申
請
様
式
集
（枚方市里山保全活動補助金）
様式第１号：枚方市里山保全活動補助金交付申請書
様式第２号：里山保全活動計画書
様式第３号：里山保全活動収支（計画・決算）書
様式第４号：里山保全活動団体の概要書
様式第５号：枚方市里山保全活動補助金実績報告書
様式第６号：里山保全活動報告書
様式第７号：枚方市里山保全活動補助金交付請求書
様式第８号：枚方市里山保全活動補助金変更承認申請書
様式第９号：枚方市里山保全活動補助金（交付申請取下げ、
補助事業中止・取り止め）届出書
≪ 様式第３号 里山保全活動収支（計画・決算）書 補助申請経費内訳表 補充用紙 ≫様式第１号 令和 年 月 日 （あて先） 枚 方 市 長 申請団体 名 称 住 所 代表者氏名 電 話
枚方市里山保全活動補助金交付申請書
令和 年度において枚方市里山保全活動補助金の交付を受けたいので、枚方市里山保全活動補 助金交付基準第４に基づき下記のとおり申請します。 記 １．交付申請額 金 円 ２．添 付 書 類 １．里山保全活動計画書 ・・・様式第２号 ２．里山保全活動収支（計画・決算）書 ・・・様式第３号 ３．里山保全活動団体の概要書 ・・・様式第４号様式第２号 令和 年 月 日
令和 年度里山保全活動計画書
１．活動目的 ２．活動計画 （１）活動内容 （２）活動位置 枚方市 （位置図を添付してください。） （３）活動期間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 （４）活動人数及び日数 ＜活動人数＞ 延べ人数 人 （内、傷害保険等に加入している延べ人数 人） ＜活動日数＞ 日 （５）資材使用計画３．活動予定表 時 期 計 画 内 容 等 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 （注）「計画内容等」の欄には、活動計画日、活動位置、活動人数、活動予定内容等を記入し てください。（活動位置については、位置図を添付してください。） また、補助対象経費に刈払機の燃料を含める場合は、刈払機の使用予定日数及び台数を 記入してください。 ４．地権者等に対して行った里山保全活動に係る説明経過を別に添付してください。 地権者等：活動場所の権利を有する者、また、森づくり委員会等の連携で里山保全 に取り組む組織がある場合は同組織を含む。 記載事項：説明者、地権者等の住所・氏名（森づくり委員会等の組織の場合は名称）、 説明日時、説明内容及び地権者等の意向
様式第３号
令和 年度里山保全活動収支（ 計画 ・ 決算 ）書
＜ 収入の部 ＞ （単位：円） 収入項目 金 額 説 明 枚方市里山保全活動 補助金 収入額合計 ＜ 支出の部 ＞ （維持管理活動） （単位：円） 支出項目 金 額 説 明 道具及び燃料の購入費 別紙、補助申請経費内訳表参照 応急処置に要する医薬材料 の購入費 〃 資材の購入費 〃 救命講習に係る受講料 チェーンソー又は刈払機の 安全に係る教育の受講料 〃 傷害保険等の加入に要する 保険料 〃 支出額小計 ※ 補助対象経費で寄付金、助成金（民間補助等）を受ける場合は記載してください。 寄付金等の補助金額に係る資料を添付してください。（決算時は変更があった場合のみ）（普及・啓発活動） （単位：円） 支出項目 金 額 説 明 会場等借り上げ費 別紙、補助申請経費内訳表参照 講師等の謝礼に係る経費 〃 資料等印刷、教材の購入費 〃 カメラ、拡声器等の機材の 購入費 〃 支出額小計 ※ 補助対象経費で寄付金、助成金（民間補助等）を受ける場合は記載してください。 寄付金等の補助金額に係る資料を添付してください。（決算時は変更があった場合のみ） （単位：円） 支出額合計
＜ 補助申請経費内訳表 ＞（ 計画 ・ 決算 ）
（維持管理活動）
（単位：円） 補助対象経費 （補助算定基準） 種 別（ 品 名 等 ） 数 量 単 価 購入金額等 (補助事業費) 補助算定額 寄付金・助成金（民間補助等） 金 額 種類、名称 道具及び燃料の購入費 購入費の 2 分の 1 に相当する額 応急処置に要する 医薬材料の購入費 購入費の 2 分の 1 に相当する額 資材の購入費 購 入 費 に 相 当 す る 額 救命講習に係る受講料 受講料に相当する額 上限 2,000 円 チェーンソー又は刈払機 の安全に係る教育の受講料 受講料に相当する額 上限 10,000 円／講習 （別紙）傷害保険等の加入に 要する保険料 保険料に相当する 額(上限 1,200 円／人)
小 計
※ 補助対象経費で寄付金、助成金 （民間補助等）を受ける場合は記載＜ 補助申請経費内訳表 ＞（ 計画 ・ 決算 ）
（普及・啓発活動）
（単位：円） 補助対象経費 （補助算定基準） 種 別（ 品 名 等 ） 数 量 単 価 購入金額等 (補助事業費) 補助算定額 寄付金・助成金（民間補助等） 金 額 種類、名称 会場等借り上げ費 借り上げ費 に相当する額 講師等の謝礼に係る 経費 謝礼に係る経費 に相当する額 資料等印刷、教材の 購入費 印刷・購入費 に 相 当 す る 額 カメラ、拡声器等の 機材の購入費 （別紙）購入費の 2 分の 1 に相 当 する額(上限 20,000 円)
小 計
※ 補助対象経費で寄付金、助成金 （民間補助等）を受ける場合は記載交付申請合計額 金 円（上限 15 万円）
（千円止め）様式第４号 令和 年 月 日
里山保全活動団体の概要書
団 体 の 名 称 団 体 の 代 表 者 職 氏 名 所在地 住 所 （〒 － ） 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 － － － － 会 員 数 （ 構 成 員 の 人 数 ） 名（令和 年 月 日現 在） 団 体 の 設 立 年 月 日 年 月 日 団 体 の 設 立 の 目 的 主な活動場所及び内容 ホームページアドレス Eメールアドレス等 ※団体の会則、予算書、事業計画等を参考に提出してください。 連絡先（代表者と違う場合のみ記入） 担 当 者 氏 名 住 所 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 要件①（要綱第 3 条第 1 項第 3 号の要件及び同条第 2 項第 1 号に準じて定める要件）≪構成員等のうち、本市に在住し、在職し、又は在学している者≫ 区 分 (注１) ふ り が な 氏 名 住 所 等 (注２) １ ２ ３ ４ ５ （注１）「区分」欄には、在住、在職、在学の別を記入してください。 ＮＰＯ法人の場合は、役員、社員の別を記入 （注２）「住所」欄には、次のとおり記入してください。 在住の場合 構成員の住所 在職・在学の場合 上段に構成員の住所 下段に学校・会社の住所及び名称 要件②（要綱第 3 条第 1 項第 4 号の要件） ≪本市が開催する森林ボランティア育成講座等に準ずる研修等を終了した者≫ ふ り が な 受講者氏名 受講を終了した講座について （講座名、講座内容の詳細、実施機関名） 受講終了年月日 （注意）ＮＰＯ法人の場合は、受講者氏名の欄に役員、社員の別も記入してください。 （添付資料）受講終了証明書等の写しを添付してください。また、参考に講座内容がわかる資料が ありましたら添付してください。 要件③（要綱第 3 条第 1 項第 5 号の要件） ≪本市が開催する安全講習会を終了した者≫ ふ り が な 受講者氏名 受講年月日 要件④（要綱第 3 条第 2 項第 2 号の要件） ・・・・NPO 法人に限る ≪市と連携して行う里山保全に係る普及・啓発活動の取り組みの予定≫
○補助対象講習等の受講状況 ≪救命講習を終了した者≫ ふりかな 受講者氏名 受講を終了した講習について (講座名、実施機関名） 受講終了年月日 年 月 日 ≪チェーンソー又は刈払機の安全に係る教育の講習を終了した者≫ ふりかな 受講者氏名 受講を終了した講習について （講座名、実施機関名） 受講終了年月日 年 月 日 年 月 日 （注意）ＮＰＯ法人の場合は、受講者氏名の欄に役員、社員の別も記入してください。 （添付資料）受講終了証明書等の写しを添付してください。
様式第５号 令和 年 月 日 （あて先） 枚 方 市 長 申請団体 名 称 住 所 代表者氏名 電 話
枚方市里山保全活動補助金実績報告書
令和 年 月 日付けで交付決定のあった枚方市里山保全活動補助金について、枚方市里 山保全活動補助金交付基準第 12 に基づき下記のとおり実績を報告します。 記 １．交 付 決 定 額 金 円 ２．補助金の清算額 金 円 ３．添 付 書 類 ① 里山保全活動報告書 ・・・様式第６号 ② 里山保全活動収支（計画・決算）書 ・・・様式第３号様式第６号 令和 年 月 日
令和 年度里山保全活動報告書
１．活動実績 ２．実施位置 枚方市 （位置図を添付してください。） ３．実施期間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 ４．活動人数及び日数 ＜活動人数＞ 延べ人数 人 （内、傷害保険等に加入している延べ人数 人） ＜活動日数＞ 日 ５．資材使用実績 ６．活動実績表時 期 実 施 内 容 等 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 （注）「実施内容等」の欄には、活動日、活動位置、活動人数、活動内容等を記入してくださ い。（活動位置については、位置図を添付してください。） また、補助対象経費に刈払機の燃料を含める場合は、刈払機の使用日数及び台数を記入し てください。 ７．活動後の感想等
（注意）①活動前、活動後、活動状況の写真は必ず添付してください。
（撮影箇所を位置図で示してください。）② ＮＰＯ法人の場合「市と連携して行った里山保全に関する普
及・啓発活動の実績」を別に添付してください。(様式指定な
し)
様式第７号 令和 年 月 日 （あて先） 枚 方 市 長 申請団体 名 称 住 所 代表者氏名 電 話
枚方市里山保全活動補助金交付請求書
令和 年 月 日付、観農第 号で交付額確定の通知のあった枚方市里山保全活動補 助金については、枚方市里山保全活動補助金交付基準第 15 に基づき、下記のとおり請求します。 また、支払いについては下記口座に振り込まれるよう依頼します。 記 １．交 付 確 定 額 金 円 ２．請 求 額 金 円 ３．振 込 先 振込口座 銀 行 名 支 店 名 銀行・信用金庫 農協・信用組合 本店・支店 出張所 普 通 口座番号 当 座 フリガナ 口座名義人様式第８号 令和 年 月 日 （あて先） 枚 方 市 長 申請団体 名 称 住 所 代表者氏名 電 話
枚方市里山保全活動補助金変更承認申請書
令和 年 月 日付、観農第 号で交付決定を受けた枚方市里山保全活動補助金の の承認を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 変更の内容 変 更 事 項 変 更 前 変 更 後 変更の理由 交付申請額の変更 補助事業の内容の変更 補助事業に要する経費の配分の変更様式第９号 令和 年 月 日 （あて先） 枚 方 市 長 申請団体 名 称 住 所 代表者氏名 電 話
