症例報告
Central pontine
myelinolysisを
呈 し た 透 析 患 者 の1例
久 保 晋 吾
愛 媛 労 災 病 院 腎臓 内 科
key words: 中 心 部 橋 脱 髄 症, 低Na血 症, 血 液 透 析 〈要 旨 〉
症 例 は51歳 女 性. 15年 来 の糖 尿 病 歴 が あ り, 1995年7月, 糖 尿 病 性 腎 症 に よ り血 液 透 析 導 入. 当 初 よ り上 腸 間 膜 動 脈 血栓 症 に対 す る 空 腸 切 除 術 後 の た め と考 え られ る断 続 的 な下 痢 症 を認 め, イ ン ス リ ン に よ る血 糖 コ ン トロー
ル は不 良 で あ っ た.
1996年8月10日 頃 か ら徐 々 に全 身 倦 怠 感 が 出現. その 後, 歩 行 時 の ふ らつ き と軽 度 の 構 語 障 害 が 出現 した た め, 頭 部CTを 施 行 す る も特 に病 変 を認 め な か っ た. 8月20日 に はNa 125mEq/lと 低Na血 症 を認 め た た め, 食 塩 の 摂 取 を促 した. 8月21日 に 頭 部MRIを 施 行 した と こ ろ, 橋 中 央 部 に 低 信 号 域 を認 め た. 他 の 臨 床 所 見 と併 せ てcen tral pontine myelinolysis (CPM) と診 断 した. 8月24日 入 院. 少 量 のNa補 充 と止 痢 剤 の 強 化, お よ び除 水 と厳 密 な血 糖 コ ン トロ ー ル に よ り緩 徐 なNa補 正 を行 い, 著 明 な神 経 学 的 改 善 を認 め た.
低Na血 症 の 主 な 原 因 と して, 断 続 的 な 下 痢 症 に よ るNaの 喪 失 や 食 事 摂 取 量 低 下 に よ るNa不 足, お よび 不 適 切 な 基 準 体 重 設 定 や 高 血 糖 に起 因 した 高 浸 透 圧 血 症 に よ る水 過 剰 な どが 考 え ら れ た. ま た通 常組 成 (Na; 140mEq/ l) の 透 析 液 に よ る予 期 せ ぬ 急 速 なNa補 正 がCPMを 発 症, あ る い は増 長 した 可 能 性 が 考 え られ た . 透 析患者 では 電 解 質 異 常 が起 こ りや す く, さ ら に透 析 療 法 自 体 が 急 速 な 電 解 質 補 正 に な り う る た め, 臨 床 的 にCPMが 疑 わ れ た 場 合 は迅 速 な診 断 か つ 慎 重 な 対 処 が 必 要 で あ る と考 え られ た.
A
case
of
central
pontine myelinolysis
in
a
patient
on
regular
hemodialysis
Shingo Kubo
Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Ehime Rousai Hospital
A case of central pontine myelinolysis (CPM) caused by hyponatremia in a patient on regular hemodialysis
(HD) is reported. A 51-year-old woman with a history of diabetes mellitus for 15 years started HD in July
1995. There were no serious clinical problems, except for intermittent diarrhea due to a previous operation for
a thrombus of the supraintestinal artery and a poorly controlled blood glucose level. General fatigue occurred
around August 10, 1996. A few days later, gait disturbance and dysarthria appeared, while a brain computerized
tomography revealed no abnormalities. Additional intake of salt was recommended, because hyponatremia of
125mEq/l was also found. Magnetic resonance imaging on August 21 revealed a low intensity area in the
central pons. Several lines of evidence led to the diagnosis of CPM. The deliberate slow correction of serum
sodium concentration by administration of sodium (170mEq/day), reinforcement of medication for diarrhea,
control of water volume and strict correction of the blood glucose level improved the neurological disorders. It
was considered that loss of sodium due to intermittent severe diarrhea and anorexia as well as water excess due
to inadequate dry weight and hyperosmolarity with high blood glucose level were the main causes of her
hyponatremia. There was also a possibility that unexpected rapid correction of her serum sodium concentration
by the normal dialysate composition (Na; 140mEq/l) during HD caused or exacerbated the CPM. In conclu
sion, it is necessary to diagnose immediately and to treat deliberately a case of CPM, because HD therapy has
a tendency to bring on an imbalance and unexpected rapid correction of electrolyte concentration.
久 保 晋 吾 愛 媛 労 災 病 院 腎 臓 内 科 〒792新 居 浜 市 南 小 松 原 町13-27 (0897-33-6191)
930 久 保: CPMを 呈 した 透 析 患 者 の1例
緒 言
Central pontine myelinolysis (CPM) はAdams
ら1)に よ り提 唱 さ れ た, 橋 中 央 部 に 生 ず る左 右 対 称 性 の 境 界 明 瞭 な 非 炎 症 性 脱 随 性 病 変 で あ り, 臨 床 的 に極 め て 予 後 不 良 な 疾 患 で あ る. 原 因 と し て 低 ナ ト リ ウ ム 血 症 (低Na血 症) 2, 3)やNaの 急 速 補 正4, 5)が指 摘 さ れ て い る. 治 療 と して は 低Na血 症 の 原 因 治 療 が 第 一 義 的 な もの で あ る が, Naの 急 速 補 正 がCPMの 発 生 あ る い は増 悪 因 子 と な り う る た め, 治 療 自体 に は慎 重 を期 さ ね ば な らな い. 透 析 に よ り期 せ ず し て 血 清Naの 急 速 補 正 を 行 っ て い る 場 合 も あ り う る た め, 透 析 患 者 に お い てCPMが 疑 わ れ た 場 合 に は, 早 期 の 診 断 と処 方 透 析 に よ る慎 重 な血 清Na濃 度 の 管 理 が 必 要 と考 え ら れ る, 今 回, 低Na血 症 の 原 因 治 療 お よ び 処 方 透 析 に よ り, 良 好 な経 過 を得 たCPMを 呈 し た 透 析 患 者 の1例 を 経 験 し た の で 報 告 す る.
図1 A: Computerized tomography on August 13 showed no abnormal ities.
B: Magnetic resornance imaging (MRI) on August 21 revealed a low intensity area located symmetrically in the central pons.(T2 - weighted image)
C: The previous low intensity area almost disappeared. (MRI on November 27; T2-weighted image)
1. 症 例 患 者: 51歳 女 性. 主 訴: 全 身 倦 怠 感, 歩 行 時 ふ らつ き, 構 語 障 害. 家 族 歴: 特 記 す べ き こ と な し. 既 往 歴: 1981年, 糖 尿 病. 1987年9月, 上 腸 間 膜 動 脈 血 栓 症 に よ る 空 腸 切 除 術. 1995年7月, 糖 尿 病 性 腎 症 に よ る 慢 性 腎 不 全 に て 血 液 透 析 導 入. 以 後, 週2回 の 外 来 透 析 を継 続 中 で あ っ た. 現 病 歴: 糖 尿 に対 し 速 効 型 イ ン ス リ ン の 強 化 療 法 を 行 っ て い た が, 病 識 に 乏 し い こ と も あ り, 血 糖 コ ン ト ロ ー ル は不 良 で あ っ た . また 腸 管 術 後 と糖 尿 病 性 自 律 神 経 失 調 の た め か 断 続 的 な 下 痢 傾 向 に あ っ た. 1996年 8月10日 頃 か ら全 身 倦 怠 感 が 出 現. そ の 後, 歩 行 時 の ふ ら つ き と, 軽 度 の構 語 障 害 が 出 現 した た め, 同13日 に 頭 部 断 層 撮 影 (CT; 図1A) を施 行 し た が, 特 に 病 変 を 認 め な か っ た. 同20日 の 生 化 学 検 査 でNa125 mEq/lと 低 値 を認 め た た め, 食 塩 の 摂 取 を 促 した. こ の 頃 よ り透 析 後 半 に 軽 度 の 不 随 意 運 動 が 出 現 す る よ う に な っ た. 同21日 施 行 の 磁 気 共 鳴 画 像 (MRI; 図1 B) のT2強 調 画 像 に お い て 橋 中 心 部 に 低 信 号 域 を 認 め た. 変 性 疾 患 を 疑 い, 他 の 臨 床 所 見 と合 わ せ てcen
tral pontine myelinolysis (CPM) と診 断 し, 同24日
入 院 と な っ た. 臨 床 経 過: 入 院 時 の 検 査 成 績 を 示 す (表). 低Na血 症 の 原 因 は, 下 痢 症 に よ るNa喪 失 と食 思 不 振 に 伴 う Na摂 取 不 足 に, 水 の 過 剰 が 加 わ っ た と考 え た . 入 院 直 後 はCPMに 起 因 す る と考 え られ る神 経 学 的 兆 候 も 重 篤 で は な く, 血 清Na濃 度 も>120mEq/lで あ っ た た め, まず 経 口 摂 取 下 (Na170mEq/日, 1400kcal/日, イ ン ス リ ン ス ラ イ デ ィ ン グ ス ケ ー ル) で の 治 療 を 開 始 し た. また8月24日 の 透 析 前 後 の 血 清Na濃 度 は122 mEq/lか ら132mEq/lへ と変 化 し て い た こ と か ら, 通 常 濃 度 の 透 析 液 (Na; 140mEq/l) に よ る 急 激 な Na補 正 はCPMを む し ろ 増 悪 さ せ る 可 能 性 が あ る と 考 え, 毎 回 の 透 析 前 に血 清Na濃 度 の 値 を 測 定 し, 個 人 用 透 析 装 置 (東 レ ・メ デ ィ カ ル 社 製; TR-701) を 用
い, そ の 値 か ら4∼5mEq/l高 いNa濃 度 に 透 析 液 を 調 整 す る こ とで む し ろ透 析 中 に 血 清Na濃 度 が 変 化 し な い よ うに 配 慮 し た6). しか し なが ら病 識 が な い上 に, 日 に よ っ て食 事 摂 取 量 の 変 動 が 激 し く, 入 院 に よ る ス トレ ス も重 な っ て か, 血 糖 コ ン トロ ー ル は不 良 の ま ま で あ っ た. また従 来 の透 析 回 数 も2回/週 と少 な く, 除 水 も ま ま な らな か っ た. そ の 間 に実 際 のNa摂 取 不 足 と下痢 の再 発 が 付 加 因 子 とな り血 清Na濃 度 は最 低 で 112mEq/lま で 進 行 し, 同 時 に 不 随 意 運 動 ・夜 間 せ ん 妄 ・不 穏 状 態 な どが 出現 し た. そ こ で入 院 後7日 め に 経 口摂 取 下 で の 治 療 を 断 念 し, ① 中 心 静 脈 栄 養 に よ る 確 実 なNa・ カ ロ リー の 補 給 (170mEq・1400Kcal/ 日) ② 止 痢 剤 の 強 化 に よ るNa喪 失 の 抑 制 (Loper
amide 2mg/日 にCodeine phosphate 150mg/日 を追 加) ③ 基 準 体 重 を下 げ る こ と に よ る細 胞 外 液 量 の 調 整 (透 析 回 数 を3回/週 へ 増 加) ④ イ ンス リ ン の持 続 注 入 に よ る血 糖 の厳 密 な コ ン トロー ル, に 努 め た. 以 上 に よ り血 清Na濃 度 は確 実 に2∼3mEq/l/日 の 上 昇 を 続 け, 約10日 間 で135mEq/l前 後 とな った. と同 時 に 不 随 意 運 動 ・夜 間 せ ん 妄 ・不 穏 状 態 を初 め, 歩 行 障 害 ・構 語 障 害 等 の初 発 神 経 症 状 も完 全 に消 失 した. 主 な 臨 床 経 過 を 図2に 示 す. 表 入院時検査成績 図2 Clinical course Ⅱ.考 案 McCormicら7)は, CPMの 神 経 症 状 と し て そ の 症 状
932 久 保: CPMを 呈 した 透 析 患 者 の1例 の 頻 度 に よ り ① 腱 反 射 異 常 ② 病 的 反 射 ③ 四 肢 不 全 麻 痺 あ る い は麻 痺 ④ 眼 筋 麻 痺 ・瞳 孔 障 害 ⑤ 痙 攣 ⑥ 振 戦 ⑦ 構 語 障 害 ⑧ 嚥 下 障害 ⑨ 失 禁 ⑩ 寡 黙, 等10項 目 を挙 げ て い る. 本 症 例 で認 め られ た症 状 は, 腱 反 射 異 常, 振 戦 (四 肢 の不 随 意 運 動), 構 語 障 害, 寡 黙 で あ っ た が 病 的 反 射 や 失 禁 は糖 尿 病 性 神 経 炎 や 腎 不 全 の た め に マ ス ク さ れ た の か も しれ な い. CPMの 成 因 に関 し て は従 来, 低Na血 症 が 持 続 す る こ と自体 がCPMの 発 症 を促 す とい う説 が 一 般 的 で あ っ た2). sternsら3)も 低Na血 症 の 生 体 へ の 影 響 に つ い て, 血 清Na濃 度 が120mEq/l以 下 で 持 続 した 場 合 し ば し ば不 可 逆 的 あ るい は致 死 的 な 脳 神 経 障 害 が お こ る とし て い る. 一 方 で, Klieinschmidt-DeMastersら4) とLaureno5)は 低Na血 症 の 急 速 補 正 がCPMの 誘 因 で あ る と し, そ の影 響 に つ い て の動 物 実 験 を行 っ て い る. す な わ ち, 実 験 的 に低Na血 症 を作 成 した と こ ろ, 低Na血 症 の ま ま放 置 し た 例 や 緩 徐 な 補 正 例 で は CPMは 生 じ な か っ た が, 1日 に8rnEq/l以 上 の 急 速 補 正 を した 例 で はCPMが 生 じた とい う. 実 際 の 臨 床 経 験 か ら もKandtら8)は, Addison病 症 例 に発 生 し た CPM治 験 例 で のNa補 正 量 は, 5mEq/l/日 以 下 が 望 ま し い と述 べ て い る. Naの 急 速 補 正 に よ りCPMが 生 じ る 機 序 と し てNorenberg9)は, 慢 性 の 低Na血 症 患 者 で は補 正 の 際 に か か るosmic loadに 対 す る脳 細 胞 内 のosmoles産 生 機 能 が 障 害 さ れ て い る た め に 血 管 内 皮 細 胞 の 退 縮 が 生 じて, 血 液-脳 関 門 の 破 綻 や proteolytic factorの 放 出 が 誘 発 され, 脱 随 が 生 じ る と い う仮 説 を提 唱 して い る. また この よ う な脱 随 変 性 が 特 に 橋 を 好 発 部 位 とす る理 由 に つ い てMessertら10) は, 橋 底 部 に比 較 的 特 異 なgrid構 造 に 注 目 し, この構 造 ゆ え脳 内 に 浮 腫 が 生 じた 際 に 随鞘 ・血 管 が絞 扼 さ れ や す く, 二 次 的 な随 鞘 の 崩 壊 が 生 じ易 い と想 定 して い る. 同様 にNorenberg9)は, 灰 白質 は 白質 の5倍 の血 管 床 が あ る こ と よ り浮 腫 を 生 じ易 く, 一 方 でmyelino lytic factorの 産 生 場 で も あ るた め, 随 鞘 の 豊 富 な 白質 が 灰 白質 と同 等 量 共 存 す る橋 底 部 に脱 随病 変 が 生 じ る 可 能 性 が 高 い と述 べ て い る. さ ら に そ の よ うな解 剖 学 的 部 位 で は理 論 的 に脱 随 が 生 じ う る た め, 中 ・小脳 に もい わ ゆ るextrapontine myelinolysisが 存 在 し う る と して い る. 本 症 例 で の初 発 症 状 の ひ とつ で あ る歩 行 時 の ふ ら つ きが, 両 下 肢 のataxiaに よ る もの で あ る と す る と, 中 ・小 脳 脚 に もMRIで 判 定 で き な い 程 度 の extrapontine myelinolysisが 存 在 して い た 可 能 性 も あ る と考 え られ る. さ てCPMの 治 療 に関 し て は, 以 上 の よ うな 知 見 に よ り急 速 なNa補 正 がCPMを 増 悪 させ る可 能 性 が あ る こ とか ら, 急 速 か つ 盲 目的 なNaの 補 充 は む し ろ極 力 避 け る べ きで あ り, そ の意 味 で は低Na血 症 の原 因 検 索 ・治 療 が 最 も重 要 で あ る と考 え られ る. 本 症 例 で も神 経 学 的 兆 候 が 出 現 し て か らCPMの 診 断 が つ くま で の 間, 図 らず も数 回 の通 常透 析 が 行 わ れ て お り, 透 析 療 法 自体 の 急 速Na補 正 がCPMを 発 症 ・増 悪 させ た 可 能 性 が 大 きい. 本 邦 に お け る透 析 患 者 に発 生 し た 低Na血 症 に よ るCPMの 報 告 は, 検 索 し得 た 範 囲 で 2例 で あ る. 藤 田 ら11)は透 析 に よ る急 速 な 血 清Na濃 度 の 上 昇 がCPMを 引 き起 こ し, 不 幸 な転 帰 を 招 い た の で は な い か との反 省 か ら, 置 換 液 に はNa濃 度 の低 い も の を使 用 す べ きで あ った, と も述 べ て い る. 宇 高 ら12)のよ う に む し ろ透 析 に よ っ て血 清Na濃 度 の補 正 を行 い, 結 果 と して 透 析 中 の 急 速 なNa補 正 はCPM を増 悪 させ な か っ た た め, ア ル コ ー ル症 や 肝 不 全 の な い 患 者 に限 れ ば, 1回 の 透 析 で10mEq/l程 度 の補 正 で あ るな ら特 に 問 題 な い 印 象 を受 け た, とい う意 見 も あ る. 一 般 に血 清Na濃 度 に異 常 が発 生 す る に は, ① 水 と Naの 摂 取 バ ラ ン ス に不 均 衡 が 生 じ て い る ② か つ そ の不 均 衡 を代 償 で き な い よ う な 腎 一 浸 透 圧 調 節 系 の 障 害 が 生 じ, 腎 に お い て (Naを 伴 わ な い) 純 水 を生 成 す る能 力 が 不 充 分 で あ る こ と, の2点 が 必 須 で あ る. す な わ ち正 味 と して のNaと 水 の摂 取 バ ラ ン ス, お よび この バ ラ ン ス と腎 にお け る純 水 生 成 能 力 の 相 対 関係 が 重 要 で あ る. しか し透 析 患 者 で は 腎 に 関 す る 因子 を ほ ぼ無 視 で き る た め, 血 清Na濃 度 の 異 常 を 考 え る場 合 に は正 味 と して の 水 とNaの 相 対 バ ラ ン ス を考 え れ ば よ く, 換 言 す れ ば 摂 取 した正 味 のNa/H2O比 が低 い場 合 に低Na血 症 が 生 じ得 る6). 本 症 例 で は 甲状 腺 お よび 副 腎機 能 は正 常 で あ り, ま たADH不 適 合 分 泌 症 候 群 の 病 態 に も合 致 し な い と考 え られ た. 本 症 例 が 低Na血 症 を呈 す る に至 っ た と思 わ れ る 因子 と各 々 の 関 係 を 図3に 示 す. す な わ ち, 先 ず 重 篤 な下 痢 症 が あ り, 相 当量 のNa喪 失 が あ っ た も の と推 測 され る. 初 期 の慢 性 的 な低Na血 症 の 症 状 と し て倦 怠 感 や食 欲 不 振 が あ り, そ の こ とが さ らにNa 摂 取 不 足 へ と悪 循 環 を もた ら した もの と考 え られ る. 血 清Na濃 度 は, 血 糖 が 正 常 か ら100mg/dl上 昇 す る 毎 に1.6mEq/l低 下 す る と さ れ て お り13), 450∼500 mg/dl程 度 の血 糖 は, 血 清Na濃 度 とし て約6rnEq/l の 低 下 を もた ら す. す な わ ち 入 院 時 の 血 清Na濃 度 (122mEq/l)は, 1/3(6mEq/l) が 高血 糖 に よ る も の, 残 り2/3 (12mEq/l) が 下 痢 に よるNa喪 失 とそ の他 の 因 子 に よ る もの と概 算 で き る. 通 常, 重症 の下 痢 症 の 際 に はNaと と もに水 の 喪 失 もあ るが, 体 重 の減 少
に対 して 飲 水 の励 行 を促 した り, 時 に5%ブ ドウ糖 液 な ど を補 液 して い た 経緯 が あ っ た. ま た入 院 時 の心 胸 比 や 心 エ コー 上 の 評 衝 か ら も明 らか に水 過 剰 の 状 態 で あ っ た と考 え られ, ① 高 血 糖 に起 因 し た 高 浸 透 圧 血 症 (食事 摂 取 量 は低 下 し て い た が 血糖 は む し ろ 上 昇 気 味 で あ った) ② (Naの 補 給 が な い) 飲 水 の励 行 ③ (正 味 体 重 が 低 下 した 結 果 と して の) 不 適 切 な基 準 体 重 の 設 定, これ らの 因 子 が 総 合 的 に水 過 剰 を もた ら して い た と考 え られ る.
図3 Pathogenesis of hyponatremia in this case.
本 症 例 に は 約20mEq/日 の 尿 中Na排 泄 も あ り, 170mEq/日 のNa補 充 は量 的 に決 し て 多 い と は い え な い が, 安 易 なNa負 荷 は下 痢 症 な ど に対 す る勉 の 原 因 治 療 と併 せ て 急 速 な補 正 とな り, CPMを む し ろ増 悪 させ る可 能 性 が あ る と判 断 し, こ の量 で の 治 療 を開 始 し た. 結果 と して, 他 の低Na血 症 の 要 因 を是 正 しつ つ 経 静 脈 的 に確 実 にNaを 補 充 す る こ と で, 血 清Na 濃 度 の上 昇 は2∼3mEq/l/日 の ペ ー ス に と ど ま り, そ れ が か えっ てCPMの 臨 床 的 な 改 善 に つ な が った と考 え られ る. 発 症 時 にCTで 病 変 が 認 め られ ず にMRIで の み 認 め られ た 原 因 は, CTそ の もの の 撮 影 部 位 に よ る 解 像 度 の 問 題 か, あ る い はCTとMRIの 解 像 度 に 差 が あ っ た た め な の か は不 明 で あ る. 発 症 後14週 を経 過 し た11月27日 に頭 部MRI (図1C) を再 評 価 した が, 発 症 時 に は認 め た橋 の低 信 号 域 は す で に ほ とん ど消 失 して い た. 過 去 に は, 発 症 後 半 年 を経 過 した 後 もMRI 上 の 所 見 は 不 変 で あ っ た と の 報 告 も あ り12), CT・ MRIの 所 見 は疾 患 改 善 の 指 標 に は な らな い と の 意 見 も多 い. しか し一 方 で, 発 症 後12週 め に そ の低 信 号 域 が縮 小 した との報 告 もあ り14), 症 例 に よ っ て は画 像 的 な疾 患 改 善 の 指 標 に な り う る可 能 性 が 示 唆 さ れ た. さ ら に本 症 例 に お い て聴 性脳 幹 反 射 は, 神 経 学 的 症 状 の 改 善 後 に速 や か に正 常 化 して お り, 治 療 過 程 の 指 標 の ひ とつ に な り う る と考 え られ た. 結 語 CPMを 呈 した 透 析 患 者 に対 し低Na血 症 の 原 因 治 療 と も に処 方 透 析 を行 い, 良 好 な 経 過 を得 た. 透 析 患 者 にCPMが 発 生 した場 合, 透 析 療 法 自体 が 期 せ ず して 急 激 なNa補 正 に な る た め, 迅 速 な 診 断 と慎 重 な Na濃 度 の管 理 が 必 要 と思 わ れ た. 文献
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