理 学 療 法 学 第
35
巻 第67S 285−
291貞 (2008 年 〕研 究 報 告
筋萎
縮
性
側
索
硬
化
症
に
お け る イ
ン
セ
ン
テ
ィ
ブ
ス
パ
イ
ロ
メ
ー
タ
ー
を
使 用
し
た
吸 気
筋
ト
レ
ー
ニン
グ
の
有効性
の
検
討
*星
孝
1}2)#伊 橋 光
二 2)吉 野
英
3)島 貫
順
r
−
4}大
島 和 子
5}巾 野 美 紀
6}中
川
直 子
3)四 堀 陽 輔
4)要 旨
本 研 究の 目 的は
,
筋 萎
縮性
側索
硬 化 症 (ALS
)に対 す
る吸気 筋
ト レー
ニ ン グ の呼
吸機 能 維 持 効
果の検 証
を
す る こ と で あ る。
対
象
はALS
の診 断 を受
け病名
の告 知 を受 け
てい る患 者
M
名
。
多 施 設
問共
同研 究 形 式
で の非 無 作 為 化 臨床
試 験に よ り,
通 常 行 う トレー
ニ ン グの みの群
(コ ン トロー
ル群 ) と そ れ に加
えて吸気
筋 トレー
ニ ング を 行 う 群 〔トレー
ニ ン グ 群 )に分 け,
比 較 検 討 し た。
吸 気 トレー
ニ ン グ に は インセ ンテ ィ ブスパ イロメー
ター
を 使 用 し,
自覚
的 運動
強 度 (修 止Borg
scale )4
の 「や や きつ い 」 程 度の負
荷 強 度 で 行っ た。
トレー
ニ ング 期 間 は8
週間
と し たtt 評 価 項 目 は 日 本 語 版改
訂ALS
機 能
尺 度 (ALSFRS
−
R
),
呼
吸機 能
〔肺 活
量,
努 力 性 肺 活
量,
最
大咳 嗽
流 速PCF
,
呼
吸 筋 力 ),
血 液 ガス分 析 値であっ た。
期 間の前 後でALSFRS
−
R
はコ ン トロー
ル群
で変 化 無 く
,
トレー
ニ ング 群で低
1
・
’
した。
期間
中の経 過
で はPCF
がコ ン ト ロー
ル群
で有 意
な低
下 を示
した が,
ト レー
ニ ン グ群で は維 持
さ れ た。
その他の評仙 項
目は有
意 な 変化
は な かっ た,
ま た,
鼓
大 吸気 筋 力 変 化 率
が コ ン トロー
ル群で低
ド し,
トレー
ニ ング 群で上昇
する傾向
を示
し た。
これら の結 果
か ら,
吸 気 筋
トレー
ニ ン グは,
吸 気 筋 力
や咳 嗽 力低 下
の傾 向
に抑 制 を
かけ
ら れる可 能
1
生が示
唆
さ れ たと考
える。
キー
ワー
ド筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症
,
呼 吸 機 能
,
吸 気
ト レー
ニ ン グ は じ め に筋 萎縮 性 側 索 硬 化症 (
Amyotrophic
Lateral
Sclerosis
;ALS
)は 大 脳,
延髄
,
脊 髄
の運動 神 経 細 胞
が変 性 あ
るいは
消 失
し,
進 行 性
の筋 力 低
下 と筋 萎 縮 を特 徴
とす
る神
*
Effec匸s of InspiraLor} Muscle Tr
・
ailling b Mai【ユ[ain RcspiratoryFunc
’
町めn Using I冂 〔’
cllrive SL)irelnerc/r ill Patients withAmyotr【〕phic LaLeral SclerDsis
l]仙 台 徳 洲 会 病 院
〔〒9813Bl 宮 城 県 仙TiFfb泉区 じ北 田駕籠澤lrコ
.
]TIIkash[Hnshi
.
RPT,
MS:SeLLdai Tokしishukal II【]spit}LtL,) 山 形 県 Cl:保 健 医療大学大学1完
Tと吐kashi H(,shl
,
RPT.
MS,
Kouji ihashi,
RPT,
PhD:GraduateSchool
,
Yamagata Prefcctur三1[LJniversity of Heal亡h Scicllccs3)占野内科
r
神経 内 科 医 院Hiidc Yoshino
,
MD,
Naok〔}Nukagu−’
と【,
RPT :Y()shin(, Neurotogy(
11i
【】ic4)山 形 徳 洲 会病 院
Ju
匸
1k〔
,
Shimanuki.
RPT.
Yousuke Nlshiberi、
OTR : YavTlaLr:ituT
〔
,
kし
Lshukai Ir【
〕
spitnl5}東 京 西 徳 洲 会病 院
Kazuko Oshima
,
RPT:Tokyo.
Wes 匸’
[’
〔
,
kushukai【[c]
spita【6〕静 岡 徳 洲 会 病 院
MLki Nakano
,
RPT :Shizuok廟Tokushukai Ilospita!#
E
.
nlan:h【〕shi(,
isendai
.
L【}kushukai.
or.
jp
い受
f
寸lI 2007でFl2月 1711’
芝理日 2〔〕08年7,∫1・
11[〕経 難 病であ る
。
数 年
で呼
吸 筋 麻痺
と な り死 亡 転 帰 を 迎 える こ と が
多
かっ た が,
近 年
日本
ではNIV
(
Non
−
lnvasive
Ventilation
)
の導 入
や長期 人
.
1
二呼 吸 器
の使 用 も関連
し1}2),
高 齢
にな
っ て か ら死 亡す
る例
が増 え
て い る 3〕。呼 吸 障 害
の進 行状 況
によっ て,
人
]二呼 吸 器装 着 時 期 が 影 響 さ
れ る ことを 踏 ま え
ると,
難 病 症 状 を 防止 す
る治 療 法 が な
い中
で呼
吸筋 力
や胸 郭
可動 性
の維
持 などの呼
吸障 害
へ の取 り組
み は非 常
に重要
であ
ると考 え
ら れ る。特
に息 切
れ や呼
吸 機 能
が低
下 している患 者
の病 状 進 行
に対
.
す
る危 機 感
は 強 く,
呼
吸機 能 維 持
を期 待
し た呼
吸筋
トレー
ニ ングを希
望 す る 症 例も 多
い。
し か しALS
の呼
吸筋
トレー
ニ ング の 効 果 を 調べ た先 行
研究
は 非 常 に少 な く4〕,
本 邦で は1997
年 よ り小 森 らの 行っ た一・
連の報 告 が あ る だ けで あ る5−
8}。
小 森
ら は,
ALS
の病 態
に応
じ た呼 吸
理学 療 法
プ ロ グ ラ ム の長 期 効 果
を検 討
し ており
,
吸気 筋
トレー
ニ ン グを 施 行 し た19
例 中13
例におい て,
最 大 吸 気冂腔 内 圧〔maximal
inspiratory
pressure ;Plmax
) が 数 ケ月 保
持
さ れ た と報 告
して いる。
し か し小 森
らの報 告
で は,
呼
286 理学 療 法 学 第35巻第
6
号 は含 ま
れて いな
い。PCF
はALS
の1
呼吸 機 能 低 下
に対
し,
感 受 性
が良 く簡 便
な方 法
であ り
9〕,
ま
た痰 喀 出
に必要 な
咳 嗽 力
の低
ドが呼 吸
困難
に直 結 す
るこ と か らも
,
PCF
を 効 果 指 標 とす
る 必要
があ
ると 考 え
ら れ る。
よっ て本研
究の 凵 的 はiS
(incentive
spirometer > を 使 用 し た 吸 気筋
トレー
ニ ン グ が呼
吸機
能,
特
に 咳嗽
力の維 持 に 有 効 か どう
か を明
ら かにす るこ とであ る。
対 象 と方 法
1
.
研 究
デ ザ イ ン多 施 設
問共
同研 究 形 式
で の非 無 作 為 化 臨 床 試 験
に より
,
通 常 行 う理 学 療 法
のみの群 (
コ ン トロー
ル群 ) とそ
れに加 えて吸気 筋
トレー
ニ ン グを 行う
群 (トレー
ニ ング群
) に 分 け,IS
を使
用 し た トレー
ニ ン グが呼
吸機 能
の維 持
に有 効
であ
る かを
比較 検 討
し た。
2
.
対
.
象
対
象
は.
A
病 院・B
病
院・C
病 院 (以 下,
研 究協 力
病 院 と す る ) に 入 院 中のALS
患者
14
名
で,
ALS
の診断
を受
け病 名
の告 知
を受
けて いる 患者
と し た。
3
病 院
は神
経 難 病
セン ター
を有 す
る病 院
であ り
,
内 訳
はA
病 院
コ ン トロー
ル群
ユ名
,
B
病 院
コ ン トロー
ル群
3
名
,C
病 院
か らコ ン トロー
ル群
1
名
,
トレー
ニ ング群
10
名
であ
る。除 外 基 準 と し
て,
球 麻 痺 症 状
が明
ら かな 場 合
.
著 明 な
呼
吸 困難 (
明
ら か な呼 吸
困難 感
を訴 え
る か,
座 位
に て息
切
れを常
に生
じ てい る状 況
,
努 力 を
姜 し ても咳 嗽
が出 来
ず痰
の喀 出
が困 難 な場 合 ) を認
め る場 合
。
動 脈 血 酸 素 分
圧 と動脈
lfll炭 酸
ガス分 圧 が 均衡
してい る か,
逆 転 し てい る場 合
。
非 侵 襲 的
人 工呼 吸
器 〔NIV
) を就
眠 中 装着
必 要 な場 合
。
気 管
切 開 が さ れてい る場 合
。
悪 性 腫 瘍
や重
症 心不
全 な どALS
よ り も 生命 予 後
や呼
吸状 態
に影 響
を及
ぼす
と考
え られ る合 併
症 を有 す
る場 合
と し た。
ま
た嚥 下 障
害
患者
は 喉 頭挙
上不
全や喉
頭周
辺筋
の萎
縮 が 進んだケー
スが多 く
,
呼 吸 訓練
が呼 吸 困 難 さ を誘 発 し
やす
い という
理山
か ら,
嚥
下障 害
が高 度
でかつ経 管 栄 養
を受 け
てい る場 合 も 除 外
した。対 象
14
名
(男 性
7
名
,
女 性
7
名
)の初 回 評 価 時 点
で の特 性
は,
平 均 年 齢
72.
7
±8.
8
歳
,
BMI
平 均
20
.
6
±3.
4
,
罹 患 暦
41
.
5
±20
,
6
月
であ り
,
全 員 移 動
能 力
は車 椅
f’
レベ ル で あっ た。
3
.
イ
侖
理的 酉
己慮
所 属 施 設 と
3
つ の研 究 協 力 病 院 全て の倫 理審
査 会 を 受 け承
認 を得
た。
全て の
対 象 者
には研
究の.
1
三旨
を説 明
し た。
同 時
に参加
の非 強 制,
同 意 撤 回の 自 由,
人 院療 養
生潘
や リハ ビリ テー
シ ョ ンサー
ビス の保 障 な
どの人 権 的 配 慮
,
エ ビ デン ス が少 な
い こ とに よ る介 入 時
の リ ス ク,
急 激
な呼
吸機
能 低 ドが認
め られ た場 合
に は巾
止 とす
る対 応
など,
対
象
者
に 生 じ る危 険 性
と不快
に対 す
る配 慮
を文 書
お よ び口頭
で説
明
し同 意
を得
た。な
お同 意
の サ インは叮能 な限 り 自筆
と し,
于機 能
が廃 絶
の場 合
の み代 理 人
が代 筆 す
るも
の と した
。
今
回2
名 が 代 筆 同 意
であ
った
。4
.
理 学 療 法の内
容1
) 通常 行 う
理 学療 法
通 常 行 う理 学 療 法 は,
四 肢 体 幹の ス トレ ッ チ,
他 動 運動
,
座位 保 持
,
他 動
立位 訓 練
で あり
,
両 群
に共 通
の内 容
とした。
治 療 時 問
や 回数は対 象者
ご とに異 なる が,
概 ね週
5
回.
1
回40
分
か ら60
分 程 度 実 施
した/
t2
) 吸 気 筋 ト
レー
ニ ン グトレ
ー
ニ ン グ群
はそれ に加
えてIS
〔Coach
2
:DHD
ヘ ル ス ケ ア社 ) を
用い た 吸気 筋
トレー
ニ ングを8
週 間行
っ た。
IS
トレー
ニ ング は.
卜分 な 呼 気のあ と,
個 人ご と に 吸気
を3
秒 問 持 続 で き る 換気
景 を 目標
と し1
回繰
り 返 し,
次のセ ッ トが ゆっ く り と行
え る 状 況 に 戻 る ま での休 憩 を 入 れて,
2
セッ トを 行っ た。
こ の負荷
強 度 は 白覚
的 運動
強 度
(
修
正Borg
scale)
4
手
呈度
で あ り,
「
や やき
つ い」
程 度
の負 荷
レベ ル であ
る。
5.
評価
1
) 改 言
∫版
ALS
機 能 評 価
尺度
(Revised
ALS
functional
rating scale ;
ALSFRS
−
R
)ALS
の病 態
に 沿 っ た機 能
的活
動 項 目 を 用いて,
ALS
患 者 を評 価 す
るJ
〈度
であ り
,
球 機 能
や呼
吸機 能
,
卜肢機
能, ド肢 機 能,
身
辺動 作
な どの12
項
目 が あ る.
,
1
項
目 に5
つ の選 択肢
が あ り,
ス コ アはO
〜
4
点
。
機 能 障 害
が な け れ ば48
点 満 点 と なる 10 )。
2
)呼 吸 機 能
の測 定
a)
肺 機 能 測 定
肺 機 能 検
査は,
電 子
ス パ イ ロ メー
ター
(フ ク ダ製
SpiroShift
sp−470
) を
用い て肺 活 量
(vital capacity ;VC
,
%
VC
)
,
努 力 性 肺 活 量
(
forced
vital capaciτy ;FVC
,
%FVC
,
),
最 大呼
気 流 速 (peak
expiratoryflow
;PEF
) を 検 査 削
に 十 分 な 説 明 を行
い測 定
し た.
呼 吸 機 能 検 査 値
はパー
セ ン ト チ測値
で表
し 比較
し た。
b
> 最 大 咳 嗽 流 速 (PCF
)の測 定PEF
(最
大呼 気
流 速)
とPCF
(
最 大 咳 嗽 流 速 )
は異
な る機 構
の もの であり
,
PEF
は最
大吸 気 位
か ら最 大 呼
出時
の流 速である の に対
し,
PCF
は最 大 吸 気 位
で・
度
声 門 閉 鎖
に よる息 溜
めを 行
っ た その後
の臼発 咳
の流速
であ
る。
PCF
は ア ス テッ ク社 製
ピー
クフ ロー
メー
ター
を使
用 し,
マ ウスピー
スを 口内
に保
持 し た ま ま軽 く開唇
し最
大 吸 気 を 行い,
そ して息 溜 め を さ せ,
口唇
を閉
じ,
その後
…
挙
に 咳 を し た時
の流 速 を3
回 測 定
し最 大 値 を採 川 し
筋 萎 縮 性 側 索硬化症 に お け る インセ ンティブスパ イロ メ
ー
ター
を 使 用 し た 吸 気 筋 ト レー
ニ ン グのイ1’
効 性の検 討 287 た。PCF
は予 測 式
が確
立し
てお らず
11〕,
実 測 値
で表 し
比較
し た。
c)
呼 吸 筋 力
の測 定
呼 吸 筋 力
は 口腔 内
圧計
(英国
マ イ クロ メデ ィカル社 製
MicrOlnedical
) を 使
用 し た。
測定
者 が本 体
を手
で持
ち マ ウスピー
ス部
を凵に 咥 える位 置
に設 定
し測 定
した。
ま た 測定
に 際 し 口 腔 周 囲筋
を使
わ ない よ う に 指導
し,
確 認
し な が ら 行っ た。
最 大1呼気
口腔 内
圧(
maximal expira−
tory
pressure
;PEmax
)は最 大 吸 気 位 か ら
,
最 大 吸 気
凵腔 内 圧 〔
Plmax
) は最
大呼 気 位
か ら,
そ れぞ
れ2
回測
定
し そ の最
大値
を採
用した。
呼 吸 筋 力
PEmax
,
Plrnax
は鈴 木
ら且2) の予 測 式
を使 用
し予 測 値 を 算 出 し
,
実 測 値
との割 合
をパー
セ ン ト予 測 値
で表 し比 較 し
た。d
)呼
吸機 能 変 化 率
呼 吸 機 能
の変 化 率
につ いて は,
笠
原 ら が 用いた計 算
式
]3〕に て算 出
し た・
本
研 究で は 評価
(観 察
) 期 間 が8
週 間 なので,
評 価期
問 は2
(月 ) と し た。
変
化 率
;
〔
(最終
測 定 値一
初
回測 定 値
)÷ 初回 測 定 値 〕
×
100
÷評 価
期
間
OD
3
) 血液
ガス分 析
血
液
ガス検 査
の結 果
は協 力 医 師
の定 期 的 な検 査 を利 用
し た。・
o
評 価 時 期
トレ
ー
ニ ング群
,
コ ン トロー
ル群
と も に計
測期
問を
8
週とした。
ALSFRS
−
R
は,
初 回 評 価 時 点 と8
週 時 に 対 象.
者
の機
能 的活
動 状 況 を 調査
し 記 載 し た。
呼 吸 機 能
(肺 機 能
,
PCF
,
呼 吸 筋 力
),
血液
ガ ス分 析
は初 回 評 価 時,
4
週 お よ び8
週 時 に 測 定 し た。
5
) 研 究協 力 病
院で の理 学療 法 内
容 お よび測 定方 法
の統・
につ い て各
共 同 研 究 者 と 事 前 打 ち合
わ せ を ト分
行っ た。
吸気 筋
トレー
ニ ング は1
施 設
でのみ施 行 し
た。呼 吸 機 能
,
呼 吸
筋 力
の測 定
は 全員 車椅 子
座位
で行
い,
ま
た3
施 設
に測 定
が わ たるため,
マニ ュ ア ルを 作 成
し事前 練 習 測 定 を行
い習熟
して臨
んだ
。
研 究 開始 後 も
,
実 施 内 容
に疑 義
が生
じ た場 合
の連 絡 体 制 を確 立
して臨
ん だ。
6,
統 計解 析
統 計
処 理 に はStat
View
ver5
.
0
(SAS
II
〕stltuteInc
.
) を 使 用 した。
初 回 評価
時の両 群の平 均 値
の 差の 比較
は対
応の ない t検
定 を 用い た。
ALSFRS
−
R
の期 間中
の各
群で の変 化
は,
対 応
のあ
るt
検
定
を 用い て検 討
し た。
各
群 内
に お け る初 回 評
fllll
時
,
4
週,
8
週
の経 時 的 変 化
は分 散 分
析
お よ び多
重 比較
検
定
を 用いて検 討
し た。
ま た呼 吸 機 能
の1
ヶ 月ご との 変 化 率 は,
分 散
分析
および対
応の ない t検 定
で検 討 し
た。各測 定 値
は平 均 値
±標 準 偏 差
で示 し
,
いず れ
の解 析 も
有 意 水 準
は危 険 率
5
%未 満
と した。
結 果1
.
脱落
症 例研 究 開 始 時
の対 象 数
は トレー
ニ ング群
10
名
であ
っ た が,
1
名
は癌
が 発 見され4
週 以降
の参 加
を中
止し た。
そ れ以 外
に急 激 な 機 能 低
下 や悪 化 な ど
に よ り巾 止
した 症 例 は な かっ た。
最 終 的
に トレー
ニ ン グ群
9
名
,
コ ント
ロー
ル群
5名
が本
研究
の対 象
となっ た。
2
,
初
回評仙 時
の 両群
の特 性
(表
1)
年 齢は コ ン トロー
ル群82
,
4
±3,
9
歳,
トレー
ニ ング 群67.
4
±5.
5
歳
で , コ ン トロー
ル群
の年
齢
が有
意 に高
かっ た(
p〈0
,
01
)。
BMI
は,
コ ン トロー
ル 群18
.
1
士3
.
2
%,
トレー
ニ ング祥22
.
0
±2.
8
% で トレー
ニ ング 群 が有
意 に高
かっ た(
p〈0.
05
)。
発 症 か らの罹
患月
はコ ン トロー
ル群34
,
7
±21
.
5
月
,
トレー
ニ ン グ群
44
.
5
±20
.
8
月で ト レー
ニ ング 詳 が長
い傾 向
であ
っ た、
その他
の呼 吸 機 能
に は統 計 学 的
に有 意 な 差
は認
め ら れな
かっ た。3
,
ALSFRS
−
R
(初
回評価 時
一
8
週 時
)の結 果
期
間 中のALSFRS −R
は,
コ ン トロー
ル群 で 変 化 が な かっ た が, トレー
ニ ン グ 群 で25
.
4
±6
,
5
点 か ら23
.
6
±2
.
9
点
に有 意
に低
ド し た。低 ド
し たの は トレー
ニ ン グ群
9
名
中
5
名 (
単 項
凵低
.
ド
は3
名
,
他
2
名
は複 数項 冖低 下 )
で,
ド肢 機 能 低 ド1
名,
食 事 用 具の使 用 が介
助 レベル に低
.
ド2
名
,
言語
発声 力
の低
ド3
名
,
書 字
ス ピー
ド
の低 ド
1
名
,
寝
具
セ ッティン グ能 力
の低 ド
1 名
であ
っ た。4
,
呼
吸機 能
(初 回 評 価 時
,
4
週
,
8
週 時 )
の経 時 的 変 化
初 呵
評 価 時
,
4
週 お よ び8
週 時 点
で の呼 吸 機 能
の経 時
的 変 化
に つ い て は,
%VC
,
%FVC
, %PEF
, %PEmax
およ び %
Plmax
につ い て は各 群
とも統 計
学 的 に有 意 な 変 化
は認
め ら れな
かっ た。
PCF
は トレー
ニ ング群
で は変 化
は無
かっ た が,
コ ン トロー
ル群
で は初 厠 評 価
時
と8
週の間 で有
意 な低
下 が認
め ら れ た(
表
2
)
。呼
吸機 能
測定
に おける初回時
と8
週後
の値
の変 化
(変
化 率 )
と群 問
比較 を 表
3
に示 す
。PCF
はコ ント
ロー
ル群
で有 意 な変 化 (
低 下 )
を示 し
たが
,
ト
レー
ニ ング群
で はほ とん ど 変化
を認
めず
,
PCF
の変 化 率
は 両群
問で有
意
な 差 を認
め た.
%VC
,
%FVC
,
%PEF
,
%
PEmax
の変 化 率
は両 群 間
で差
を認
めな
かっ た が,
%
Plmax
は トレー
ニ ン グ群
で コ ン トロー
ル群
に比
べ て改 善 す
る傾 向
を認
めた
、5
.
血液
ガ ス分 析
の結 果
血 液
ガ ス分 析
は,
初
回評 仙 時
に 両群
で有 意 な 差
は認
めら
れな
かった
cま た
,
両 群 と も
4
週
お よ び8
週 時 点
での経
時 的 変 化はな かっ た。
288 理 学 療 言去ノ
F
: 第35
巻 第6号 表1初 回 評 価 峙の両群の特 性 コ ン トロ
ー
ル群 トレー
ニ ング群 対象数 男 汝 比 イト齢 (歳 )BMI
罹患暦 (月〕ALSFRSR
〔点 } %VC
% FVC % PEFPCF (L
.
・
’
min ) %PEmax
「/ . PlmaxpHPaO2 〔mmHg )PaCO
ビ 〔mmHg ) HCO3 〔lnEq、
〆L)5
2
!3
82
.
4
士3
.
9
18
.
1
±3
.
2
34.
7± 2L523
、
6
±3
,
2
52.
5± 4.
5 41.
2± 12、
0 28.
6± 21.
6136
,
0
± 16.
736
.
8
±8
.
3
39
.
2± 14.
4 7.
40
±OD2
8α5±11
.
8
4().
2± 5.
4 26.
5± 4.
0 9 5〆4
67
、
4
±5
,
5
p<0
.
oo
且22
.
0
± 2.
8
p〈G
.
01
44
.
5
±20
.
8
n.
s.
25
.
4
±6
.
5
n.
s.
58.
5±20
、
7 57A ± 17.
5 47.
9 ± ll.
o 167.
7ゴ:69.
235
,
2 土 14.
9
40.
7± 21.
9 7.
46 ± 0.
0273
.
0
± ユ2.
9
41
.
6
±2
.
9
29、
3±2
.
8 11.
s.
n、
S.
n.
S.
11.
S,
1/.
K.
ll.
s,
Il.
s、
Il.
s,
n.
s.
[1.
s.
平 均 値±標 準 偏差 n.
s.
:110t signlficantvc
:月市彳舌量圭 FVC :努 力性 肺 活量 PEF :最 大呼 気 流 速PCF
:最 大 咳 嗽 流 速PEmax
:最 大1呼気11
腔 内 圧Plmax
:最 大 吸 気「.
1
腔 内圧 表2 呼 吸 機 能の 経 時的変 化 コ ントロー
ル群 トレー
ニ ング群 初 回 評 価 時 4週 目8
週 目 初 回 評 価 時4
週 目8
週H
%Vc
〔%〕 %FVC
〔% 〕 % PEF 〔%)PCF
“L
〆
’
min ) %PEmax
(%) %PImax
(% ) plIPaOL,
(mmHg )PaCO2
〔mmlig 〕 IICO3 〔mEq,
・
’
L〕 52.
5± 4.
541
.
2
土12
.
1〕 28.
6± 21.
6 136.
0ゴ: 16,
7 L.
:S9
,
9,
± 5.
5
36
.
1
±4
.
l
l8.
9± 12.
6 117.
O
± 19・
8
49.
0± 13.
2・
11
.
5
± 10.
7 30.
2± 24.
8 103.
0± 14.
8.
一36
.
8
±8
.
3
39
.
2
±14
.
4
7.
40 ± 0.
02 80.
5± 11.
8 40.
2± 5.
4 26.
5± 4.
0 *39
、
0
±16
.
9
43
.
4
±18
、
4
7.
43± 0.
03 82.
1 ± 27.
1 41.
3± 9.
6 27、
0± 7,
033
、
2
± 10,
3
34
.
8
± 13,
1 7.
42 ± 0.
02 74.
5± lL8 45.
1 ± 8.
2 29.
5± 6.
8 5&5± 20.
7 56.
3 ± 13.
5 57.
4± 19.
6 57.
4± 17,
5 48.
6
± 20.
9 54.
0
± 25.
2 47.
9土 11.
0 39.
3 ±23.
7 46.
0± 17.
3 167、
7± 69.
2 176.
1± 70.
9 168.
3土 73、
935
.
2± レ1.
9
37.
7
± 16.
9 32.
3± 15.
8 40.
7± 21,
9.
49.
4±22.
9 44.
9± 25.
0 7,
46± 0.
02 7、
47 ±0.
{〕3 7.
45 ± 〔}.
〔〕2 73.
〔〕± 12,
9 81.
0 ±20.
0 77.
1
± 17.
8
41.
6± 2.
9 41.
6 ± 3.
9 42.
1土 3.
5 29.
3± 2,
8 3〔}2 ± 1.
8 29.
2± 2.
5 * P〈0.
〔}5 、 ド均 値土標準 偏差 表3
呼 吸 機 能の変 化 率と群 問 比 較 コ ン トロー
ル群 ト レー
ニ ン グ 群 P 値 %VC
傷 ) %FVC
(%〕 %PEF
(% ) PCF (L,
’
min } %PEmax (%) %Plnユax (%}一
2
.
8
±13
.
8
2.
1 ± 12、
6
−
2.
7± 19.
D−
11.
8± 6、
0一
4.
7
±9
.
0−
4.
5± 9.
1一
〇.
1
±10
.
6
−
4
.
3
±13
,
2
−
2
.
5± 且3.
6 0.
4± 6.
5−
4.
3± 1ユ.
8 7.
4± 12.
2 n、
S,
n.
s.
n,
s.
p <0、
0511.
s.
0.
082 平均値 ±標 準 偏 差筋 萎縮 性 側 索 硬 化 症にお ける イン セ ン テ ィ ブスパ イロ メ
ー
ター
を 使 用 した吸 気 筋 トレー
ニ ン グ の有 効 性の検 討 289考
察
冒 頭 に 述べ た よ う にALS
は 呼 吸 筋 萎 縮 に よ る 呼 吸 機能 低 下
を 呈 す る進 行 性 難 病
であ
る、、
し た がっ て,
本 介 入
の効 果
の判 断
は呼 吸 機 能
の改 善
で はな く
,
可 及 的維 持 を
得
ら れ る か どう
か という
こ とであ
る、
、
L
吸 気 筋
トレー
ニ ングが呼 吸 機 能
に及
ぼす 影響
小
森
ら7) は胸
郭ロ∫動
域 訓練
およ び呼
吸介 助 施 行
群 と,
吸気 筋
トレー
ニ ングを加 え
た群
との比較
を行
っ てい る。
吸気 筋
トレー
ニ ングの内
容 はPlmax
の15
〜
30
%の 吸気
抵 抗負
荷と500g
〜
1kg 腹 部 横 隔 膜 重 り負
荷 を10
分 間1
日1
〜2
[u[t
]’
っ てい る。
このALS
に対
す る介
入の結 果
はPlmax
にの み改 善
傾向
が み ら れVC
,
PEmax
に は変
化
は み ら れ な かっ た と してい る.
本 研 究
でも
,
小 森
らの研
究 と 同様
に,
VC
と %PEmax
に 変化
を認
めず
,
トレー
ニ ング 群の み %Plmax
に改善
傾向
を 認 め た。
笠 原
らt3) のALS35
名
を対 象
に し た呼 吸 機 能
の長 期
的 な経 過 観 察 報 告
では
.
%
VC ,
%
Plmax,
%
PEmax ,
PCF
の 月変 化 率
が経
過 と とも
に低
.
ド して いた。
本 研究
に おい てこれ らの測 定 値の変 化 率 を ト レー
ニ ング 群 とコ ン トロー
ル群
で比較 す
る と,
コ ン トロー
ル群
は,
笠
原 ら の 報 告 と 同 様に低 下 を 示 し た が.
トレー
ニ ング 群で はPCF
と %Plmax
が維 持
ま た は 改善
さ れ,
%VC
につ い て も 保 持 さ れ た 値 と考
え ら れ る。
これ らの結果
はIS
ト レー
ニ ン グは 吸 気 筋 筋 力の 低 ドを 抑 制 する可 能 性 を 示 唆 して いる もの と考
え ら れ る/
t2
.
吸気 筋
トレー
ニ ン グと咳 嗽 力
の関係
今
回のIS
に よ る吸 気 筋 ト
レー
ニ ン グ で統 計 的 有 意 差
を 示 し たの はPCF
の みで あっ た、
.
PCF
は 咳 嗽 時の最 大呼 気
流速
である、
,
咳の機 構
と は, 深 吸気 期
:肺
に1一
分に 吸気
を 増 量 し,
咳
のた めの容
量を確 保 す
る。
圧 縮期
:声
門 閉 鎖 し,
声 門 に 抗 す る 形 で 内 肋 間 筋,
腹 筋 群 に よ り肺
・
胸
腔 内 圧 を 急 速 に 上昇
させ た ま ま 溜 め る。
開 放
期 :声
門の開 放
と と も に呼 気 筋
の収
縮 を し,
肺
か ら・
挙
に 空気
の放
出 と な り,
ま た舌
と 硬凵蓋間
で の気
流 量 圧 縮 を行
い より 層
の流 速 を
生じ さ
せる とさ れ
る 1.
V。 よっ て,
そ れ ぞ れ
の期
に異 常 が あ
れ ば咳
の有 効 さ
は損 な
われ
,
ま
たPCF
が低
ドする こ と は想 像
に難く
ない/
tPCF
と呼 吸 機 能
,
呼 吸 筋 力
の関係
につ いて は,
Kang
らが IO8名
の神 経 筋 患 者
におい てPCF
とVC
,
最 大 強 制
吸気
容 量の関 連 が あ るこ とを 示 し15),
ま た 筋ジス トロ フ ィー
者 を 対 象
と し てPCF
とPEmax ,
Plmax
が有 意
に相
関す
ることを 報 告
し た 1「
1)、
,一
三浦
ら は筋
ジス トロ フ ィー
者
を対 象
に し たassisted cough 施 行 時 にPEmax
の影
響
が な かっ たこ と か ら,PCF
にVC
とPlmax
が よ り関
連 する と し た 161,
,
ALS
者 を 対象
に,
Po
[key
ら は 呼 気 圧 (声 門 下 圧 ) を食
道 内 圧 値 で,
呼
気 筋 (腹 筋 ) 圧 を胃
内 圧 で代
川 測定
し,
咳 と腹 腔 内
圧 は 相 関 す る が.
咳 とPEmax
は 相 関 せ ず,
よっ て腹 筋 と呼 気
口腔 内 圧 は そ れぞ
れ独
立す
るも
の と報 告 し
た 17〕。ま
たSmith
ら は吸 気
筋
の萎 縮
に より自発 吸 気 取 り込
みが 不 十 分 な場 合
は,
呼
気 筋
が 正常
に働
い ても咳
の容
量は減 少
する と報 告
してい る18}.
⊃これ らの
報 告
は,
腹 筋 群
の萎 縮
や低
ドが み ら れ るALS
患 者
の 咳嗽
は呼
気 筋
(腹筋
群 )の代 償
を 吸気
丿丿に依 存
し てい ること を 示唆
し てい る。
そ れ は ま た, 放 出 前 の息
溜 めに必 要 な 吸 気 側の関 連 能 力 (吸 気 機 能,
吸 気 筋 機 能,
凵唇
周 辺 筋,
Li
腔気
道 内 圧保 持 力
,
肺 予 備 容
量,
球 機 能
な ど )の重要 性
を表
してい る と考
え ら れ る。
以 ヒの こ と か ら
,
トレー
ニ ング 群のPCF
が保
持 さ れ た要 因
と して,
%Plmax
と %VC
を含
む吸 気 側
の関 連
能 力
の影 響
が考
え ら れ,
吸気
トレー
ニ ン グがこれ らに対
し何
ら かの良い作
用 を 及ぼ し た と推 察
さ れる。
3.
両 群
の特 性
につ いてALS
は 非 常 に 重 篤 な進
行 性 神 経 難 病 で あ る が,
有 病率
は1
万 人 当 た り4
〜
6
人19ノ であ り,
神経 難 病
セン ター
を有
す る 医療
セ ン ター
であっ て も,
一
施設
のALS
患 者 数には 限 りが ある。
方
,
同 施 設 内で治 療
群 と対 象
群 を分
け ること は患 者
へ の倫
理的 配 慮
か ら困 難
でもあ
る。 し た がっ て,
今
同の研
究では3
施 設
で の多 施 設 問 共 同 研
究の形 を採
用 し,
トレー
ニ ング群は こ の内
の一
施 設
の み と し た.
こ の影響 もあ
っ てか,
初 回 評 価 時
にはコ ン トロー
ル祥
で年 齢
は有 意
に高 く
.
ま
たBMI
は有 意
に低
か っ た.
,
トレー
ニ ン グ群
はALSFRSR
値
が低
下す
る中
で の,
%
Plmax
お よび
PCF
の維 持
お よ び改 善
であ
っ たの で,
今 回の吸 気 筋 トレー
ニ ングの一
定の 効 果 と考 え ら れ るが,
よ り精
度の高
い研 究とする た め に,
症 例 数 を増
や し基
本 的 属性
を そ ろ え た ヒでの比 較 と し てい き たい。
謝 辞
:測 定
の協 力
を して頂
い た 山形 徳 洲 会 病 院
,
東 京 西
徳 洲 会病 院
,
静 岡 徳洲 会 病 院
の リハ ビ リテー
シ ョ ン ス タ ッフ に感 謝 致
し ま す。
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,
1989,
pp682−
687,
fisaswt・ttnvsfivaticfillsset4t)lryfT7'xig(vl-s-ettimLf:[uacfisl-v-:=>ffa)igim・rka)as'N
2gl
<Abstract>
Effects
ofInspiratory
Muscle
Training
to
Maintain
Respiratery
Function
Using
Incentive
Spirometer
in
Patients
withAmyotrophic
Lateral
Sclerosis
Takashi
ilOSHI,
RPT,
MS
Sendai
7bkushufeai
Hbspital
Takashi
IIOSHI,
RPT,
Kouji
IHASHI,
RPT,
PhD
Graduate
School,
Ydrrtcrgata
Prefectural
University
ofHtialth
Sciences
Hiide
YOSHINO,
MD,
Naoko
NAKAGAWA,
RPT
Ybshino
IVburolagy
Clinic
Junko
SIIIMANUKL
RPT,
Yousuke
NISHIBORL
OTR
Ydmagata
7bkushukai
Hbspital
Kazuko
OSHIMA,
RPT
7bhoro-WList
7bhushuleai
Hospital