Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japanese Physioal Therapy Assooiation理学 療 法 学 第
39
巻 第8
号532
一
534
頁 （2012
年 ）モ
ー
ニン
グ
セ
ミ
ナ
ー
呼
吸 障 害
に
対 す
る
理
学
療 法
の
新展 開
＊北 川 知 佳
＊ ＊呼吸
リハビ リテー
ション の動 向
我
が 国 に お け る呼 吸 障 害に対 する理 学 療 法 は，
1950
年 代に 肺 結 核の外 科 治 療に 伴う術 後の’
肺 機能 療法”
か ら は じ ま り，
そ れ は お もに医 師や看 護師 に よっ て 実 施 さ れ て き た。
1965
年 に理学 療 法士 が国 家 資 格制 度 と し て法制 化 さ れ た 後 も，
理 学療 法士 が呼吸障 害の治療に取り組 む こ と は 少 な かっ た。
理 学療 法 士の関わりが 増 加 してきたのは1985
年，
在
宅酸素療
法の社 会 保 険 適 用に伴 う呼 吸リハ ビ リテー
ショ ン の必要 性，
1990
年
代 以 降の急 性 期 呼 吸 管 理へ の関 心の高 ま りが契 機であっ た と思わ れ る。
当 初，
診 療 報 酬でも肺 機 能 訓 練として十 分に評 価さ れて い な かっ た が，
2002
年に 開腹・
開胸 手 術 後の早 期リハ ビ リ加 算，
2004
年の 個 別療 法 算 定，
さ ら に2006
年の呼 吸 器リハ ビ リ 料 新 設 に 至っ てい る。
ま た，
現在で は 理学 療 法 士に よ る吸 引 行 為も 可能と なっ
てい る。
呼 吸 リハ ビ リテー
ショ ン に おけるコンデ ィシ
ョ ニ ング の 位 置 づ け 従 来，
呼 吸 障 害に対 する理 学 療 法 は，
換 気 障 害に直接 働 きか ける介入方 法が 主 体 で あっ た が，
近年，
慢 性 呼吸障 害に おい て は，
慢性 閉 塞 性 肺 疾 患 （以 下，
COPD
）を 中 心 に 運動 療 法の有 効 性が 十分なエ ビ デンスと と も に 高 く 評 価 さ れ，
必 須 の手段に 位 置づけ ら れ た1）。
ま た 急 性 呼 吸 障 害 に 対 し て も 同様で あ り，
全身お よ び呼 吸 管理の発 展に伴っ て早期離床
，
す な わ ち 運動 療 法を 主体とする組み 立 て に シフ ト し てい る。
特にCOPD
に関 し て は，
関連学会
と本協
会と の共同 で2003
年 「呼 吸リハ ビ リ テー
ショ ンマ ニ ュ ア ルー
運 動 療 法一
」2）が，
2007
年には 姉 妹 編 である 「患者
教育
の考
え方
の実 践 」3〕が作 成さ れ，
呼吸 ト レー
ニ ング，
リラク セー
ショ ン，
排 痰 法な ど とい っ た 理 学療 法 手 段 は 「コ ン デ ィ ショ ニ ング」と して運動 療 法を 円滑かつ 効率的 に 進め る た めの 支援 的 な手 段に位 置づけ，
前述の考え方を 支 持，
推 進し た。
つ ま り，
「コ ン デ ィショ ニ ング」は 運動 療 法の導入 や遂 行 を 円滑 に し．
運動 中の呼 吸 困 難 をコ ントロー
ル して運 動 強 度 を高め ることを 目的とする。 しかしコ ンディショニ ン グ に 対 するエ ビ デン スは 弱 く，
他 職 種 に認 め られ る う えで も今 後，
解 決 すべ き課題 で あ る。
呼 吸
リハ ビ リ テー
ション の 評 価呼 吸リハ ビ リテ
ー
シ ョン の 月的は，
症状の緩
和，
機
能的能 力 の 回復，
ハ ンディキャッ プの軽 減，
QOL
の向
上で あ る。
その 目的が達成さ れたか どうか を評 価 する必要がある た め，
様々 な 面か らの評 価が必 要になる 2｝。
詳 細は他 書に譲る が，
い くつ か の評 価につ い て以下に説 明 する。
時
間内歩
行試 験
時 間 内
歩行
試 験に は，
6
分 間 歩 行 距 離 試 験 （6MWT
），
漸 増 シャ トル ウ ォー
キングテ ス ト，一
定シャ トルウォー
キング テス トなど が 上げら れ る が （表D
，
標 準的 に よ く 用い ら れ てい る の は6MWT
である。
6MWT
は平成24
年度の診 療 報 酬改 定に て，
医師に よ る運 動 負 荷 試 験と して点 数 も 認 め ら れ る よ う に なっ た。
ATS
の ガイ ドライン4｝に沿っ て，
測定
方法 （
パ ル スオ キ シメー
タ，
ボル グスケー
ルなど に よ る低 酸 素血 症，
呼
吸困難
の測定 ），
説 明や 声 か けの仕 方 など標 準 化さ れ た方 法
で行
わ れ る ことが望 まれ るp 私たちの施 設で も同 様の方 法で行っ て いる が，
6
分
間の歩 行 距 離や低 酸 素 血 症，
呼 吸 困難だけでな く，
動作 後
の低酸 素
血 症，
呼 吸 困 難 などの回復 時 間 も評 価し，
運動 処 方や効 果 判 定な 表1
時 間 内歩 行 試 験の特 徴6
分 間歩 行 距 離 テス トISWT
ESWT
特 徴・
簡 便 性 ↑・
負 担 度 ↓・
歩 行 速 度 を 自己 調 節→
モ チベー
ションに影響・
VO2peak
と の・
反応性 ↑ 相 関 ↑・
再 現 性 も良好・
信 頼 性 ↑ （歩 行 速 度 を外 部 信 号 音で調節 する た め）・
心 肺 機 能面 以 外 の影 響 も多い テス トの 医療 介入 の効果 最 大 運 動 能 力 目 的 の評 価 の評 価 適 応 中等 度一
重 症 軽 症一
中 等 症 ＊
New
Development
ofPhysiotherapy
for
Patients
withRespiratory
＊
＊
Disorders
長崎 呼吸 器リハビ リ ク リニ ッ ク リハ ビリテ
ー
シ ョン科 （〒854
−
eo63
長 崎 県諌 早市 貝津 町1694
）
Chika
Kitagawa
．
PT
：Nagasaki
Putmonary
Rchabilitation
Clinic
キ
ー
ワー
ド：慢 性 呼 吸 器疾 患，
理 学 療 法，
呼吸リハ ビリテー
ション 負 荷のか セ ル フペー
ス け方 速 歩・常 歩 漸 増 負 荷一
定 負 荷 必 要 な30m
が推 奨 コー
ス長10m
ガ イ ド あ り（ATS
2002
） ライン なし N工 工一
Eleotronio LibraryJapanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japanese Physioal Therapy Assooiation呼 吸 障 害に対 する理 学 療 法の新 展 開
533
ど に 用い てい る。
ま た
一
定負
荷のシャ ト ル ウォー
キング テス トは，
フ ィー
ル ド テ ス トの中でも運 動 療 法の効 果にお ける反 応 性 が 良好で，
患 者 自 身にも効 果の理解が得ら れ やすい5｝。
日常生 活動 作
にお け る
SpO2
モニタ リ
ング
6
｝ SpO2 1呼吸 リハビリ入 院 時 ・・舶
「 ア 畔丼
一
1・
詣・
’．
・．
“・
’
Fi 遡 腿．
」
「，
パ ル ス オキシ メ
ー
タ に てSpO2
を24
時 間モニ タリン グする と，
普 段の 日常 生 活に おい てどの よう な 動 作で低 酸 素 血 症に なっ てい る かを把 握 する ことが できる。
日常 生 活 動 作の中で も．
特
に動 作 時の低 酸素
血症が 強い動 作が 示 さ れ た場 合は，
SpO2
測定
と ボルグスケー
ルを 用い て，
その動作
時の呼
吸法
，
動 作 方 法，
環 境な ど を詳 細に評 価し問題点を検 討 する。
酸 素療 法を行っ て い る患 者には酸 素流 量の再 検 討が 必要になり，
主治 医に相 談 する ことも ある。
またSpO2
の24
時 間モニ タリング は指 導 後に再 評 価 する ことで，
呼 吸 法や動 作 指 導が 日常生活活 動の中で生か さ れ てい るか ど うか，
効 果 判 定にも役 立つ （図D 。
1．
滑 li、
5 1−
ii
霞
ド
ー 睡 眠一 SpOI 呼 吸 リハビリ退院前1 九
．
門
噛 旨 犖噛
’
〆 洗面」
朝食 昼 食 H」
一
」
xコ
μ
即
L日
亠
屍
躍
．
．
1’野．
1．
リハ．
幽
⇔ 021Wm タ食噛
SO93．
8％身 体
活 動 量の評価
901
．
，
．
｛
1
」
1
ヒ
．
リハ
n’
咽
一
一
一
一
睡 眠一一
一
一レ
ぐ＝
⇒ 洗 面 021L 加．
朝 食 昼 食 夕食．
、
襲
．
．
il
−， 。 12．
、．
、 5．
、・
89．
，
。 111213，
・
−
15−．
1
、，
7．
15
’
］』、。21 図1
呼吸 リハ ビ リ テ
ー
ショ ン前 後に お け るSpO224
時間モニ タ リン グ 評価：
気
管 支 拡 張 症女 性 啣 糖
11
・
押
IW虻
、
・
L 幽 塾触
・』
近年は 運 動 耐 容 能 力 や 自 覚 症 よ り も 身 体 活 動 量 が 生存率 に 関
7
し てい る とい う報告 7〕8｝も で て き て お り，
ラ イフコー
ダー
や 三 次 元解 析な ど を 用い て活動 量 が 測定さ れてい る。
実 際，
病 院でも動 けてお り，
6MWT
な どの評 価で運 動 耐 容 能 力が向上 していても，
在 宅での日常 生 活の活 動 量 は増 加 していない症 例 も多 く経験 する。
運 動 療 法 な どで改 善 がみられても，
日常 生活 の活 動 量が 改 善 されてい な け れ ば 効 果 が あると はい えず，
在宅 での 活動量の増加に 対する ア プロー
チを検 討し ていか な け れ ば な ら ない。
QOL
評
価
慢 性
呼
吸器疾患 患者
は．
息切 れのた め健 康関連QOL
が障害 さ れ るので．
重 症度や呼
吸 リハ ビリ の効
果 判定
に おい て，
QOL
評 価は 重要で あ る。
和 訳さ れ た呼
吸器疾 患の疾 患特
異的評 価法
と して
，
CRQ
（Chronic
Respiratory
Disease
Questionnaire
）
，
SGRQ
（
St
．
George
’
sRespiratery
Questionnaire
）．
CAT
（COPD
Assessment
Test
） が あ る9｝。
当 院 で は 自 己 記 入 式 で あ るSGRQ
を 用い てい る。
身体 機 能 が 改 善 さ れ て も，
QOL
が 改 善 して いない症例な ど も お り，
実 際 に 評 価 し て み ない と わ か ら な い こと も多い （図2
）。
呼 吸
リハ ビ リテー
ションの 効果
呼 吸 リハ ビリによ るア ウトカムも，
運 動 耐 容 能．
呼 吸 困 難 感，
ADL
，
健 康 関連QOL
などの改 善だけで はな く．
生存 率，
身体 活 動 量，
入 院回数・
在 院目数の減 少，
不 安と抑 うつ の軽 減な ど の報 告 も 多 く なっ てきて い る。
2009
年日本 呼 吸 器 学 会によ るCOPD
の ガイ ドライン の中にも呼 吸リハ ビリは 必須の治 療であ ると示 さ れて い る9〕。
また近年，
国 内外の呼 吸リハ ビ リの効 果 の報 告はCOPD
だけでな く，
間 質 性 肺 疾 患に対 する効 果の報 告 も増 加 してきてい る10
｝。
間 質 性 肺 疾 患 な ど
に対 す
る理 学 療 法
間質 性 肺 疾 患の症 状，
重 症 度は様々 であ り，
呼 吸リハ ビ リを 〔点 ）ADL
評 価6
分 間歩 行 距 離 3006D 、。‘
度幽
、。。 。 リハビリ前 リハビリ後 図2
評 価：COPD
75
歳FEVI
％53
．
1
％）SGRO
掌得点 が 低い方 が改善iii
：
：
陰
s
鯉
■リハ前 リハ後■
醗
監
囮蚤
撃監
瞭
。 ・贊
呼 吸リハ ビ リ前 後におけるSGRQ
とADL
，
6MD
の 男性 最 重 症 （％FEVI
ZLO
％ 完 遂 で き れ ば その効果 は あきら か で あ る が，
重 症 度に よっ て は その効 果の程 度 も異 なるID。
短 期 間で急 速に息 切 れや低 酸 素 血症などの病
状が進 む 場 合 もあるの で，
その経 過に合わ せた 対 応が 必要に な る。
また重 症 症 例である ほど，
身体 機 能 だ けでな く栄養 状 態や精 神状 態な どへ の対 応 も重 要である。
今 後，
理学 療 法の効果 が試さ れ てい る疾 患 と思わ れ，
そ の必 要性は高い。
急 性 期
の呼
吸障 害
に対 す
る 理学 療 法
急 性呼吸 障 害 で は，
代表的 な 開胸・
開腹 手 術周術 期に 限 ら ず，
肺 移 植 な ど の 高 度 先進医療の 分 野 や．
急 性 呼吸窮 迫 症候群 な ど 重 症急 性 呼吸不全 とい っ た き わ め て 重 症 な 状態での理学療
法 も実 施さ れ てい る。 ま た肺炎
は急 性呼
吸障害
の原 因あ るい は 合 併症 と して重要である と と も に，
平成23
年 度の本 邦での死 亡原 因の第3
位 （65
歳以 上では第1
位 ）と増 加してお り，
急 性 呼吸障 害の新た な対 象疾 患 と して理学 療 法の適応機 会が 増加 して いる。
理学 療 法の関わ りと しては，
超 急性期 は 血行 動態 も 不 安 定で鎮静が か かっ てい ること も多い た め，
体 位 管 理 や 他 動 運 動が中心 と な る が，
安 定期 か ら 回復 期に な る と 自動運動も行 え る ようにな り．
症 状 を観 察し な が ら．
座 位，
立 位 な ど 抗 重 力 位の姿 勢へ と，
できる だ け 早 期 か ら動 か して い くことが 重 要に な る．
理 学 療 法はできる だけ 早 期 か らの介 入 が 望 ま し く，
早期 か らの関 わ りが 身体 機 能，
精 神 機 能の回復だけでな く，
予 後 な ど にも影 響 するとい う報 告 もある12〕。
N工 工一
Eleotronio LibraryJapanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japanese Physioal Therapy Assooiation534
理 学 療 法 学 第39
巻 第8
号当 院
の特 徴
か ら み た呼 吸
リハ ビ リテー
シ
ョン の動 向
私が勤 務し てい る当 施 設は，
1997
年に呼 吸リハ ビ リの提 供 を 主た る 目的で設 立さ れ た19
床の有 床 診 療 所であ り，
医 師，
理学 療 法 士，
看 護 師，
管理栄 養 士 等に より呼 吸リハ ビ リ な ら び に ケ アを展 開 し てい る。
対 象 患 者の 入 院 目 的 は，
開 院当 初，
呼 吸リハ ビリ 目的が約8
割
を占
め ていた が，
現在
で は急性
増悪 の 治療 目的が半 数以 上 である。 また，
開 院 当初は県 外か らの呼
吸 リハ ビリ紹 介 入 院 が 大 多 数であっ た が，
最 近で は外 来 通 院可 能 な地 域 か らの来 院 が 多 くなっ て い きて い る。 呼 吸リハ ビ リが全 国各 地に普 及・
定 着して きたことを裏づけてお り，
近 隣病 院 か ら治 療 目的の紹 介が多 くな り，
地 域 住 民に呼 吸 器 専門 ク リニ ッ クとし ての認知 度が高 まっ たこと，
当 院に継 続 通 院し ている慢 性 呼 吸 器 疾 患 患 者が増 えてい ること，
対象
疾 患で はCOPD
が もっ
と も多
い もの の間質 性 肺 炎などの重 症 呼 吸 障 害 患 者の割 合 が増
加し てきている ことなど，
当
施設
の役割
にも変化
が求
め ら れて いる。
理学療 法
の提 供
も入院 あるい は外来
のみ な らず
，
介
護 保険
で の通所リハ ビ リ，
訪 問リハ ビ リなど在
宅で の機会
が増 加 しており，
施 設の特性と利 点を活か し た対 応が求め ら れ る と ともに，
呼 吸 器 疾 患 患 者の地 域 連 携シ ス テ ム の確立 も必 須と なっ てい る。
COPD
の早期
発 見，
早期 治 療
へ の関 わ りCOPD
は早
期 発 見，
早
期 治 療が 可能 な疾 患である ことはあ き ら か になっ てきてい る。
我々は平 成16
年
か ら 現在 まで，
長 崎 大学 と協 力し て，
長崎県 下 で のCOPD
疫学 調査を行いCOPD
の 予 防 と 早期 治療にも努め てい る13
）。
COPD
を 早期に 発 見 し，
早 期 か ら 治療な ど で 関 わっ てい く と，
呼吸機能の変 化 量 も非 喫 煙 者 と 同等と な り，
症 状の増 悪 も防 止 す る こ と が で き る。
お わ り に最近 の
呼
吸障 害の 理学 療 法は．
急 性 期か ら慢 性 期，
ICU
か ら在
宅ま で提供場
面は多
岐に わ たって お り，
様
々な 状況や対象
疾 患に おい て理学療 法
士の役割
は 大 きく，
今後
も ますます 期待
さ れ る もの と思 わ れ る。
し か し呼吸障 害に対応 で き る 理学 療 法 士 は少なく，
広 く呼吸障 害に対応で き るコ メ デ ィカル スタッフ の必要 性が高まっ てきて いる こ と か ら，
呼吸療 法 認 定士 に加 え，
新た に呼吸 ケア指 導士 とい った学 会 認 定 制 度もで きつ つ あ る14
）。
私 た ち 理 学 療 法士は，
様々な 施 設 や 状 況 下で対 象 者の ニー
ズ や期 待に適 切に応 えてい く とと もに，
理 学 療 法の世 界 だ け にと ど まらずに関 連 職 種にも積 極 的に情 報発 信 し，
理 学 療 法 士の専門性はどこにあるのか，
その役 割，
限界 などを 明確にし てい くこ とが求め ら れ てい る。
文 献
1
）Gtobal
Initiative
f
｛）rChronic
Obstructive
Lung
Disease
〔GOLD
）：
Gtobal
strategyf
‘〕r thediagnesis
，
management，
and prevention of
Chronic
Obstructive
Lung
Disease
revised2011
．
Glob
副Initiative
for
Chrenic
Qbstructive
Lung
Disease
，
Inc
．
2011
，
2
） 日本 呼 吸 管 理 学 会 呼 吸リハ ビ リ テー
ショ ンガ イ ド ラ イ ン作 成 委 員 会，
他 （編 ）：呼 吸 リハ ビリ テー
ションマニュ アル〜
運 動 療 法．
日 本 呼 吸 管 理 学 会，
日 本 呼 吸 器 学 会，
日 本 理 学 療 法 士 協 会，
東 京，
2003
．
3
） 日 本 呼 吸 器 学 会 呼 吸 リハ ビリテー
ショ ンガイ ドライン作 成 委 員 会．
日 本 呼 吸 器 学 会ガイ ドライン施 行 管 理 委 員 会，
他 ；呼 吸 リハ ビリ テー
ションマ ニュ
アルー
患 者 教 育の考 え方 と実 践一，
照 林 社．
東 京，
2007
．
4
）ATS
Statement
；Guidelines
for
theSix
．
Minute
Walk
Test
．
Am
J
Respir
Crit
Care
Med
．
2002
；166
；lll
−
ll7
，
5
） 角野 直，
田中貴子，
他；Nagasaki
University
Endurance
Shutt
且e
Walking
Test
の再 現 性．
日呼ケ ア リハ 学 会．
2009
；19
：127
−
130
．
6
） 大 我 仁 美，
小 野 清．
子、
他 ：パルスオ キ シ メー
タ と万歩計を用い た看 護 師に よ る慢 性 肺 疾 患 患 者の生活 動 作 指 導 効 果
．
日呼ケ ア リハ学 会
．
2011
；21
（3
［：259
−
263
．
7
）Garcia
・
Aymerich
J
．
Lange
P
，
etα1
．
：Regular
physical
activity reduceshospitat
admission and mortalityin
chronic obstructive pu］monarydisease
：apepulatiQnbased
cohort stuCly．
Thorax
，
2006
；61
：772
−
778
，
8
）Waschki
B
，
Kirsten
A
．
et al：Physical
Activity
Is
theStrongest
Predictor
ofAll
・
Cause
MQrtality
in
Patients
With
COPD
−
A
Prospective
Cohort
Study
．
Chest
．
2011
；140
：331
−
342
．
9
） 口本 呼 吸器 学 会COPD
ガイ ドライン第3
版作 成 委 員会 （編 ）；COPD
（慢 性閉塞 性 肺疾 患 ） 診 断 と治療の た め の ガ イ ド ラ イン （第
3
版 ），
メ ディカルレ ピュー
社，
東 京．
2009
．
10
）Ryerson
CJ
．
Gavervey
C
．
etα1
．
：Pulmonary
rehabilitationfor
interstitia
！lung
disease
．
Chest
．
2010
：138
；24
（ト241
．
lD
Kozu
R
、
Senjyu
H
，
et al．
：Differences
in
Response
toPutmonary
Rehabilitation
in
Idiopathic
Pulmonary
Fibrosis
andChronic
Obstructive
Pulmonary
Disease
．
Respiration
，
2011
；81
；196
−
205
．
12
）Burtin
C
，
Clerckx
B
．
et al．
：Early
exercisein
criticallyill
patientsenhances shQrt
−
termfunctional
recovery．
Crit
Care
Med
．
2009
；
