枚方市学習環境整備
PFI事業
様 式 集
平成 19 年 12 月 5日
枚方市
提出書類一覧表
※チェックシートとしてご利用下さい。 書類 様式 番号 提出 部数 書式 ｻｲｽﾞ 枚数 制限 チ ェ ッ ク 欄 備 考 ＜申込書等＞ － － － Ⅰ．現地見学の参加申込書等 － － － □ 現地見学の参加申込書 様式 1-1 １部 A4 1枚 □ 入札説明書等に関する質問書 様式 1-2 １部 A4 適宜 ＜資格審査：資格審査に関する提出書類＞ － － － Ⅰ．一般競争入札参加資格確認申請書等 － － － － □ 一般競争入札参加資格確認申請書 様式 2-1 １部 A4 1枚 □ 入札参加グループの代表企業及び構成企業一覧表 様式 2-2-1 １部 A4 適宜 □ 入札参加グループの協力企業一覧表 様式 2-2-2 １部 A4 適宜 □ 委任状 様式 2-3 １部 A4 適宜 代表企業を除く構成企業すべてが提出 □ 実績に関する総括表 様式 2-4 １部 A4 適宜 □ 空気調和設備設計実績調書 様式 2-5 １部 A4 適宜 （添付書類）請負契約書、設計書の写し等 １部 － 適宜 □ 空気調和設備施工実績調書 様式 2-6 １部 A4 適宜 （添付書類）請負契約書、設計書の写し等 １部 － 適宜 □ 空気調和設備維持管理実績調書 様式 2-7 １部 A4 適宜 （添付書類）請負契約書、設計書の写し等 １部 － 適宜 □ 緑のじゅうたん、緑のカーテン施工実績調書 様式 2-8 １部 A4 適宜 （添付書類）請負契約書、設計書の写し等 １部 － 適宜 □ 設計・施工監督技術者配置予定調書 様式 2-9 １部 A4 適宜 （添付書類）当該技術者の保有資格を証する資格証等の写し １部 － 適宜 □ 維持管理運営技術者配置予定調書 様式 2-10 １部 A4 適宜 （添付書類）当該技術者の保有資格を証する資格証等の写し １部 － 適宜 □ その他の入札参加資格要件を証する書類の写し（主任技術者免 － １部 － 適宜 1状等） ＜事業提案審査：入札に関する提出書類＞ － － － Ⅰ．入札書等 □ 入札提出書類提出届 様式 3-1 2部 A4 1枚 □ 要求水準に関する誓約書 様式 3-2 2部 A4 1枚 Ⅱ．有価証券報告書等 □ 企業単体の貸借対照表及び損益計算書（最近 3 期分） － 3部 － － ・入札参加グループの構成する企業全員分 ・有価証券報告書提出会社でない場合は、税務申 告書の該当部分の写しを提出 □ 連結貸借対照表及び連結損益計算書（最近 3 期分） － 3部 － － Ⅲ．提案書 □ 提案書（表紙） 様式 4-1 22部 A4 1枚 (1) 事業計画書 － － － □ 事業計画 明書 ＜事業理念＞説 様式 4-2 22部 A4 2枚 □ 事業計画説明書 ＜事業実施体制（1）事業スキーム図＞ 様式 4-3 22部 A4 1枚 □ 事業計画 明書説 ＜事業実施体制（2）構成企業役割分担表＞ 様式 4-4 22部 A4 1枚 □ 事業計画 明書説 ＜事業実施体制（3）PFI 事業者設立計画書＞ 様式 4-5 22部 A4 1枚 □ 資金計画表 様式 4-6 22部 A4 適宜 (添付書類)金融機関等の関心表明書(添付は、任意) 22部 適宜 □ 事業の安全性に対する提案書 様式 4-7 22部 A4 適宜 □ 長期収支計画表 様式 4-8 22部 A3 1枚 □ キャッシュフロー計算書 様式 4-9 22部 A3 1枚 □ サービス対価の支払い予定表 様式 4-10 22部 A3 1枚 □ 工程計画書 様式 4-11 22部 A3 適宜 (添付書類)具体的な工程、作業内容を表した工程表 22部 A3 適宜 様式自由 (2)設計計画書 － － (2)-1 空気調和設備 － － □ 空気調和設備の性能に関する提案書 様式 5-1 22部 A4 ３枚 □ エネルギー方式整理表 様式 5-2 22部 A4 適宜 □ 学校園間の立地特性・敷地特性等の違いや周辺地域に対する配 様式 5-3 22部 A4 ２枚 2
慮に関する提案書 □ 性能劣化・故障発生時の修理・更新時や将来の学校園の改修・更 新時におけるフレキシビリティへの配慮に関する提案書 様式 5-4 22部 A4 ２枚 □ 光熱水費の算定値およびその確実性・妥当性に関する提案書 （ライフサイクルコスト計算書） 様式 5-5 22部 A3 １枚 (2)-2 緑のじゅうたん － － □ 性能（採用芝等の特性、学校による利用環境、維持管理、補修 等）への配慮に関する提案書 様式 5-6 22部 A4 ２枚 □ 施工への配慮に対する提案書 様式 5-7 22部 A4 １枚 □ 雨水利用設備に対する提案書 様式 5-8 22部 A4 １枚 (2)-3 緑のカーテン － － □ 性能（採用資材の特性等）への配慮に関する提案書 様式 5-9 22部 A4 １枚 (2)-4 植樹 － － □植樹木の調達、植付、養生への配慮に関する提案書 様式 5-10 22部 A4 １枚 (3) 工事計画書 － － □事業実施体制・品質管理体制・安全管理体制に関する提案書＜施 工段階＞ 様式 6-1 22部 A4 ２枚 (4) 維持管理計画書 － － (4)-1 空気調和設備 － － □ 維持管理計画・維持管理体制に関する提案書 様式 7-1 22部 A4 ２枚 □ エネルギー使用量削減に向けた職員による効率的な機器運用や 効果的なモニタリングを行うための配慮に関する提案書 様式 7-2 22部 A4 ２枚 (4)-2 緑のじゅうたん － － □ 維持管理（維持管理体制、学校への指導・サポート等）への配 慮に関する提案書 様式 7-3 22部 A4 １枚 (4)-3 緑のカーテン － － □ 維持管理（維持管理体制、学校への指導・サポート等）への配 慮に関する提案書 様式 7-4 22部 A4 １枚 (5)運営（環境学習企画支援） － － □空気調和設備の省エネ運用企画支援業務の確実性・効率性に関す る提案書 様式 8-1 22部 A4 ２枚 3
□学校版環境ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑに対する支援業務の確実性・効率性に関 する提案書 様式 8-2 22部 A4 １枚 □環境学習会等の開催支援業務の確実性・効率性に関する提案書 様式 8-3 22部 A4 １枚 (6)環境への配慮に関する提案書 － 22部 － □CO2排出量の算定 様式 9-1 22部 A4 １枚 □環境負荷低減等、環境問題に対する設備整備上の配慮に関する提 案書 様式 9-2 22部 A4 ２枚 □環境負荷低減等、環境問題に対する維持管理上の配慮に関する提 案書 様式 9-3 22部 A4 ２枚 (7)地域経済への配慮に関する提案書 様式 10 22部 A4 １枚 (8)その他の提案書 様式 11 22部 A4 適宜 (9) 各種見積書 － 22部 － □ 設計費見積書 様式 12-1 22部 A4 適宜 □ 工事費見積書、工事費内訳書 様式 12-2- 1～12-2-2 22部 A4 適宜 □ 工事監理費見積書 様式 12-3 22部 A4 適宜 □ 維持管理費見積書 様式 12-4- 1～12-4-5 22部 A4 適宜 □ 入札金額内訳書、入札（契約予定）金額内訳書 様式 12-5- 1～12-5-2 22部 A4 各１枚 (10) モデル学校園計画書 － 22部 － 学校園 (楠葉南幼稚 園・東香里小学 校・長尾西中学校)ごとに作成 □ モデル学校園計画書（表紙） 様式 13-1 22部 A3 各１枚 □ 設計・施工に当たっての基本方針 様式 13-2 22部 A3 各１枚 □ 維持管理に当たっての基本方針 様式 13-3 22部 A3 各１枚 □ 屋外設備図 － 22部 A3 適宜 □ 各階平面図 － 22部 A3 適宜 □ 立面図 － 22部 A3 適宜 □ 設備計画図 － 22部 A3 適宜 4
□ 外観イメージ図 － 22部 A3 適宜 □ 学校園別空気調和設備機器リスト（抜粋再掲） （様式 15-2） 22部 A3 適宜 (11)各数量計算書 22部 □ 熱負荷計算書 様式 14-1 22部 A3 適宜 □ エネルギー積算総括表 様式 14-2- 1～14-2-5 22部 A3 適宜 □ ＣＯ 2 排出量計算表 様式 14-3 22部 A3 適宜 □ 水道使用量積算表 様式 14-4 22部 A3 適宜 (12) 学校園別空気調和設備機器リスト － 22部 － □ 学校園別空気調和設備機器リスト（表紙） 様式 15-1 22部 A4 １枚 □ 学校園別空気調和設備機器リスト 様式 15-2 22部 A3 適宜 5
【事業提案書関係提出書類の体裁】について 以下の 5 区分でファイルに左綴じし、以下の提出部数をもとにを提出してください。な お、「正」は企業名を明記するもの、「副」は企業名が特定できないものとします。 ＜資格審 ＞ 査 ①：Ⅰ．一般競争入札参加資格確認申請書等 →正1 部 ＜事業提案審 ＞査 ②：Ⅱ．有価証券報告書等 →正 3 部 ③：Ⅲ．提案書(1)事業計画書、(9)各種見積書 →正１部、副 21 部 ④：Ⅲ．提案書(2)設計計画書～(8)その他の提案書、(11)各数量計算書 →正１部、副 21 部 ⑤：Ⅲ．提案書(10)モデル学校園計画書、(12)学校園別空気調和設備機器リスト →正１部、副 21 部 ・左綴じの際は、様式○-1 を上にして、様式番号順に並べてください。なお、Ａ 3 サイズ の書類については横長で折り込んでください。 ・Ａ１横長で作成した図面については、別途Ａ３に縮小した図も作成し、Ａ３は巻頭に、 Ａ１は巻末にまとめて綴じてください。（Ａ３の大きさに折り込んでください。） ・ファイルの表紙及び背表紙には「①：Ⅰ．一般競争入札参加資格確認申請書等」等上記の 区分タイトルを記載してください。また、その内の 1 部（正）は表紙に入札参加の企業 名を記載し、25 部（副）は、企業名を特定又は類推できる記載はしないでください。 ・(2)設計計画書～(8)その他の提案書、(10)モデル学校園計画書～(12)学校園別空気調和設 備機器リストについて、その情報が保存されているＣＤ－Ｒ一式を提出してください。 ・各提案書の提出にあたって用いるファイルは、薄手で開きやすいものとしてください。 ・ 6
1． 一般事項
(1)
提案書提出に当たっての一般的事項 ア 一般競争入札参加資格確認申請書等の作成に当たっては、入札説明書「第２ ７ 入 札参加資格確認の手続（資格審査）」を参考に、添付の様式等に従って提出してくだ さい。 イ 入札提出書類（様式 4-1～15-2）については、提案内容記入欄以外の場所に、ロゴ、 住所、会社名、氏名等の会社名等がわかる表示は付さないでください。 ウ 使 用 ソ フ ト は、 文書 は Microsoft Word （2003 ま で ) 、シ ミ ュ レ ー シ ョ ン は Microsoft Excel（2003 まで)（Windows 対応）を使用してください。エ 提案書類提出時には、各提案書類の指定部数に加え、様式 4-1～15-2 に関するすべ てのデータ（文章、計算式及び関数を含む。）を CD-R に保存のうえ３部提出してく ださい。 オ 金融機関から提出される関心表明書等、事業提案審査で提出する様式に対して必要 がある場合は、関連する添付資料を提出してください。 カ 提案書に記載する金額の単位が千円の場合については、四捨五入による端数処理を 行ってください。
(2)
記載内容及び方法 ア 明確かつ具体的に記述してください。 イ 造語・略語は、一般用語・専門用語を用いて初出の箇所に定義を記述してください。 ウ 他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなど、参照が必要な場合には 該当するページを記入してください。 エ 各提出書類に用いる言語は日本語、通貨は日本円、時刻は日本標準時間としてくだ さい。 オ 所要室名は略号や記号を用いず、文字により表記してください。なお外国語の場合 はカタカナで表記してください。 カ 数字はアラビア字体を使用してください。 キ 単位は計量法（平成 4 年法律第 51 号）に定めるものとしてください。 ク 図面の表記記号は JIS の建築図面通則に準じてください。 ケ 使用する用紙は、特に指定のない限り、Ａ 4 縦長横書き片面としてください。 コ 図面を除き、各提出書類で使用する文字の大きさは、10.5 ポイント以上とし、上下 左右 10mm 程度の余白を設定してください。サ 各様式は、本様式集及び記載要領を参考に、図面を除き Microsoft Word 又は Excel にて各自作成してください。
シ ページ数に制限がある場合は、それを遵守してください。
ス 各様式への金額の記載は、特に指定のない限りは「税抜き」で記入してください。 ただし、様式 4-6 については「税込み」での記入となります。
2． 提出書類及び記入要領
提出書類は、入札説明書、各様式及び本記入要領に従って記入もしくは作成し、提出してく ださい。(1)
申込書等 1 現地見学の参加申込書等（様式 1-1～2） □ 現地見学の参加申込書 様式 1-1（Microsoft Excel 形式）をホームページからダウンロードし、使用してくだ さい。 □ 入札説明書等に関する質問書 様式 1-2（Microsoft Excel 形式）をホームページからダウンロードし、使用してくだ さい。(2)
資格審査：資格確認申請時の提出書類 1 一般競争入札参加資格確認申請書等（ 式様 2-1～10） □ 一般競争入札参加資格確認申請書（様式 2-1） 様式 2-1 に従い、A4 縦使い横書きにて記載してください。添付書類一覧における表中 の欄「該当部分概要」には、書類内容についての概要を記載してください。ただし、様式 2-2から 2-10 については記載不要です。 表中の欄「書類枚数」には、様式別に提出する添付書類を含めた書類枚数を記載してく ださい。 □入札参加グループの代表企業及び構成企業一覧表（様式 2-2-1） □入札参加グループの協力企業一覧表（様式 2-2-2） 様式 2-2-1～2-2-2 に従い、A4 縦使い横書きにて記載してください。入札参加グループ の代表企業、構成企業及び協力企業について、必要な項目を記載してください。 □ 委任状（様式 2-3） 様式 2-3 に従い、A4 縦使い横書きにて、代表企業を除くすべての構成企業が記載して ください。なお、入札参加グループの構成企業が１つであるときは、本状の作成及び提出 の必要はありません。 □ 実績に関する総括表（様式 2-4） 様式 2-4 に従い、A4 縦使い横書きにて記載してください。構成企業及び協力企業のう ち、設計・施工・維持管理・運営の業務を担当するそれぞれの企業は、担当する業務ごと に１以上の同種の実績を記載してください。 □ 空気調和設備設計実績調書、空気調和設備施工実績調書、空気調和設備維持管理実績調 書、緑のじゅうたん・緑のカーテン施工実績調書（様式 2-5～2-8） 様式 2-5 から 2-8 に従い、A4 縦使い横書きにて記載してください。記載する実績につ いては、公共工事、枚方市内、大阪府下を優先して記入してください。実績等を証するた 8めの請負契約書の写し（民間実績の場合は、さらに設計書等）を必ず添付してください。 なお、記載事項に虚偽があれば、応募者は失格することとなります。 また、設計、建設、維持管理の各業務について、各業務を複数の企業で実施する場合 は、各企業の実績を記載し、実績等を証する請負契約書等の写しを必ず添付してくださ い。 □ 設計・施工監督技術者配置予定調書、維持管理運営技術者配置予定調書、その他の入札参 加資格要件を証する書類の写し（様式 2-9～2-10） 様式 2-9 から 2-10 に従い、A4 縦使い横書きにて記載してください。配置予定の統括技 術者については、設計・施工段階、維持管理運営段階のそれぞれの業務に対して総括的な 役割を果たす者とします。なお、当該技術者の保有する資格を証する資格証等の写しを必 ず添付してください。 また、電気主任技術者免状の写しについては、特別目的会社が委託する電気保安企業に 属する主任技術者について、提案する電気容量に適合した種別の主任技術者免状を 1 名分 以上提出することとします。 業務を分担される場合は、それぞれ担当する役割として記載してください。その場合 は、枚数が増えても構いません。 （3）事業提案審査：入札時の提出書類 ① 入札書等（ 式様 3-1～2） □ 入札提出書類提出届 様式 3-1 に従い、A4 縦使い横書きにて記載してください。 □ 要求水準に関する誓約書 様式 3-2 に従い、A4 縦使い横書きにて記載してください。 ②有価証券報告書等 入札参加者のうち、代表企業は有価証券報告書（有価証券報告書提出会社でない場合は 税務申告書の該当箇所）、代表企業以外の入札参加者についても有価証券報告書（有価証 券報告書提出会社でない場合は税務申告書の該当箇所）の写しを提出してください。 □ 企業単体の貸借対照表及び損益計算書（最近 3 期分） □ 連結貸借対照表及び連結損益計算書（最近 3 期分） ③ 提案書 事業計画書関係（ 式様 4-1～11） □ 資金計画表、事業の安全性に対する提案書、長期収支計画表、キャッシュフロー計算書、 サービス対価の支払い予定表 様式 4-6 から様式 4-10 に従い、各種事業計画の概要を記載してください。用紙は基本 的に A4 横使い横書きとしますが、長期収支計画表、サービス対価の支払い予定表、キャ ッシュフロー計算書については、A3 横使い横書きを原則とします。 なお、記載に当たっては、次の点に留意してください。 ア 入札説明書 別紙「入札価格の算定方法及び対価の支払い方法」を踏まえ、各年のサ ービスの対価を算出してください。 イ 施工に係る対価の積算の前提となる金利水準は、平成 20 年 2 月 1 日(金)の午前 10 時 現在の東京スワップ・レファレンス・レート（Ｔ.Ｓ.Ｒ）としてテレレート 17143 ペー ジに表示されている 6 ヶ月ＬＩＢＯＲベース 3 年物（円／円）金利スワップレート及び 9
6ヶ月ＬＩＢＯＲベース 5 年物（円／円）金利スワップレートとしてください。また、 基準金利の決定日と割賦手数料の支払開始日とが相違していることに充分留意の上、入 札価格を決定してください。＊枚方第二小学校改築等分については、第１回基準日の基 準金利を 6 月 LIBOR ベース 4 年物(円/円)金利スワップレートに置き換えて割賦手数料 を算定してください。 なお、金利水準は事業期間中一定と仮定し、入札説明書 別紙「入札価格の算定方法及 び対価の支払い方法」に従って積算してください。 ウ 長期収支計画表、キャッシュフロー表、サービス対価の支払い予定表は、その他の様 式における関連の数値と整合が図られていることとします。 エ 資金計画表には、ＳＰＣに出資するすべての企業名及び出資比率を記載してくださ い。 □ 工程計画書 様式 4-11 において、予定される工程を A4 横使い横書きにて記載してください。 なお、具体的な工程、作業内容を表した工程表（A3 サイズ、様式自由）を添付してく ださい。 ④ 提案書 設計計画書関係（ 式様 5-1～10） ④－１ 空気調和設備 □ 空気調和設備の性能に関する提案書 様式 5-1 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してくださ い。 □ エネルギー方式整理表 様式 5-2 に従い、熱源のエネルギー方式ごとに対象学校園数を示してください。 □学校園間の立地特性・敷地特性等の違いや周辺地域に対する配慮に関する提案書、性能劣 化や故障発生時の修理・更新時や将来の学校園の改修・更新時におけるフレキシビリティ への配慮に関する提案書 様式 5-3 から 5-4 に従い、所定のテーマについての考え方を A4 縦使い横書きにて、自 由に記載してください。 □ 光熱水費の算定値およびその確実性・妥当性に関する提案書（ライフサイクルコスト計算 書） 事業時間のエネルギー積算を元に事業期間のライフサイクルコストを算出してくださ い。ライフサイクルコスト計算書は、様式 5-5 に従い、A3 横使い横書きにて記載してく ださい。 ― ④ ２ 緑のじゅうたん □ 性能（採用芝等の特性、学校による利用環境、維持管理、補修等への配慮）に関する提案 書 様式 5-6 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してくださ い。 □ 施工への配慮に関する提案書 様式 5-7 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してください。 □ 雨水利用設備に関する提案書 10
様式 5-8 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してくださ い。 ― ④ ３ 緑のカーテン □ 性能（採用資材の特性等）への配慮に関する提案書 様式 5-9 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してくださ い。 ④－４ 植樹 □植樹木の調達、植付、養生に関する提案書 様式 5-10 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してくださ い。 ⑤ 提案書 工事計画書関係（ 式様 6-1） □事業実施体制・品質管理体制・安全管理体制に関する提案書＜施工段階＞ 様式 6-1 に従い、所定のテーマについての考え方を A4 縦使い横書きにて、自由に記載 してください。 ⑥ 提案書 維持管理計画書関係（ 式様 7-1～4） ⑥－１ 空気調和設備 □ 維持管理計画・維持管理体制に関する提案書、エネルギー使用量削減に向けた職員による 効率的な機器運用や効果的なモニタリングを行うための配慮に関する提案書 様式 7-1 から様式 7-2 に従い、所定のテーマについての考え方を A4 縦使い横書きに て、自由に記載してください。 ⑥－２ 緑のじゅうたん □ 維持管理（維持管理体制、学校への指導、サポート等）への配慮に関する提案書 様式 7-3 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してくださ い。。 ― ⑥ ３ 緑のカーテン □ 維持管理（維持管理体制、学校への指導、サポート等）への配慮に関する提案書 様式 7-4 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してください。 ⑦ 運営（環境学習企画支援）計画書関係（ 式様 8-1～8-3） □空気調和設備の省エネ運用企画支援業務の確実性・効率性に関する提案書 様式 8-1 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してください。 □学校版環境マネジメントシステムに対する支援業務の確実性・効率性に関する提案書 様式 8-2 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してください。 □環境学習会等の開催支援業務の確実性・効率性に関する提案書 様式 8-3 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してください。 ⑧ 提案書 総合計画書関係（ 式様 9-1～3、 式様 10、 式様 11） 11
⑧－１ 環境 □ CO2 排出量の算定 様式 9-1 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してくださ い。 □ 環境負荷低減等、環境問題に対する設備整備上の配慮に関する提案書 様式 9-2 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してくださ い。 □ 環境負荷低減等、環境問題に対する維持管理上の配慮に関する提案書 様式 9-3 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してくださ い。 ⑧－２ 地域経済への配慮に関する提案書 様式 10 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してください。 ⑧－３ その他の提案書 様式 11 に従い、所定のテーマについて A4 縦使い横書きにて、自由に記載してください。 ⑨ 提案書 各種見積書（ 式様 12-1～5） □ 設計費見積書、工事費見積書、工事費内訳書、工事監理費見積書、維持管理費見積書、入札金 額内訳書、入札（契約予定）金額内訳書 様式 12-1 から様式 12-5 に記載の留意点等を踏まえ、各項目の費用見積りを集計 し、A4 又は A3 にてて記載してください。 ⑩モデル校園計画書（様式 13-1～3） ・ 市の指定する３校園（樟葉南幼稚園・東香里小学校・長尾西中学校）について、詳細な 計画を提出してください。 ・ モデル学校園ごとにまとめたうえで、３校園分を１冊にまとめ、A3 横使いにて左綴じ してください。 ・ なお、図面は１枚ごとに着脱できるようにしてください。 □ 設計・施工に当たっての基本方針、維持管理に当たっての基本方針 様式 13-2 及び 13-3 に従い、所定のテーマについての考え方を A3 横使い横書きにて、 自由に記載してください。 □ 屋外設備図、各階平面図、立面図、設備計画図 各図面は CAD にて作成したものを、A3 横使いの用紙に出力すること。縮尺は配布デー タのものを用いてください。また、CAD データは他の様式と同様に CD-ROM にて提出 （ファイル形式：dxf 形式）するものとします。 なお、各図面の作成にあたっての留意点を下記に示します。また、各図の作成にあたっては、 配布データの不要レイヤー（画層)を消去の上、分りやすい表現を行ってください。 屋外設備図 ・ 屋外（敷地内）のインフラ設備について、既存設備との取合い、新 規引込等を明示するとともに、空調機器等への配管・配線ルートを 表現すること。 各階平面図 ・ 各階別に機械設備、電気設備ごとに原則 1 枚の用紙を使用するこ と。 12
立面図 ・ 配布資料を用いて、屋外配管・配線ルートおよび必要な安全・防 球・防音措置などを分かりやすい表現で記載すること。 設備計画図 ・ 電気、機械設備の各系統及び運転監視システムのシステム系統につ いて分かるような表現とすること。特に、モニタリングの方法が具 体的に分かるように表現すること。 □ 外観イメージ図 A3横使いの用紙に、室外機と配管の外観（安全・防球・防音措置などを含む）が分かる ようなパース図、スケッチを作成してください。また、画像データは他の様式と同様に CD-ROMにて提出（ファイル形式：jpeg 形式）するものとします。 なお、類似の施工事例における写真等を掲載してもよいものとします。枚数は適宜とし ます。１枚の用紙に複数の図面を配しても構いません。 □ 学校園別空気調和設備機器リスト（抜粋再掲） 学校園別空気調和設備機器リスト（様式 15-2）のうち当該モデル校園のものを抜粋して 再掲してください。用紙は A3 横使いとする。備考欄については、特記すべき項目および 想定したメーカーおよび想定品番を記載してください。 ⑪ 各数量計算書（ 式様 14-1～4） □ 熱負荷計算書 様式 14-1 に従い、各学校園・各教室等における熱負荷の計算について、計算根拠・計 算経過が分かるように記載してください。なお、数値計算に当たっては、Microsoft Excelを使用してください。 □ エネルギー積算総括表 学校園ごとの年度別の電気・ガス・上下道の使用量並びに利用料金を整理してくださ い。 様式 14-2（Microsoft Excel 形式）をホームページからダウンロードし、使用してく ださい。 □CO2排出量計算表 全学校園の合計値を記載してください。様式 14-3（Microsoft Excel 形式）をホーム ページからダウンロードし、使用してください。 □ 水道使用量積算表 様式 14-4 (Microsoft Excel 形式）をホームページからダウンロードし、使用してくだ さい。 ⑫学校園別空気調和設備機器リスト（様式 15-１～2） □ 学校園別空気調和設備機器リスト 様式 15-2（Microsoft Excel 形式）をホームページからダウンロードし、使用してく ださい。 13
学校園別に空気調和設備リストを作成してください。備考欄については、特記すべき項 目および想定したメーカーおよび想定品番を記載してください。
様式一覧
※枚数制限の枚数は、正本及び副本 1 部ごとの上限枚数を示しています。 ※「Microsoft Excel 形式にて提出のこと」と記載の書類は、検算等を容易にするためにお願いしています。 【資格審査に関する提案書類】 番号 名称 枚数制限 備考 様式 1-1 現地見学の参加申込書 1枚 ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 様式 1-2 入札説明書等に関する質問書 適宜 ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 様式 2-1 一般競争入札参加資格確認申請書 １枚 様式 2-2-1 入札参加グループの代表企業及び構成企 業一覧表 適宜 様式 2-2-2 入札参加グループの協力企業一覧表 適宜 様式 2-3 委任状 適宜 様式 2-4 実績に関する総括表 適宜 様式 2-5 空気調和設備設計実績調書 適宜 様式 2-6 空気調和設備施工実績調書 適宜 様式 2-7 空気調和設備維持管理実績調書 適宜 様式 2-8 緑のじゅうたん、緑のカーテン施工実績 調書 適宜 様式 2-9 設計・施工監督技術者配置予定調書 適宜 様式 2-10 維持管理運営技術者配置予定調書 適宜 【事業提案審査に関する提案書類】 番号 名称 枚数 制限 備考 様式 3-1 入札提出書類提出届 １枚 様式 3-2 要求水準に関する誓約書 １枚 様式 4-1 提案書（表紙） １枚 様式 4-2 事業計画 明書＜事業理念＞説 2枚 様式 4-3 事業計画説明書＜事業実施体制（１）事業ス キーム図＞ １枚 様式 4-4 事業計画 明書＜事業実施体制（２）構成企説 業役割分担表＞ １枚 様式 4-5 事業計画 明書＜事業実施体制（３）ＰＦＩ説 事業者設立計画書＞ １枚 様式 4-6 資金計画表 適宜 様式 4-7 事業の安全性に対する提案書 適宜 様式 4-8 長期収支計画表 １枚 ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 様式 4-9 キャッシュフロー計算書 １枚 ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 様式 4-10 サービス対価の支払い予定表 １枚 ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 様式 4-11 工程計画書 適宜 様式 5-1 空気調和設備の性能に関する提案書 3枚 様式 5-2 エネルギー方式整理表 適宜 様式 5-3 学校園間の立地特性・敷地特性等の違いや周 辺地域に対する配慮に関する提案書 2枚 ・ 14様式 5-4 性能劣化・故障発生時の修理・更新時や将来 の学校園の施設改修・更新時におけるフレキ シビリティへの配慮に関する提案書 2枚 様式 5-5 光熱水費の算定値およびその確実性・妥当性 に関する提案書（ライフサイクルコスト計算 書） １枚 様式 5-6 性能（採用芝等の特性、学校による利用環 境、維持管理、補修等）への配慮に関する提 案書 2枚 様式 5-7 施工への配慮に対する提案書 １枚 様式 5-8 雨水利用設備に対する提案書 １枚 様式 5-9 性能（採用資材の特性等）への配慮に関する 提案書 １枚 様式 5-10 植樹木の調達、植付、養生への配慮に関する 提案書 １枚 様式 6-1 事業実施体制・品質管理体制・安全管理体制 に関する提案書＜施工段階＞ 2枚 様式 7-1 維持管理計画・維持管理体制に関する提案書 2枚 様式 7-2 エネルギー使用量削減に向けた職員による効 率的な機器運用や効果的なモニタリングを行 うための配慮に関する提案書 2枚 様式 7-3 緑のじゅうたん 維持管理（維持管理体制、 学校への指導・サポート等）への配慮に関す る提案書 １枚 様式 7-4 緑のカーテン 維持管理（維持管理体制、学 校への指導・サポート等）への配慮に関する 提案書 １枚 様式 8-1 空気調和設備の省エネ運用企画支援業務の確 実性・効率性に関する提案書 2枚 様式 8-2 学校版環境ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑに対する支援業務の 確実性・効率性に関する提案書 １枚 様式 8-3 環境学習会等の開催支援業務の確実性・効率 性に関する提案書 １枚 様式 9-1 CO2排出量の算定 １枚 様式 9-2 環境負荷低減等、環境問題に対する設備整備 上の配慮に関する提案書 2枚 様式 9-3 環境負荷低減等、環境問題に対する維持管理 上の配慮に関する提案書 2枚 様式 10 地域経済への配慮に関する提案書 １枚 様式 11 その他の提案書 適宜 ・ 様式 12-1 設計費見積書 適宜 ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 様式 12-2 工事費見積書 12-2-1 工事費見積書 12-2-2 工事費内訳書 適宜 ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 様式 12-3 工事監理費見積書 適宜 ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 様式 12-4 12-4-1 維持管理費見積書 12-4-2 維持管理費の内容及び算出根拠 適宜 ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 15
12-4-3 維持管理費内訳書 12-4-4 設備保守管理業務費内訳書 12-4-5 電気設備保安管理業務費内訳書 様式 12-5 入札金額内訳書 12-5-1 入札金額内訳書 12-5-2 入札（契約予定）金額内訳書 各１ 枚 様式 13-1 モデル学校園計画書（表紙） １枚 ・ 3 校園分を作成して、提出のこと 様式 13-2 設計・施工に当たっての基本方針 １枚 ・ 3 校園分を作成して、提出のこと 様式 13-3 維持管理に当たっての基本方針 １枚 ・ 3 校園分を作成して、提出のこと － 屋外設備図、各階平面図、立面図、設備計画 図、外観イメージ図 適宜 ・ 3 校園分を作成して、提出のこと 様式 14-1 熱負荷計算書 適宜 ・ 全校園分を作成して、提出のこと ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 様式 14-2 エネルギー積算総括表 14-2-1 エネルギー積算総括表（電気） 14-2-2 受電容量に関する計画値総括表 14-2-3 エネルギー積算総括表（ガス） 14-2-4 エネルギー積算総括表（水道） 14-2-5 エネルギー積算表 適宜 ・ Micro 全校園分を作成して、提出のこと ・ soft Excel 形式にて提出のこと 様式 14-3 ＣＯ 2 排出量計算表 適宜 ・ Microsoft Excel 形式にて提出のこと 様式 14-4 水道使用量積算表 適宜 ・ 全校園分を作成して、提出のこと Microsoft Excel形式にて提出のこと 様式 15-1 学校園別空気調和設備機器リスト（表紙） １枚 様式 15-2 学校園別空気調和設備機器リスト 適宜 16
（ 式様 2-1）
一般競争入札参加資格確認申請書
平成 年 月 日 （あて先） 枚方市長 （入札参加グループの名称） （代表企業） 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 平成 19 年 12 月 5 日付けで入札公告のありました「枚方市学習環境整備 PFI 事業」に係る一般競争 入札参加資格について確認されたく、別添書類に示す書類を添えて申請します。 なお、入札公告及び入札説明書で定められた入札参加資格に関する事項を満たしていること、並び にこの申請書及び別添書類、関係書類のすべての記載事項について、事実と相違ないことを誓約しま す。（ 式様 2-1 別添書類）
添付書類一覧
添付書類名 該当部分概要 書類枚数 入札参加グループの代表企業及び構成企業一 覧表（様式 2-2-1） － 入札参加グループの協力企業一覧表（様式 2-2-2） -委任状（様式 2-3） － 実績に関する総括表（様式 2-4） － 空気調和設備設計実績調書（ 式様 2-5） － 空気調和設備施工実績調書（ 式様 2-6） － 空気調和設備維持管理実績調書（ 式様 2-7） － 緑のじゅうたん、緑のカーテン施工実績調書 （様式 2-8） － 設計・施工監督技術者配置予定調書（ 式様 2-9） － 維持管理運営技術者配置予定調書（ 式様 2-10） － その他の入札参加資格要件を証する書類 電気主任技術者免状の写し ※ 「該当部分概要」について、様式 2-2～様式 2-10 まではその内容を記載する必要はありません。（記 入欄に「－」の記載をしています。） ※ 「その他の入札参加資格要件を証する書類」については、当該資料がどの参加資格要件に該当するか の内容を記載してください。 ※ 表中の欄「書類枚数」には、様式別に提出する添付書類を含めた書類枚数を記載してください。（様式 2-2-1） 平成 年 月 日 入札参加グループの代表企業及び構成企業一覧表 代表企業 商号又は名称 所在地 代表者氏名 担当者氏名 担当者所属・役職 電話 ／FAX メールアドレス l ＜本事業における役割(設計・施工・維持管理・運営・その他)＞ ※ 会社の概要を簡潔に記載した後、本事業における役割について○で囲み、その内容を記載してください。 ※ なお、一つの業務を複数の企業で分担する場合は、分担する業務の内容についても記載してください。以下同 様とします。 構成企業 商号又は名称 所在地 代表者氏名 担当者氏名 担当者所属・役職 電話 ／FAX メールアドレス l ＜本事業における役割(設計・施工・維持管理・運営・その他)＞ 構成企業 商号又は名称 所在地 代表者氏名 担当者氏名 担当者所属・役職 電話 ／FAX メールアドレス l ＜本事業における役割(設計・施工・維持管理・運営・その他)＞ ※記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成してください。
（様式 2-2-2） 平成 年 月 日 入札参加グループの協力企業一覧表 協力企業 商号又は名称 所在地 代表者氏名 担当者氏名 担当者所属・役職 電話 ／FAX メールアドレス l ＜本事業における役割(設計・施工・維持管理・運営・その他)＞ ※ 会社の概要を簡潔に記載した後、本事業における役割について○で囲み、その内容を記載してください。 ※ なお、一つの業務を複数の企業で分担する場合は、分担する業務の内容についても記載してください。以下同 様とします。 協力企業 商号又は名称 所在地 代表者氏名 担当者氏名 担当者所属・役職 電話 ／FAX メールアドレス l ＜本事業における役割(設計・施工・維持管理・運営・その他)＞ 協力企業 商号又は名称 所在地 代表者氏名 担当者氏名 担当者所属・役職 電話 ／FAX メールアドレス l ＜本事業における役割(設計・施工・維持管理・運営・その他)＞ ※記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成してください。 ※入札参加グループに協力企業がない場合は、「該当なし」として本様式を提出 してください。
（様式 2-3) （あて先） 枚方市長 平成 年 月 日
委 任 状
構成企業 （委任者） 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 私は、次の者を平成 19 年 12 月 5 日付けで入札公告のありました「枚方市学習環境整備 PFI 事業」 に係る入札参加者の構成企業の代表企業とし、入札実施日から特別目的会社設立の日までの間、「枚 方市学習環境整備 PFI 事業」に係る入札等に関し、次に記載の権限を委任しました。 代表企業 （受任者） 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 委任事項 １入札への参加資格確認申請に関する件 ２入札及び提案に関する件 ３復代理人の選任並びに解任に関する件 ４特別目的会社の設立までの契約に関する件 ※ 構成企業ごとに本様式に従って委任状を作成し、正本１部を提出してください。 ※ 入札参加者が１つの構成企業であるときは、本状の作成及び提出の必要はありません。（様式 2-4） 平成 年 月 日
実績に関する総括表
入 札 参 加 グ ル ープの名称 １．空気調和設備 １－１．同種の設計実績 参加企業の商号又は名称 代表企業、構成企業又は協力企業の別 該当する実績（実績番号） １－２．同種の施工実績 参加企業の商号又は名称 代表企業、構成企業又は協力企業の別 該当する実績（実績番号） １－３．同種の維持管理実績 参加企業の商号又は名称 代表企業、構成企業又は協力企業の別 該当する実績（実績番号） ２．緑のじゅうたん施工実績参加企業の商号又は名称 代表企業、構成企業又は協力企業の別 該当する実績（実績番号） ３．緑のカーテン施工実績 参加企業の商号又は名称 代表企業、構成企業又は協力企業の別 該当する実績（実績番号） ※ 「代表企業、構成企業又は協力企業の別」欄には「代表企業」「構成企業」「協力企業」のいずれかを記載してく ださい。 ※ 該当する実績については、様式 2-2～2-10 との整合性を保ってください。
（様式 2-5） 平成 年 月 日
空気調和設備設計実績調書
実績番号※1 入札参加グル ープの名称 参加企業の商 号又は名称 上 記 企 業 の 代 表 企 業、構成企業又は協 力企業の別 代表企業 ・ 構成企業 ・ 協力企業 (いずれかを○で囲むこと) 設 計 業 務 名 称 等 （設計又は業務名） （施設所在地） （発注者） （業務期間） 設 計 概 要 等 （業務対象面積・室内機数） （空調方式） （導入機器） （担当業務内容） 1 ※ 実績番号については、様式 2-4 実績に関する総括表との整合性を保ってください。記入欄が足りない場 合は、本様式に準じて追加・作成してください。 2 ※ 記載する実績については、公共工事、枚方市内、大阪府下を優先して記入してください。 3 ※ 実績等を証するための請負契約書の写し（民間実績の場合は、さらに設計書等）を必ず添付してく ださい。（様式 2-6） 平成 年 月 日
空気調和設備施工実績調書
実績番号※1 入札参加グル ープの名称 参加企業の商 号又は名称 上 記 企 業 の 代 表 企 業、構成企業又は協 力企業の別 代表企業 ・ 構成企業 ・ 協力企業 (いずれかを○で囲むこと) 工 事 名 称 等 （工事名） （施設所在地） （発注者） （業務期間） 工 事 概 要 等 （業務対象面積・室内機数） （空調方式） （導入機器） （担当業務内容） 1 ※ 実績番号については、様式 2-4 実績に関する総括表との整合性を保ってください。記入欄が足りない場 合は、本様式に準じて追加・作成してください。 2 ※ 記載する実績については、公共工事、枚方市内、大阪府下を優先して記入してください。 3 ※ 実績等を証するための請負契約書の写し（民間実績の場合は、さらに設計書等）を必ず添付してく ださい。（様式 2-7） 平成 年 月 日
空気調和設備維持管理実績調書
実績番号※1 入 札 参 加 グ ル ー プ の 名 称 参加企業の商 号又は名称 上 記 企 業 の 代 表 企 業、構成企業又は協 力企業の別 代表企業 ・ 構成企業 ・ 協力企業 (いずれかを○で囲むこと) 業 務 名 称 等 （業務名） （施設所在地） （発注者） （業務期間） 業 務 概 要 等 （業務対象面積・室内機数） （空調方式） （導入機器） （担当業務内容） 1 ※ 実績番号については、様式 2-4 実績に関する総括表との整合性を保ってください。記入欄が足りない場 合は、本様式に準じて追加・作成してください。 2 ※ 記載する実績については、公共工事、枚方市内、大阪府下を優先して記入してください。 3 ※ 実績等を証するための請負契約書の写し（民間実績の場合は、さらに設計書等）を必ず添付してく ださい。（様式 2-8） 平成 年 月 日
緑のじゅうたん・緑のカーテン施工実績調書
実績番号※1 入札参加グル ープの名称 参加企業の商 号又は名称 上 記 企 業 の 代 表 企 業、構成企業又は協 力企業の別 代表企業 ・ 構成企業 ・ 協力企業 (いずれかを○で囲むこと) 工 事 名 称 等 （工事名） （施設所在地） （発注者） （業務期間） 工 事 概 要 等 （業務対象面積・室内機数） （空調方式） （導入機器） （担当業務内容） 1 ※ 実績番号については、様式 2-4 実績に関する総括表との整合性を保ってください。記入欄が足りない場 合は、本様式に準じて追加・作成してください。 2 ※ 記載する実績については、公共工事、枚方市内、大阪府下を優先して記入してください。 3 ※ 実績等を証するための請負契約書の写し（民間実績の場合は、さらに設計書等）を必ず添付してく ださい。（様式 2-9） 平成 年 月 日
設計・
施工監督技術者配置予定調書 配置予定の設計・ 施工監督技術者の 氏名 担当する役割 実務経験年数 所有する資格 複数の設計・施工監督技術者 を配置する場合の、上記の 者の分担業務 上記の者を雇用する企業名 上記企業の代表企業、構成企 業又は協力企業の別 代表企業 ・ 構成企業 ・ 協力企業 (いずれかを○で囲むこと) 対象設備 空気調和設備・緑のじゅうたん・緑のカーテン 設 計 ・ 施 工 業 務 経 験 の 内 容 設計・工事の名称 設計・工事の発注者名 設計・工事の受注者名 設計・施工場所 設計・施工期間 建築物の用途 対象面積・室内機数 空調方式 導入機器 ※対象設備については、いずれかに○をつけること。 ※記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。 ※当該技術者の保有する資格を証する資格証等の写しを必ず添付してください。（様式 2-10） 平成 年 月 日
維持管理運営
技術者配置予定調書 配置予定の維持管 理運営技術者の氏 名 担当する役割 実務経験年数 所有する資格 複数の維持管理運営技術者 を配置する場合の、上記の 者の分担業務 上記の者を雇用する企業名 上記企業について、代表企 業、構成企業又は協力企業 の別 代表企業 ・ 構成企業 ・ 協力企業 (いずれかを○で囲むこと) 対象設備 空気調和設備・緑のじゅうたん・緑のカーテン 維 持 管 理 運 営 業 務 経 験 の 内 容 業務名称 業務の発注者名 業務の受注者名 業務の場所 業務の期間 建築物の用途 業務対象面積・室内機 数 空調方式 導入機器 ※対象設備について、いずれかに○をつけること。 ※記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。 ※当該技術者の保有する資格を証する資格証等の写しを必ず添付してください。（様式 3-1） 平成 年 月 日
入札提出書類提出届
（あて先） 枚方市長 （入札参加グループの名称） 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 「枚方市学習環境整備 PFI 事業」の「入札公告・入札説明書等」に基づき、下記のとおり入札提出 書類を提出します。 なお、提出書類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。 記 （提出書類名及び部数を記載すること。）（様式 3-2） 平成 年 月 日
要求水準に関する誓約書
（あて先） 枚方市長 （入札参加グループの名称） 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 平成 19 年 8 月 2 日付けで入札公告のありました「枚方市学習環境整備 PFI 事業」の入札に対する 本入札提出書類の一式は、「入札説明書等」に規定された要求水準と同等又はそれ以上の水準である ことを誓約します。（ 式様 4-1）
枚方市学習環境整備
PFI 事業
提案書（表紙）
平成 年 月 日
（入札参加グループの名称）
※１ 様式 4-1 から様式 11 までについては、指定がある場合を除き、原則 A4 サイズ１枚とする。なお、 各様式において添付書類及び補足説明資料については、特記なき限り添付を認めない。 2 ※ 「提案受付番号」は、空欄とすること。 提案受付番号：（様式 4-2） 事業計画 明書 ＜事業理念＞説 ◆枚方市学習環境整備 PFI 事業の事業理念に対する認識や PFI 事業者としての位置付け、役 割等に関して以下の観点を踏まえ、1～2 枚に記述してください。 ・ 「枚方市学習環境整備 PFI 事業」の整備意義・活用方針への理解 ・ 本事業において求められる PFI 事業者の役割
返済 委託 出資 委託 委託 出資 委託 融資 事業契約 ○PFI事業者（特別目的会社）と代表企業、及び出資予定構成企業、協力企業、融資機関（銀行等）等との関係を図示してください。 （記入例） 出資 委託 （入札参加グループ） （様式 4-3） 事業計画説明書 ＜事業実施体制（1） 事業スキーム図＞ PFI 事業者（特別目的会社） 枚方市 融資機関（銀行等） 協力企業 A （施工） 代表企業 （施工） 構成企業 A （設計） 構成企業 B （維持管理） 電気保安法人A （保安管理）
（様式 4-4） 事業計画 明書 ＜事業実施体制（説 2） 構成企業役割分担表＞ ◆ 入札参加者の各構成企業・協力企業の役割について、以下のとおり記入してください。 （代表企業） 業種名 出資： ⇒ （記入内容 出資の有無、出資割合） その他の資金支援： ⇒ （記入内容 増資の予定等） 業務の役割： ⇒ （記入内容 交渉窓口、PFI 事業者の税務・会計・決算事務等の業務内容等） 負担するリスク： ⇒ （記入内容 契約リスク、不可抗力リスク等のリスクの種類等） 負担するリスクへの対応の考え方： ⇒ （記入内容 保険の付保、予備費等にて対応予定などリスク回避の考え方等） （構成企業 A） 業種名 上記と同様に記入してください。 （構成企業 B） 業種名 上記と同様に記入してください。 ※ 記入欄は適宜追加のうえ、記入してください。
（様式 4-5） 事業計画 明書 ＜事業実施体制（説 3） PFI 事業者設立計画書 ＞
（様式 4-6）
資金計画表
1 資金調達に関する考え方 事業費等の調達内容について記入してください。 事業費 百万円 調達の内訳 出資金 百万円 出資企業名及び出資割合： 外部借入 百万円 借入先： （検討している金融機関を御記入ください。） そ の 他 （ ） 百万円 調達先等： 2 外部借入等について 外部借入等について、その内訳がわかるよう借入先別に借入条件等を記入してください。 民間金融機関※ 百万円 借入条件 (借入時期、期間、金利、見直時期等) その他金融機関※ 百万円 外部借入等 百万円 借入条件 (借入時期、期間、金利、見直時期等) その他社債等※ 百万円 発行条件 (発行時期、償還年限、表面利率等) ※ 現在検討している金融機関名あるいは社債内容等について具体的に記入してください。また、金融機関からの関心表明書がある場合、写し を添付してください。（様式自由）（例）事業所要資金を 6 ヶ月 LIBOR＋○％程度の変動金利で調達予定（様式○参照）。 同資金に係る金利を SWAP で[△]年もの固定金利に変換予定。 変換後の金利は年△％（＝[▲]年物 SWAP レート＋□bp）を見込んでおり、 金利は、この調達コストに◇bp のスプレッドを載せた金利を希望。 スプレッドは□bp ＋ ◇bp ＝ ●bp（＝ ％） （様式 4-6） 3 その他調達方法 その他、資金調達手法として検討している手法がある場合は、記入してください。 4 スプレッドについて ① サービスの対価の算定根拠となる 5 年物（円－円）金利スワップレート及び 3 年物（円－円）金利スワップレートに上乗せするスプレ ッドを記入してください。また、基準金利の決定日と割賦手数料の支払開始日とが相違していることに充分留意の上、スプレッドを提案 してください。 上乗せするスプレッド 5 年物 3 年物 ② 上記スプレッドの算出根拠を記入してください。 ％ ％
資金計画表（記入例）
1 事業費の調達に関する考え方 事業費 4、000 百万円 調達の内訳 出資金 400百万円 出資企業名： Ａ不動産、Ｂ建設、Ｃリース 外部借入 3、600 百万円 借入先： ○×銀行、□■銀行 そ の 他 （ ） 百万円 調達先等： 2 外部借入等について ○×銀行 2、000 百万円 外部借入等 3、600 百万円 借入時期： 借入期間： 借入金利： 平成 18 年 11 月（整備費の第１回支払予定日） 13年 LIBOR+△bp 6ヶ月変動金利 □■銀行 1、600 百万円 借入時期： 借入期間： 借入金利： 平成 20 年 9 月（枚方市への設備引渡予定日） 10年 長プラ＋○％ （様式 17-1 記入例） （様式 4-6）記入例（様式 4-7）
事業の安全性に対する提案書
1 運転資金の増加 事業期間中にサービスの対価の減額など予期せぬ出来事等により運転資金が不足した場合の対応策について、想定ケースを下記から選択 （複数可）し、選択した数に合わせて、その具体的な対応策を記入してください。 想定ケース ﾁｪｯｸ欄 具体的な対応策 スポンサー等による追加出資、 劣後ローン スポンサー等の信用力による運 転資金枠の設定 配当部分の一部積立て 予備費を含めた資金調達（当初） その他 2 修繕に要する費用の手当方法 維持管理期間における当初計画外の修繕費が発生した場合、どのような方策で資金を確保されることを検討していますか。具体的な想定ケ ースを下記から選択（複数可）し、選択した数に併せてその内容を記入してください。 想定ケース ﾁｪｯｸ欄 具体的な内容 スポンサー等による追加出資、 劣後ローン スポンサー等の信用力による運 転資金枠の設定 配当部分の一部積立て 予備費を含めた資金調達（当初） その他（様式 4-7） 3 リスクへの対応 ① ＰＦＩ事業者が負担するリスクについて事業者間での分担内容等、基本的な考え方を記入してください。 ② 構成企業以外の者が負担するリスク、PFI 事業者自体が負担するリスクについて、想定しているリスクの種類を記入してください。ま た、これらのリスクについて対応策を検討している場合は、併せてその内容を記入してください。 分類 主体※ リスクの種類 検討している対応策 イ）構成企業以 外 ロ）ＰＦＩ事業者 ※ 主体は金融機関や保険会社等の業務遂行者（プレーヤー）を記入してください。
（様式 4-7） ③ 入札説明書等に定める条件以外に保険を付保する場合は、保険の種類について以下の選択肢のうち該当するものを選び（複数可）、 可能な範囲で想定される保険の内容を記入してください。なお、保険会社の格付や免責事項、具体的付保内容もできるだけ詳細に 説明してください。 種類 ﾁｴｯｸ欄 内 容 普通火災保険 機械保険 瑕疵担保保険 動産総合保険 開業遅延保険 違約金保険 利益保険 地震保険 その他※ ※ 「その他」は適宜追加のうえ、記入してください。
（様式 4-11）
工程計画書
学校番号 事前調査・調整期間 設計期間 着工日 しゅん工日 設備の引渡し日 ００１ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ００２ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ００３ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ００４ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ００５ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ００６ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ００７ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ００８ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ００９ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ０１０ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 … 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ※記入欄は学校園数にあわせ、適宜追加してください。 ※本様式に示す期日が分かるよう、具体的な工程、作業内容を表した工程表（A3 サイズ、様式自由）を添付してください。（様式 5-1） ＜空気調和設備＞空気調和設備の性能に関する提案書 ○標記テーマについて、以下の視点からその考え方を簡潔にまとめて記述してください。 （図やスケッチ等を使い、分かりやすく表現してください。） ・ 空気調和設備の性能において、効率的な機器の選択により省エネ運転が期待できる提案となってい るか ・ 空気調和設備の性能・仕様が長期間にわたって快適な教室環境を提供できるだけのものとなってい るか ・ 職員が操作しやすい機器及びシステムの提案があるか ・ 授業カリキュラム等、実際の教育活動に応じて柔軟な運用ができる機器及びシステムの提案がある か ・ 室内環境に対して、空気調和設備の導入による影響（騒音、温風、臭気等の発生など）を低減する 対策がとられているか ・ 空気調和設備の使用に当たり、学校現場における児童・職員等への安全が確保できる提案となって いるか 等
（様式 5-2） ＜空気調和設備＞エネルギー方式整理表 対象学 校数 対象学校園の 対象校番号／学校名 エネルギー方式の採択理由 エ ネ ル ギ ー 方 式 （電気） エ ネ ル ギ ー 方 式 （ガス） ※必要に応じて、記入欄を追加すること。
（様式 5-3） ＜空気調和設備＞学校園間の立地特性・敷地特性等の違いや周辺地域に対する配慮に関する提案書 ○標記テーマについて、以下の視点からその考え方を簡潔にまとめて記述してください。 （図やスケッチ等を使い、分かりやすく表現してください。） ・ 学校間の立地や敷地の違いに応じて、適切な空気調和設備の導入が提案されているか ・ 敷地が狭い学校園や都市ガスがない地域の学校園で、適切な設備計画及びエネルギー手法の提案が あるか ・ 周辺地域に対して、空気調和設備の導入による影響（騒音、温風、臭気等の発生など）を低減する 対策がとられているか 空気調和設備の導入に伴う景観・デザイン上の配慮が提案されているか 等
（様式 5-4） ＜空気調和設備＞性能劣化・故障発生時の修理・更新時や将来の学校園の改修・更新時におけるフレ キシビリティへの配慮に関する提案書 ○標記テーマについて、以下の視点からその考え方を簡潔にまとめて記述してください。 （図やスケッチ等を使い、分かりやすく表現してください。） ・ 性能劣化や故障が生じたときに、速やかに復旧できるような性能・仕様上の提案があるか ・ 提案されている空気調和設備の方式や機器の汎用性が確保されているか ・ 将来の改築等を想定した場合に、性能を確保しながら、校舎への影響を低減し、可変性を確保する 提案があるか 等 提案受付番号：
（様式 5-5）
ライフサイクルコスト計算書
1 ライフサイクルコスト
本事業によって市が負担するライフサイクルコスト（サービス対価とエネルギーコストの総額）は、 下記のとおりです。円
※ 下記の算定表の「※欄」の値と一致させること。2 算定根拠
※ 利用料金の算定に当たって採用した料金体系等の根拠・単価等を記載すること。なお、算定に 当たっては、要求水準書に示す電気・ガス・上下道の料金算定の条件（基準日）を参照すること。3 算定表
（千円） H2 0 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 H32 合計 サ ー ビ ス対価 エ ネ ル ギ ー コ スト 電 気 料金 ガ ス 料金 上 下 水 道 料金 合計 ※ ※ サービス対価については、サービス対価の支払い予定表（様式 4-10）との整合をとること。 ※ エネルギーコストについては、エネルギー積算総括表（様式 14-2）との整合をとること。 Microsoft Excelで作成して、提出してください。提案受付番号：（様式 5-6） ＜緑のじゅうたん＞ 性能（採用芝等の特性、学校による利用環境、維持管理・補修等）への配慮に関する提案書 ○標記テーマについて、以下の視点からその考え方を簡潔にまとめて記述してください。 （図表等を使い、分かりやすく表現してください。） ・小学校、中学校の使用状況に対応した芝の選定、校庭芝生化システムの提案があるか ・維持管理、補修等、緑のじゅうたんを容易に廉価で維持していくための提案があるか 等
（様式 5-7） ＜緑のじゅうたん＞施工への配慮に対する提案書 ○標記テーマについて、以下の視点からその考え方を簡潔にまとめて記述してください。 （図表等を使い、分かりやすく表現してください。） ・緑のじゅうたん施工時の配慮（工期、工法等）、学校、児童生徒、保護者、地域との協力体制につい ての提案があるか 等
（様式 5-8） ＜緑のじゅうたん＞雨水利用設備に対する提案書
○標記テーマについて、以下の視点からその考え方を簡潔にまとめて記述してください。 （図表等を使い、分かりやすく表現してください。）
（様式 5-9） ＜緑のカーテン＞ 性能（採用資材の特性等）への配慮に関する提案書 ○標記テーマについて、以下の視点からその考え方を簡潔にまとめて記述してください。 （図表等を使い、分かりやすく表現してください。） ・緑のカーテンを効果的に実施できるような資材調達の提案があるか 等
（様式 5-10） ＜植樹＞ 植樹木の調達、植付、養生への配慮に関する提案書 ○標記テーマについて、以下の視点からその考え方を簡潔にまとめて記述してください。 （図表等を使い、分かりやすく表現してください。） ・学校が希望する植樹木の確実な調達、植付・養生に対する枯補償について提案があるか 等
