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介護保険業務にかかる郵送物送付先住所変更申出書 (ファイル名:13326.pdf サイズ:62.16KB)

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Academic year: 2021

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(1)

事 務 処 理 欄 受付区分 窓口 ・ 郵送 処理帳票区分 給付管理 受給者管理 納付管理 □ □ □ 処理担当者 備考 被 保 険 者 番 号 平 成     年     月     日 氏 名 住 所 申 請 者 T E L 枚 方 市 長   様

(住民票での住所)

〒    -

電 話         (         )      

〒    -

電 話         (         )      

送付先宛名

送付先住所

住所

同 意 書

氏名

( 氏 名 )

印 ( あ て 先 ) 変 更 を 受 け よ う と す る 被 保 険 者 と の 続 柄 次 の 理 由 に よ り 郵 送 物 の 送 付 先 住 所 変 更 に つ い て 申 し 出 ま す 。 申出理由(できるだけ詳しくご記入ください) 様式第1号(第3条関係) 申 出 に 係 る 住 所 な ど の 情 報 を 、 庁 内 関 係 機 関 ( 国 民 健 康 保 険 課 な ど ) に 情 報 提 供 す る こ と に 同 意 し ま す 。

介 護 保 険 業 務 に か か る 郵 送 物 送 付 先 住 所 変 更 申 出 書

誓 約 書

以上のとおり誓約するとともに、市長が誓約事項に違反があると判断した場合、送付先

住所変更を元に返されることを了解します。

1.本申出書の内容は、真正なものであり虚偽又は不正な内容を含んでいません。 2.本申出書の申出事項に変更があったときは、変更のあった日から起算して14日以内にその旨を市長に届出します。

参照

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