に よ り球 麻 痺 症 状(構 音,嚥 下,舌 運 動 障 害)や 舌 萎 縮,舌 の 筋 線 維 束 攣 縮 な ど を 生 じ る も の で,ALSの1亜 型 で あ る 。 ALSの 発 病 率 は,入 口10万 人 当 た り2∼7と さ れ4), そ の 男 女 比 は 従 来 の 報 告 に よ る と2:1前 後 が 多 く5-7), い ず れ も男 性 の 方 が 高 い 。Hudsonら8)に よ る と,ALS
42巻3号
進行性球 麻痺の1例
写 真2 初 診 時 口腔 内写 真 左:舌 右 方 限界 運 動 右:舌 左 方 限 界 運 動 写 真3MRI像:通 常 は認 め られ な い 舌 と 口蓋 の 間 にairspaceが 認 め られ,後 半 部 優 位 に強 い 萎 縮 が 認 め られ る の 発 症 年 齢,死 亡 年 齢 の 平 均 値 は そ れ ぞ れ56歳 と59歳 で あ る と 述 べ て い る 。 な お,西 太 平 洋 に はALSの 多 発 地 域 と し て 紀 伊 半 島 南 部 ・グ ア ム 島 ・ウ ェ ス トニ ュ ー ギ ニ ア の3か 所 が 知 ら れ て い る9)。 ALSの 原 因 と し て,ウ イ ル ス10),金 属11),核 酸 代 謝12),内 因 性 毒 素13),ホ ル モ ン14),免 疫 機 構15),外 傷 説16)等,種 々 報 告 さ れ て い る が,現 在 の と こ ろ,全 く 不 明 で あ る 。 厚 生 省 の 特 定 疾 患 神 経 変 性 疾 患 調 査 研 究 班10に よ る 診 断 の 手 引 は 表2に 示 す と お りで あ り,本 症 例 で は 球 症 状 の み を 示 し,症 状 が 限 局 し て い る た め,進 行 性 球 麻 痺 と 診 断 さ れ た 。 ま た,本 症 例 に 認 め た 舌 の 筋 線 維 束 性 攣 縮 (Fasciculation)は,魚 の か か っ た ウ キ が 水 面 下 に ピ ク ッ と ひ っ ぱ り込 ま れ る よ う な 舌 表 面 の 局 所 性 の 早 い 動 き で あ り,舌 を数 秒 間,思 い き り強 く 口か ら提 出 させ た 後 で 口腔 内 に も どす と出現 しや す い18)。 ALS陰 性 徴 候 と して 他 覚 的 感 覚 異 常,眼 球 運 動 障 害, 膀 胱 直腸 障 害,小 脳 徴 候,錐 体 外 路 徴 候17)が挙 げ られ る こ とがALSの 診 断 上 極 めて 重 要 で あ る。 本 症 例 の よ うに,構 音 障害 を主 訴 に,球 症 状 の み を呈 して 口腔 外 科 を 受 診 す る 例 は 極 め て 少 な い と言 って よ い1)。そ の 大 半 は神 経 内科 を訪 れ,治 療 が な され て い る。 ALSの 検 査 と して は,1)髄 液 ・頸 椎X線 検 査,2) 筋 電 図,3)筋 生検 が 代表 と して挙 げ られ る が3),そ の 他 の検 査 と して,池 田 ら19)は,舌CTscanを 挙 げ,舌 萎 縮 の客 観 的 評 価 とと も に舌 筋 の部 位 に よ る易 障 害 性 の 有 無 強 い て はALSの 早 期 診 断 の1手 段 と な り うるか 否 か に つ い て も検 討 して い る 。 それ に よ る と,ALSに お け る 舌 萎縮 は 舌 中 間部 に位 置 す る 固有 舌 筋 な らび に外 縁 部 の 舌 骨 舌 筋 か ら萎 縮 が始 ま り,正 中部 に あ る オ トガ イ 舌 筋 は 末期 に お い て もほ ぼ保 たれ て い る と報 告 して い る 。 本 症例 で は 固有 舌筋 な らび に オ トガ イ舌 筋 の2か 所 よ り 採 取 し,比 較 を 試 み た が,オ トガ イ 舌筋 か らは比 較 検 討 す るほ どの 筋組 織 が 含 ま れ て い な か っ た 。 また,MRI は様 々 な 方 向 の 断 面 像 や軟 部 組 織 の描 出 が 可能 で,口 腔 内 や 舌 筋 の形 態 の 把 握 に有 効 で あ り,小 長 谷 ら20)は,A LSの 舌 の萎 縮 像 と信 号強 度 の増 加 が認 め られ た症 例 を 示 して い る。 本 症 例 に お い て も,MRIを 撮 影 し,強 い 舌 萎縮 が 確 認 され,診 断 に有 意 で あ っ た 。 ALSの 診 断 上,留 意 しな け れ ば な らな い の は頸 椎 症, 脊 髄 腫 瘍,多 発 性 筋 炎,多 発 性神 経 炎等 の鑑 別 で あ る が,582 長 尾 ・中村,他 口科 誌1993年 表 ユ 本症 例 の一 般 臨 床 検 査 所 見
末梢血液像
白血球数
109×102/mm3 赤血 球数469×104/mm3 血 色 素 量14.6g/dl Ht 45.2% 血 小 板 数31.6×104/mm3血液生化学
総蛋 白
6.8g/dl T.BiliO.68mg/dl FBS 97mg/dlTTT 1.6U D.BiliO.16mg/dl Na 143mEq/1
ZTT 5.4U Ch=E 382U/dI K 3.9mEq/1
LDH 242U Alb 3.5g/d1 C1 108mEq/1
GOT 10U T=cho
148mg/dl
CPK 201U/1GPT RTT BUN 13.1mg/dl CRP 5.3mg/100ml
r-GTP 111U/d1 Crea 1.Omg/dl
Al.P 6.8U Uricacid4,6mg/dI
HTLV=1 (十)2048倍
髄液
液 圧160mmH20細 胞 数2.3個/mm3
総蛋 白
37g/dI糖
66mg/dI Cl 128mEq/1IgA,IgM 1以 下mg/100mlIgG 4mg/100ml HTLV=1 (一)
写真4舌
固有筋 の病理組織像
HE染 色(中 拡大)
経 過 を追 っ て知 覚 障 害 の有 無,局 在 徴 候 の 有 無 をチ ェ ッ クす る と とも に,画 像 診 断,髄 液 検 査,筋 電 図,筋 生 検 な ど を施 行 し,鑑 別 す る必 要 が あ る。 また,わ れ わ れ 歯 科 医 師 が,も しALSの 患者 に 遭 遇 す るる よ うな こ とが あ れ ば,早 期 に 神 経 内科 に 紹 介 す る こ と も 大 切 だが, ALSの 知 識 と理 解 も必 要 と した い 。 ALSの 予 後 は悪 く,約3年8)と 言 わ れ,直 接 の 死 因 は,呼 吸 筋 麻痺,症 状 に よる肺 炎 の合 併,窒 息 死 な どが 多 い 。 ALSは,原 因 不 明 の た め に,現 在,特 別 な治 療 法 は な い 。 した が っ て,対 症 療 法 が す べ て で あ り,患 者 の不 安 や 苦痛,機 能 障 害 を で きる だ け軽 減 せ しめ る よ うに努 め な けれ ば な らな い 。 薬 物 療 法 と して,ビ タ ミ ンB,, B12,E,ニ コチ ン酸,ATPな どが 一 般 的 に投 与 され て 写真5同 前 病 理 組 織 像=HE染 色(強 拡 大) い る が,い ず れ も有 効 で あ った とい う報 告 は され て い な い。 ま た,廃 用 性 筋 萎 縮 を 防 止 す る 意 味 で,機 能 訓練 を 行 った り,嚥 下 障 害 を有 す る 患者 に対 して は食 事 指 導 を 行 う。 嚥 下 困 難 が 生 じた ら,栄 養 学 的 な条 件 の他 に食 物 の形 状 に関 す る検 討 が 要 求 され,福 永21)は,"筋 萎縮 性 側 索 硬 化 症 の 食 事 の しお り"を 作 り,調 理 方法 の 工夫 や 食 べ や す い 食 品 ・食 べ に くい食 品 を具 体 的 に挙 げ,患 者 や 家 族 に配 布 して い る。本 症 例 で は,ま だ嚥 下 困難 とい う症状 は 出現 して い な い が,軟 らか い も の しか 食 べ る こ とが で き ず,食 事 指 導 を1か 月 に1度 行 って い る。 Rollerら1)は,口 腔 外科 を 受診 したALSの 患 者 を紹 介 して い る 。 そ の 中 で彼 は,菌 科 医 師 が 口腔 の 運 動 障 害 に つ い て相 談 を 受 け る こ とは起 こ り得 る こ とで あ り,そ の 際 に 簡 単 な神 経学 的 な検 査 に よ り診 断 の確 定 が で き る進行性球麻痺の1例
表2 「筋 萎 縮 性 側索 硬化 症 」 の診 断 ・治 療 の 手 引 き17) I. 一 般 に20歳 以 上 で 発 病 す るが40歳 代 以 降 に 多 い。 II. 発 病 は緩 徐,経 過 は 進行 性(病 変 が 限局 性 で,経 過 が 非 進 行 性 の もの は 除 外 す る)。 III. 主 な 症 状 は以 下 の 如 くで あ る。 (1)球 症 状: 舌 の 線 維 束 性 攣 縮,萎 縮 お よ び 麻痺,構 語 障 害,嚥 下 障 害 。 (2)上 位 ニ ュ ー ロ ン徴 候(錐 体路 徴 候) 深 部 反 射 充 進(下 顎反 射 も含 む),病 的反 射 の 出 現 。 (3)下 位 ニ ュ ー ロ ン徴 候(前 角 徴候) 線 維 束 性 攣 縮,筋 の 萎 縮 と筋 力低 下 。 IV. 病 型 と経 過 には 以下 の もの が あ る。 a) 上 肢 の 小 手 筋 の 萎 縮(初 期 に は,し ば しば一 側 性)に 始 ま り,次 第 に上 位 ・下 位 ニ ュ ー ロ ン障 害 の 症 状 が 全 身 に及 ぶ形 が 多 い。 b) 球 症 状 が 初 発 し次 い で上 肢 ・下 肢 に上 位 ・下 位 ニ ュ ー ロ ン障 害 の徴 候 が 現 れ る。 c) 下 肢 の 遠 位 側 の筋 力低 下,筋 萎 縮 に始 ま り,上 位 ・下 位 ニ ュー ロ ン障害 の症 状 が上 行 す る場 合 が あ る。 d) 時 には 片 麻 痺 型 を 示 した り,痙 性 対 麻 痺 の 形 で 症 状 が 現 れ る こ とが あ る。 e) 上 記 のIIIの(1),(2),(3)の い ず れ か の症 状 のみ に終 始 す る場 合 が あ り,そ れ ぞ れ進 行 性 球 麻 痺,原 発 性 側 索 硬 化 症,脊 髄 性 進行 性筋 萎 縮症 と呼 ばれ る こ とが あ る。 V. 遺 伝 性 を 示 す 症例 が あ る。 VI. 本 症 は原 則 と して 他覚 的 感 覚 障 害,眼 球 運 動 障 害,膀 胱 直 腸 障 害,小 脳徴 候,錐 体 外 路 徴 候,痴 呆 を 欠 く。 以 下 の 疾 患 を 鑑 別 す る必要 が あ る。 頸 椎 症,頸 椎 後靱 体骨 化 症,広 汎性 脊 椎 管 狭 窄 症,遺 伝 性 脊 髄 性 筋 萎 縮 症(球 脊 髄 性 筋 萎 縮 症, Kugelberg-Welander病 な ど),i痙 性 脊 髄 麻 痺(家 族 性 痙 性 対 麻痺),HAM,脊 髄 小 脳 変 性 症,神 経 性 進 行 性 筋 萎 縮 症(Charcot-Marie-Tooth病),多 発 性 神 経 炎(motor dominant),多 発 性 筋 炎,進 行 性 筋 ジス トロ フ ィー 症,脳 幹 お よ び脊 髄 の腫 瘍,偽 性 球 麻 痺 か も しれ な い と述 べ て い る。 また 歯 科 医 師 は,診 断確 定 せ ず に 治 療 を求 め続 け て い る患者 を 防 止 す る 責任 が あ る と も強 調 して い る。本 症例 で も,病 悩期 間 は長 く,医 療 機 関 を数 箇所 受 診 して い る。 筋 萎縮 の始 発部 位 ・分 布 状 態等 の既 往 歴聴 取 に 加 えて,簡 単 な 舌 下神 経 の検 査 と し て線 維 束 性 攣 縮 の有 無,挺 舌 時 の偏 位 の有 無,舌 の力 の 観 察(舌 を左 右 に速 く動 か した り,舌 尖 を強 く頬 粘 膜 に 押 しつ け る),溝 の観 察(核 下性 障 害 が あ る と,舌 萎 縮 の た め正 常 よ り も薄 くな り,溝 が い くつ も で き る),構 音 障 害 の有 無 を検 査 す る こ とは,ALSの 早 期 診 断 確 定 に 重 要 で あ ろ う。 また 治 療 に あた って,歯 科 医 師 が そ の 援 助 や 工 夫 を行 い,で き る だ け患 者 の 自立 を高 め る よ うに 指 導 す る こ と も大 切 で あ ろ う。 結 語 今 後,ALSに 対 し,早 期 診 断 や病 態 の把 握 の意 味 で, 画 像 診 断 の経 時 的 変化 や 舌 の生 検 を試 み,神 経 内科 との よ りい っ そ うの総 合 ケ ア を希 望 して い る 。 今 回 われ われ は,63歳 の男 性 で,構 音 障 害 ・食 塊 形 成 不 全 を主 訴 と して 来 院 し,舌 萎 縮 を示 した 進 行性 球麻 痺 の 症 例 を経 験 した の で,そ の 概 要 を 報 告 す る と同 時 に, 進 行性 球 麻 痺 症 例 と 口腔 外 科 との 関 わ りにつ い て考 察 し た 。 本 論 文 の要 旨は,第37回 日本 口腔 外 科 学 会 総 会(1992 年11月20日,横 浜)に お い て 発 表 した 。文
献
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